[Hematologia] - Leucemias Cronicas

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1 Helano Brilhante – Med79 - UFCG 
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Hematologia 
Leucemias Crônicas 
1. Introdução 
▪ Diferente da leucemia aguda, na leucemia crônica ocorre o 
amadurecimento da célula maligna. 
▪ O desenvolvimento do quadro leucêmico não é unifatorial. Pelo 
contrário, é um cenário que engloba diversos fatores, como carga 
genética, fatores epigenéticos, condições ambientais, entre outros. 
▪ Subtipos – linfoide crônica e mieloide crônica. 
2. Leucemia Mieloide Crônica (LMC) 
▪ Doença clonal da célula tronco hematopoiética, levando à síntese do 
cromossomo Filadelfia (cromossomo Ph), cujo produto da tradução 
se encontra diretamente atrelado à maior taxa de maturação celular 
característica da LMC. 
▪ Presente em 15 a 20% das leucemias do adulto. 
▪ Genética Molecular – Translocação de parte do cromossomo 9 (ABL) 
com parte do cromossomo 22 (BCR), resultando no cromossomo 
Filadélfia – produz proteína com elevada função tirosina quinase. 
▪ Fases – Momentos nos quais é realizado o diagnóstico. Crônica – (3 a 
5 anos sem que o paciente apresente sintomas); (7 anos de sobrevida 
sem nenhuma terapia). Acelerada – (12 a 18 meses de sobrevida sem 
o transplante); (Morte decorrente da transformação blástica). 
Blástica – Geralmente, é fatal. (3 a 8 meses – sobrevida global). 
▪ O mais comum é o diagnostico na fase crônica. 
▪ Quadro clinico (Fase crônica) – Fadiga, perda de peso, sudorese, 
febre baixa; infarto esplênico; hepatomegalia; esplenomegalia 
(desconforto abdominal, plenitude pós prandial); hiper viscosidade 
(quanto maior a leucocitose, maior as chances de ocorrer. Zumbido 
e alterações visuais). 
▪ Laboratório (Fase crônica) – Leucocitose (pode passar de 50.000); 
granulócitos em todas as fases de maturação com predomínio de 
mielócitos e das formas maduras; basofilia; eosinofilia; anemia 
normocítica e normocrômica; plaquetas normais ou aumentadas. 
Mielograma – hiperplasia de granulócitos; blastos < 10%; monocitose 
absoluta; hiperplasia megacariocítica. Biopsia da medula – avalia 
presença de fibrose. DHL e ácido úrico elevados. 
 
 
 
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▪ Quadro clinico (Fase acelerada) – Pode ser assintomático; 
manifestações frequentes – febre, sudorese noturna, perda de peso 
e dores ósseas; aumento da esplenomegalia. 
▪ Laboratório (Fase acelerada) – Aumento da basofilia e do número de 
células blásticas; trombocitose ou trombocitopenia; mielofibrose; 
evolução clonal citogenética. 
▪ Quadro Clinico (Fase blástica) – Febre, sudorese noturna, perda 
ponderal; dores osseas; aumento da esplenomegalia; infiltração 
extra medular. Nessa fase, é difícil a distinção clinica entre LMC e 
LMA. 
▪ Laboratório (Fase blástica) – Blastos >= 20% na MO ou no sangue 
periférico (linhagem mieloide ou linfoide) 
3. Diagnóstico 
▪ Hemograma – Leucocitose com desvio a esquerda e basofilia. 
▪ Mielograma e Biopsia de MO – Hipercelularidade com predomínio de 
granulócitos e avaliação da presença de fibrose, respectivamente. 
▪ Identificação do cromossomo Filadélfia ou do gene BCR-ABL – 
Citogenética; FISH; pesquisa molecular dos transcritos proteicos. 
4. Tratamento 
▪ Terapia alvo – objetiva, principalmente, a diminuição significativa dos 
transcritos anormais, melhorando a sobrevida do paciente. 
▪ Fase crônica – Inibidores da tirosinaquinase (Imatinib é o tratamento 
de escolha; Dasatinib e Nilotinib são uteis quando não há resposta 
com o Imatinib); Hidroxiureia – controle da contagem de leucócitos; 
transplante de células tronco – pacientes sem resposta ao Imatinib e 
com indicação para transplante. 
▪ Fase acelerada – Inibidor de tirosinaquinase; transplante para os 
pacientes não responsivos. Requer celeridade no tratamento, para 
que o paciente retorne à fase anterior da doença. 
▪ Fase blástica – O objetivo é que o paciente retorne à fase crônica. 
Linfoide – usar LLA + inibidor da tirosinaquinase; Mieloide – tratar 
com LMA + inibidor da tirosinaquinase; encaminhar para transplante. 
5. Leucemia Linfocítica Crônica (LLC) 
▪ Leucemia mais comum nos adultos. Com predomínio no sexo 
masculino. 
▪ Esfregaço – Linfócitos monomórficos com manchas (restos 
celulares). Importante saber, pois é a descrição que vem junto ao 
hemograma. 
 
 
 
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▪ Patogênese – Alguns fatores genéticos, quando presentes, podem 
agravar o quadro da LLC. São eles: Deleção 13q (mais comum e de 
curso benigno); trissomia do 12 (curso indeterminado); deleção 11q 
(mau prognostico); deleção 17p (pior prognostico). 
▪ Manifestações Clínicas – maioria dos pacientes é assintomática ao 
diagnostico; linfonodomegalia generalizada, perda de peso, astenia; 
hepatoesplenomegalia; infiltração de outros órgãos – pele, tonsilas e 
meninges; síndrome de Richter; evolução para leucemia 
prolinfocítica (raro). 
▪ Achados Laboratoriais – Linfocitose persistense (> 5000 por mais de 
3 meses); anemia e trombocitopenia; infiltração de linfócitos na MO; 
citopenias autoimunes (AHAI e PTI); hipogamaglobulinemia; 
hipergamaglobulinemia monoclonal (aumento de um único tipo de 
gama globulina). 
▪ Critérios Diagnósticos – linfócitos >= 5000/mm³ no sangue periférico; 
perfil imunofenotípico característico – restrição de cadeia leve clonal 
(kappa ou lambda); expressão de CD5; expressão de CD23; baixos 
níveis de CD20, de CD79b e expressão de imunoglobulina de 
superfície. 
▪ Obs.: biopsia de medula óssea não é necessária para diagnóstico. 
▪ Estadiamento de Binet – Estádio A: menos de 3 áreas linfoides 
envolvidas. Estadio B: 3 ou mais áreas linfoides envolvidas. Estádio C: 
anemia (Hb <10) ou plaquetopenia (<100.000). Independente do 
numero de sítios envolvidos. [Áreas linfoides: 1 – linfonodos 
cervicais; 2 – axilares; 3 – inguinais; 4 – fígado; 5 – baço.] 
▪ Estadiamento de Rai – 0: linfocitose no sangue e na MO; 1: linfocitose 
+ Linfadenomegalia; 2: linfocitose + esplenomegalia e/ou 
hepatomegalia; 3: linfocitose + anemia (Hb<11); 4: linfocitose + 
trombocitopenia (plaquetas < 100.000). 
▪ Estadiamento de Rai Modificado – Baixo risco: linfocitose no SP e na 
MO; risco intermediário: linfocitose + Linfadenomegalia com ou sem 
hepatoesplenomegalia; alto risco: linfocitose + anemia e/ou 
trombocitopenia. 
6. Tratamento 
▪ Estadio precoce (Rai 0 ou Binet A) – monitoramento sem terapia até 
que haja progressão da doença. 
▪ Estádio intermediário (Rai I e II, Binet B) – monitoramento até sinais 
e sintomas de atividade da doença. 
 
 
 
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▪ Estadio Avançado (Rai III e IV, Binet C) – iniciar tratamento. 
▪ Como definir doença em atividade – falência medular progressiva; 
doença bulky; esplenomegalia acentuada; citopenias autoimunes 
não controladas; rápido tempo de duplicação de linfócitos; presença 
de sintomas B – perda de peso > 10% em 6 meses; febre > 38°C por 2 
semanas sem infecção ou sudorese noturna. 
▪ Tratamento padrão (Fit/ go go) – Rituximab, fludarabina e 
ciclofosfamida. (FCR) 
▪ Tratamento padrão (Unfit/ slow go) – Anti CD20 + agente alquilante 
(rituximab/obinutuzumab/ofatunumab + clorambucil). 
▪ Pacientes de alto risco (Del 17p e/ou mutação TP53) – Ibrutinib, 
venetoclax, idelalisib. Considerar TCTH alogênico em primeira linha. 
▪ Transplante de células tronco – doença refrataria primaria; recidiva 
precoce após tratamento; mutação/deleção do p53 requerendo 
tratamento.