Trombocitopenias - resumo

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Lídia Negrão p. 1 
 Trombocitopenias
 OBJETIVOS: 
1. Caracterizar as trombocitopenias (PTI, 
PTT e SHU) 
• Causas 
• Fisiopatologia 
• Quadro 
• Diagnóstico 
• Tratamento 
TROMBOCITOPENIAS; 
É definida pela contagem de plaquetas abaixo de 
150.000/ul em qualquer faixa etária. 
- Pode haver uma pseutrombocitopenia, por 
aglutinação ou agregação plaquetária, interferindo 
na contagem de plaquetas. 
à Manifestações hemorrágicas comuns; 
• Petéquias 
• Equimoses 
• Sangramento de mucosas 
à No exame físico podemos encontrar: 
• Sufusões hemorrágicas 
• Adenomegalia 
• Esplenomegalia 
• Lesões cutâneas e articulares 
à Mecanismos da trombocitopenia 
- Quando se tem uma diminuição da produção: 
• Hipoprodução – causas medulares ou 
centrais 
• Doenças da célula tronco hematopoiética: - 
aplasia e mielodisplasia; infiltração por 
neoplasias; leucemias, linfomas e 
mielomas; metástase de outros sítios. 
• Carenciais: diminuição de Vit. B12 ou 
folato 
• Infecções: tuberculose e calazar 
- Por alteração na distribuição: 
• Hiperesplenismo 
• Transfusão maciça 
- Por aumento da destruição/alteração do consumo 
de plaquetas: 
• Coagulação intravascular disseminada 
• Púrpura trombocitopênica 
• Trombocitopenia gestacional 
• Colagenoses 
• Síndrome hemoliticourêmica 
• Hepatites B e C 
• Infecção por HIV, CMV e varicela zoster 
• Linfomas e leucemia linfocítica crônica 
• Sepse 
- Induzida por drogas: 
• Púrpura induzida por fármacos 
• Trombocitopenia induzida por heparina 
PTI; 
à As plaquetas são destruídas ainda prematuras, 
devido a existência dos autoanticorpos que se 
ligam à superfície das próprias membranas. 
• As plaquetas são opsonizadas 
(fagocitadas) por autoanticorpos IgG são 
reconhecidas e destruídas pelos 
macrófagos do baço e, menos 
frequentemente do fígado. 
As causas mais comuns: 
à Clump plaquetário e aglutinação plaquetária 
(pseutrombocitopenia) 
à PTI idiopática, lúpus, hiv, dengue.. (imune) 
à Anemia megaloblástica (trombopoiese 
ineficaz) 
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à Esplenomegalia (distribuição anormal) 
Quando ocorre pela formação de autoanticorpos, é 
PTI secundária. Na PTI idiopática nenhuma 
doença é identificada. 
à Os alvos dos autoanticorpos parecem ser as 
glicoproteínas da membrana plaquetária (GP Ia, 
GPIIb/IIIa). Na presença desses autoanticorpos, a 
vida media da plaqueta passa de 7-10 dias para 
algumas horas, levando a uma expansão 
megacariocítica na medula óssea, na tentativa de 
compensação. 
Vão ser liberados na circulação megacariócitos 
imaturos e plaquetas imaturas (macroplaquetas). 
- Se dividem em duas formas; 
à PTI infantil (geralmente é aguda) 
à PTI adulta (geralmente crônica) 
A PTI AGUDA, dura menos que 6 meses. Em 
crianças pode ser resolvido de maneira espontânea 
em 70% dos casos. Tem pico de incidência entre 
1-4 anos de idade. 30% das crianças afetadas, 
evoluem para o quadro crônico (duração >12m) 
• Em até 65% dos casos de PTI infantil a 
trombocitopenia ocorre 1- 4 semanas após 
uma infecção viral respiratória ou 
exantemática e, raramente, após vacinação. 
• Embora plaquetometrias inferiores a 
20.000/mm3 sejam encontradas com 
frequência 
• Manifestações hemorrágicas graves não 
são comuns na PTI infantil (< 3% dos 
casos, sendo que em < 1% ocorre 
hemorragia no SNC) 
• A PTI deve ser diferenciada de outras 
causas de púrpura infantil, como a púrpura 
de Henoch-Schönlein (vasculite com 
plaquetometria normal) e as leucemias 
agudas (que cursa com anemia, leucocitose 
ou leucopenia, dor óssea e 
hepatoesplenomegalia). 
Já na PTI crônica, afeta mais as mulheres e a faixa 
etária de 20 a 30 anos. Tem inicio insidioso e 
histórico de sintomas hemorrágicos. 
• Não costumar anteceder infecções 
• Não costuma ter esplenomegalia 
• Tem um curso flutuante, com episódios de 
sangramento de dias, semanas de forma 
intermitente ou cíclica. 
à Manifestações gerais: 
- A gravidade da hemorragia se relaciona a 
contagem plaquetária 
- De 30 a 10.000 pode ter hemorragia de 
gravidade variável. 
- Abaixo de 10.000, pode apresentar hemorragia 
grave (cerebral). 
- As petéquias surgem por causa da estase 
vascular em áreas dependentes (tornozelo), ou 
região submetida a constrição (meias, cintos). 
- Equimoses na dorsal e nas coxas. 
- Hematomas não ocorrem, pois são comuns dos 
distúrbios da coagulação. 
- Sangramento gengival 
- Epistaxe, responsiva ao tamponamento (lesões 
parecidas com petéquias na mucosa nasal) 
- Menstruação excessiva (menometrorragia) 
- Sangramento do SNC, ocorre em 1% dos casos, 
hemorragia subaracnóide é a mais comum. A 
presença de bolhas hemorrágicas na mucosa oral 
‘’púrpura úmida’’ ou hemorragia retiniana é 
prenuncio de hemorragia cerebral. 
à Diagnóstico da PTI: 
• Exclusão 
• Considerar em pacientes com 
trombocitopenia (inferior a 50.000) 
• Esfregaço periférico (encontrar, numero 
reduzido de plaquetas, ausência de 
esquizócitos, blastos ou qualquer outro 
achado. 
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• Ausência de causas secundárias de PTI 
(drogas, hiv, LLC..) é cogitado no paciente 
que apresenta plaquetopenia apenas. 
• Ao aspirado, espera-se uma medula óssea 
normal ou a existência de hiperplasia 
megacariocítica de leve a moderada 
(imaturos). 
• Plaquetas aumentadas de volume (MPV 
>12fl) e anisocitose plaquetária, com 
aumento do PDW (no hemograma as vezes 
existe anemia, em decorrência dos 
sangramentos) 
à Tratamento na criança: 
• Pacientes assintomáticos, ou sem 
sangramentos, podem ser manejados de 
forma conservadora (watchful waiting). 
Evitar prática de esportes de contado e o 
uso de medicamentos com ação 
antiplaquetária ou anticoagulante. 
• Com mais fatores de risco, instituir 
tratamento. 
1. Plaquetas <10.000 c/sangramento cutâneo 
extenso 
2. Plaquetas <20.000 com sangramento em 
mucosas 
Classes de primeira linha na PTI infantil: 
1. Glicorticóides; 
2. Imunoglobulina humana intravenosa 
(IVIG) 
3. Imunoglobulina anti-D 
- Os Glicorticóides são feitos na dose 
imunossupressora (ex: prednisona 1-2 mg/kg/dia) 
por semana, seguido de desmame. 
- A IVIG é feita na dose de 0,8-1g/lg/dia) por 1-2 
dias. 
- A imunoglobulina anti-D é feita em dose única 
de 50-75mcg/kg 
- A transfusão só é indicada se houver hemorragia 
grave, os autoanticorpos antiplaquetas, também 
atacam as plaquetas transfundidas, levando a 
destruição e incapaz de elevar a plaquetometria. 
(algumas plaquetas seriam aproveitadas p/ formar 
o tampão hemostático) 
à tratamento no adulto: 
• Indivíduos assintomáticos, com 
plaquetometria > 30.000/ml, podem ser 
apenas monitorados sem necessidade de 
tratamento. 
• Diante de plaquetometria < 30.000/ml o 
tratamento deve ser instituído mesmo na 
ausência de sintomas, pelo risco de 
sangramentos. 
• Na presença de sintomas hemorrágicos e 
plaquetometria > 30.000/ml o tratamento 
costuma ser instituído. 
• A primeira linha terapêutica são os 
glicocorticoides em monoterapia. Os dois 
esquemas mais usados são: 
1. prednisona 1 mg/kg/dia (principal); 
2. dexametasona 40 mg/dia por quatro dias, 
repetindo a cada 14-28 dias de acordo com a 
necessidade. 
à Caso persista ou recidiva pós-desmame: 
• Esplenectomia 
• Rituximab 
• IVIG +/- (elevação rápidas e transitórias 
da plaquetometria) 
• Agonistas do receptor de trombopoeitina 
PTT: 
à Microangiopatias trombóticas difusas 
É caracterizada pela oclusão trombótica 
disseminada da microcirculação, levando à 
síndrome de anemia hemolítica microangiopática 
(com esquizócitos na periferia) trombocitopenia, 
sintomas neurológicos, febre e insuficiência renal. 
Mais comum em mulheres e acomete a faixa de 30 
a 40 anos de idade. 
Ø PTT - injúria endotelial. 
Sob estímulos ainda desconhecidos 
(possivelmente imunocomplexos, anticorpos 
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antiendotélio, infecção viral, toxinas), as células 
do endotélio liberam substâncias que ativam 
plaquetas, especialmente os multímetros do fvw 
de maior tamanho. Eles induzem a aglutinação 
plaquetária,principalmente na presença de fatores 
patológicos pró-agregantes, como a calpaína e o 
PAF p37. Um quadro semelhante à PTT pode ser 
encontrado em associação com carcinomas 
disseminados, colagenoses (LES), gestação e 
infecção pelo HIV. 
Ø Outro importante mecanismo patogênico 
foi identificado em um subgrupo de 
portadores da PTT. Trata-se da deficiência 
adquirida de ADAMST-13, uma 
metaloproteinase endógena responsável 
pela clivagem dos multímetros de alto 
peso molecular do fvw. 
Ø Alguns pacientes, por razões 
desconhecidas, desenvolvem anticorpos da 
classe IgG contra a ADAMST-13, o que 
resulta em inativação e consequente 
acúmulo dos multímetros de maior 
tamanho do fvw (levando a uma maior 
agregação das plaquetas ao endotélio da 
microvasculatura). 
à Os microtrombos formam-se nas arteríolas 
terminais e na rede capilar, sendo constituídos na 
sua maior parte por plaquetas e fvw, com pequena 
quantidade de fibrina. 
Os clássicos Depósitos Hialinos Subendoteliais 
resultam da incorporação do trombo plaquetário à 
parede vascular. 
Os microtrombos são responsáveis por: 
• Isquemia de múltiplos órgãos; 
• consumo de plaquetas; 
 
1. Isquemia de múltiplos órgãos 
2. Consumo de plaquetas 
3. Lise de hemácias com a formação dos 
esquizócitos (fragmentos de hemácia) 
à Manifestações clínicas gerais: 
- PÊNTADE: 
- Anemia hemolítica 
- Trombocitopenia 
- Sintomas neurológicos 
- Febre 
- Insuficiência 
Os primeiros sintomas são mal-estar e fraqueza, 
seguidos por quadro neurológico variável: 
cefaleia, paralisia de pares cranianos, hemiparesia, 
crise convulsiva.. 
- é comum encontrar púrpura e mucosas 
descoradas e ligeiramente ictéricas. 
- a insuficiência renal grave, a ponto de causar 
sintomas urêmicos. 
à Laboratório: 
Encontramos alterado: anemia, leucocitose 
neutrofílica moderada, trombocitopenia <50.000 
Critérios de hemólise presente: 
• Reticulocitose acentuada 
• Policromatofilia 
• Aumento do LDH 
• Elevação da bilirrubina indireta 
É comum encontrarmos hemoglobinúria 
- No sangue periférico achamos o esquizócitos 
(fragmento de hemácia). 
As provas de coagulação tem características 
normais (TP, PTTa), pode-se encontrar um leve 
aumento de PDF 
No EAS, encontramos proteinúria e hematúria. Na 
TC de crânio pequenas imagens de hipodensidade. 
O diagnóstico da PTT é clínico e confirmado com 
biópsia (pele, gengiva, medula óssea). 
à Tratamento: Plasmaférese. 
 O mecanismo terapêutico da plasmaférese 
provavelmente reflete a retirada dos multímetros 
do fvw de alto peso, dos fatores pró-agregantes e 
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de imunocomplexos circulantes (diminuindo ate 
os sintomas neurológicos.) 
A plasmaférese deve ser realizada retirando 
diariamente todo o plasma do paciente (40 ml/ 
kg), trocando por unidades de plasma fresco 
congelado. As trocas devem continuar até a 
completa estabilização do paciente e normalização 
dos exames laboratoriais. O período médio é de 
dez dias. Muitos médicos também administram 
corticosteroides em doses imunossupressoras (ex.: 
prednisona 2 mg/kg/dia) em conjunto com a 
plasmaférese, cujo objetivo é reduzir a formação 
de anticorpos patogênicos, como o anti-ADAMST 
13. Tão logo o paciente responda devemos reduzir 
a dose de corticoterapia! 
à não é indicado transfusão plaquetária (piora a 
função neurológica e renal) 
Rituximab na ptt recorrente. 
SHU: 
É a causa mais comum de ira intrínseca em 
crianças com menos de 4 anos. O quadro se inicia 
geralmente 3 dias após um episodio de 
gastroenterite invasiva, com diarreia 
sanguinolenta. 
A shu assim como a PTT também é uma 
microangiopatia trombótica disseminada com 
anemia hemolítica microangiopática, logo vai 
apresentar sintomas e achados similares a ptt. 
 
A shu típica é associada a febre, disenteria e 
infecção pela escherichia coli produtora de 
verotoxina – lesão renal vascular provocada pela 
toxina (lesão glomerular) 
A resposta é a hiperativação plaquetária e do 
sistema de coagulação local. O multímero de alto 
peso do fator de von Willerbrand está aumentado 
e tem um efeito ativador de plaquetas. A 
consequência principal é o acúmulo de plaquetas e 
fibrina no interior das alças capilares 
glomerulares, obstruindo o fluxo glomerular. 
Pode ocorrer por causa medicamentosa em 
especial: quinidina, ciclosporina, interferon, 
quimioterápicos e ticlopidina. 
 
- a maioria dos casos tem plaquetopenia, não tão 
baixa quanto na PTT, sintomas neurológicos não 
são tão comuns. Em compensação os 
microtrombos em microcirculação renal são 
comuns evoluindo a ira. 
O diagnostico é suspeitado pela tríade clássica da 
shu: 
1. Ira oligúrica 
2. Trombocitopenia 
3. Anemia hemolítica microangiopática 
A hemólise é comprovada pelo aumento dos 
reticulócitos e a microangiopatia é confirmada 
pelo esfregaço de sangue periférico, que vai 
revelar hemácias em capacete, esquizócitos. 
Também vai ter aumento das escorias 
nitrogenadas, acidose metabólica, Hipercalemia... 
à Tratamento 
• Hemodiálise ou diálise peritoneal 
• Baixas doses de heparina 
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