Insuficiência Cardíaca - SBC.

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Insuficiência Cardíaca
Referências: SBC - Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda, Arq Bras Cardiol, 2018, 111 (3); 436-539
Wathyson Alex de Mendonça Santos
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Definição: A IC é uma síndrome heterogênea na qual uma anormalidade na função cardíaca é responsável pela inabilidade do coração em bombear sangue a um débito cardíaco que atenda às necessidades metabólicas dos tecidos, ou desempenha esta função às custas de pressões ou volumes diastólicos anormalmente elevados. 
· A síndrome da insuficiência cardíaca caracteriza-se por sinais e sintomas de sobrecarga de volume intravascular e intersticial: dispneia, estertores, pressão venosa jugular elevada e edema e/ou manifestações de perfusão tissular inadequada, como intolerância aos esforços, fadiga, sinais de hipoperfusão e disfunção renal.
Classificação da insuficiência cardíaca: pode ser feita de acordo com a fração de ejeção (preservada, intermediária e reduzida), a gravidade dos sintomas (classificação funcional da New York Heart Association − NYHA) e o tempo e progressão da doença (diferentes estágios).
· Fração de ejeção: 
· FEVE normal (≥ 50%) - IC com Fração de Ejeção preservada (ICFEp) 
· FEVE reduzida (< 40%) (ICFEr)
· FEVE entre entre 40 e 49% - intermediário (ICFEi).
· Somente pacientes com ICFEr estão apresentando uma redução da mobimortalidade com o tratamento instituído – ICFEp e ICFEi são mais desafiadores apresentem diversos fenótipos, podem estar em transição quanto a FE.
· Gravidade dos sintomas (NYHA): essa classificação se baseia no grau de tolerância ao exercício e varia desde a ausência de sintomas até a presença de sintomas mesmo em repouso.
· Auxilia no manejo terapêutico por avaliar clinicamente melhor o paciente.
· Estágio II: sintomas mais estáveis e menos internações; o processo da doença nem sempre é estável podem apresentar morte súbita sem piora sintomática
· Estágio III a IV: condições clínicas progressivamente piores, internações hospitalares mais frequentes e maior risco de mortalidade
· Progressão da doença: inclui desde o paciente com risco de desenvolver IC, cuja abordagem deve ser feita no sentido de prevenir seu desenvolvimento, quanto o paciente em estágio avançado da doença, que requer terapias específicas, como transplante cardíaco e/ou dispositivos de assistência ventricular.
· Epidemiologia: a síndrome mantém-se como uma patologia grave, afetando mais de 23 milhões de pessoas no mundo.
· A sobrevida após 5 anos de diagnóstico pode ser de apenas 35%, com prevalência que aumenta conforme a faixa etária (aproximadamente de 1% em indivíduos com idade entre 55 e 64 anos, chegando a 17,4% naqueles com idade maior ou igual a 85 anos).
· Brasil: dados mostraram como principal causa de re-hospitalizações a má aderência à terapêutica básica para IC, além de elevada taxa de mortalidade intra-hospitalar, posicionando o país como uma das mais elevadas no mundo ocidental.
· Apresenta controle inadequado de hipertensão arterial e diabetes.
· A persistência de doenças negligenciadas está entre causas frequentes da IC Doença Reumática e Chagas (relação com 21% dos atendimentos ambulatoriais de portadores de IC).
· Em dois ensaios clínicos multicêntricos a cardiopatia chagásica causou IC em pacientes mais jovens pior qualidade e anos de vida comparado a outras etiologias.
DIAGNÓSTICO
A IC é uma síndrome complexa, com alteração da função cardíaca, o que resulta em sintomas e sinais de baixo débito cardíaco e/ou congestão pulmonar ou sistêmica, em repouso ou aos esforços
· História clínica + Exame físico bem feito em todos os pacientes, buscando sinais de congestão e de má perfusão
· Pacientes crônicos: sinais clínicos de congestão podem estar esmaecidos ou ausentes pelo processo adaptativo do organismo
· Sinais mais específicos para diagnóstico: 3ª Bulha (devido ao turbilhonamento no enchimento rápido acaba surgindo essa bulha no coração doente) e ortopneia.
Ecocardiograma
· Preferência pelo ETT: exame de imagem de escolha para diagnóstico e seguimento dos pacientes suspeitos
· Permite a avaliação da função ventricular sistólica esquerda e direita, da função diastólica, das espessuras parietais, do tamanho das cavidades, da função valvar, da estimativa hemodinâmica não invasiva e das doenças do pericárdio.
Peptídeos Natriuréticos
· Destacam-se: BNP e NT-proBNP.
· BNP: o ponto de corte varia de acordo com o estudo (50 pg/mL [canadenses], 35 [europeus]). Caso esteja abaixo dos valores de corte, descarta-se diagnóstico. Estando acima é necessário confirmar com a ecocardiografia + avaliação clínica.
· Limitações: esses peptídeos podem estar 
· ▲ na anemia, IRC e idade avançada.
· ▼ na obesidade
ETIOLOGIAS
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Congestão pulmonar: pode se manifestar como dispneia aos esforços, ortopneia, dispneia paroxística noturna, tosse, taquipneia, estertores pulmonares ou terceira bulha
Congestão sistêmica: saciedade precoce, ganho de peso, edema periférico, elevação da pressão venosa jugular, hepatomegalia dolorosa, presença de refluxo hepatojugular, derrame pleural e ascite.
Baixo débito: hipotensão, pulso alternante, tempo de enchimento capilar lentificado, extremidades frias, cianose, palidez cutânea, oligúria, síncope e alteração no nível de consciência.
PREVENÇÃO
A prevenção da IC clinicamente manifesta envolve a abordagem por estágios. As recomendações para prevenir o desenvolvimento de IC sintomática foram baseadas em intervenções que comprovadamente reduzem a progressão para IC. Controle dos fatores de risco.
· Estágio A: tabagismo, alcoolismo (não há estudos que comprovem diretamente), HAS (é fator de risco por aumentar o risco de infarto do miocárdio e por levar a anormalidades na estrutura e na função cardíacas, decorrentes do aumento da pós-carga arterial, especialmente em indivíduos negros), estatinas (em pacientes com DAC conhecida, as estatinas parecem ter efeito modesto na progressão para IC), empagliflozina (pacientes com DM2 - um inibidor do cotransportador 2 de sódio e glicose (SGLT2), foi comprovada a redução da mortalidade e do risco de hospitalização por IC). 
· Estágio B: introdução de um IECA (em pacientes assintomáticos com fração de ejeção reduzida, de etiologia isquêmica ou não, reduz a chance de progressão para IC sintomática), adição de carvedilol, metoprolol e bisoprolol (nas primeiras semanas após IAM em pacientes com FEVE ≤ 40% reduziu a mortalidade, mas não hospitalização ou morte por IC), 
TRATAMENTO