Complicações vasculares do DM

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Júlia Camargos
FACULDADE DE MEDICINA DE BARBACENA
CLÍNICA MÉDICA I - ENDOCRINOLOGIA
AULA 4 - 12/05/2021
COMPLICAÇÕES MACRO E MICROVASCULARES NO PACIENTE DIABÉTICO
Complicações crônicas do DM - micro e macrovasculares:
● Essas complicações que matam o paciente, tiram a qualidade de vida. Acontecem
em todos os pacientes diabéticos, independente se está controlado ou não.
● As complicações agudas, que dependem de um fator precipitante (quadro
infeccioso, por ex), não são tão frequentes.
● O paciente não vai morrer por hipo ou hiperglicemia. Ele morre por complicações
macrovasculares: infarto, AVC…
● Alterações micro: perde qualidade de vida
● Devemos avaliar a progressão dessas alterações. O objetivo é detectar
precocemente para diminuir a velocidade da progressão. Regredir o que já começou
é praticamente impossível.
● DM2: às vezes descobrimos a doença quando o paciente já está com complicações
● DM1: quadro mais agudo, ao descobrir a doença ainda não deu tempo do paciente
complicar. Só fazemos rastreamento das complicações depois de 5 anos de doença.
Complicações:
● Complicações microvasculares:
Retinopatia diabética, nefropatia,
neuropatia
● Complicações macrovasculares:
Processo aterosclerótico → Doença
arterial periférica do diabetes, IAM,
AVC
Risco de mortalidade de acordo com a
presença de DM
● 1,8x para morte por qualquer causa
● 1,25 x para morte por câncer
● 2,32 x para morte por causa vascular
INTRODUÇÃO:
● As complicações micro e macrovasculares decorrentes do DM compreende a
alteração do metabolismo da glicose que ocorre pela deficiência absoluta da
produção de insulina do DM1 e pela resistência insulínica a sua ação e/ou
deficiência da secreção do DM2 = HIPERGLICEMIA = EFEITOS DELETÉRIOS
SOBRE A FUNÇÃO ENDOTELIAL VASCULAR.
● Além da hiperglicemia, exemplos como a síndrome metabólica contribuem para o
dano vascular pela existência de um micro ambiente de toxicidade metabólica e
inflamatória.
● Estudos DCCT (DM1) e UKPDS (DM2): estudos mostraram que quanto mais o
paciente for controlado, menos complicações ele vai ter → menos agressão ao micro
e macro endotélio
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Ex.: Paciente diabética, demorou a procurar endocrinologista (apenas o cardiologista
cuidava) → fazia tratamento duvidoso que já não vinha dando certo. Procurou o
endocrinologista muito tempo depois devido a uma disfunção nefrológica.
Paciente relata que estava muito bem mas que esse ano, após realizar exames o
médico assustou com a função renal. A paciente já estava com uma disfunção renal muito
importante desde o ano passado mas, o cardiologista não se atentou a isso.
Já era para ter feito uma mudança no tratamento desde essa época, com possível
reemissão dessa disfunção nefrológica mas, agora ela já está com um disfunção pré
dialítica → evolução é muito rápida! *Importância do endocrinologista*
Papel da hiperglicemia no dano vascular:
● A hiperglicemia crônica é o maior desencadeador das complicações microvasculares
do diabetes e também contribui efetivamente nas complicações macrovasculares.
● São exacerbados quanto maior a duração e a severidade da hiperglicemia.
● Patogênese = injúria metabólica direta, mudanças na reatividade vascular e acúmulo
de substâncias no endotélio
● Alguns tecidos são mais sensíveis à hiperglicemia e vai depender da expressão
diferencial de GLUTs entre os tecidos.
● O influxo excedente de glicose satura a cadeia mitocondrial de transporte de
elétrons, o que resulta na geração de espécies reativas de oxigênio (ROS).
Produtos Finais da Glicação Avançada (AGE):
● Grande problema da
complicação do diabetes. Isso
seria um “lixo metabólico”
(produtos finais) produzido
pela ferrugem gerada pela
glicose no endotélio do
paciente.
● Pode ser micro ou
macrovascular
● Esse processo é cíclico:
quanto mais tempo e quanto
mais alto for a glicose do
paciente → mais estresse
oxidativo, mais produtos finais da glicação avançada produzidos
● O maior problema é o tempo que o paciente ficou exposto a esse ciclo → mesmo o
paciente controlado depois de algum tempo ele vai começar a ter complicações
microvasculares (diminuição da acuidade visual, alteração do RFG, queixa
parestésica).
PATOGÊNESE:
Existem 4 vias fisiopatológicas que explicam o dano vascular:
● Alto nível glicêmico → acúmulo de sorbitol → estresse osmótico dos tecidos →
diminuição da atividade da bomba Na/K → diminuição dos antioxidantes naturais →
redução da produção de óxido nítrico (antioxidante, relaxador vascular, alteração da
complacência)
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● Alto nível glicêmico → Aumento da produção de AGEs → Alterações celulares em
sua matriz ou na função das moléculas glicadas → Ex.: Alteração do colágeno reduz
a elasticidade dos vasos e aumento da permeabilidade da membrana basal a
albumina = Nefropatia
● Alto nível glicêmico → Aumento da ativação da proteína quinase C por produtos da
hiperglicemia → Aumento da permeabilidade vascular, prejuízo a ação do óxido
nítrico, favorecimento da adesão plaquetária e alteração do fluxo sanguíneo →
Acúmulo de matriz proteica intracelular pelo TGF-B, fibronectina e colágeno do tipo
VI em células mesangiais por exemplo.
● Alto nível glicêmico → aumento de fluxo pela via hexosamina, que desvia a
frutose-6-fosfato da via glicolítica comum para a formação de UDP-n → Mudanças
nas expressão gênica e na função das proteínas → Glicação de fatores de
transcrição, genes específicos pró-inflamatórios são transcritos exacerbadamente e
contribuem para a patogênese das complicações diabéticas
COMPLICAÇOES MICROVASCULARES:
Hiperglicemia crônica → Aumento da permeabilidade vascular, ampliação da matriz celular
com espessamento da membrana basal, hipertrofia e hiperplasia endotelial e aumento da
coagulabilidade sanguínea → Estreitamento progressivo e eventual oclusão do lúmen
vascular → prejuízo da perfusão, com isquemia e disfunção dos tecidos
● Dano a microcirculação renal → NEFROPATIA DIABÉTICA
● Dano a microcirculação retiniana → RETINOPATIA DIABÉTICA
● Dano a vasa nervorum (circulação do nervo) → NEUROPATIA DIABÉTICA
Nefropatia:
DCCT: estudo que prova que o tratamento adequado e intensivo do paciente dibático
diminuiria suas complicações. Uma Redução de 2% na A1C (hemoglobina glicada) leva à:
Incidência 76% menor de retinopatia; Incidência 54% menor de nefropatia e Incidência 60%
menor de neuropatia.
● Depois do IAM, a IRC é a maior causa de morte no diabetes
● Principal causa de doença renal crônica
● Preditor independente de doença cardiovascular em pacientes DM
● As primeiras e principais alterações encontradas no paciente diabético são a
expansão do mesângio renal, a ampliação da superfície filtrante glomerular e o
acúmulo de AGEs que modificam a matriz extracelular resultando no aumento da
taxa de filtração glomerular seguido da taxa de excreção da albumina
(microalbuminúria inicial evoluindo tardiamente para proteinúria).
● Devemos avaliar o ritmo de filtração glomerular ou pede para o laboratório ou
calculamos) → Normal > 90. Valores muito altos (acima de 100, 120) já indicam uma
disfunção renal.
○ paciente com ritmo de TFG normal → começa a subir → depois cai
● O declínio tardio da TFG está associado à oclusão dos glomérulos pela proliferação
mesangial (dano vascular), com
diminuição da área de superfície
filtrante
● Avaliação pela TFG e pela
microalbuminúria → indica lesão
renal. Risco cardiovascular.
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● Todo paciente diabético
em uso de metformina
que apresentar um RFG
< 30, a metformina tem
que ser suspensa! Esse
medicamento pode
ajudar a deteriorar ainda
mais a função renal
● Valores 30-60: diminuir a
dose de metformina
● Em quem devemos fazer
essa avaliação?
○ DM1 com duração > 5 anos
○ Todos DM2 logo após fazer diagnóstico
Nefropatia Diabética - Tratamento:
● Controle glicêmico intensificado
UKPDS: redução de 25% nos desfechos microvasculares com o tratamento
intensificado
ACCORD / ADVANCE / VADT: não demonstraram benefício na TFG ou na evolução
a insuficiência renal
● Cuidado com a Metformina se TFG < 30
● Controleda PA: Bloqueio do sistema renina-angiotensina –aldosterona (BRA) e
IECA tem proteção renal e reversão da disfunção renal quando usados de forma
adequada (mesmo quando utilizados em paciente que não são hipertensos) →
medicamentos nefroprotetores
● Alguns medicamentos utilizados para tratar a diabetes também protegem o rim
ISGLT2 e IDPT4
● Intervenção dietética, Tratamento da dislipidemia, Reposição Vitamina D e
otimização da função tireoidiana.
Retinopatia:
● Difícil avaliar a retinopatia para quem não é oftalmologista, precisa de um
equipamento (fundoscópico - faz fundoscopia sem precisar dilatar a pupila) →
permite rastrear alterações mais grosseiras → *oftalmologista é essencial*.
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● Todo paciente diabético precisa ter o fundo de olho anual realizado pelo
oftalmologista
● Tratamento: controlar a glicose do paciente + usar um fibrato
○ Fibrato: classe de medicamento usado exclusivamente para baixar
triglicerídeos) → protegem a retina do paciente e diminuem a progressão
para tratamentos invasivos
● Fatores de risco reconhecidos e estabelecidos: duração do DM, controle glicêmico,
hipertensão, dislipidemia, nefropatia e gestação.
● Fatores de risco influenciáveis: idade, obesidade, DCV, etnia,
genética, fatores oculares e tabagismo, apnéia do sono, esteatose
hepática, níveis de prolactina, adiponectina e de homocisteína
● Uma das maiores causas de cegueira adquirida entre 20 e 74
anos.
● Após 20 anos de doença 90% dos pacientes com DM1 e 60% dos
DM2 apresentarão algum tipo de retinopatia.
● Efeito deletério da hiperglicemia sobre o cristalino e a íris podendo
levar a catarata e ao glaucoma → oftalmopatia
● A principal causa de baixa acuidade visual é o edema macular.
○ Hiperglicemia causa turvação visual e baixa acuidade
visual independente dele lesar a retina (edema
macular). Quando a glicose abaixa, essa turvação
melhora mas, se diminuir demais vai piorar.
● Casos de retinopatia inicial até a evolução para doença
proliferativa grave que por sua vez se relaciona com
perda visual grave (50% em 5 anos) devido a eventos
oculares potencialmente causadores de cegueira como
isquemia retiniana difusa, incluindo a macular e o
descolamento tracional da retina.
● Exame de fundo de olho: exsudato (manchas brancas) +
microvasculatura + microhemorragias
● O tempo de duração e a controle glicêmico do diabetes são os 2 fatores mais
importantes relacionados ao desenvolvimento e à gravidade da retinopatia
● DCCT - redução de 76% no risco de desenvolvimento de retinopatia e redução de
54% no risco de progressão em quem já tinha algum grau de retinopatia; a cada
redução de 10% na A1C ocorria a redução de 37% no aparecimento e 39% na
progressão da retinopatia.
● UKPDS – controle da HAS reduziu em 47% a progressão da retinopatia
● Tratamento: fotocoagulação com laser
● O risco de cegueira pode ser reduzido a menos de 5% quando o diagnóstico é
realizado em tempo adequado e o tratamento realizado corretamente
Neuropatia:
● Achado histológico predominante: neuropatia axonal crônica.
● Patogênese mista: metabólica e/ou microvascular
● As arteríolas endoneurais (vasa nervorum) mostram espessamento, hialinização de
suas paredes e reduplicação de sua membrana basal, com perda relativa de
pequenas fibras e mielinizadas e amielinizadas, fibras grandes também são
afetadas.
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● Quadro clínico variável podendo ser assintomático até com manifestações pouco
específicas, somáticas e/ou autonômicas.
● Apresenta-se de duas formas principais:
○ Rapidamente reversíveis (da hiperglicemia e do pré DM)
○ Polineuropatia sensoriomotora simétrica
○ Neuropatia Autonômica (Cardiovascular, Respiratória, Digestiva e
Geniturinária)
○ Neuropatia diabética não é o paciente que pisa em um prego e não sente
(isso seria um estado muito grave) → lembrar do paciente que fica
incomodado com o lençol tocando nos seus pés (hiperestesia), não percebe
que o chinelo saiu do pé, hipotensão postural, diarreia, → pode ter qualquer
grau de disfunção sensitiva
● Menos frequentemente: Mononeuropatia focal, Neuropatia multifocal radicular,
Neuropatia multifocal multiplexos
● Ausência de sinais ou sintomas de parestesia não excluem a neuropatia.
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● Tratamento: Controle metabólico com ácido alfalipóico, ácido tióctico ou
benfotiamina; controle das queixas sensoriomotoras com antidepressivos tricíclicos,
anticonvulsivantes, capsaicina, duloxetina, gabapentina e outros; e controle das
queixas autonômicas
○ Tratamento na fisiopatologia direta (agressão direta): tratamento com
derivados de vitamina do complexo B (Ácido Tióctico)
○ Tratamento da queixa: antidepressivos, opióides e etc
Testes neurológicos básicos:
● Avaliação da sensibilidade dolorosa (palito ou agulha), tátil
(algodão ou monofilamento 10g), térmica, e vibratória.
○ Se o paciente não sente o toque (exame alterado), não
quer dizer que ele tem neuropatia diabética → ele tem
uma alteração na sensibilidade protetora plantar
○ Neuropatia diabática: queixas + alteraçoes no exame
físico
● Pesquisa de reflexos tendinosos (aquileu, patelar e tricipital).
● Medida da PA em posição deitada e ortostática
● Frequência cardíaca em repouso
COMPLICAÇOES MACROVASCULARES:
● A doença macrovascular (macroangiopatia diabética) no paciente diabético é a
própria doença aterosclerótica que incide em uma população não diabética só que
mais precoce, mais frequente e mais grave
● Clinicamente observa-se 3 manifestações mais frequentes:
○ DOENÇA CORONARIANA
○ DOENÇA CÉREBRO-VASCULAR
○ DOENÇA VASCULAR PERIFÉRICA
● Mais comum em DM2, onde vários fatores contribuem para a aterosclerose
● Resistência insulínica também é risco! O principal a se fazer é a prevenção!
● Além da própria alteração vascular pela hiperglicemia os pacientes diabéticos
também tem crescimento vascular prejudicados após eventos isquêmicos
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● Se o paciente já tem uma
alteração microvascular, ele com
certeza já tem alteração
macrovascular
IAM:
● Uma das principais causa de
morte em paciente diabéticos
● Risco de IAM em mulheres é
150% maior em mulheres
diabéticas do que nas não
diabéticas, enquanto apenas 50%
maior em homens diabéticos do
que nos não diabéticos
● UKPDS risck engine: ferramenta para mostrar o risco cardiovascular
AVC/AVE:
● DM é fator de risco independente, associado a outros fatores de risco
● Mais comum o isquêmico, hemorragia cerebral é menos frequente.
● Em estudo dinamarques, 20% dos pacientes com AVE agudo eram diabéticos, 85%
com DM2
● Mortalidade cerebrovascular 2-3x maior em homens diabéticos do que não diabético
DAP - Doença arterial periférica:
● Encaminhar para o angiologista para que ele avalie corretamente
● Se caracteriza por doença aterosclerótica oclusiva de membros inferiores.
● Marcador de comprometimento aterotrombótico em outros leitos vasculares.
● 20% dos paciente com DAP tem DM (Framingham Heart Study)
● Maioria é assintomática ou apresenta sintomas atípicos, 1/3 tem claudicação
intermitente e os demais tem quadro mais grave com isquemia crítica
● Cada 1% de aumento na A1C , aumento no risco de DAP em 28% , a cada 10
mmHg de elevação na pressão sistólica havia aumento de 25% no risco de DAP
● Avaliação do paciente no consultório: Doppler - medir PA no braço e na perna →
avalia a pressão sistólica do braço e da perna do mesmo lado.
○ Índice tornozelo braquial: PAs perna / PAs braço → ideal > 0,91
■ se for abaixo: acometimento aterosclerótico dos mmii
Fisiopatologia:
● Formação de radicais livres no diabetes induz a formação de peróxidos lipídicos e a
oxidação de lipoproteínas as tornam mais aterogênicas (aumento do VLDL e
diminuição do HDL)
● Citocinas geradas pelos AGEs
● Disfunção endotelial e resistência insulínica
● Processo inflamatório crônico
Teoria da memória metabólica: mesmo o paciente bem controlado pode ter todas essas
complicações → importância de fazer o rastreio
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Prevenção primária da doença macrovascular:
● Prevenção do próprio DM
● Prevenção da DCV no diabetes:controle agressivo do HAS e da dislipidemia,
obesidade, tabagismo e sedentarismo
● Tratamento e controle da DM para evitar a hiperglicemia e os eventos
cardiovasculares
● Paciente diabético com fator de risco cardiovascular, que já infartou → meta de LDL
< 55 → praticamente impossível
Prevenção secundária da doença macrovascular:
● Tratamento e controle da DM para evitar a hiperglicemia e os eventos
cardiovasculares → diminui a chance de progressão
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