ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL

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ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL - AIJ PROF:Fernanda Borgi
· Doença inflamatória, de cunho patológico que mais acomete crianças.
Área de atuação da reumatologia
A reumatologia é a especialidade que trata das doenças do tecido conjuntivo. Basicamente as doenças colagenosas. Já que o tecido conjuntivo está presente em várias estruturas do corpo humano como os tendões, os ossos, pele. Além disso, elas podem acometer órgãos internos como fígado, pulmão, coração e sistema nervoso central.
· Só a título de curiosidade hoje no Brasil existem cerca de apenas 2400 Reumatologistas.
Artrite na criança 
-é uma doença que tem diagnóstico negligenciado por falta de conhecimento dos clínicos gerais. 
-Professora exibiu dois vídeos e ela fala que devemos ver as crianças mancando, é um tipo de apresentação muito comum na AIJ. E uma dificuldade no diagnóstico da criança é que ela não consegue se expressar muito bem por meio da linguagem, o que ela sente, e qual o local exato.
-A criança do segundo vídeo começou a mancar de uma hora para outra sem reclamar de dor. 
· Outro ponto de dificuldade no diagnóstico, é que nem todo mundo sabe que criança pode ter artrite. 
· Artrite juvenil ela é quase tão comum quando o Diabetes na infância. 
· AIJ na infância é quatro vezes mais comum que a leucemia.
Então o objetivo dessa aula é fornecer o conhecimento mínimo para fazer o diagnóstico de Artrite idiopática juvenil. Por que teremos pacientes crianças e temos crianças na família. 
Conceito de Artrite idiopática juvenil
· É uma artrite que permanece por mais de seis semanas, em uma pessoa com menos de 16 anos. 
· Ela é a artrite inflamatória crônica mais comum.
· Em termos de incapacidade, é a que mais leva isso.
Epidemiologia
· Essa doença é a primeira causa de Artrite nos países desenvolvidos.
· No Brasil ela fica em segundo lugar perdendo apenas febre reumática, pós infecção de garganta .
· Possui uma distribuição mundial, mas parece ter maior permanência em regiões de alta altitude Como as regiões próximas ao Equador. Acredita-se que tem uma relação com o clima ou com os países da faixa.
· Possui uma menor permanência nos países asiáticos. 
· Mas não se sabe ao certo o porquê dessa distribuição. O que se sabe é que a permanência no mundo é de 0,8 a 46 crianças por 100 mil habitantes, e a prevalência é de 15 a 400 crianças por 100 mil. 
· No Brasil os únicos dados que existem mostram uma prevalência de 34 por 100.000, no entanto, o estudo foi feito só com crianças na faixa etária de 6 a 12 anos. Então o que se espera é que esse número seja maior porque excluiu algumas faixas etárias, mas não se sabe ao certo. 
· Hoje, a incidência tem aumentado ao longo do tempo. mas não se sabe se era porque o diagnóstico era subnotificado, passava despercebido ou se é porque a prevalência tem aumentado mesmo.
Sobre as incidências sobre o sexo
· Há uma maior incidência sobre o sexo feminino
· A maioria dessas doenças auto-imunes são mais prevalentes no sexo feminino.
Observação: mas pode variar de acordo com a faixa etária e o Tipo de Artrite juvenil.
Faixa etária mais acometida
Quando se fala de faixa etária a maior incidência vai ser dos 2 aos 3 anos.
Classificação da AIJ
AIJ é um termo designado para classificar um grupo de doenças. Então existem 7 tipos de doenças e uma delas ainda se divide em duas. Então são sete tipos de doenças que possuem características próprias, mas compartilham entre si o fato de ter duração maior que 6 semanas e ocorrer em pessoas com menos de 16 anos. 
1. AIJ Sistêmica: É uma doença que causa lesão de pele, e febre importante
2. Oligoartrite: é aquela criança que nos primeiros seis meses da doença apresentou artrite no máximo em quatro articulações.
3. Poliartrite: é aquela em que a criança nos primeiros seis meses da doença vai ter cinco ou mais articulações acometidas pela artrose. O fator reumatoide pode estar presente ou não nesse subtipo.
4. Persistente o estendida: É aquela artrite começou com 4 articulações mas permaneceu e/ou se manifestou em 6 articulações e durou mais de 6 meses. 
5. Artrite psoriásica: é obrigatório ter psoríase.
6. Artrite relacionada à entesite 
7. Artrite indiferenciada: Quando não se encaixa em nada Fala-se em doença indiferenciada.
Fatores de risco
Como nas doenças genéticas tem a parte do ambiente e da genética
 Fatores genéticos
-Chegou-se em uma concordância de que gêmeos monozigóticos têm uma probabilidade de 25% a 40% de concordância com os sintomas da artrite. -Normalmente os irmãos costumam ter o mesmo tipo de artrite e geralmente também a mesma faixa de apresentação idade e época e Semelhança também nas características Clínicas.
· Os principais genes é o HLA, Antígeno de histocompatibilidade. Mas esse gene só consegue se explicar 30% dos casos, os outros 70% não conseguem ser explicados por esses genes, vão ter outros fatores envolvidos como genes de supressão tumoral, tnf-alfa, entre outros fatores.
· O que se sabe é que parece ter uma influência poligênica com penetrância incompleta mas não se sabe ao certo se é justificável por esse grupo de doenças possuir características bem diferentes.
O que esses genes levam o corpo a produzir:
· Aumento na expressão de gamaglobulinas
· Aumento e ativação de linfócitos T
· Maior ativação do sistema complemento e das Cascatas de coagulação
· Produção de auto-anticorpos
· Déficit de células T que regulam a imunidade
· Aumento na produção de citocinas e Interleucinas inflamatórias.
· Diminuição geral da imunidade, Com redução de Imunoglobulina A.
 Fatores ambientais
Vão haver os agentes infecciosos tanto intra uterinos, quanto os de atuação do meio ambiente. 
· Pensa-se no vírus da rubéola, no epstein-barr e parvovírus b19.
· Esses fatores parecem ter uma Maior relação com aparecimento de Artrite idiopática juvenil, inclusive as infecções perinatais, mãe com rubéola aparentemente aumenta muito os riscos de uma criança com Artrite idiopática juvenil.
· Outro ponto importante é a exposição das crianças aos antígenos naturais, como contato com outras crianças nas escolas, o contato com animais, brincar na terra. Essa exposição é importante para modulação do sistema imune, porque senão a criança sempre vai ter uma queda de imunidade, uma perda de intolerância. Essa possível falha no desenvolvimento do sistema imune parece estar associada ao desenvolvimento de Artrite idiopática juvenil.
Estresse e fatores psicológicos
-Sabe-se que o estresse causa uma desregulação do sistema nervoso autônomo e isso acaba levando a alterações intracelulares e moleculares que alteram a regulação da imunidade.
-Em um estudo com crianças foram observados que 30% dessas tinham sofrido com um episódio de estresse um ano antes do diagnóstico.
-O que seria essa situação de estresse? uma separação dos Pais perda de um membro próximo.Tudo isso que causa o estresse emocional na criança pode aumentar a chance de ocorrência de Artrite idiopática juvenil.
Poluição
-Principalmente a fumaça de indústrias ,a fumaça do cigarro.
-Sabe-se que o convívio com fumantes é um fator de risco importante, seja intrauterino ou ambientalmente.
Nutrição
Não se sabe ao certo se é um fator de risco ou não.
Parece que não, no entanto parece que a amamentação funciona como um fator protetor.
Sobre as doenças reumatológicas
O diagnóstico de uma doença reumatológica e a sua fisiopatologia são difíceis de ser estabelecidos. É difícil estabelecer uma relação de limites entre o meio ambiente e a genética.
Manifestações clínicas da artrite idiopática juvenil
Definição de Artrite:é a inflamação da articulação. 
· Aumento do volume articular: articulação está inchada e não não teve trauma Isso é uma artrite
Sinais
· Não se nota a articulação inchada, no entanto o paciente não consegue mover com facilidade a articulação.
· Dor na articulação 
· Aumento da temperatura local na região da articulação.
-Se ocorrer aumento de volume articular, por si só basta para classificar como artrite.
-Se não ocorre aumento de volume precisa-se de pelomenos dois dos outros três sinais.
· E essa artrite deve permanecer por mais de seis semanas.
· Desde o sinal de apresentação já inicia-se o tratamento, não espera o paciente desenvolver mais ou regredir a doença.
Orientação para as mães
 Observar o comportamento da criança no geral
· Aquela criança que sempre usou a mão direita, faz todas as suas atividades com essa mão, de repente para de usar e começa usar mais a esquerda.
· Ou era aquela criança que era agitada, brincava, corria e agora não quer mais brincar.
· Deve-se observar também a marcha da criança se ela começar a andar e mancar sem perceber, se tem preferido ficar mais deitada. 
· Lembrando que a principal faixa etária de manifestação é de 2 a 3 anos, geralmente a criança não consegue se expressar muito bem então tem que observar.
· Eventualmente um derrame articular é mais difícil de observar, tem que ter um treinamento maior, mas pelos dados clínicos pelo comportamento da criança se você a toca, ela não mexe, ela está apática já dá para suspeitar de doença.
· Pode-se observar também Rigidez matinal, a criança acorda travada, fica muito tempo deitada, sem disposição. Esse é o caráter inflamatório da dor a criança para passar a parte da manhã deitada, na parte da tarde melhora.
· Deve-se observar também alterações do humor, Apetite. 
· E eventualmente, a criança pode ter um pouco de febre. 
· A criança não demonstra que está sentindo dor, tem que ter uma percepção indireta dos sinais que ela está apresentando. 
No adulto
· É raro ocorrer febre
· E o adulto tem uma percepção maior de dor.
Exames
· Não existe um exame específico para o diagnóstico de Artrite idiopática juvenil.
· O diagnóstico é essencialmente clínico, e conta com o auxílio de alguns exames, que vão funcionar mais como critério de exclusão para outras doenças.
O diagnóstico vai ser por exclusão
· VHS e PCR podem estar aumentados (prova de atividade inflamatória) 
· Plaquetas aumentadas (reação inflamatória estimula a medula e faz aumento das plaquetas), ao contrário das anemias que consomem células vermelhas.
· Pode ter FERRITINA alta, que é prova de atividade inflamatória.
· Se as plaquetas diminuídas, pensar em LÚPUS ou NEOPLASIAS.
· Anticorpos FAN, FR e HLA-B27 (gene associado a espondilite anquilosante- espondiloartrite que pega principalmente coluna vertebral nos adultos, mas pode ocorrer em mais jovens)
· LEUCOCITOSE
· Aumento de IMUNOGLOBULINAS (Difícil de dosar)
*FAN presente em 40-85% dos pacientes, isso quer dizer que eu posso ter paciente com FAN positivo ou negativo com a doença
*FR presente em 15%
*Anti-CCP também pode estar presente (específico também para artrite reumatoide), quase exclusivo em adolescentes com doença poliarticular.
· Precisa desses anticorpos em dois exames diferentes, com diferença de 3 meses entre si, pra dizer que é positivo realmente.
· HLA-B27 positivo em 14-40% dos pacientes, e quando positivo é associado a inflamação da sacroilíaca (articulação entre o sacro e íleo) e também a entesite.
Obs: Entese é um tipo de tecido conjuntivo, que é um tecido de transição entre estruturas moles, tendões, ligamentos e o osso. 
AIJ Oligoarticular 
-Menos de 4 articulações, durante 6 meses.
· Pode ser que a criança comece com 2 ou mais articulações inflamadas, porém o mais comum é que comece com apenas 1 articulação inflamada. Se isso ocorrer é necessário fazer diagnóstico diferencial da artrite séptica (infecciosa).
· Realiza-se punção articular e ocorre leucocitose.
· Isso pode ocorrer tanto na AIJ que não é infecção, quanto na infecção. 
· Encaminhado para cultura, para ver o predomínio de monócitos ou polimorfonucleares, que ajuda a fazer a diferenciação.
***Então, MONOARTRITE é sinônimo de punção articular, pois, se for infecção, essa articulação pode ser destruída em 5 dias e provocar artrose secundária. É uma URGÊNCIA reumatológica/ortopédica.
RAIO-X
-Auxilia nos estados mais avançados
-Bom para ver estruturas duras (ossos)
*Erosão na parte óssea
*Diminuição do espaço articular
*Linhas de crescimento (tanto acelera o crescimento como fecha mais rápido)
SINAIS INICIAIS
· Edema de partes moles, um pouco mais inchado.
· Osteopenia periarticular, osso menos branco da articulação.
· Formação óssea periosteal, que começa ser algo reacional, mas é difícil de ver.
· Sacroilíacas, fazer raio x de bacia, difícil de visualizar, por isso raio-x não é muito bom para diagnóstico
RAIO-X de Mãos 
→ Linhas de crescimento (cartilagens) fusionadas
→ Edema de partes moles ao redor das articulações
→ Diminuição dos espaços articulares 
→ Erosões ósseas (sinal tardio)
Consequências:
-Limitação de movimentos
-Dores
RNM
· Visualização de Inflamação, músculos, tendões, cartilagens.
· Usar sedativos por conta da dificuldade de fazer o exame ( já torna o exame com alguns riscos)
· Pode ser que use contraste
· Ainda não se tem parâmetros para saber o que é normal em crianças de diferentes idades
· A não ser que tenha um tecido com muita inflamação, não tem como saber se é normal a cartilagem aumentada ou diminuída, pois pra isso teria que ter um estudo com mais de 1000 crianças, fazer RNM, e isso o comitê de ética não libera
· Então vamos pelo princípio de tentativa e erro
ULTRASSOM
-É o exame mais fácil e mais barato
-Consegue se fazer na beira do leito
-Não necessário anestesia/sedação
-Não dói
-Não vê osso, mas vê INCHAÇO, INFLAMAÇÃO.
AIJ SISTÊMICA (DOENÇA DE STILL)
· Pior prognóstico ( a curto e longo prazo) maior risco de morte
· AIJ que tenha FEBRE e RASH, não necessariamente precisa da artrite 
FEBRE- duração de 2 semanas pelo menos. 38ºC a 39ºC
· Febre em picos diária (paciente acorda bem e fica bem o dia todo, a noite tem um pico de febre de 39ºC, ou até dois picos por dia)
DIFERENÇA das febres de infecção e AIJ- Infecção tem febre persistente, com pouca melhora, já a AIJ é febre em picos
· Acontece tanto em meninas quanto meninos, de 0 a 16 anos de idade
RASH- 90% dos pacientes, rash salmão, evanescente, principalmente em tronco e coxas
· Rash pode ser macular ( não tem relevo na pele) ou papular ( com relevo nas lesões da pele)
· Rash geralmente vem junto com a febre
· Desencadeados pelo fenômeno de Koebner, fenômeno de trauma, se faz uma lesão, se bate, no local que ocorre o contato desenvolve uma lesão de pele. O banho quente também pode desenvolver uma lesão
· Eventualmente pode ter prurido, manchas vermelhas em tronco e membros
· Linfadenopatia generalizada, hepatoesplenomegalia (50-75%) com aumento discreto de TGO e TGP
· Até um terço dos pacientes podem ter serosites, derrame pleural, derrame pericárdico, derrame abdominal
· Doenças pulmonares (pneumonite, fibrose pulmonar)
· Acometimento de SNC é raro
· Poliartrite (aparece meses depois do aparecimento da febre e lesões de pele)
· Elevação importante de VHS e PCR
· É sistêmica porque faz mais inflamação sistêmica, aumento de ferritina, fibrinogênio, gamaglobulinas
· Leucocitose, neutrofilia, plaquetose, anemia
· DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL- febre, lesões de pele, mal estar… diferenciar de infecções bacterianas, virais, lupus, malignidades
· Observação: AIJ não é somente artrite, e sim manchas de pele, febre, entre outros.
SÍNDROME DA ATIVAÇÃO MACROFÁGICA
-Principal complicação da AIJ sistêmica
-50% de mortalidade
-É a febre e o rash que o paciente tinha de repente começa com encefalopatia, começa ficar confuso, irritado, agitado
-TGO e TGP eleva muito e faz CIVD
-Neutropenia e trombocitopenia
-Queda de albumina
-Paciente vinha com inflamação e de repente piorou e o VHS melhorou
-Isso ocorre às custas do fibrinogênio, pois na CIVD consome fibrinogênio e isso diminui VHS
-Ocorre aumento de ferritina
-Diagnóstico final: hemofagocitose (macrófagos fagocitando hemossiderina na medula, fígado, baço)
-Tratamento: 1ª linha corticoides em altas dosagens
Após, pode fazer imunoglobulinas, inibidores de interleucina
-Evolução: 40% se recuperam totalmente (monocíclico- faz um ciclo, melhora e nunca mais tem nada)
-Alguns têm episódios recorrentes
-50% evoluem com artrite poliarticular, não tem maisrash e febre, mas continua com artrite (inflamação articular como sequela)
-5 a 40% pode ter a SAM (síndrome de ativação macrofágica)
AIJ OLIGOARTICULAR
· Atinge menos de 5 articulações em 6 meses (pode ser persistente quando continua acometendo menos de 5 articulações ou extendida, que passa a acometer mais articulações)
· Depende da exclusão de outros, por isso aguardar 6 meses, pois pode surgir quadro de febre, rash, lesões de pele
· A maioria é menor que 5 anos de idade
· Atinge mais meninas que meninos (F>M)
· Assimétrica (atinge uma articulação do cotovelo, um joelho, ou outras articulações, não necessariamente dos dois lados)
· Ocorre alteração de marcha principalmente ou evita usar o membro
· Não tem sintomas constitucionais ( febre, perda de peso, fadiga) 
· Monoarticular (30-50%)- diagnóstico diferencial de artrite séptica
· Acometimento
-Joelho>tornozelo>mãos, cotovelo (Artrite de ATM) criança não vai querer mamar, não vai querer abrir a boca pra escovar os dentes
-Artrite de quadril (coxofemoral)
-Laboratório normal: FR negativo FAN (40-80%)
-Principal complicação: Uveíte
-Esses pacientes têm inflamação ocular, pode deixar cego
-O humor vítreo inflama, a criança não reclama de dor, é assintomática
-Só descobre quando para de enxergar
-Uveíte anterior crônica- muito associada a FAN positivo, mandar para o oftalmologista
AIJ POLIARTICULAR
-Atinge mais de 6 articulações nos primeiros 6 meses
-25% das AIJ são poliarticulares
-FR positivo ou negativo (depende de 2 amostras para confirmar)
-Discreta elevação de PAI(prova de atividade inflamatória)- PCR e VHS, leucocitose, plaquetose, anemia
-Diagnóstico diferencial: infecções, malignidade, sarcoidose, hemoglobinopatias, mucopolissacaridoses, doença inflamatória intestinal
-Altas taxas de morbidade e limitação funcional
Na forma com FR negativo
-Artrite simétrica (duas mãos, dois joelhos, dois cotovelos)
-Mãos (metacarpofalangeanas, interfalangeanas proximais)
-ATM também é frequente
-Fadiga, febre baixa
-Uveíte (15%) FAN positivo
Entese - Tecido que está entre o tendão, o osso e as cartilagens (é um tecido de ligação entre tecidos moles e tecidos duros). Há enteses por todo o corpo. Alguns bem visíveis e outras não (ex: a sacro-ilíaca é difícil de ser observada e palpada). 
· inflamação (entesite) do tendão Aquileu - está vermelho e quente. É mais comum em meninos, principalmente em casos de artrite (membros inferiores: quadril, joelho e tornozelos). 
· A Entesite é comum, sendo necessário distingui-la da artrite por meio do local (se é articulação ou entese) para definir o tratamento. 
· A lombalgia inflamatória com a sacro-ilíaca nessa, é mais frequente. Nesses casos, a uveíte é sintomática, assim como no adulto. O adulto com Espondilite Anquilosante, faz uveíte anterior (o olho fica bem vermelho e dolorido, o que acontece na criança). Há forte associação com doenças reumáticas , que é até 90% dos pacientes. Paciente com história familiar e artrite comprovada, tem um diagnóstico de Espondiloartrite (no adulto e na criança se segue mais ou menos os mesmos critérios). 
· O diagnóstico é difícil na infância, pois começa com o acometimento de um lugar e depois de outro - necessário juntar todo o ‘'quebra-cabeça’'. Quando é a acometido o quadril, apesar de raramente, é grave, podendo levar a prótese precoce. Pode haver anemia por doença crônica, por consequência do estado inflamatório, mas normalmente o FAN e o fator reumatoide tendem a ser negativos. 
· Em um adulto, há um grupo de doenças chamado de Espondiloartrites, que acometem o esqueleto axial. Dentro delas tem-se a Espondilite Anquilosante, a Artrite Psoriásica, a Espondiloartrite associada a Doença Inflamatória Intestinal e a Artrite Reativa, mas é um caso diferente. 
· No quadro de artrite relacionada à entesite, não entra a psoriásica; então é um grupo separado. Quando é associada a doença inflamatória intestinal, não há nenhuma classificação da criança, então ela entra ‘'aqui’'. Pensa-se em doença inflamatória intestinal da criança se houver febre persistente e artrite; 
· Sempre pensar que a criança pode estar sofrendo uma alteração intestinal. Quando a criança tiver anemia por deficiência de ferro e artrite, é necessário investigar o intestino dela, pois ela pode sofrer de Doença de Crohn ou Retocolite Ulcerativa. Essa classificação é usada para manter a homogeneidade do grupo. 
· A artrite indiferenciada é usada nos casos que não cabem na categoria, ou quando há entesite e psoríase juntas, ou quando ela começa com pápula e depois vai para psoríase ou entesite; quando há mais de dois critérios chamamos de indiferenciada, ou então quando há um critério de exclusão e não se pode colocar em outro grupo. A maioria vai pertencer às oligoartrites persistentes ou estendidas, ou aquela que fecha critério para artrite relacionada a entesite, mas que tem história familiar de psoríase, sendo então colocada no grupo das indiferenciadas. 
 
Tratamento
· mudou bastante nos últimos anos. Hoje já se começa com o ímpeto de eliminar e não deixar nada de inflamação para assim a criança crescer normal. Depois retira-se aos poucos o tratamento. 
· Quanto mais simples, melhor o tratamento (o objetivo é a remissão e prevenção). 
· No caso da AIJ sistêmica, o tratamento é diferente: há terapia de corticoides (30mg/kg por dia, durante 3 dias) ou Prednisona (1 a 2mg/kg). Se funcionou. A terapia deve ser mantida; se não, pode usar-se Inibidores de Interleucinas. 
· Para as outras, o tratamento é fácil: ou infiltra a articulação ou passa um anti-inflamatório (este funciona, reduz a atividade da doença e pode solucionar a longo prazo). 
· Caso o anti-inflamatório não resolva, é necessário o uso de outros remédios como Metotrexato (droga sintética usada bastante em traumatologia) ou algum outro que é uma droga modificadora do curso da doença (mais alguns nomes inaudíveis). 
· Crianças não apresentam danos decorrentes do uso de anti-inflamatórios, o que ocorre em outras faixas etárias. - Prescrever anti-inflamatório e encaminhar para oftalmologista.
· Há os medicamentos Biológicos também. 
Mau prognóstico 
-Requer tratamentos mais fortes (acabam causando um pouco de imunossupressão). Característico de doença de quadril, coluna cervical, atividade inflamatória muito aumentada e lesão radiológica precoce.
-Uma criança que começou há pouco tempo com os sintomas e já apresenta alterações no Raio X, é portadora de doença grave e agressiva, sendo o pior prognóstico. Provavelmente será necessário o Metotrexato. 
· Além do tratamento medicamentoso, há as vacinas. Se o paciente estiver usando medicamento biológico de baixa imunidade, é preciso tomar cuidado para vacinar, fora isso segue o calendário vacinal normal da pediatria. 
· Cálcio e Vitamina D – Reposição adequada. Importante lembrar que é uma criança que está fazendo inflamação osteo-articular durante o período de crescimento. Está tomando remédios, às vezes corticoides, que pioram o aporte ósseo. Por isso é necessário o aporte de Cálcio e Vitamina D, para crescer normalmente. 
· A atividade física não deve cessar. Em caso de joelhos muito inchados, evitar. É importante o fortalecimento muscular e ósseo (quanto mais estável estiver o músculo e os ossos do paciente, menos sobrecarga na articulação haverá - há pacientes que usam corticoides e outros remédios, e são mais ‘'gordinhos’', havendo assim, mais sobrecarga na articulação). 
· Fisioterapia para a ergonometria e ‘'ganhar movimento’' é recomendada.
· Acompanhamento psicológico é útil para auxiliar no peso emocional ocasionado por doenças crônicas, tanto para a criança quanto para a família. 
Critérios de Remissão
· Ausência de artrite, febre, rash, sinusite, linfadenopatia, inflamação ocular ... 
· Exame de sangue normal. 
· Avaliação global feita pelo médico. Todos esses critérios devem ser preenchidos. 
· Apenas em remissão é possível começar a reduzir os remédios, para assim evitar sequelas. 
· Doença fácil, às vezes resolvida com um anti-inflamatório. Muitas até se resolvem sozinhas. Porém,a complicação é muito importante, pois traz muito prejuízo. 
· Distúrbio de crescimento local, produção de citocinas causa o aumento do aporte sanguíneo, o que aumenta o crescimento da epífise. Assim a epífise cresce mais, matura mais rápido e cresce mais cedo, o que torna um membro diferente do outro em termos de comprimento. Além disso, um local inflamado, faz contratura muscular, pois quanto mais se mexe mais dói (assim se o membro ficar parado, a dor cessa, ou seja, a musculatura, por si só, bloqueia, causando contratura muscular e de tendões, além de encurtamento, assim como inflamação, erosão e luxação da articulação). Pode ocorrer retrognatismo de mandíbula, fazendo a pessoa ficar com um respirador que não é dos melhores (sempre com a boca aberta), influenciando seu sono e rendimento escolar. 
Distúrbios gerais de crescimento
processo inflamatório que causa fadiga e gasta muita energia, que pode ser usada no crescimento corporal, capilar, cutâneo e de fâneros. 
· Associa-se a gravidade e duração da doença (quanto maior a inflamação, menor o crescimento). 
· A remissão da doença normaliza o crescimento. Pode haver perda e ganho de peso. Doses de mais de 5 mg por dia em mais de seis meses aumenta o sobrepeso e diminui o crescimento da criança no caso de corticoide. 
· Há estudos sobre o uso do GH, que indicam que este hormônio está normal nessas crianças, que o problema é mais de ordem celular, e que a ação do hormônio pode ajudar, mas insuficientemente. 
· É necessário sempre o acompanhamento pediátrico.
 
Osteopenia
-predisposição a osteoporose por conta do uso de corticoides. 
· O osso deve ser estimulado fisicamente por meio de exercícios, o que soma-se a ingesta de Cálcio e Vitamina D. 
· Se havia inflamação na adolescência, a massa óssea necessária não será atingida, aumentando o risco de fratura. 
· Queixas de dor não são habituais, sendo um pouco mais comuns em meninas. A incapacidade é subjetiva (algumas pessoas sentem mais do que outras, havendo influência do ambiente em que a doença é tratada, incluindo o âmbito familiar), influenciada por fatores como ansiedade e depressão. Necessário tratar a criança de forma que ela não se sinta diferente das outras.
· Considerar que a criança deverá aprender a lidar com frustrações e possivelmente familiarizar-se com a prática de injeções. 
· Necessário o acompanhamento psicológico. 
· Alterações no sono e na respiração temporomandibular. Podem persistir na fase adulta. Maior irritabilidade e fadiga. Menor crescimento. 
· A principal complicação é a uveíte e inflamação. É silenciosa e assintomática, podendo ocorrer em até 20% dos casos. Quanto menos tempo de diagnóstico, maior a chance de ocorrer a uveíte. Quando houver vários anos de doença, a tendência é menor. 
· Normalmente está associada ao FAN positivo (50-20% dos casos). É raro na sistêmica e na poliarticular de fator reumatóide positivo. A uveíte sintomática (olho vermelho), é mais comum em meninos e requer visita ao oftalmologista a cada três meses. Costuma aparecer na idade de 5 anos. 80% ocorre nos 4 primeiros anos de doença. Pode ou não ser unilateral. 
· Avaliação oftalmológica precoce indica uveíte prévia (quem já teve uveíte tem mais chance de ter outra). Quando você abre o quadro com artrite é uveíte, ou quando ela é muito grave ou quando ela é muito persistente. Fazer a análise Local, Verificar se há presença de células brancas mononucleares, que é pus na cavidade.
Explicação da Tabela
· Desfecho: aplicação de questionário (escala de 0 a 10). 
· Não é muito utilizado. 50 a 80% terão remissão na forma oligoarticular persistente. 
· Se continuar com menos de quatro em seis meses, a tendência é que melhore e desapareça na vida adulta. 
· Na oligoarticular e na poliarticular, diminui um pouco.
· Na sistêmica, de 0 a 80% (a gente não sabe ... pode ter ou não ter). 
· Na psoriásica e na artrite relacionada a entesite, 30% vai entrar em remissão. 
· Quando o paciente tem mais atividade contínua e mais dano, a tendência é que a doença continue mais na vida adulta, sendo mais grave. É mais comum em meninas, tanto na oligoarticular quanto na infância. 
· Normalmente de atividade inflamatória elevada e fator reumatóide positivo. A doença inativa, pelo menos uma vez em cinco anos, é bom prognóstico. 
· Quando se descobre a AIJ sistêmica em menos de cinco anos, com alteração radiográfica rápida, pericardite e trombocitose, pior é a funcionalidade. 
· A acuidade visual deve ser sempre verificada. Mortalidade, a mais afetada é a AIJ sistêmica, principalmente na Síndrome da Ativação da ‘'???’', e eventualmente um pouco na poliarticular. 
· A incapacidade é variada e vai depender bastante do baixo nível socioeconômico (considerar o uso do braço na profissão do paciente em questão). Considerar a transição do cuidado, quando a criança passa do pediatra para o adulto (vários estudos afirmam que a troca de médico e alteração dos cuidados interferem no curso da doença, podendo fazer ela voltar a atividade); atender criança é diferente de atender adulto.
· Considerar que a partir de uma certa idade, a criança cuide das medicações, tome os remédios e assuma a responsabilidade (tomar cuidados e usar táticas na hora da consulta, como às vezes tirar os pais da sala).