Caso Clínico - Dermatite Ocre

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PA: 110x60 mmHg Sat O2: 96% FC: 73 bpm T: 36.6 oC
SINAIS VITAIS ANTROPOMETRIA P: 64 kg Est: 157 cm
ANAMNESE
ID: Sheila, 83 anos, aposentada, viúva, 6 filhos
QP: “problema na perna”, “alergia”
HDA: paciente relata que há 2 semanas apresenta dor na perna D, com lesões, edema e prurido; foi na
farmácia, onde realizou lavagem, recebeu medicações (injeção) e orientações para curativo e lavagem (SF
e pomada) em ambiente doméstico; antes a lesão era purulenta, deixou de ser com a ida na farmácia; os
curativos são realizados 1x ao dia antes de deitar; obteve melhora nas lesões e edema com a conduta da
farmácia, porém a lesão ainda persiste; fez uso de diclofenaco; edema diminui ao deitar; nega fator de
piora; nega fator desencadeante
HDP: HAS; nega outras comorbidades; nega alergias
HGO: G6 A0 Pn6; realizou laqueadura e ooforectomia
ISDAS: sp
HF: sp
HFSP: boa qualidade do sono; boa ingesta hídrica; relata ingesta de frutas e verduras
EXAME FÍSICO
BEG, LOC, MUC
AC: RR2T, BNF, SS
AP: MV+, SRA, sem esforço respiratório
ABD: plano, RHA+, sem dor à palpação, sem VMG
MID: lesão escamosa e eritematosa na parte anterior da perna D, extensa, relata dor ao toque; apresenta
varizes
AVALIAÇÃO
dermatite ocre em MID
CONDUTA
receito óleo dersani, lisador, amoxicilina
realizada injeção cetoprofeno na UBS