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Habilidades Médicas - percusão e ausculta pulmonar

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PERCURSÃO: 
Deve-se iniciar a percussão do tórax pela 
sua face posterior, de cima para baixo, 
ficando o médico atrás e à esquerda do 
paciente. Percute-se separadamente cada 
hemitórax. Em uma segunda etapa, 
percutir comparativa e simetricamente as 
várias regiões. A mão esquerda, com os 
dedos ligeiramente separados, deve 
apoiar-se suavemente sobre a parede, e o 
dedo médio, sobre o qual se percute, 
exerce apenas uma leve pressão sobre o 
tórax. 
O movimento da mão que percute é de 
flexão e extensão sobre o punho, nunca 
envolvendo a articulação do cotovelo, e 
muito menos a do ombro. Os golpes 
dados com a extremidade distai do dedo 
médio (os demais se conservam 
parcialmente fletidos) serão sempre da 
mesma intensidade (suaves ou 
medianamente fortes). Um pequeno 
intervalo entre cada batida possibilita 
melhor avaliação do som e das 
vibrações. 
Quatro tonalidades de som são obtidas: 
(1) som claro pulmonar ou sonoridade 
pulmonar nas áreas de projeção dos 
pulmões; (2) som timpânico no espaço 
de Traube; (3) som submaciço na região 
inferior do esterno; (4) som maciço na 
região inframamária direita (macicez 
hepática) e na região precordial. 
→ Som Claro Pulmonar: vibração do ar 
contido nos alvéolos pulmonares –som 
característico do pulmão; 
→ Som Submaciço: som menos intenso, 
mais agudo e menor duração; 
→ Som Maciço: som menos intenso, 
mais agudo e menor duração que o 
submaciço; 
→ Som Hipersonoro: mais intenso, mais 
grave e mais duradouro que o som claro 
pulmonar (mais ar dentro dos alvéolos) 
→ Som Timpânico: assemelha-se ao 
som do tambor-ar aprisionado no espaço 
pleural. 
AUSCULTA: 
A ausculta é o método semiológico 
básico no exame físico dos pulmões. 
Para sua realização exige-se o máximo 
de silêncio, além de posição cômoda do 
paciente e do médico. 
De início, o examinador coloca-se atrás 
do paciente, que não deve forçar a cabeça 
nem dobrar excessivamente o tronco. O 
paciente deve estar com o tórax despido 
e respirar pausada e profundamente, com 
a boca entreaberta, sem fazer ruído. 
Somente depois de uma longa prática, 
ouvindo-se as variações do murmúrio 
respiratório normal, é que se pode, com 
segurança, identificar os ruídos 
anormais. 
A ausculta se inicia pela face posterior 
do tórax, passando, a seguir, para as 
faces laterais e anterior. Deve-se ter em 
mente que os limites dos pulmões estão 
aproximadamente a quatro dedos 
transversos abaixo da ponta da omoplata. 
Auscultam-se as regiões de maneira 
simétrica. É aconselhável solicitar ao 
paciente que faça algumas respirações 
profundas e tussa várias vezes. Com isso, 
visa-se separar os ruídos permanentes 
dos eventuais, de menor valor 
diagnóstico. 
Os sons pleuropulmonares podem ser 
classificados do seguinte modo: 
Neste resumo iremos só dar enfoque nos 
sons respiratórios normais. 
→ Som Traqueal: reconhecem-se dois 
componentes o inspiratório e o 
expiratório -, cujas características 
estetoacústicas são específicas para cada 
som. audível na região de projeção da 
traqueia, no pescoço e na região esternal, 
origina-se na passagem do ar através da 
fenda glótica e na própria traqueia. 
Diferenciam-se com facilidade seus dois 
componentes, sendo o inspiratório 
constituído de um ruído soproso, mais ou 
menos rude, após o qual há um curto 
intervalo silencioso que separa os dois 
componentes, e o expiratório, um pouco 
mais forte e mais prolongado. 
→ Som Brônquico: corresponde ao som 
traqueal audível na zona de projeção de 
brônquios de maior calibre, na face 
anterior do tórax, nas proximidades do 
esterno. O som brônquico muito se 
assemelha ao som traqueal, dele se 
diferenciando apenas por ter o 
componente expiratório menos intenso. 
Nas áreas que correspondem à 
condensação pulmonar, atelectasia ou 
nas regiões próximas de cavernas 
superficiais a respiração brônquica 
substitui o murmúrio vesicular. 
→ Murmúrio Vesicular: ruídos 
respiratórios ouvidos na maior parte do 
tórax são produzidos pela turbulência do 
ar circulante ao chocar-se contra as 
saliências das bifurcações brônquicas, ao 
passar por cavidades de tamanhos 
diferentes, tais como dos bronquíolos 
para os alvéolos, e vice-versa. O 
componente inspiratório é mais intenso, 
mais duradouro e de tonalidade mais alta 
em relação ao componente expiratório 
que, por sua vez, é mais fraco, de 
duração mais curta e de tonalidade mais 
baixa. Não se percebe, diferentemente do 
que ocorre na respiração traqueal, um 
intervalo silencioso entre as duas fases 
da respiração. Quando se compara o 
murmúrio vesicular com o som 
brônquico, verifica-se que o murmúrio 
vesicular é mais fraco e mais suave. 
Ausculta-se o murmúrio vesicular em 
quase todo o tórax, com exceção apenas 
das regiões esternal superior, 
interescapulovertebral direita e no nível 
da 3ª e 4ªvértebras dorsais. Nestas áreas, 
ouve-se o som broncovesicular. Cumpre 
ressaltar que o murmúrio vesicular não 
tem intensidade homogênea em todo o 
tórax - é mais forte na parte 
anterossuperior, nas axilas e nas regiões 
infraescapulares. Além disso, sofre 
variações em sua intensidade na 
dependência da amplitude dos 
movimentos respiratórios e da espessura 
da parede torácica, sendo mais débil nas 
pessoas musculosas ou obesas. As 
principais modificações do murmúrio 
vesicular são a diminuição ou o aumento 
de sua intensidade e o prolongamento do 
componente expiratório. Murmúrio 
vesicular mais intenso ocorre quando o 
paciente respira amplamente e com a 
boca aberta, após esforço, em crianças e 
em pessoas emagrecidas. Nos portadores 
de afecções pulmonares unilaterais, 
como mecanismo vicariante, o murmúrio 
vesicular torna-se mais intenso no lado 
não afetado. A diminuição do murmúrio 
vesicular pode resultar de numerosas 
causas, entre as quais se ressaltam: 
presença de ar (pneumotórax), líquido 
(hidrotórax) ou tecido sólido 
(espessamento pleural) na cavidade 
pleural; enfisema pulmonar, dor torácica 
de qualquer etiologia que impeça ou 
diminua a movimentação do tórax, 
obstrução das vias respiratórias 
superiores (espasmo ou edema da glote, 
obstrução da traqueia), oclusão parcial 
ou total de brônquios ou bronquíolos. 
Constitui importante alteração do 
murmúrio vesicular o prolongamento da 
fase expiratória, que, em condições 
normais, é mais curta e mais suave que a 
fase inspiratória. Este prolongamento da 
expiração aparece na asma brônquica, no 
enfisema e na bronquite espastiforme e 
traduz de modo objetivo a dificuldade de 
saída do ar. 
→ Som Broncovesicular: neste tipo de 
som, somam -se as características do 
som brônquico com as do murmúrio 
vesicular. Deste modo, a intensidade e a 
duração da inspiração e da expiração têm 
igual magnitude, ambas um pouco mais 
fortes que no murmúrio vesicular, mas 
sem alcançar a intensidade de som 
brônquico. Nas crianças, devido ao 
menor tamanho do tórax, o som 
broncovesicular é audível em regiões 
mais periféricas. Em condições normais, 
o som broncovesicular é auscultado na 
região esternal superior, na interesca 
pulovertebral direita e no nível da 
terceira e quarta vértebras dorsais. Este 
som em outras regiões indica 
condensação pulmonar, atelectasia por 
compressão ou presença de caverna, isto 
é, nas mesmas condições em que se 
observa o som brônquico. Para que surja 
este tipo de som, é necessário que haja na 
área lesionada alvéolos mais ou menos 
normais capazes de originar som do tipo 
vesicular.