Sepse: Conceitos e Definições

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Sepse 
CONCEITOS E DEFINIÇÕES 
 Sepse é uma disfunção orgânica com risco de 
vida que resulta da resposta do corpo à 
infecção. Requer reconhecimento imediato, 
antibióticos apropriados, suporte hemodinâmico 
cuidadoso e controle da fonte de infecção; 
 É uma EMERGÊNCIA MÉDICA; 
 O reconhecimento precoce e a rápida instituição 
de medidas de ressuscitação são essenciais. Mas 
reconhecer a sepse pode ser um desafio. 
 Sepse é uma síndrome moldada por fatores 
patogênicos e fatores do hospedeiro (por 
exemplo, sexo, raça e outros determinantes 
genéticos, idade, comorbidades, ambiente) com 
características que evoluem ao longo do tempo. 
 O que diferencia a sepse da infecção é uma 
resposta aberrante ou desregulada do 
hospedeiro e a presença de disfunção orgânica. 
 A disfunção orgânica induzida pela sepse pode 
ser oculta; 
- Portanto, sua presença deve ser considerada 
em qualquer paciente que apresente infecção. 
- Por outro lado, a infecção não reconhecida 
pode ser a causa de disfunção orgânica de início 
recente. 
 Qualquer disfunção de órgão inexplicável deve, 
portanto, aumentar a possibilidade de infecção 
subjacente. 
 O fenótipo clínico e biológico da sepse pode ser 
modificado por doença aguda preexistente, 
comorbidades de longa data, medicamentos e 
intervenções. 
 Infecções específicas podem resultar em 
disfunção de órgão local sem gerar uma resposta 
sistêmica desregulada do hospedeiro. 
 Em 1991, sepse foi definida pela primeira vez 
como uma síndrome de resposta inflamatória 
sistêmica (SIRS) devido a uma infecção suspeita 
ou confirmada com 2 ou mais dos seguintes 
critérios: 
- Temp. abaixo de 36 ° C ou acima de 38 ° C 
- Frequência cardíaca superior a 90 / minuto 
- Frequência respiratória acima de 20 / minuto ou 
pressão parcial arterial de dióxido de carbono 
inferior a 32 mm Hg 
- Contagem de leucócitos inferior a 4 × 109/ L ou 
maior que 12 × 109/ L, ou mais de 10% das bandas 
imaturas. 
 Sepse grave foi definida como a progressão da 
sepse para disfunção orgânica, hipoperfusão 
tecidual ou hipotensão. 
 Choque séptico foi descrito como hipotensão e 
disfunção orgânica que persistiu apesar da 
ressuscitação com volume, necessitando de 
medicação vasoativa e com 2 ou mais dos 
critérios de SIRS listados acima. 
 Em 2016, o comitê Sepsis-3 emitiu as seguintes 
novas definições: 
- Sepse: um risco de vida causado por uma 
resposta desregulada do hospedeiro à infecção, 
resultando em disfunção orgânica. 
- Choque séptico: anormalidades circulatórias, 
celulares e metabólicas em pacientes sépticos, 
apresentando-se como hipotensão refratária a 
fluidos que requerem terapia vasopressora com 
hipoperfusão tecidual associada (lactato> 2 
mmol / L). 
 A classificação de sepse grave foi eliminada. 
 O CMS continua a recomendar SIRS para 
identificação de sepse, enquanto Sepsis-3 usa 
avaliação sequencial de falência orgânica 
(SOFA) ou a versão rápida (qSOFA) para definir 
sepse. 
EPIDEMIOLOGIA 
 Sepse é a principal causa de morte por infecção, 
especialmente se não for reconhecida e tratada 
imediatamente. 
 A sepse afeta 750.000 pacientes a cada ano nos 
Estados Unidos e é a principal causa de morte em 
pacientes gravemente enfermos, matando mais 
de 210.000 pessoas todos os anos. 
 Cerca de 15% dos pacientes com sepse entram 
em choque séptico, o que representa cerca de 
10% das admissões em unidades de terapia 
intensiva (UTIs) e tem uma taxa de mortalidade 
de mais de 50%. 
FERRAMENTAS PARA IDENTIFICAR ALTO 
RISCO 
SOFA 
 SOFA é um sistema de pontuação objetivo para 
determinar a disfunção orgânica principal, com 
base nos níveis de oxigênio (pressão parcial de 
oxigênio e fração de oxigênio inspirado), 
contagem de plaquetas, pontuação da Escala de 
Coma de Glasgow, nível de bilirrubina, nível de 
creatinina (ou débito urinário) e pressão arterial 
média (ou se são necessários agentes 
vasoativos). 
 É usado rotineiramente na prática clínica e de 
pesquisa para rastrear a falência de órgãos em 
pacientes criticamente enfermos. 
 Mas as informações necessárias são difíceis de 
coletar e geralmente não estão disponíveis à 
beira do leito para ajudar na tomada de 
decisões clínicas. 
 Um escore SOFA mais alto está associado a um 
aumento na probabilidade de mortalidade; 
- A pontuação classifica a anormalidade por 
sistema de órgãos e é responsável por 
intervenções clínicas. 
QSOFA 
 Singer et al comparou SOFA e SIRS e identificou 3 
preditores independentes de disfunção orgânica 
associada a resultados ruins na sepse para criar o 
qSOFA simplificado: 
- Frequência respiratória de pelo menos 22 
respirações / minuto; 
- Pressão arterial sistólica de 100 mm Hg ou 
inferior; 
- Estado mental alterado (pontuação da Escala 
de Coma de Glasgow. 
 Embora qSOFA identifique disfunção orgânica 
grave e preveja risco de morte na sepse, ele 
precisa de uma interpretação cuidadosa para 
definir sepse. 
 Desvantagem: ele depende da capacidade do 
clínico de identificar a infecção como a causa 
da disfunção orgânica, o que pode não ser 
aparente no início, tornando-o menos sensível do 
que o SIRS para o diagnóstico de sepse precoce; 
- Além disso, doenças crônicas preexistentes 
podem influenciar medição precisa de qSOFA e 
SOFA; 
- O qSOFA só foi validado fora da UTI, com 
utilidade limitada em pacientes já internados em 
uma UTI. 
- Estudos têm sugerido que os critérios SIRS sejam 
usados para detectar sepse, enquanto qSOFA 
deve ser usado apenas como uma ferramenta 
de triagem. 
 
MANEJO DA SEPSE 
 O tratamento da sepse deve ter como objetivos 
primordiais: 
- Controle do quadro infeccioso; 
- Proposta de ajuste hemodinâmico. 
 A análise sobre a necessidade do uso ou não de 
vasopressor precocemente deve ser 
individualizada, personalizando o tratamento à 
beira-leito. 
PACOTE DE 1 HORA – ILAS 2018 
 A terapia empírica de amplo espectro com um 
ou mais antimicrobianos intravenosos para cobrir 
todos os patógenos prováveis deve ser iniciada 
imediatamente para pacientes com sepse ou 
choque séptico; 
 Coleta de hemoculturas antes do início do 
antibiótico, não devendo ser retardado o início 
do tratamento caso não seja possível a 
realização da coleta; 
 Medida do lactato, devendo ser realizada uma 
segunda coleta como tempo limite de 4 horas 
por ser fundamental a manutenção do indicador; 
 Administração de fluidos quando pertinente, 
adotando o início da hipotensão ou a 
identificação da hiperlactatemia como tempo 
zero para início da reposição volêmica 
(cristaloide 30ml/kg). 
 Não é factível definir a necessidade do 
vasopressor na primeira hora, pois sua indicação 
dependerá da resposta à reposição volêmica de 
cada paciente; 
 A reavaliação do status volêmico e da perfusão 
dos pacientes em choque será mantido como 
limite de 6 horas para ser completado. 
ANTIBIOTICOTERAPIA 
 O atraso na administração de antibióticos 
apropriados está associado a um aumento 
significativo na taxa de mortalidade; 
 Os antimicrobianos apropriados devem ser 
iniciados na primeira hora após o 
reconhecimento da sepse, após a obtenção de 
amostras relevantes para cultura - desde que isso 
não atrase significativamente a administração do 
antibiótico; 
 Os antimicrobianos iniciais devem ser de amplo 
espectro, cobrindo todos os patógenos prováveis. 
- Meropenem 1g EV de 8/8 horas 
- Piperacilina-Tazobactam 3,375g EV de 4/4 horas 
- Levofloxacino 750mg EV 1x/dia + Clindamicina 
600mg EV a cada 8 horas 
- Adicionar Vancomicina 1g de 12/12 horas se 
risco de MRSA 
 A escolha empírica de antimicrobianos deve 
considerar o local da infecção, o uso prévio de 
antibióticos, os padrões locais de susceptibilidade 
a patógenos, imunossupressão e fatores de risco 
para organismos resistentes; 
 A dosagem apropriada também é importante, 
poisa eficácia depende do pico do nível 
sanguíneo da droga e de quanto tempo o nível 
sanguíneo permanece acima da concentração 
inibitória mínima para o patógeno. Uma dose de 
carga inicial mais alta pode ser a melhor 
estratégia para atingir o nível sanguíneo 
terapêutico, com dosagem adicional baseada 
na consulta com um médico infectologista ou 
farmacêutico, bem como monitoramento do 
medicamento terapêutico, se necessário. 
 Os antibióticos não são inofensivos: o uso 
prolongado de antibióticos de amplo espectro 
está associado à resistência antimicrobiana, 
infecção e até morte; 
- Uma estratégia pragmática pode envolver 
começar com antimicrobianos de amplo 
espectro, particularmente no cenário de 
hipotensão, e então rapidamente diminuir para 
um antimicrobiano com o espectro mais estreito 
com base nos padrões de sensibilidade locais. 
 Se o curso clínico sugerir que a doença não é 
realmente causada por infecção, os antibióticos 
devem ser interrompidos imediatamente. 
 Um curso de 7 a 10 dias ou ainda mais curto 
pode ser apropriado para a maioria das 
infecções, embora um curso mais longo possa ser 
necessário se o controle do foco não puder ser 
alcançado, em hospedeiros 
imunocomprometidos, infecção por S. aureus 
com bacteremia, endocardite ou infecções 
fúngicas. 
REPOSIÇÃO VOLÊMICA 
 A sepse está associada à vasodilatação, 
vazamento capilar e diminuição do volume 
sanguíneo circulante efetivo, reduzindo o retorno 
venoso. Esses efeitos hemodinâmicos levam a 
uma perfusão tissular prejudicada e disfunção 
orgânica. 
 Os objetivos da ressuscitação na sepse e no 
choque séptico são restaurar o volume 
intravascular, aumentar o fornecimento de 
oxigênio aos tecidos e reverter a disfunção 
orgânica. 
 Um bolus de cristaloide de 30 mL/kg é 
recomendado dentro de 3 horas após a 
detecção de sepse grave ou choque séptico; 
- Evidências crescentes indicam que os 
cristaloides balanceados (solução de ringer com 
lactato, PlasmaLyte) estão associados a uma 
menor incidência de lesão renal, menor 
necessidade de terapia renal substitutiva e menor 
mortalidade em pacientes criticamente 
enfermos; 
- Além disso, a solução salina isotônica está 
associada a hipercloremia e acidose metabólica 
e pode reduzir o fluxo sanguíneo cortical renal. 
 Porém, as evidências de danos causados pelo 
balanço hídrico positivo sustentado estão 
crescendo; 
- Alguns alertaram contra a administração de 
muito líquido, especialmente em pacientes com 
reserva cardiorrespiratória limitada. 
 A administração de fluidos em excesso pode 
resultar em edema pulmonar, insuficiência 
respiratória hipoxêmica, edema de órgãos, 
hipertensão intra-abdominal, permanência 
prolongada na UTI e tempo em ventilação 
mecânica e até mesmo aumento do risco de 
morte; 
 Com isso em mente, a ressuscitação com fluidos 
deve ser gerenciada da seguinte forma durante 
as fases consecutivas: 
- Resgate: Durante os minutos a horas iniciais, 
bolus de fluido (um bolus de fluido de 1 a 2 L de 
solução cristalóide) são necessários para reverter 
a hipoperfusão e o choque; 
- Otimização: Durante a segunda fase, os 
benefícios de dar fluido adicional para melhorar 
o débito cardíaco e a perfusão do tecido devem 
ser pesados contra danos potenciais; 
- Estabilização: geralmente 24 a 48 horas após o 
início do choque séptico, deve-se tentar 
alcançar um equilíbrio líquido neutro ou 
ligeiramente negativo; 
 - Desescalonamento: A quarta fase, marcada 
pela resolução do choque e recuperação do 
órgão, deve desencadear estratégias agressivas 
de remoção de fluidos. 
 A reposição volêmica guiada por lactato pode 
diminuir significativamente a alta taxa de 
mortalidade associada a níveis elevados de 
lactato (> 4 mmol /L; 
- Medir o nível de lactato é uma forma objetiva 
de avaliar a resposta à ressuscitação, melhor do 
que outros marcadores clínicos. 
 Embora os desfechos ideais da ressuscitação não 
sejam conhecidos, as principais variáveis para 
guiar a ressuscitação incluem um composto de 
achados do exame físico mais perfusão 
periférica, depuração de lactato e 
responsividade dinâmica à pré-carga. 
VASOPRESSORES 
 A hipotensão persistente e a hipoperfusão 
tecidual após a ressuscitação fluida adequada 
são causadas pela perda do tônus vascular 
simpático normal, levando à vasodilatação, 
desequilíbrios neuro-hormonais, depressão 
miocárdica, desregulação microcirculatória e 
disfunção mitocondrial; 
 Os vasopressores e inotrópicos restauram o 
fornecimento de oxigênio aos tecidos, 
aumentando a pressão arterial e o débito 
cardíaco, respectivamente. 
 A pressão arterial média é a pressão arterial 
preferida para atingir durante a ressuscitação; 
- A meta inicial recomendada é 65 mm Hg; 
- Uma meta maior de 80 a 85 mm Hg pode ajudar 
os pacientes com hipertensão crônica, enquanto 
uma meta inferior pode ser melhor tolerada em 
pacientes com função sistólica reduzida, 
pacientes mais velhos e pacientes com doença 
hepática em estágio terminal. 
 As decisões de titular os vasopressores para atingir 
as metas de pressão arterial média devem ser 
balanceadas contra os potenciais efeitos 
adversos, incluindo arritmias, eventos 
cardiovasculares e isquemia. 
 Primeira linha: Norepinefrina 
- Demonstrou benefício de sobrevida com menor 
risco de arritmia do que a dopamina; 
- Fazer solução de 32 mcg/ml: Soro Glicosado 5% 
242 ml + Noradrenalina 8 ml – 2 ampolas de 
4mg/4ml. Iniciar com 0,1 mcg/kg/min, o que 
equivale a cerca de 0,2 ml da solução por 
minuto, programar em bomba de infusão 
contínua. 
- Um segundo vasopressor é rotineiramente 
adicionado quando as doses de norepinefrina 
excedem 40 ou 50 μg/min. Opções: vasopressina 
(adjunto preferido) ou epinefrina. 
- O choque séptico envolve deficiência relativa 
de vasopressina. A adição de vasopressina como 
hormônio de reposição demonstrou ter um efeito 
poupador sobre a norepinefrina, resultando em 
uma dose necessária mais baixa. 
 Segunda linha: Epinefrina 
- Possui atividade alfa e beta adrenérgica 
potente, que aumenta a pressão arterial média 
por meio do aumento do débito cardíaco e do 
tônus vasomotor. 
 O uso de dopamina é limitado pelo risco 
significativo de taquicardia, arritmia e acidose 
láctica transitória. 
 O uso de fenilefrina deve ser limitado ao choque 
séptico complicado por taquiarritmia significativa 
ou como adjuvante para choque vasodilatador 
refratário até que haja mais evidências de seus 
benefícios; 
 Angiotensina II foi recentemente aprovado como 
vasopressor para uso em choque séptico 
 Agentes inotrópicos pode ser necessário para 
pacientes com débito cardíaco inadequado 
após reanimação com fluidos devido a 
cardiomiopatia induzida por sepse ou choque 
combinado. 
- A epinefrina e a dobutamina são as mais 
comumente usadas; 
- Fazer solução de 2000mcg/ml: Soro glicosado 
5% 210ml + Dobutamina 40 ml – 2 ampolas 
250mg/20ml EV. Iniciar cerca de 4-42 ml por hora, 
programar bomba de infusão contínua. 
- A resposta ao uso de inotrópicos deve ser 
monitorada medindo as mudanças no débito 
cardíaco, saturação venosa central de oxigênio 
ou outros índices de perfusão tecidual. 
CORTICOSTEROIDES 
 No choque séptico, eles têm um papel poupador 
de vasopressores e reduzem a duração do 
choque, o uso do ventilador e a permanência na 
UTI; 
 No entanto, a evidência não é conclusiva de que 
a administração de corticosteroides para sepse 
melhora os resultados clínicos ou a sobrevida, 
portanto, não são recomendados se a 
ressuscitação com fluidos e os vasopressores 
forem suficientes para restaurar a estabilidade 
hemodinâmica; 
 Podem ser adicionados como terapia adjuvante 
para pacientes que requerem doses mais altas 
de vasopressores; 
 Os eventos adversos em estudos com 
corticosteroides limitaram-se a hiperglicemia, 
hipernatremia e hipertensão,sem aumento de 
superinfecções; 
- Menor duração do choque, duração do 
ventilador e permanência na UTI, sugerem que os 
esteroides podem ter um papel no controle do 
choque séptico refratário; 
 Quando indicado, usar Hidrocortisona 200 mg por 
dia por via intravenosa como um gotejamento 
contínuo ou 50 mg em bolus em 4 doses divididas 
por pelo menos 3 dias; 
 Não há um consenso claro sobre se os esteroides 
devem ser reduzidos gradualmente ou se a 
interrupção abrupta é apropriada; 
- Na maioria dos casos, os esteroides são 
interrompidos após a cessação dos 
vasopressores. 
BIOMARCADORES 
 Os biomarcadores facilitam o diagnóstico 
precoce, identificam os pacientes de alto risco e 
monitoram a progressão da doença para orientar 
as metas de ressuscitação e o manejo 
personalizado; 
 Proteína C reativa e velocidade de 
hemossedimentação foram usados no passado, 
mas com sucesso limitado; 
 Procalcitonina surgiu como um método para 
ajudar a detectar infecções bacterianas 
precocemente e para orientar a redução ou 
suspensão dos antibióticos.75,76 O 
descalonamento de antibióticos guiado por 
procalcitonina reduz a duração da exposição 
aos antibióticos, com uma tendência de 
diminuição da mortalidade. 
 Galactomanano e beta-D-glucano pode ser 
usado para detectar infecções por fungos, 
especialmente Aspergillus; 
 Citocinas tais como interleucinas (por exemplo, 
IL6, IL-8, IL-10), fator de necrose tumoral alfa, 
proteínas de fase aguda e moléculas receptoras 
estão sendo estudados para determinar sua 
utilidade no tratamento da sepse; 
 A sensibilidade e especificidade limitadas de 
biomarcadores únicos podem ser superadas 
usando uma combinação de biomarcadores, 
que é um foco atual de pesquisa. 
 Por enquanto, a decisão de iniciar, aumentar e 
diminuir a terapia deve ser baseada na 
avaliação clínica, com procalcitonina ou outros 
biomarcadores usados como adjuvantes de 
outros fatores clínicos.