dengue

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INTRODUÇÃO 
O dengue é uma doença transmitida por um mosquito e é causado por um dos quatro sorotipos dos vírus 
do dengue. Os sintomas vão desde febre e sintomas constitucionais leves até manifestações hemorrágicas 
e choque, ou dengue hemorrágico/síndrome do choque associada ao dengue (DH/SCD). O dengue clássico 
é uma enfermidade autolimitada, não específica, caracterizada por febre, cefaléia, mialgia, e sintomas 
constitucionais. O Dengue Hemorrágica (DH) é um quadro clínico mais sério. 
FATOS IMPORTANTES 
Agente etiológico→ é um arbovírus do gênero Flavivírus, são conhecidos quatro sorotipos: 1, 2, 3 e 4 
Vetor Hospedeiro→ são mosquitos do gênero Aedes. Nas Américas, a espécie Aedes aegypti e outra 
espécie, Aedes albopictus. 
Modo de Transmissão→ Picada do Aedes aegypti, após um repasto de sangue infectado o mosquito fica 
apto a transmitir o vírus, depois de 8 a 12 dias de incubação. 
Período de incubação→Varia de 3 a 15 dias, sendo, em média, de 5 a 6 dias 
Vírus da dengue 
O dengue é causado por vírus do gênero Flavivirus, com 40-50 mm de tamanho e RNA de fita simples. Os 
vírus são esféricos e têm envelope lipídico derivado das membranas das células hospedeiras. Foram 
descritas quatro espécies, chamadas de sorotipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4. O genoma do vírus 
contém o código de três proteínas estruturais (capsídeo [C], proteína da membrana [M] e glicoproteína 
do envelope viral [E]) e sete outras proteínas não estruturais (NS1, NS2a, NS2b, NS3, NS4a, NS4b e NS5). 
As principais propriedades biológicas dos vírus estão na proteína E. Algumas das proteínas não estruturais 
estão envolvidas na replicação dos vírus3. 
A infecção por um dos sorotipos do vírus do dengue confere imunidade somente para aquele sorotipo 
específico. Teoricamente, os indivíduos podem ser infectados pelos quatro sorotipos. 
ASPECTOS CLINICOS 
A infecção por dengue causa uma doença cujo espectro inclui desde infecções inaparentes até quadros 
de hemorragia e choque, podendo evoluir para o êxito letal. 
Dengue clássica: o quadro clínico é muito variável. A primeira manifestação é a febre alta (39° a 40°), de 
início abrupto, seguida de cefaléia, mialgia, prostração, artralgia, anorexia, astenia, dor retroorbital, 
náuseas, vômitos, exantema e prurido cutâneo. Hepatomegalia dolorosa pode ocorrer, ocasionalmente, 
desde o aparecimento da febre. Alguns aspectos clínicos dependem, com freqüência, da idade do 
paciente. A dor abdominal generalizada pode ocorrer, principalmente nas crianças. Os adultos podem 
apresentar pequenas manifestações hemorrágicas, como petéquias, epistaxe, gengivorragia, 
sangramento gastrointestinal, hematúria e metrorragia. A doença tem uma duração de 5 a 7 dias. Com o 
desaparecimento da febre, há regressão dos sinais e sintomas, podendo ainda persistir a fadiga. 
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Febre Hemorrágica da Dengue (FHD): os sintomas iniciais são semelhantes aos da dengue clássica, porém 
evoluem rapidamente para manifestações hemorrágicas e/ou derrames cavitários e/ou instabilidade 
hemodinâmica e/ou choque. Os casos típicos da FHD são caracterizados por febre alta, fenômenos 
hemorrágicos, hepatomegalia e insuficiência circulatória. Um achado laboratorial importante é a 
trombocitopenia com hemoconcentração concomitante. A principal característica fisiopatológica 
associada ao grau de severidade da FHD é a efusão do plasma, que se manifesta através de valores 
crescentes do hematócrito e da hemoconcentração. 
Entre as manifestações hemorrágicas, a mais comumente encontrada é a prova do laço positiva. A prova 
do laço consiste em se obter, através do esfignomanômetro, o ponto médio entre a pressão arterial 
máxima e mínima do paciente, mantendo-se esta pressão por 5 minutos; quando positiva aparecem 
petéquias sob o aparelho ou abaixo do mesmo. 
FISIOPATOLOGIA DA DENGUE HEMORRÁGICA 
Pode ser explicada por 3 teorias: 
➔ Teoria de Rosen: Relaciona o aparecimento de 
FHD à virulência da cepa infectante, de modo que 
as formas mais graves sejam resultantes de cepas 
extremamente virulentas. 
➔ Teoria de Halstead: Na Teoria de Halstead, a FHD se relaciona com infecções seqüenciais por 
diferentes sorotipos do vírus da dengue, num período de 3 meses a 5 anos. Nessa teoria, a resposta 
imunológica na segunda infecção é exacerbada, o que resulta numa forma mais grave da doença. 
➔ Teoria de Kouri: Uma hipótese integral de multicausalidade tem sido proposta por autores cubanos, 
segundo a qual se aliam vários fatores de risco às teorias de Halstead e da virulência da cepa. A 
interação desses fatores de risco promoveria condições para a ocorrência da FHD 
A dengue hemorrágica é manifestação rara e ocorre quase que exclusivamente em pacientes com 
experiência anterior, sugerindo fisiopatologia associada a hiper-resposta imune mediada por anticorpos 
heterólogos. Aumento de TNF, IL-2 e CD8 solúvel sugerem hiperativação de células CD4 e CD8 de 
memória. Há evidência de hiperexpressão de receptores Fc e antígenos MHC classes I e II e aumento 
sérico de vários mediadores inflamatórios como conseqüência de lise de células endoteliais e 
mononucleares. 
O resultante da hiperresposta imunológica é uma combinação de vasculopatia e coagulopatia de 
consumo. A diátese hemorrágica da dengue é causada por vasculopatia, trombocitopenia e coagulopatia 
leve, que são responsáveis pelos sangramentos cutâneos e mucosos. O aumento da fragilidade vascular é 
provavelmente decorrente da ação direta do vírus, que já ocorreria na fase de viremia ou estágio inicial 
febril. 
PLAQUETOPENIA E PLAQUETOPATIA 
Quanto às plaquetas, pode haver plaquetopenia e plaquetopatia. A plaquetopenia pode ser secundária 
à menor produção medular de plaquetas e também da maior destruição periférica. Já se evidenciou que 
durante a fase aguda febril da dengue hemorrágica, a medula óssea apresenta-se acentuadamente 
hipocelular, com redução de todas as linhagens celulares. 
A presença de hemofagocitose pode ainda justificar a redução da contagem plaquetária, que também 
pode ocorrer por destruição imunológica (anticorpos antiplaquetários da classe IgM e anticorpos 
específicos contra a dengue). Há alterações funcionais das plaquetas, evidenciadas através de 
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hipoagregação induzida pelo ADP, com menor secreção de ADP intraplaquetário, e aumento das 
concentrações plasmáticas de betatromboglobulina e fator plaquetário 4. 
ALTERAÇÕES DA COAGULAÇÃO 
Durante o período febril, observam-se reduções variáveis da atividade de diferentes fatores da 
coagulação, como fibrinogênio, fator V, fator VII, fator VIII, fator IX e fator X, além da antitrombina e da 
α2 -antiplasmina. Essas alterações justificam os prolongamentos discretos do tempo de protrombina e 
tempo de tromboplastina parcial ativada. São descritas elevações das concentrações dos produtos de 
degradação do fibrinogênio/fibrina (PDF) e dos dímeros-D5. 
 Em decorrência dessas alterações da hemostasia, o uso do ácido acetilsalicílico, de antiinflamatórios não-
hormonais e administração de grandes quantidades de expansores de volume (Dextran 40 e Haemacel) 
são considerados fatores de risco para sangramentos 
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 
Exames Específicos 
A comprovação laboratorial das infecções pelo vírus da dengue faz-se pelo isolamento do agente ou pelo 
emprego de métodos sorológicos - demonstração da presença de anticorpos da classe IgM em única 
amostra de soro ou aumento do título de anticorpos IgG em amostras pareadas (conversão sorológica). 
Isolamento: é o método mais específico para determinação do sorotipo responsável pela infecção. A 
coleta de sangue deverá ser feita em condições de assepsia, de preferência no terceiro ou quarto dia do 
ínicio dos sintomas. Após o término dos sintomas não se deve coletar sangue para isolamento viral. 
Sorologia: os testes sorológicos complementam o isolamento do vírus e a coleta de amostra de sanguedeverá ser feita após o sexto dia do início da doença. Obs.: não congelar o sangue total, nem encostar o 
frasco diretamente no gelo para evitar hemólise. Os tubos ou frascos encaminhados ao laboratório 
deverão ter rótulo com nome completo do paciente e data da coleta da amostra, preenchido a lápis para 
evitar que se torne ilegível ao contato com a água..