Tromboembolismo Venoso

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Bruna Oliveira – 144 
Aula de Fernanda 2021.1 
Tromboembolismo Venoso 
 
Se o edema for bilateral, provavelmente não é TVP 
Principais exames de triagem: USG com doppler e D-dímero. 
Se o D-dímero vier negativo, exclui a hipótese de TVP. 
Diante de uma HD muito forte, está indicada iniciar a 
anticoagulação mesmo antes do resultado dos exames 
complementares 
 
Pode ocorrer em veias de qualquer localização (MMSS, cava, 
ilíacas, cervicais, viscerais, SNC, etc) 
 
Tromboflebite superficial (quando acontece no sistema 
venoso superficial) e embolia pulmonar (TEP) 
Embolia pulmonar 
Migração de um êmbolo (trombo) do sistema venoso para 
a a. pulmonar e/ou seus ramos 
Manifestações clínicas cardiopulmonares 
Epidemiologia: 
• Afecção pulmonar mais comum em pacientes 
hospitalizados 
• Alta mortalidade 
• Frequentemente acompanha TVP (90% dos casos) 
• Nem sempre precisa ter o sinal clínico de TVP para 
que embolize. Pode haver também TVP sintomática, 
sem sintomatologia de TEP, mas já tendo embolos lá 
→ 75% dos pacientes com TEP ou TVP apresentam 
evidências de distúrbios nas duas localizações 
 
Fisiopatologia 
Tríade de Virchow: 
• Lesão endotelial 
• Estase venosa 
• Hipercoagubilidade 
Fatores de risco: 
• Adquiridos (não consegue mudar): 
o > 40 anos 
o Doença maligna 
o TEV prévio 
o Ac antifosfolipideos 
• Transitórios (quando retira, as chances de ter TVP 
caem muito) 
o Cirurgia recente (> 30-45min) 
o Traumas 
o Gravidez/ puerpério 
o Uso de estrogênios (AC e TRH) 
o Imobilidade prolongada 
• Tabagismo 
• Sedentarismo 
• Obesidade 
• Abortamentos 
• Infecção / sepse 
• Varizes de MMII (FR quando somado a outros 
fatores) 
• Cateteres intravenosos 
• Cardiopatias (ICC) 
• Hiper-homocisteneínemia (é uma trombofilia 
adquirida) 
• Trombofilias hereditárias / adquiridas 
o Def. de antitrombina III 
o Def, de proteína C 
o Def. de proteína S 
o Resistência a prot. C ativada (fator V de 
Leiden) -> mais prevalente 
o Mutação da protrombina (G20210A) 
o Disfibrinogenemias 
o Doenças mieloproliferativas/neoplasias 
o Síndrome do Ac antifosfoliideo (SAF) 
o Quando pesquisar? 
▪ TEV espontâneo (inexplicado) 
▪ História familiar + 
▪ Caráter recorrente 
▪ TEV em paciente com < 40 anos 
▪ TVP em sítios incomuns 
Trombose venosa profunda 
Mais comum nas veias dos MMII = TVP 
Formação de um trombo em uma veia do sistema venoso 
profundo. 
Na grande maioria dos casos, é unilateral 
Muito comum nas veias gastrocnêmias e soleares 
Quadro varia de acordo com a localização e extensão do 
trombo. 
Epidemiologia: 
• Altas incidência e prevalência (ambos os sexos) 
• Alta morbimortalidade (evolução para TEP) 
• Frequentemente é uma complicação de outras 
doenças 
Quadro Clínico 
Sinais e sintomas: 
• Edema ASSIMÉTRICO 
• Empastamento 
• Dor (persistente em 50% dos pacientes) 
• Dilatação do sistema venoso superficial 
• Sinal de Homans (dor a dorsiflexão do pé) e Sinal de 
Olow (dor a palpação da panturrilha. Não são 
patognomônicos, mas ajudam no diagnostico. 
Formas clínicas: 
• Assintomática 
• Sintomática 
• Flegmásia 
o Além do comprometimento venoso, há 
comprometimento do sistema arterial 
(isquemia) 
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o Hipóteses: Devido ao aumento da pressão e 
do edema, há uma compressão dos sistema 
arterial ou pode ser um espasmo arterial 
reflexo ou falta de perfusão devido a falta 
do retorno venoso 
o Quadro: 
▪ Acomete segmento ilíacofemoral 
(TVP muito extensa) 
▪ Sinais e sintomas de isquemia (a dor 
é muito pior) 
▪ Alba dolens → palidez 
▪ Cerúlea dolens → cianose e/ou 
gangrena 
o Há risco de perder o membro 
o Muito raro 
Diagnóstico 
Suspeita clínca – 20 a 40% negativsos 
Estratificação de risco/probabilidade pré-teste: 
• Racionalização dos exames complementares 
• Anticoagulação empírica 
• Wells (TEP e TVP) 
o Baixa < 0 
o Moderada entre 1 e 2 
o Alta > 2 
 
o Para TEP: 
 
• Genebra (quando tem disponibilidade de exames 
complementares). Só usa para TEP 
o Genebra completo envolve gaso e rx. O 
modificado envolve apenas a clínica 
 
 
Nos casos de alta probabilidade e não tem Ecodopler, pode 
começar a anticoagulação; 
 
Exames complementares: 
• Ecodoppler venoso 
o Não invasivo 
o Alta sensibilidade e alta especificidade 
o Exames de escolha (MMII, MMSS e 
cervical) 
o Se não colaba a veia, é porque tem trombo 
• Flebografia 
o Padrão ouro 
o 
o Invasivo 
o Usa contraste iodado 
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o Esclarecer dúvidas do 
ecodoppler venoso 
o Possibilidade terapêutica 
(trombólise) 
• Angio-ressonância 
o Não invasivo 
o Não utiliza iodo 
o Alta sensibilidade e 
especificidade 
o Alto custo 
o Lugares mais atípicos → cava e ilíacas 
internas, SNC 
• D-dímero 
o Muito sensível, pouco específico 
o Alto VPN 
Diagnóstico Diferencial de Edema 
• Insuficiência venosa 
• Cisto de Baker: cisto sinovial na art. Do joelho. Se 
romper, o líquido escorre pela musculatura. 
• Infecções (celulite, linfangite, erisipela) 
• Linfedema / obstrução linfática (não dói e é 
crônico) 
• Traumas 
• Sd. Da pedrada: rutura das fibras musculares da 
panturrilha causada por esforço físico. História 
muito bem definida. 
Edema bilateral: 
• Redução da pressão oncótica: 
o Desnutrição 
o Insuficiência hepática 
o Sd. Nefrótica 
o Enteropatias 
• Aumento da pressão hidrostática: 
o ICC 
o Insuficiência renal 
o Medicamentos (bloqueador de canal de Ca) 
o Gestação 
 
Complicações 
Agudas: 
• Embolia pulmonar 
• Gangrena venosa 
Crônica: 
• Síndrome pós-trombótica 
 
Tratamento 
Objetivos: 
• Limitar extensão 
• Evitar recorrência 
• Evitar TEP 
• Preservar função valvular 
• Restaurar patência 
• Evitar/ reduzir síndrome pós-trombótica 
 
Tratamento clínico: 
• Cuidados gerais: elevação do membro, 
repouso, hidratação e analgesia 
• Anticoagulação: 
o Heparina não fracionada 
o Heparina de baixo peso molecular 
o Anticoagulantes orais (DOACs e Cumarínicos 
- marevan) 
• Duração do tratamento depende de: 
o Episódio provocado ou não provocado 
o TEV complicado ou não 
o TVP proximal ou TEP provocada → 3 meses 
o TVP proximal/TEP ocasionado por fator de 
risco transitório não-cirúrgico → 3 meses 
o TVP distal decorrente de cirurgia ou por 
outro fator de risco transitório → 3 meses 
o TVP espontânea (próximal ou distal)/EP → 
pelo menos 6 meses (tendência a extensão 
para 1 ano e meio) 
o TVP complicada ou com fator de risco não-
transitório → tendência a extensão 
Fibrinólise tem risco de sangramento (cirurgia recente, 
neurológica, oftalmológica, muito idoso etc, não podem 
fazer). 
Caso tenha risco de soltar êmbolos, passa um filtro na veia 
cava. Usada apenas em casos selecionados, onde há 
restrição à anticoagulação; 
Escores de risco: 
• Caprini (cirúrgicos) 
 
• Pádua (clínicos) 
 
De acordo com a pontuação, faz a profilaxia: 
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Escore de risco de sangramento – IMPROVE 
Profilaxia: 
• Métodos físicos: 
o Elevação dos MMII 
o Deambulação 
o Compressão pneumática externa 
intermitente 
o Movimentação ativa e passiva 
o Meias elásticas 
• Farmacológicas – mesmas drogas que anticoagula, 
mas em doses diferentes 
Tromboflebite Superficial 
Trombo dentro de uma veia dentro do sistema superficial. 
Trajeto linear acompanhando a drenagem venosa. 
Endurecido, vermelho e quente (se for aguda). 
Precisa anticoagular sempre que estiver acima do joelho 
(nesse caso, usa só AINES), pois pode evoluir para TVP ou 
TEP. 
Geralmente associada a neoplasia maligna. 
Síndrome Pós-trombótica 
Conjunto de sintomas e sinais clínicos que surgem nos 
membros como consequência de uma TVP 
Fisiopatologia: 
1. TVP 
2. Obstrução venosa e destruição do sistema valvular 
(na tentativa de destruir o trombo) 
3. Aumento da resistência ao fluxo venoso e refluxo 
4. Hipertensão venosa de deambulação (geralmente é 
bem menos que a pressão de repouso) 
5. Alteraçõesmicrocirculatórias – sangue passa direto 
da arteríola para as vênulas 
6. Isquemia capilar 
7. Trombose venular 
8. Úlcera da pele (região maleolar medial) 
 
 
Quadro clínico: 
• Edema 
• Dor em peso 
• Dilatação das veias superficiais (varizes secundárias) 
• Alterações cutâneas (descamação, eczema) 
o Hiperpigmentação (dermatite ocre): 
hemácias migram para o extravascular e os 
macrófagos digerem, dando essa coloração 
o Lipodermatoesclerose (TSC fica mais 
aderido) 
o Úlceras (rasas, vermelhas, granulando) 
• Prurido 
Tratamento: 
• Cuidados com a pele 
• Compressão elástica ou inelástica 
• Tratamento cirúrgico