Doença Renal Crônica em Cães - DRC (Livro Casos de Rotina)

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Doenç� Rena� Crônic� (DRC)
------------------ Livro: CASOS DE ROTINA em Medicina Veterinária de Pequenos animais
É a consequência de uma gama de afecções renais, culminando na
perda irreversível e progressiva das funções excretora e concentradora
dos rins. Acomete principalmente animais geriátricos, embora existam
casos de animais jovens (Doença renal congênita). Podem ser
encontrados de PU/PD, anorexia, letargia, vômito, perda de peso,
diarreia, noctúria, cegueira aguda e fraqueza muscular (Caos de rotina
pág. 428/429).
DIAGNÓSTICO:
Caráter crônico (>3 meses) de poliúria e polidipsia e perda de peso. A
densidade urinária é baixa (>1,020), e o U-P/C pode estar aumentado,
assim como a pressão arterial (PAS >170 mmHg), sendo estes
importantes dados na caracterização do estádio 1 da doença. Do
estádio 2 ao 4 já existem aumentos séricos de creatinina, ureia, fósforo
e acidose metabólica, bicarbonato e cálcio variavelmente baixos;
anemia não regenerativa. Os exames de imagem evidenciam rins
pequenos, córtices renais difusamente ecodensos com perdas dos
limites corticomedulares (Casos de rotina pág. 429).
TRATAMENTO:
Cada paciente deve ser encarado como indivíduo único, e o tratamento
e a monitoração devem ser orientados mediante parâmetros clínicos e
laboratoriais, regularmente. Embora as doenças renais primárias
devam ser investigadas (ex. glomerulonefrite), sabe-se que raramente
serão identificadas (Casos de rotina pág. 429).
NUTRIÇÃO:
Restrições exageradas de proteínas e sódio não são indicadas. As
dietas devem apresentar restrição de fósforo e possuírem alta
digestibilidade.
A avaliação nutricional deve se basear na monitoração do score
corporal (manter 5/1-9), nos valores de albumina sérica adequada e na
quantidade de calorias consumidas.
- Pacientes em estádio 4 instáveis e/ou em crise urêmica:
Devem muitas vezes ser estimulados a se alimentarem com
alimentos mais palatáveis, em pequenas quantidades e várias
vezes ao dia. Como metodologia para estimular o apetite pode-se
oferecer diferentes tipos de alimento, evitando a ração
terapêutica nesse primeiro momento, a fim de se evitar “aversão”
à ração consumida.
- Pacientes hiporéticos:
Adicione água quente na ração, caldo de carne, manteiga ou
ricota. Estímulo químico, utilizando ciproetidina (Cobavital -
Solvay) 2-4 mg/kg, BID, pode ser realizado se as alternativas
anteriores falharem. Avaliar também a presença de ulcerações
orais e, caso estas existam, realizar higiene bucal com clorexidina
a 0,1% com auxílio de gaze (Casos de rotina pág. 429/430).
FLUIDOTERAPIA E HIDRATAÇÃO:
Animais com crise urêmica devem ser internados e mantidos na
fluidoterapia parenteral com solução Ringer lactato inicialmente para
corrigir as perdas, desidratação e a manutenção. Após a correção da
desidratação do paciente pode-se infundir, pela via intravascular, 100
ml/kg/dia de Ringer lactato acrescido de complexo B e, quando
necessário, cloreto de potássio.
Pacientes com náusea, perda de apetite e desidratação crônica
(geralmente estádios 3-4) podem receber a solução de Ringer lactato
20-60 ml/kg/dia acrescidos de complexo B, pela via subcutânea, em
intervalos de 1-4 dias. Esse tratamento pode ser espaçado ou retirado
conforme necessidade individual (Casos de rotina pág. 431).
CONTROLE DA HIPERTENSÃO
A PAS deve ser avaliada pelo menos 2-3 vezes em períodos distintos
durante algumas semanas antes de se instituir a terapia
anti-hipertensiva, a menos que existam evidências de lesões retinianas,
sinais neurológicos ou ainda a pressão se mantiver superior a 200
mmHg. Avaliar o animal sempre em ambiente calmo e realizar
mudanças graduais nas medicações anti-hipertensivas, quando
necessário.
Iniciar a terapia em DRC estádios 2-4 com pressão superior a 160/100
mmHg e nos DRC estádio 1 com PAS superior a 180/120 mmHg
(sistólica/diastólica) (Casos de rotina pág. 431).
- Inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECAS):
Inicialmente, pode ser usado enalapril 0,25 - 0,5 mg/kg, VO,
SID/BID, ou benazepril 0,25 - 0,5 mg/kg, VO, SID. Ocasionalmente
essa terapia é associada com declínio da função renal, sendo
assim, caso haja aumento da creatinina sérica 1-2 semanas após
início do uso de IECAs, seu uso deve ser interrompido.
Caso a hipertensão mantenha-se acima de 170 mmHg, pode-se
associar bloqueador de canal de cálcio - amlodipina 0,1-0,2
mg/kg, VO, SID (até 0,6 mg/kg/dia). Ficar atento aos sinais de
hipotensão (síncopes após esforço).
Outras drogas como a hidralazina podem ser utilizadas em
conjunto de IECA e amlodipina nos casos de hipertensão
persistente.
Clinicamente os animais com DRC se beneficiam em manter a pressão
no intervalo de 130-150 mmHg. Salienta-se que 1-2 semanas após
introdução ou mudanças nas de fármacos anti-hipertensivos deve-se
monitorar a creatinina e os níveis pressóricos (Casos de rotina pág.
432).
CONTROLE DA HIPERFOSFATEMIA:
Objetiva-se manter a concentração sérica de fósforo abaixo de 4,5; 5 e
6 mg/dl nos estádios 2, 3 e 4 da DRC, respectivamente. Encoraja-se o
uso de quelantes de fósforo como o hidróxido de alumínio 30-100
mg/kg/dia, VO (Pepsamar -Sanofi), cuja manipulação líquida sem sabor
é mais efetiva e menos enjoativa, ou carbonato de cálcio (Calciprev
-Vitamed) 90-150 mg/kg/dia, VO, ou ainda acetato de cálcio 60-90
mg/kg/dia, VO. Devem ser usados sempre logo após as refeições e
podem ser divididos 2-3 vezes ao dia em conjunto das maiores
refeições. Alumínio em altas concentrações pode causar intoxicação,
além disso, o uso concomitante de calcitriol e medicações contendo
cálcio (p.ex, carbonato ou acetato de cálcio) pode levar à hipercalcemia
(Casos de rotina pág. 432).
TRATAMENTO DA PROTEINÚRIA (U-P/C AUMENTADO):
Sempre avaliar em conjunto da PAS e da urinálise. Tentar manter o
U-P/C abaixo de 0,5 nos estádios 2,3 e 4, e no estádio 1 deve-se intervir
se a proteinúria for superior a 2,0. Nas proteinúrias de origem renal,
sempre tentar encontrar a causa da glomerulopatia e iniciar o
tratamento com a menor dose dos inibidores da enzima conversora de
angiotensina (IECAs) - benazepril 0,25-0,5 mg/kg, VO, SID, ou enalapril
0,25-0,5 mg/kg, VO, SID/BID. Sempre avaliar a PAS e creatinina antes e
após o uso de IECAs (Casos de rotina pág. 433).
TRATAMENTO DA ANEMIA:
Inicialmente deve-se corrigir a desidratação, suplementar as vitaminas
hidrossolúveis, melhorar a nutrição, corrigir a hiperfosfatemia e
minimizar as possíveis perdas sanguíneas gastroentéricas (pesquisar
sangue oculto nas fezes e realizar exame coproparasitológico) (Casos
de rotina pág. 433).
- Protetores de mucosa: no caso de sangramento deve-se usar
antagonista dos receptores H² como a ranitidina 2 mg/kg, VO,
BID, e/ou antiulceroso sucralfato 20-30 mg/kg, VO, BID/TID, 2
horas antes ou após as outras medicações orais, por longos
períodos.
- Suplemento de ferro: se mesmo após a correção da desidratação
e a complementação de vitaminas hidrossolúveis (vitaminas do
complexo B) a anemia progredir, avaliar a possibilidade de
deficiência de ferro (hipocromia, ferritina e ferro séricos
diminuídos). Pode-se usar o sulfato ferroso 100-300 mg/cão, VO,
SID/DA (não usar em animais com úlcera ou lesões gástricas. Se
houver sinais de gastrite medicamentosa ou lesões
gastroentéricas, pode-se optar pelo ferro-dextrano (Lectron 20%
-Pfizer) 5-20 mg/kg a cada 5-15 dias, ou hidróxido de ferro III
intramuscular (Noripurum - Nycomed Pharma) 50-150 mg/cão a
cada 5-15 dias (em avaliação experimental).
- Terapia hormonal: com a progressão da anemia no estádio 4 (Ht
<15-20%) pode-se optar pelo uso de eritropoetina recombinante
humana (rhEPO) ou darbepoetina (DPO), sempre concomitante à
suplementação de ferro. Pode-se iniciar com a dose de rhEPO de
50-150 UI/kg, SC, TID, ou até diariamente na primeira semana em
casos severos. Monitorar o hematócrito semanalmente até atingir
35%. Após a estabilização do hematócrito pode-se usar rhEPO
50-100 UI/kg, SC, BID ou TID. O objetivo é manter o hematócrito
entre 37% e 40%. Caso a dose necessária para manter o Ht seja
acima da indução deve-se suspeitar de resistênciaou manejo
inadequado, podendo avaliar a medula óssea nesses casos para
diferenciação. Fazer uso de rhEPO somente após descartar todos
os outros motivo de anemia, devido ao risco de hipertensão,
convulsões e formação de anticorpo anti-EPO (agravando a
anemia) (Casos de rotina pág. 434 e 435).
HEMODIÁLISE E DIÁLISE PERITONEAL:
Só devem ser encorajadas em casos de agudização que não
respondem ao tratamento conservador (Casos de rotina pág. 436).
MEDICAÇÕES COMPLEMENTARES:
Fitoterápicos, medicações “naturais” entre outros devem ser evitados,
pois podem causar sobrecarga já que a maioria tem metabolização
renal e com isso podem precipitar efeitos adversos (Casos de rotina pá.
436).
MONITORAÇÃO:
De maneira geral os estádios 3 e 4 podem ser reavaliados a cada 2-4
mese, e estádios 1 e 2, a cada 4-6 meses. Quando houver modificações
em dosagem ou inserção de medicamentos, os cães devem ser
reavaliados precocemente (dependente do medicamento), e os
pacientes com uso de hormônios, como eritropoetina e calcitriol,
requerem frequente monitoração (Casos de rotina pág. 436).