Doença inflamatória pélvica

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doença inflamatória pélvica 
 
Conceito 
Síndrome clínica causada pela ascensão de 
microrganismos do trato genital inferior para o superior, 
espontânea ou secundária à manipulação, afetando o 
endométrio anexos uterinos e/ou estruturas contíguas a 
esses órgãos. 
Etiopatogenia 
Trata-se de uma afecção polimicrobiana, que tem como 
principais microrganismos: 
MO de maior frequência 
o Neisseria gonorrhoeae 
o Chlamydia trachomatis 
MO menos comuns 
o Bactérias anaeróbias e estreptococos 
o Gardnella vaginalis 
o Hemophilus influenza 
o Mycoplasma hominis e Ureaplasma 
urealyticum 
Ascensão de bactérias 
Algumas bactérias têm uma capacidade própria de 
migração, e passar as barreiras, facilitando sua 
ascensão e de outros MO, imobilizando os cílios da 
mucosa tubária, pela liberação de endotoxinas. 
o Uma das principais bactérias que utilizam esse 
mecanismo são os Gonococos. 
o Assim como a clamídia, os gonococos também 
são agentes comuns que iniciam o processo 
infeccioso, facilitando a colonização de outras 
bactérias após o início do processo. 
Inflamação 
o A mucosa tubária se torna hiperêmica e 
edemaciada, independente do MO; 
o A clamídia leva à danos mais graves, com 
necrose 
o Pode ocorrer peri-ooforite do ovário 
homolateral (inflamação homolateral à região 
acometida), evoluindo para o 
comprometimento do parênquima, formando 
abscesso tuboovariano; 
o Coleção purulenta para a cavidade pélvica 
através do orifício tubo-peritoneal. 
 
Epidemiologia 
o A DIP corresponde de 10 a 15% das 
internações ginecológicas em emergência 
o Cerca de 10 a 15% das mulheres em idade 
reprodutiva terão ao menos um episódio de 
DIP 
➢ 70% < 25 anos e 33% < 19 anos 
o 10 a 15% dos casos não é sexualmente 
transmissível, podendo estar relacionado à 
procedimentos médicos, como: DIU, 
curetagens, histeroscopias e HSG 
(histerossalpingografias) 
➢ Esses procedimentos mais invasivos 
podem levar MO do trato inferior para 
o trato superior. 
o Cerca de 50% dos casos podem acarretar 
sequelas como gestação ectópica 
o 30% dos casos podem causar infertilidade 
➢ 13% após o primeiro episódio 
➢ 26% após o segundo episódio 
➢ > 70% após o terceiro episódio 
o A DIP prévia predispõe recidivas 
➢ Pois há dano à função ciliar das tubas, 
comprometendo a função de proteção 
desses órgãos, propiciando recidivas 
o Abscessos tubo-ovarianos ocorrem com mais 
frequência após infecções recentes. 
o Prevalência de sequelas após DIP 
➢ Gravidez ectópica – 15% 
➢ Dor pélvica crônica – 18% 
➢ Infertilidade por obstrução tubária – 
50% 
➢ 12% das adolescentes sexualmente 
ativas têm no mínimo um episódio de 
DIP antes dos 20 anos. 
❖ Exposição aos MO por não 
utilizar métodos contraceptivos 
de barreira 
Fatores de risco 
o Início de atividade sexual precoce 
o Troca frequente de parceiros (em intervalo 
menor que 180 dias) 
o Ausência do uso de preservativos 
o Baixo nível socioeconômico 
o Raça negra ou mestiça 
o História prévia de ISTs, incluindo HIV; 
o Parceiro portador de IST 
o Uso de DIU, sobretudo nos primeiros meses 
após a inserção 
➢ Por ser um procedimento invasivo, se 
a técnica correta não for respeitada, 
pode facilitar a ascensão de MO 
o Adolescentes têm 3x maior risco que mulheres 
maiores de 25 anos 
➢ Baixa prevalência de anticorpos anti-
clamidia 
❖ Pelo menor tempo de 
exposição 
➢ Ectopia mais frequente do colo 
❖ Mucosa mais frágil, facilitando 
a ascensão de MO 
➢ Muco cervical mais permeável 
➢ Retardo no diagnóstico 
o Tabagismo, alcoolismo e uso de drogas 
também estão associados. 
Fatores de proteção 
o Contraceptivos orais 
➢ Causam o espessamento do muco 
cervical, dificultando a ascensão de 
bactérias 
o Métodos contraceptivos de barreira 
➢ Ex: camisinha masculina, camisinha 
feminina, diafragma e esponjas. 
Diagnóstico 
O diagnóstico é feito baseado na observação de sinais 
e sintomas 
o Embora essa seja a forma de diagnóstico, na 
DIP, os sinais e sintomas são variados, o que 
dificulta o diagnóstico e facilita a ocorrência de 
complicações e progressão da doença 
o Devem ser consideradas pacientes de risco: 
➢ Mulheres sexualmente ativas 
➢ Próximas ao final do período menstrual 
❖ Nesse período, o colo se torna 
mais permeável 
➢ História negativa para o uso de 
métodos de barreira 
➢ DIP prévia 
➢ Multiplicidade de parceiros sexuais 
O diagnóstico sindrômico é confirmado pela presença 
de três critérios maiores + um critério menor ou um 
critério elaborado. 
o Os critérios menores aumentam a 
especificidade do diagnóstico, enquanto os 
elaborados confirmam. 
Critérios maiores 
o Dor na região inferior do abdome 
o Dor à palpação em regiões anexiais 
➢ Ex: ovários, tubas uterinas 
o Dor à mobilização do colo uterino 
➢ Manobra de lateralização do colo 
Critérios menores 
o Febre 
➢ Temperatura axilar > 38ºC 
o Secreção cervical ou conteúdo vaginal anormal 
➢ Aspecto purulento 
o VHS ou PCR elevadas 
➢ Elevação de provas inflamatórias 
o Massa pélvica palpável 
o Leucocitose com desvio (HC infeccioso) 
Critérios elaborados 
o Evidência histopatológica de endometrite 
(inflamação do endométrio) 
➢ Detectada através de biopsia 
o Ultrassom transvaginal (USTV) ou RNM da 
pelve indicando espessamento, abcesso 
tubário com ou sem líquido livre na pelve ou 
abscesso tubo-ovariano complexo. 
o Achados laparoscópicos compatíveis 
➢ Pela via laparoscópica, é possível 
visualizar a pelve 
Diagnostico diferencial 
Por serem sinais e sintomas inespecíficos, podem 
também estar presentes em outros processos 
patológicos. 
o TGI: apendicite, diverticulite, síndrome do colo 
irritável; 
o Trato urinário: cistite, pielonefrite, litíase 
o Condições ginecológicas associadas: cisto 
ovariano, TB, endometriose 
o Condições obstétricas: gravidez ectópica, 
aborto séptico 
o Afecções musculoesqueléticas: psoíte, 
discopatias 
Os diagnósticos diferenciais mais comuns para DIP são 
apendicite e gravidez ectópica. 
 
Exames complementares 
o Hemograma completo 
o VHS ou PCR 
o Exame bacterioscópico da cérvice ou punção 
de FSP ou biópsia por VLP 
o US abdominopelvica ou RNM de pelve 
➢ Avalia abscessos, salpingites ou 
piossalpinge 
o Radiografia simples de abdome 
➢ Avalia abdome agudo inflamatório em 
algumas situações 
o Laparoscopia 
o EAS e urocultura 
➢ Para excluir processos inflamatórios do 
trato urinário 
o Teste de gravidez 
Classificação 
o Estágio I: endometrite e salpingite aguda sem 
peritonite (extravasamento de pus para a 
cavidade) 
o Estágio II: salpingite com peritonite 
o Estágio III: salpingite aguda com oclusão 
tubária ou compartimento tubo-ovariano. 
Abscesso íntegro 
o Estágio IV: abscesso tubo-ovariano roto 
Tratamento 
O tratamento pode ser ambulatorial e/ou hospitalar, 
devendo ser iniciado assim que confirmado o 
diagnóstico 
o Medidas gerais 
➢ Repouso 
➢ Abstinência sexual 
➢ Retirar o DIU se usuária (salvo 
exceções) 
➢ Tratamento sintomático 
o Antibioticoterapia 
o Notificação, aconselhamento e encorajamento 
da paciente a comunicar os parceiros para que 
realizem o tratamento 
➢ Azitromicina – 1g – VO em DU + 
Ofloxacina 400 mg; ou Ciprofloxacino – 
500 mg – VO em DU ou Ceftriaxona – 
500 mg – IM em DU 
Tratamento ambulatorial 
o Realizado em no mínimo 14 dias 
o 1ª escolha: Doxicilina 12/12h – 100mg + 
ceftriaxona – 250 mg – IM em DU. 
➢ Com ou sem metronidazol – 500 mg – 
VO – 12/12h por 14 dias. 
➢ A associação de metronidazol é útil se 
houver associação da DIP a uma 
vaginose bacteriana. 
o Sem resposta em até 72h: internar para 
tratamento hospitalar 
o Não retirar o DIU, exceto se não apresentar 
melhora clínica em 72h 
➢ Se houver melhora clínica nesse 
período, o DIU é mantido. 
o Acompanhamento clínico trimestral por um 
ano. 
➢ Devido às possíveis sequelas. 
o 2ª escolha: ceftriaxona– 500 mg – IM em DU; 
ou cefoxitina 2g – IM e DU; ou outra 
cefalosporina de terceira geração; ou 
doxaciclina – 100 mg – VO 2x ao dia por 14 
dias, com ou sem metronidazol – 500mg – VO 
– 2x por dia por 14 dias. 
Tratamento hospitalar 
São pacientes candidatas à hospitalização: 
o Pacientes sem resposta ao tratamento 
ambulatorial em até 72h; 
➢ Ausência de resposta clínica, baixa 
aderência ao tratamento ambulatorial, 
intolerância ao tratamento oral. 
o Emergência cirúrgica 
o Incerteza do diagnóstico 
o Doença grave (náuseas, vômitos ou febre alta) 
o Abscesso tubo-ovariano ou pélvico, ou sinais 
de sepse; 
o Gravidez 
 
o Estágios II e III 
➢ Cefotetan – 2g – IV 12/12h; 
➢ Cefoxitina – 2g – IV 6/6h 
➢ Doxaciclina – 100 mg EV 12/12h por 
14 dias; 
➢ Clindamicina – 900mg IV 8/8h + 
gentamicina IV ou IM (2mg/kg), dose 
de manutenção (1,5 mg/kg) 8/8h. DU 
(3-5 mg/kg) pode ser substituída; 
➢ Ampilicina/Sulbactam 3g IV 6/6h 
➢ Doxaciclina 100mg EV 12/12h por 14 
dias. 
➢ OBS: cada serviço tem um protocolo. 
 
o Estágio IV 
➢ Realizar antibioticoterapia do esquema 
II e cirurgia 
Indicações de cirurgia 
o Falha no tratamento clínico 
o Presença de massa pélvica persistente após 
tratamento clínico 
o Suspeita de ruptura de abscesso tubo-ovariano 
o Hemoperitôneo (hemorragia na cavidade 
peritoneal) 
o Abscesso de FSP (fundo de saco posterior) 
Sequelas 
o Dor pélvica crônica 
o Infertilidade 
o Predisposição à gravidez tubária 
o Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis 
➢ Processo inflamatório próximo à 
cápsula hepática 
➢ Processo grave 
➢ Alta mortalidade, embora tenha boa 
resposta terapêutica.