Modelo de encaminhamento psiquiatra ou outros especialistas

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Á 
Psiquiatria
	A paciente NOME COMPLETO, MAIOR OU MENOR DE IDADE , portadora do CPF sob o n°: .......................... está submetida a acompanhamento psicológico, sob meus cuidados profissionais, comparecendo as sessões desde DIA/MÊS E ANO DO ÍNICIO DO ACOMPANHAMENTO. 
	DESCREVA A QUEIXA INICIAL DO PACIENTE.
	DESCREVA TODOS OS SINTOMAS QUE O PACIENTE COMPARTILHOU COM VOCÊ. A mesma apresenta sintomas compatíveis com o CID ......... DESCREVA A HIPÓTESE DIAGNÓSTICA COM O CID MAIS ATUALIZADO.
	Solicito Avaliação Psiquiátrica, para que se confirme ou não a organicidade para os sintomas apresentados pelo paciente e a necessidade ou não da intervenção medicamentosa, para que o desenvolvimento biopsicossocial transcorra adequadamente sem danos para a paciente.
	Me coloco a disposição de eventuais futuros esclarecimentos, pelo telefone COLOQUE SEU TELEFONE DE CONTATO ATUALIZADO.
Mauá, 7 de Dezembro de 2020.
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NOME 
PSICÓLOGO
CPF.......
CRP.......
COLOQUE SEU RODAPÉ, ENDEREÇO, CONTATO E E-MAIL