Infecções genitais e infecções sexualmente transmissíveis

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Tatiane Lira – MED UFPE
Infecções genitais e ISTs
IMPORTÂNCIA DOS TEMAS
· Há grande dificuldade em diagnosticar e contactar as parcerias sexuais.
· Vaginose bacteriana na gestação → parto prematuro e complicações.
· Condiloma plano → lesão úlcerovegetante produzida pelo Treponema pallidum (sífilis secundária; há confusão c/ condiloma acuminado).
· Maior frequência em mulheres + jovens (pela atividade sexual + intensa).
· Entretanto, hoje não é + infrequente diagnosticar mulheres + velhas: infecção recente (reposição hormonal que permite atividade sexual mais plena + parceiros c/ menos disfunção erétil mas hábitos inadequados de não uso de camisinha) + diagnóstico de doenças que podem estar latentes há muito tempo e c/ complicações tardias.
CARACTERÍSTICAS NORMAIS
· Origem do conteúdo vaginal normal: 
· Transudato do plexo submucoso vaginal.
· Céls epiteliais de descamação (superficiais e intermediárias).
· Fluidos tubários e endometriais.
· Polimorfonucleares.
· Secreções das glândulas de Bartholin e Skene → lubrificação vulvovaginal, principalmente na relação sexual.
· Características do fluxo vaginal normal:
· Quantidade mínima: não deve manchar roupa íntima.
· Cor esbranquiçada ou transparente.
· Aspecto mucoide: + ou - espesso dependendo do momento do ciclo.
· Consistência flocular.
· pH: 3,8-4,5 (tendência à acidez).
· Exame especular normal:
· Formações labiais normais.
· Pilificação adequada.
· Conteúdo vaginal não visível mas há mucosa umedecida.
· Há um pouco de abertura no colo (podendo observar céls endocervicais) → se fechar um pouco o espéculo, o orifício cervical externo fecha também.
· Mecanismos de defesa do trato genital:
· Justaposição das formações labiais.
· Funcionamento das glândulas vulvares → dão odor característico.
· Descamação das céls epiteliais.
· Transudato das paredes vaginais.
· Imunoglobulinas, lisozimas.
· Ecossistema vaginal → Lactobacillus (120 espécies) → principais: L. crispatus, L. iners, L. jensenii, L. gasseri → importantes na manutenção da microbiota vaginal (10^6 a 10^9 bactérias/gr)
· Homeostase microbiológica: 
· Lactobacillus, outras bactérias e céls epiteliais promovem a transformação glicogênio → ác. láctico, o que leva a um pH ácido.
· A liberação de peroxidase leva a inibição do crescimento bacteriano (H2O2).
INFECÇÕES GENITAIS
· 2 tipos:
· Vulvovaginites: infecções baixas (abaixo do orifício cervical interno) → endocervicite, ectocervicite, colpite, vulvite.
· Doença Inflamatória Pélvica (DIP): infecções altas.
· Trato genital feminino tem vulnerabilidade biológica/anatômica p/ ascensão de microrganismos → não há nenhuma barreira ou esfíncter, por isso a importância de detecção precoce e tto adequado das vulvovaginites.
· Deve-se evitar a ascensão de microorganismos e complicações (como esterilidade).
Vulvovaginites
· Afecções da glândula de Bartholin:
· Bilaterais.
· 1/3 inferior dos grandes lábios.
· Função de drenagem da parte inferior por um conduto, lubrificação a cavidade vaginal, auxiliam no relacionamento sexual.
· Bartolinite: 
○ Infecções por Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, E. coli, Proteus… Várias bactérias podem causar.
○ Fase aguda: 
▪ Conteúdo vaginal aflui p/ fenda vulvar + abscesso da glândula (tumor, dor, rubor).
▪ Conduta: incisão e drenagem do abscesso + ATB.
· Cisto:
○ Infecção se desfez mas ocorreu obstrução do canalículo de drenagem → acúmulo do conteúdo.
○ Conduta: 
▪ Marsupialização (drena por dentro da cavidade vaginal, deixa orifício aberto e preserva glândula) → pcte jovem, s/ caso anterior.
▪ Bartolinectomia (retirada da glândula) → pcte recidivante.
· Cervicite mucopurulenta:
· Muco é purulento e aflora de fenda cervical → indica que existe infecção dentro do colo do útero.
· Preocupação c/ ascensão (não tem barreira protetiva) → endometrite, salpingite, pelviperitonite.
· É um caso de urgência epidemiológica (na prevenção da DIP e transmissão dessa infecção): pcte tem que sair do consultório medicada.
· Causas de corrimento genital:
· Vaginose bacteriana*.
· Candidíase*: a candidíase vulvovaginal recidivante é preocupante (tem fundo hereditário c/ alteração de gen; às vezes, precisa tratar o resto da vida).
· Tricomoníase.
· Alérgica.
· Irritativa/contato.
· Herpética*.
· Atrófica.
· Citolítica: leva a desconforto, vermelhidão, às vezes prurido; DD c/ candidíase de repetição.
· Descamativa.
· Estreptocócica.
· Penfigoide.
*Recidivantes (da + a - frequente): pela mesma etiologia + de 4x em 1a.
a) Não infecciosas:
· Fase estrogênica → fase pré-ovulatória → conteúdo filante saindo do colo.
· Tudo bem epitelizado ao redor do colo uterino.
· Vermelhidão no meio do colo → certamente é um epitélio cilíndrico simples (deveria estar dentro do canal cervical, acostumado a pH alcalino).
· Ectopia → algum processo fez c/ que o epitélio da endocérvice fosse expulso.
· Por esse epitélio ter sido exposto à microbiota vaginal e seu pH mais baixo, há ambiente favorável à ascensão de microorganismos (principalmente Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis, que têm tropismo por epitélio cilíndrico simples).
· Tumor benigno → formação polipoide.
· Pólipo cervical que se exteriorizou p/ ectocérvice.
· Isso mantém terreno de inflamação e irritação; pode causar sinusorragia (sangramento pelas relações sexuais) ou corrimento não infeccioso.
· CA de colo de útero invasivo.
b) Infecciosas não sexualmente transmissíveis:
· Vulvovaginite micótica: na maioria das vezes, por cândida.
· Vulva muito hiperemiada.
· C/ conteúdo branco formando grumos.
· Ardência e prurido.
c) Infecciosas sexualmente transmissíveis:
· Trichomonas vaginalis.
· Chlamydia trachomatis.
· Neisseria Gonorrhoeae.
· Herpes Simplex Virus.
· Papilomavirus.
· Sinais e sintomas das vulvovaginites: endocervicite, ectocervicite, colpite ou vulvite.
· Altera o fluxo vaginal.
· C/ ou s/ prurido.
· Modificação do odor genital.
· Disúria e escoriações vulvares (pelo ato de coçar).
· Edema e hiperemia dos genitais.
· Dispareunia. (dor durante o ato sexual)
· Sinusiorragia (sangramento pós-coito).
· CANDIDÍASE VULVOVAGINAL:
· Agente etiológico: Candida (albicans, …).
· Patogenia:
○ Adesão dos esporos à superfície epitelial: forma de esporo pode ficar na vagina e não promover doença.
○ Algo faz com que haja germinação dos esporos e desenvolvimento das hifas, que agrupadas formam micélio.
Hifas vistas num exame a fresco do conteúdo vaginal (apenas c/ soro fisológico).
○ Micélio que tem a capacidade de determinar a patogenia da candidíase: promove invasão do epitélio e o processo inflamatório.
○ A invasão epitelial libera bradicininas e prostaglandinas, c/ indução de processo inflamatório local, resultando em edema, eritema e aumento do fluxo vaginal.
· Exame especular:
○ Vulvite c/ intenso edema de vulva.
○ Conteúdo vaginal c/ aspecto de leite coalhado.
○ Hiperemia.
○ O processo se estende à cavidade vaginal e colo do útero.
○ Observa-se placas brancas se sedimentando na ectocérvice → tenta levantar as placas c/ cotonete → gera pequenos sangramentos por conta da neoformação vascular que ocorre como resposta do processo inflamatório.
· Diagnóstico:
○ Queixa de corrimento e prurido.
○ Exame direto e pH (< 3,8).
○ Cultura em meios específicos: ágar sabouraud e nickerson.
· Tto:
○ Medidas gerais:
▪ Orientações sobre higiene e vestuário: uso de sabonete neutro, enxugar bem, evitar tecidos sintéticos, uso de algodão.
▪ Corrigir distúrbios metabólicos: relação c/ diabetes → + glicogênio na cavidade vaginal → é transformado em ác. lático → ambiente + ácido é ideal p/ proliferação da cândida → tendência de recidiva.
▪ Diagnosticar candidíase extra-genital: onicomicose, etc.
▪ Diagnosticar candidíase no parceiro sexual: relação c/ recidivas.
▪ Orientação dietética: dietas muito glicídicas (rica em açúcar) → tendência a agravamento dos quadros.
○ Tto sistêmico (CI na gravidez):
▪ Fluconazol: 150mg, VO, dose única; OU
▪ Itraconazol: 200mg, VO, 2x/dia, por 1d; OU
▪ Cetoconazol: 400mg, VO, 2x/dia, por 5d; OU
▪ Casos de recidiva → tto por maior tempo.
○ Tto tópico: vulvare/ou vaginal
▪ Cremes ou óvulos.
▪ Nistatina, imidazólicos.
▪ Casos intensos: creme de cetoconazol + dexametasona.
· TRICOMONÍASE: 
· É uma IST, pode facilitar infecção pelo HIV (pelas microlacerações que produz).
· Agente etiológico: Trichomonas vaginalis.
· Exame especular e diagnóstico: 
○ Corrimento vaginal amarelo-esverdeado.
○ Aspecto bolhoso.
○ Hiperemia cervicovaginal.
○ Odor fétido.
○ Intenso prurido.
○ Colo “trigóide”.
○ Leva a processo inflamatório + grave.
○ Ph > 5.
· Tto:
○ Tto sistêmico:
▪ Metronidazol: 500mg, VO, 12/12h, por 7d (não pode usar bebida alcoólica 12h antes, durante o tto e até 12h depois).
○ Tto tópico:
▪ Metronidazol, metilpartricina.
○ Tto do parceiro sexual:
▪ Tinidazol: 2g, VO, dose única.
· Complicações:
○ Homens:
▪ Facilita transmissão de HIV.
▪ Pode levar a uretrite não gonocócica (UNG) → pode encontrar o agente em vesículas seminais, uretra e próstata.
▪ Processo inflamatório.
▪ Facilitador do CA de próstata.
○ Mulheres:
▪ Facilita transmissão de HIV.
▪ Cervicocolpites e DIP.
▪ Processo inflamatório.
▪ Cervicovaginal facilitador da persistência do HPV.
▪ Complicações obstétricas.
· VAGINOSE BACTERIANA:
· É a causa + frequente de corrimento nas clínicas de ginecologia.
· Síndrome clínica que resulta da substituição de Lactobacillus sp (nossos guardiãs) c/ elevada concentração de bactérias anaeróbicas.
· Entre as quais: Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Prevotella sp, Bacteroides sp, Peptostreptococcus.
· Queixa clínica:
○ 
· Exame especular: 
○ Conteúdo homogêneo que banha toda cavidade vaginal e, às vezes, até a cavidade endometrial.
○ É um biofilme bacteriano
· Diagnóstico:
○ Critérios de Amsel:
▪ Corrimento vaginal homogêneo → não é necessariamente a queixa principal.
▪ pH vaginal > 4,5 (tendendo a alcalinidade: 6, 7).
▪ Presença de céls marcadoras (clue cells).
Pontinhos ao redor da cél são bactérias.
▪ Teste de aminas positivo (whiff test: adição de KOH) → o aumento de poliaminas justifica o odor característico e maior exfoliação do epitélio vaginal.
○ Critérios de Nugent:
▪ Em termos de pesquisa.
▪ Coleta do material → esfregaço → corar pelo método de gram → fazer leitura dos morfotipos.
▪ Dá um escore p/ quantidade de bactérias encontradas.
○ Critério de Hay Ison: 
▪ Baseado nos achados de Gram.
▪ Faz contagem de lactobacilos em relação ao que é encontrado de outras bactérias.
· Tto:
○ Tto sistêmico:
▪ Metronidazol: 500mg, VO, 2x/dia, por 7d.
▪ Clindamicina: 300mg, VO, 2x/dia, por 7d.
▪ Pode prescrever ác. bórico ou ác. ascórbico em forma de comprimido p/ ser introduzido na cavidade vaginal após o tto p/ reconstituição dos lactobacilos.
○ Tto local tópico:
▪ Metronidazol gel: 0,75% 5g, intravaginal, por 10d.
▪ Clindamicina creme: 2% 5g, intravaginal, por 10d.
○ S/ tto do parceiro sexual: mas há controvérsias; é importante o uso de preservativo durante o tto: sêmen pode alcalinizar vagina e permitir a multiplicação bacteriana.
· Resumo:
· Fluxograma de corrimento vaginal c/ microscópio:
· Cervicites ou uretrites não complicadas:
· Etiologia:
○ Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma hominis e genitalium, Papilomavírus humano, Herpes simplex virus.
· Teste do cotonete: saída do cotonete c/ secreção serossanguínea fora do período menstrual → endocervicite.
· Exame especular:
○ Mácula rubra + secreção mucopurulenta.
· Diagnóstico:
○ Corrimento mucopurulento.
○ Mácula rubra: colo avermelhado, friável (às vezes até colocação do espéculo desperta sangramento), edemaciado.
OBS.: p/ dizer que é ectopia - epitélio cilíndrico simples - precisa de colposcópio + ác. acético 5%.
○ Coloração de gram → identifica > 10 PMN por campo.
○ Diplococos (formato de feijão, faces côncavas voltadas umas p/ as outras) → gonorreia: baixa sensibilidade em comparação c/ uretrite nos homens, mas pode encontrar.
○ Ausência de diplococos → infecção clamidiana (parasitismo intracelular obrigatório) → pode ser diagnosticada por imunofluorescência direta ou em meio de cultura específico.
○ Lembrar da sensibilidade dos testes moleculares → fácil identificação de clamídia por PCR.
○ Se atentar a portadoras assintomáticas → anamnese é essencial; mulher jovem c/ relação desprotegida recente é pcte de risco.
· Tto:
○ 1ª escolha:
▪ Ceftriaxona: 500mg, IM, dose única; E
▪ Azitromicina: 1g, VO, dose única.
○ Tto alternativo:
▪ Doxiciclina: 100mg, VO, 12/12h, por 7d; E
▪ Azitromicina: 1g, VO, dose única.
OBS.: ciprofloxacino NÃO deve ser usado.
· Aconselhamento: 
○ Solicitar VDRL; sorologia p/ HIV, HBV e HCV; convocar parceria e notificar.
○ Colpocitologia oncótica só pode ser realizada na ausência de inflamação/infecção.
Doença inflamatória pélvica aguda
· Processo infeccioso dos órgãos genitais, situados acima do orifício interno do colo do útero e de estruturas adjacentes.
· Produzido por germes oriundos da endocérvice, estando pcte fora do ciclo gravídico-puerperal.
· S/ antecedente recente de propedêutica ginecológica invasiva (histeroscopia, DIU): foge do quadro de ascensão voluntária do microorganismo.
· 60% das DIPs são quadros subclínicos:
· Ligeiro corrimento, 1s depois discreta dor na região hipogástrica, febrícula.
· Então, quando vem a menstruação (fluxo serosanguinolento) → facilita proliferação e ascensão bacteriana.
· O quadro que se prossegue é febre, dor pélvica importante, prostração, náuseas e vômitos (sinais de peritonite). 
· 36% são quadros moderados.
· 4% são casos graves:
· Internação + uso de ATB IV.
· Se não responder → laparotomia.
· São esses casos que chegam c/ quadro agudo na emergência (abdome agudo, peritonite) e os cirurgiões levam p/ laparotomia c/, no mínimo, salpingooforectomia (que podia ser poupado).
· Fatores de risco:
· Idade: mulheres jovens.
· Comportamento sexual: sexualmente ativas, analisar comportamento da pcte e parceira.
· Antecedentes de IST/DIP.
· Sinais e sintomas: 
· Dor hipogástrica.
· Corrimento genital.
· Febre.
· Toque genital doloroso.
· Abaulamento dos fundos de saco.
· Massas anexiais.
· Irregularidade menstrual.
· Exames complementares:
· Leucograma: VSH.
· USG pélvica.
· Laparoscopia (critérios de MONIFF: avalia grau de extensão dos achados + prognóstico reprodutivo).
· Microbiologia.
· Critérios p/ diagnóstico clínico:
a) Critérios menores:
· Dor à palpação do hipogástrio.
· Dor à mobilização e palpação dos anexos.
· Dor à mobilização do colo uterino.
b) Critérios maiores:
· Temperatura > 38°C.
· Leucocitose > 10.500/mL.
· Obtenção de material purulento à culdocentese.
· Presença de corrimento vaginal ou cervical.
· PCR ou VSH elevados.
· Comprovação laboratorial de infecção por gonococos ou clamídia.
c) Critérios elaborados:
· Evidência histopatológica de endometrite.
· Presença de abscesso tubo-ovariano pelo exame ultrassonográfico.
· Achados laparoscópicos compatíveis.
d) Confirma diagnóstico clínico de DIP:
· 3 critérios maiores + 1 critério menor; OU
· 1 critério elaborado.
· Tto:
· Esquema 1:
○ Ceftriaxona: 500mg, IM, dose única; E
○ Azitromicina: 1g, VO, dose única; E
○ Doxiciclina: 100mg, VO, 12/12h, por 14d.
· Esquema 2:
○ Ceftriaxona: 500mg, IM, dose única; E
○ Doxiciclina: 100mg, VO, 12/12h, por 14 d; E
○ Metronidazol: 500mg, 12/12h, 14d (quadros + prolongados → bactérias anaeróbicas já aproveitaram a condição de anaerobiosidade permitida por neissera ou clamídia).
· Atenção: DIP é IST → solicitar sorologias pertinentes, convocar e tratar parceria sexual.
· Hospitalização:
· Critérios:
○ Quando não for possível excluir apendicite ou outra emergência cirúrgica (apendicite?).
○ Suspeita de gravidez (ectópica?).
○ Falta de resposta clínica após 72h do início do tto c/ ATB.
○ Intolerância a ATB oral.
○ Estado geral grave c/ náuseas, vômitos e febre.
○ Sinais de peritonite → abscesso tubo-ovariano
· Medidas hospitalares gerais: 
○ Venólise; controle de temperatura 6/6h.
○ Exame clínico diário.
○ Leucograma e USG.
○ Analgésicos, antitérmicos.
○ ATB por via parenteral:
▪ Esquema 1: Gentamicina 80mg, IV, 8/8h + Metronidazol 500mg, IV, 8/8h
▪ Esquema 2: Gentamicina80mg, IV, 8/8h + Clindamicina 900mg, IV, 8/8h
○ Após 72h c/ melhora clínica e leucocitária, iniciar terapia oral Doxiciclina 100mg, 12/12h + Metronidazol 400mg, 12/12h, por 14d.
· Complicações: PERIHEPATITE OU SINDROME DE FITZ-HUGS CURTIS
· 20% de pctes c/ DIP.
· Dor que predomina no baixo ventre mas se examinar direito acha dor no hipocôndrio direito.
· Laparoscopia: 
· Ao apontar p/ hipocôndrio direito e mostra fígado normal mas inflamação da cápsula de Glisson.
· Cordoarias de aderência entre superfície hepática e parede interna do tórax → leva a dor à palpação e inspiração.
· Funções hepáticas normais.
· Pode ser encontrado na pelvoperitonite por Neisseria e Chlamydia → microrganismos chegam até lá pela goteira parietocólica.
· Prognóstico:
· Faz laparoscopia p/ avaliação e prognóstico na DIP (permite identificar DIP, avaliar grau de comprometimento das trompas, identificar abscesso tubo-ovariano), mas não permite diagnóstico de endometrite inicial (clínica c/ relação sexual desprotegida e spotting depois de um tempo).
· 3-4m após o quadro agudo, faz histerossalpingografia (uso de contraste na cavidade uterina) p/ avaliar cavidade e perviabilidade de trompas → DIP pode levar a aderências → problemas de infertilidade.
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 
· Manejo adequado: diagnóstico, tto, aconselhamento, reflexões sobre comportamentos de risco s/ emitir juízo de valores.
· Novos modelos de família: pai + mãe; pai; mãe; pai + pai; mãe + mãe → são provedores e cuidadores das famílias → podem ter ISTs, não devemos julgar, devemos ajudar sempre.
· Sempre deve buscar parcerias sexuais envolvidas.
· Etiologia: vírus, bactérias, protozoários.
· Aspectos clínicos: assintomáticos, corrimentos, úlceras, verrugas.
· Métodos diagnósticos: clínicos, etiológicos ou por uso de fluxogramas
· Importância da anamnese + EF + epidemiologia (aspectos de susceptibilidade).
· Avaliação do pH vaginal.
· Testes de aminas (c/ adição do KOH).
· Exame direto do conteúdo vaginal.
· Imunofluorescência.
· ELISA.
· Captura híbrida.
· PCRs.
· Sorologias.
· Histopatologia.
· Fluxograma de manejo dos casos:
· Prevalência e frequência relativas de ISTs (Br 2008):
· Grande prevalência de sífilis, em especial, a latente (86%):
○ Primária: surge 10-90d após exposição; cicatriza em 4s.
○ Secundária: variáveis lesões cutâneo-mucosas.
○ Latente: s/ sinais ou sintomas.
○ Terciária: 10-20a após a primária; SNC, tegumentares, circulatório.
○ Diagnóstico de sífilis: após a exposição, tem um período de janela; ficar atento a período de latência e de positividade dos testes → treponêmico (FTA-abs) antes do não treponêmico (VDRL).
Úlceras genitais
· Etiologia:
· Sífilis: Treponema pallidum.
· Herpes: Herpes Simplex Virus 1 e 2.
· Cancro mole: Haemophilus ducreyi.
· Linfogranuloma inguinal: Chlamydia trachomatis.
· Donovanose: R. granulomatis.
· Diagnóstico clínico e laboratorial:
· Cancro mole:
○ Borda eritematosa e dolorida.
○ Lesão larga e profunda.
○ Úlceras sujas, purulentas, de odor desagradável.
○ Auto-infectantes (um lábio contamina o outro).
○ Pode-se encontrar gânglio inguinal dolorido.
○ Na história: relação sexual desprotegida recente.
○ Menos encontrado: H. ducrey sensível a qualquer meio adstringente → frequente em pcte de baixa higiene.
○ Exame direto c/ coloração de gram → H. ducrey (bacilos gram + que se arranjam em fileiras indianas).
· Sífilis:
○ Lesão indolor.
○ Menores, menos profundas.
○ Fundo limpo, bordas elevadas.
○ Pode-se encontrar linfoadenopatia inguinal.
○ Exame direto em campo escuro: visualização do treponemas.
· Herpes: 
○ Bordas avermelhadas e doloridas.
○ Superficial (tem autores que a denominam como exulceração, por não comprometer todas as camadas da pele).
○ Bolhas que ulceram.
· Donovanose: 
○ HP ou exame direto c/ coloração de Giemsa observa-se corpúsculos de Donovan (patognomônico).
· Linfogranuloma inguinal:
○ Muito dolorosas.
○ C/ evolução, pode ocorrer ruptura espontânea.
○ Clamídia tem tropismo por epitélio de vasos linfáticos → vários linfonodos coalescem e incham, cheios de clamídias.
○ Nunca incisar!!!!! → cicatrização demora muito → vai aspirando c/ seringa de agulha grossa. 
· AIDS + herpes / cancro mole:
· Fluxograma de manejo:
· Tto:
· Higiene local: c/ sabonete comum e água boricada 2% (ação adstringente → evita infecção secundária).
· Sífilis: penicilina benzatina, 2,4 milhões UI, IM, dose única.
· Cancro mole: azitromicina, 1g, dose única.
· “Cancro Misto de Rollet” (Treponema pallidum + H. ducrey na mesma úlcera): uso de penicilina.
· Herpes genital (primoinfecção): 
○ Pcte + assustada → quadro + exuberante (febre, mialgia, lesões vesiculares dolorosas, extensas e numerosas).
○ Podem ser usados durante gravidez (sem ação teratogênica):
▪ Aciclovir: 400mg, VO, 3x/dia, por 10d; OU
▪ Valaciclovir: 1g, VO, 2x/dia, por 10d; OU
▪ Fanciclovir: 250mg, VO, 3x/dia, por 10d.
· Linfogranuloma inguinal* ou donovanose:
○ Doxiciclina: 100mg, VO, 2x/dia, por 3s; OU
○ Tianfenicol: 500mg, VO, 3x/dia, por 3s.
*Fase inicial: dor ganglionar / casos + avançados: rompimento e dor.
Corrimento uretral
· Fluxograma de manejo:
· Tto: na dúvida, trata p/ ambos
· Ceftriaxona: 500mg, IM, dose única; E
· Azitromicina: 1g, VO, dose única.
Infecção pelo HPV e condiloma acuminado
· Infecção subclínica: diagnóstico pela coilocitose.
· Infecção latente: diagnóstico pela biologia molecular.
· Modelo etiológico de HPV e neoplasia cervical:
· HPV sozinho não leva à carcinogênese, tem que ter cofatores.
· HPV 16:
· Maior relação c/ carcinogênese
· Genoma do HPV 16: 
○ L1 e L2: proteínas primária e secundária do capsídeo viral → imunogênicas (levam a resposta imunológica) → c/ elas que se criou a vacina.
○ E6 e E7: estímulo ao crescimento → importante, em relação à carcinogênese, saber se estão em evidência.
○ Esses genes também são responsáveis pela regulação da replicação viral, alteração da matriz intracelular, regulação da transcrição viral.
· Vacina quadrivalente disponível no sistema de saúde (protege contra HPV 6, 11 ,16, 18) → adolescentes; HIV+ até 45a.
· Diagnóstico morfológico e prevenção das neoplasias cervicais: 
· Coleta da ectocérvice e fundo de saco c/ espátula de Ayre na ausência de corrimentos + coleta da endocérvice c/ escovinha na ausência de menstruação, infecção.
· Corar c/ método de papanicolau.
· Polinucleação, hiperpigmentação, céls multinucleares, disposição diferente na arquitetura → carcinoma.
A: céls superficiais de descamação, s/ nenhuma alteração de núcleo ou citoplasma → citologia normal. 
B: céls c/ 2 núcleos, hiperpigmentação, núcleos de tamanhos diferentes → neoplasia intraepitelial inicial.
C: arquitetura totalmente diferente → cél maligna.
D: céls em fila indiana → carcinoma invasor.
· Colposcopia (aumenta em 20x as lesões) está indicada na prevenção.
· Tto:
· Tratar primeiro o corrimento (alteração da mucosa vaginal, da microbiota).
· Depois o condiloma → ácido tricloroacético ambulatorial (colocadas pelo próprio médico).
· Vai cair a verruga → formar úlcera → cicatrização.
· Cura a verruga, mas o HPV permanece no organismo e só o sistema imunológico pode fazer desaparecer.
· Crianças c/ condiloma acuminado → abuso sexual.
ACONSELHAMENTO
· Permite a redução do nível de estresse e a comunicação c/ o parceiro.
· Orienta e estimula a realização de testes com anti-HIV, HBV, HCV, HTLV e VDRL.
· Possibilita a reflexão sobre os próprios riscos e adoção de práticas sexuais + seguras.
CONDIÇÕES CLÍNICAS E TEMPO DE CONTATO SEXUAL P/ COMUNICAÇÃO AOS PARCEIROS
· Úlceras genitais → 90d.
· Corrimento uretral ou cervicite → 60d.
· DIPA → 60d.
· Sífilis → secundária (6m), latente (1a).
· Tricomoníase → parceiro atual.
MANDALA DE PREVENÇÃO COMBINADA
· PEP → abuso sexual.
OBS.: infecção por HIV (seja AIDS ou não), sífilis (inclusive a congênita), corrimento uretral em homem, abuso sexual em crianças têm formulário de notificação compulsória.