Hipertireoidismo e Doença de Graves

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Júlia Camargos
FACULDADE DE MEDICINA DE BARBACENA
CLÍNICA MÉDICA I - ENDOCRINOLOGIA
AULA 10 - HIPERTIREOIDISMO
DEFINIÇÃO:
● Hipertireoidismo não é diagnóstico → condição clínica
● Quadro clínico resultante do excesso de produção de
hormônios tireoidianos. Esse excesso provoca
alteração generalizada no metabolismo, uma vez que
os hormônios tireoidianos regulam efetivamente o
nível metabólico no organismo
● Hipertireoidismo: Hiperfunção da glândula tireóide (aumento da produção e liberação
de HT)
● Tireotoxicose: Síndrome clínica resultante da exposição dos tecidos orgânicos ao
excesso de HT (Tireotoxicose factícia, tireoidites)
No hipertireoidismo ocorre um hiperfunção da glândula → excesso de hormônio tireoidiano
na glândula → hipófise diminui o TSH (tentando estimular menos a função tireoidiana)
INTRODUÇÃO:
● A Doença de Graves é a causa mais comum de hipertireoidismo (80% dos casos)
● Outras causas: bócio multinodular tóxico, adenoma tóxico, tireoidite subaguda
indolor, tireoidite subaguda dolorosa de DeQuervain, secreção ectópica de hormônio
tireoidiano
● Quadro típico: exoftalmopatia, bócio e hiperfunção tireoidiana → praticamente já
diagnostica como doença de graves (quase que patognomônico)
○ se não tiver exoftalmopatia e bócio não quer dizer que não tenha doença de
graves (mas diminui a chance).
DOENÇA DE GRAVES:
● Origem auto imune
● Prevalência incerta mas estima-se que afete 0,4% a 1% da
população
● 5 a 10 vezes mais comum em mulheres do que em homens
● Pico de incidência se dá entre a segunda e quarta década
● Menos comum em negros
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● Pode vir associada a outros distúrbios autoimunes endócrinos (DM1, doença de
Addison, ooforite auto-imune, deficiência isolada de ACTH) e não endócrinas
(miastenia gravis, LES, AR, anemia perniciosa, hepatite crônica ativa, vitiligo, etc...)
● Até 30% apresentam remissão espontânea mesmo na ausência de qualquer
tratamento → não esperamos para ver se isso vai acontecer
Etiopatogenia da Doença de Graves:
● Na DG, o hipertireoidismo resulta da produção de imunoglobulinas pelos linfócitos B,
algumas das quais se ligam ao receptor tireoidiano de TSH e ao ativam, e estimulam
tanto o crescimento da tireóide como a secreção excessiva de hormônios
● TRAb: anticorpo contra o receptor do TSH
● Doença autoimune da tireoide → destruição glandular → paciente pode ter todos os
marcadores de de autoimunidade positivo
○ não faz sentido sair pedindo dosagem de todos
○ se o quadro é de hipotireoidismo e a suspeita é de Hashimoto: pedir antiTPO
○ se o quadro é de hipertireoidismo e a suspeita é de graves: pedir TRAb
Fatores predisponentes para DG:
● Susceptibilidade determinada por fatores genéticos, ambientais e endógenos,
responsáveis pelo surgimento da auto-reatividade das células T e B para o receptor
de TSH
● Fatores ambientais e endógenos: gravidez, ingestão excessiva de iodo, infecções
virais ou bacterianas, suspensão de corticóides, stress, terapia anti HIV, lítio e
esclerose múltipla.
○ Gravidez: processo benéfico para a doença autoimune (pode ter um controle
melhor). Paciente também pode ter uma alteração tireoidiana ou um
hipertireoidismo da gravidez → o beta HCG faz um efeito parecido com o
TSH estimulando o receptor da tireoide → hipertireoidismo benigno
(geralmente não precisa tratar)
■ Observar (às vezes não precisa tratar) pois é passageiro
■ Na gravidez não precisamos controlar totalmente os hormônios
tireoidianos: um hipertireoidismo discreto é aceitável e preferível
■ Se for tartar devemos começar com doses muito pequena
■ não existe um protocolo 100% definido para o tratamento de
hipertireoidismo na gravidez
Diagnóstico da Doença de Graves:
● Diagnóstico clínico: hipertireoidismo + bócio
(aumento da glândula tireoidiana) + oftalmopatia
● Dermopatia infiltrativa (na face anterior da perna):
mixedema pré-tibial (não é tão frequente)
● Unhas de plummer: descolamento das unhas do
leito ungueal (não é tão frequente)
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→ o aumento de volume tireoidiano cervical não
fecha o diagnóstico: pode ser um nódulo
(adenoma tóxico causando hipertireoidismo)
→ exoftalmopatia em atividade: ocorre prejuízo
do globo ocular (hiperemia da mucosa
conjuntival, lacrimejamento e ulceração da
córnea)
HIPERTIREOIDISMO APÁTICO:
A suspeita desse quadro geralmente é por
eliminação (idoso com doença cardiológica que
nao compensa)
● Idoso
● Prostração, Depressão
● Bócio pequeno
● Manifestações cardiovasculares refratárias ao tratamento (FA, IC)
BÓCIO:
● Caracteristicamente difuso, presente em 97% dos casos
● Pode ser assimétrico ou lobular, com volume variável
● Em alguns pacientes, há frêmito e sobre a glândula, produzidos por aumento do
fluxo sanguíneo, sendo esse achado exclusivo da doença
● Qualquer paciente com bócio difuso e hipertireoidismo tem Doença de Graves até
que se prove ao contrário → comprovar pedindo o marcador de autoimunidade
OFTALMOPATIA INFILTRATIVA:
● Tem a mesma etiopatogenia auto-imune do hipertireoidismo da DG
● Os anticorpos reagem provocando auto-agressão intraorbitária
● Pode preceder (20%), suceder (40%) ou surgir concomitantemente (40%) com o
hipertireoidismo
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● Clinicamente evidente em 50% dos
casos
● Aumento do volume do tecido
retro-bulbar (manifestações clínicas)
● Se essa condição clínica está presente
o tratamento do hipertireoidismo de
graves pode piorar a exoftalmopatia
● Acompanhamento com oftalmologista
Clínica:
● Irritação, dor e ardor nos olhos, lacrimejamento, sensação de areia nos olhos,
retração e atraso palpebral (lid-lag).
● Edema e inflamação Peri orbitária, exoftalmo (proptose 1/3 dos casos)
● Diplopia 5 a 10% dos casos, perda visual por compressão do nervo óptico (rara)
MIXEDEMA PRÉ-TIBIAL:
● Acomete 5 a 10% dos casos
● Quase sempre associada a oftalmopatia infiltrativa e a títulos elevados de TRAb
● Espessamento da pele, particularmente na área pré-tibial, devido ao acúmulo de
glicosaminoglicanas
● Lesões em placas espessas, com aspecto casca de laranja e coloração violácea
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL:
● O paciente pode ter clinica ou não
● Função tireoidiana: TSH baixo, associado a elevação do T3 total e T4 livre,
ocasionalmente apenas o T3T estar elevado (mais comum na fase inicial da
doença). Se T3T e T4L normais, caracteriza o hipertireoidismo subclínico
● Anticorpos antitireoidianos: anti Tg e anti TPO presentes mas em títulos mais baixos
que na tireoidite de Hashimoto; anti TRAb é específica indicando doença ativa e
presente de 70 a 100% dos casos
● Captação de Iodo Radioativo nas 24hs: elevada em 100% dos casos de DG e é
utilizado para diferenciar casos de tireotoxicose secundária a tireoidite subaguda
linfocítica e tireoidite pós-parto
○ diferença entre uma doença autoimune que está causando uma hiperfunção
da glândula OU uma inflamação da glândula que está causando destruição
do tecido glandular
○ Consegue diferenciar a doença de graves da tireoidite:
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■ Doença de graves (autoimune) → anticorpo estimulando receptor de
TSH → faz a tireoide trabalhar mais → alta captação de iodo
radioativo
■ Tireoidite → hipertireoidismo: excesso de hormônio tireoidiano devido
a destruição do tecido tireoidiano → baixa captação de iodo
(praticamente zero)
● Alterações hematológicas e bioquímicas:
leucopenia (comum), hipercalciúria e
hipercalcemia, hiperbilirrubinemia, redução
do colesterol total e das frações
● Cintilografia tireoidiana: identifica nódulos
quentes ou frios
● Biópsia de aspiração com agulha fina:
indicada para nódulos hipocaptantes à
cintilografia
TRATAMENTO DA DOENÇA DE
GRAVES/HIPERTIREOIDISMO:
● Opções terapêuticas disponíveis: Drogas
anti-tireoidianas, Iodo radioativo (glândula
vai absorver e vai matar a tireoide) ou
cirurgia (tireoidectomia parcial ou total)
● Escolhas das modalidades terapêuticas:
○ Idade do paciente;
○ Severidade do hipertireoidismo;
○ Presença de comorbidades;
○ Situações especiais (Gravidez, experiência médica, escolha do paciente)
■ Iodo radioativo é contraindicado emgestantes
Tratamento da Doença de Graves:
No Brasil: tratamento clínico com drogas antitireoidianas, depois o iodo e depois a cirurgia
● Drogas anti-tiroidianas: Drogas que inibem a organificação do Iodo e o Acoplamento
das Iodotirosinas (Tionamidas)
○ Propiltiouracil (PTU)
○ Metimazol (Tapazol): o mais usado
○ Carbimazol: nao tem no Brasil
TIONAMINAS:
● São as drogas de primeira linha para o tratamento clínico do hipertireoidismo
● Inibem a síntese dos HT, por interferirem na utilização do iodeto intra-tiroidiano
(organificação) e na reação de acoplamento das iodotirosinas, ambas catalisadas
pela peroxidase tiroidiana
● Bloqueia a transformação do T4 em T3 (PTU)
● Efeitos imunossupressivos e diminuição da infiltração linfocítica tireoidiana
● Contra indicação: Hemograma com < 500 neutrófilos e/ou transaminases > 5 x o
Limite Superior da Normalidade
○ Pacientes em uso de tionaminas podem cursar com granulocitose ou com
hepatotoxicidade
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→ Gravidez: primeiro trimestre usar Propilitouracil. Depois do 1º trimestre Tapazol
(Metimazol)
→ Tapazol tem disponível em dose única (comodidade). Propiltiouracil comprimidos de
100mg até 3x ao dia (dar fracionado)
Efeitos colaterais das tionamidas:
● Comuns: Manifestação cutânea (rush, prurido, urticária); Granulocitopenia
transitória; Perda de cabelos
○ Orientar o paciente: se ele tiver dor de garganta, febre e icterícia →
interromper o tratamento e voltar no consultório
■ Sinais de granulocitose ou hepatotoxicidade
● Menos comuns: Febre, Artralgias
● Raros: Manifestações gastrintestinais; Perda da sensação do gosto e anosmia;
Sialadenite; Poliartrite Severa; Agranulocitose
● Muito raros: Anemia Aplástica, Trombocitopenia, Hepatite tóxica (PTU), Hepatite
Colestática ( MMI), Vasculites, LES – like, Hipoprotrombinemia (PTU), Hipoglicemia
(devida a anticorpo antiinsulina – MMI)
Indicações:
● Terapia primária do hipertireoidismo com objetivo de controlar sintomas até que
ocorra remissão da doença
● Controle do hipertireoidismo anterior ao tratamento ablativo com cirurgia ou
radioiodo (deve ser descontinuado o uso de 7 a 14 dias antes do radioiodo, podendo
ser reintroduzido após 7 dias se necessário)
● Tratamento primário em crianças, adolescente e adulto jovem com bócio pequeno e
hipertireoidismo leve
Esquema de Tratamento com Tionamidas:
● Tireotoxicose leve – moderada: MMI 20 – 30mg/dia dose única ou PTU 100mg 3x ao
dia (300mg/dia)
● Avaliação da função tiroidiana: 4 a 6 semanas (6 meses)
● Eutiroidismo alcançado até 6 a 12 semanas de tratamento e manter por 1 ano ou 1
ano e meio → ir tirando a medicação para verificar se o paciente curou da doença de
graves (mantém o eutiroidismo)
○ se o paciente tiver vários episódios de descompensação (hipertireoidismo):
iodoterapia → paciente desenvolve hipotireodismo
● TSH não utilizado na avaliação inicial do eutiroidismo
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● Redução da dose da Tionamida a metade após atingir eutiroidismo (evitar
hipotireoidismo)
● Na tireotoxicose com predominância de T3 (T4 normal baixa a dose de Tionamida
deve ser dobrada até atingir o eutiroidismo)
● A descontinuação do tratamento é feita após 1 ou 2 anos de terapia, com redução
gradual e monitoração mensal da função tiroidiana até a retirada da droga
● Após suspensão da droga a função tiroidiana deve ser monitorada de 4 – 6
semanas nos primeiros 6 meses. Após de 2 – 3 meses e posteriormente a cada 6
meses
● Recidiva geralmente nos primeiros 6 meses
● Remissão: 1 ano em eutiroidismo após a retirada da droga (50% dos casos). A taxa
de remissão aumenta para 70 – 90% se bócio pequeno e tireotoxicose leve
● Baixa taxa de remissão: 1) Bócio grande; 2) Tireotoxicose severa (T3 > 900 ng/dl); 3)
Tireotoxicose por T3 durante o tratamento; 4) Relação T3/T4 > 20 (T3 ng/dl > T4
mcg/dl)
● Hipotireoidismo: 20% dos casos (destruição auto-imune da tireóide ou presença de
anticorpos bloqueadores do receptor da tireóide)
Drogas que inibem os efeitos dos HT nos tecidos periféricos:
→ precisamos fazer o tratamento da sintomatologia do paciente também:
● Antagonistas beta-adrenérgicos (Propranolol, Atenolol, Metoprolol, Nadolol):melhora
a taquicardia, agitação do paciente e diminui a produção dos hormônios tireoidianos
● Antagonistas dos canais de cálcio ( Verapamil e Diltiazem): em pacientes que nao
podem fazer uso de beta bloquador
● Alívio dos sintomas enquanto se esperam os efeitos das drogas anti-tiroidianas ou
os resultados da terapia ablativa com iodo radioativo, e no preparo dos pacientes
para cirurgia
● Agem diminuindo os sintomas de tremor palpitação, ansiedade e intolerância ao
calor
● Doses: Propranolol: 80 – 160 mg/dia dividido de 6/6 horas; Atenolol: 50 – 200mg/dia;
Nadolol: 40 – 80mg/dia
TRATAMENTO COM IODO RADIOATIVO:
● A destruição dos folículos causa liberação de grandes quantidades de HT
armazenados no colóide para circulação sanguínea podendo causar exacerbação da
tireotoxicose
● Indicações da Iodoterapia
○ Idosos com Doença de Graves.
○ Tratamento de primeira linha em adultos com Doença de Graves no USA.
○ Recidivas dos pacientes tratados anteriormente com Tionamidas.
○ Efeitos colaterais graves ao uso das Tionamidas.
○ Recidivas após tratamento cirúrgico.
● Contra-indicação da Iodoterapia: Gravidez
Doses Terapêuticas
● DOSE = PESO (g) X 150 – 200 mCi / Captação tiroidiana de 24 h (%)
● DOSE = 10 – 30 mCi baseado no tamanho da tireóide
● Após 6 – 8 semanas 50 – 75% dos pacientes tem função tiroidiana normal
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● 80 – 90% tornam-se eutiroidianos com uma única dose de iodo
● 10 – 20% requerem segunda dose de iodo. No intervalo entre doses é de 6 – 12
meses
● Obs-1: Idosos com co-morbidades, tirotoxicose severa, bócio grande (>100g) devem
fazer 3 meses de tratamento com MMI para alcançar eutiroidismo
● Obs-2: Na oftalmopatia de Graves severa deve ser ministrado prednisona 40 – 60
mg, 1 mês antes da iodoterapia, e continuação com a mesma dose por 1 mês após
iodoterapia, com retirada progressiva nos próximos 2 meses
Complicações da Iodoterapia:
● Hipotireoidismo: 20% dos casos após 1 ano de tratamento. Daí em diante taxa de 2
– 3% ao ano
● Câncer (controverso) risco muito baixo
● Exacerbação da oftalmopatia de Graves (forma severa). Usar corticóide profilático
TRATAMENTO CIRÚRGICO:
● Tireoidectomia Subtotal (remoção de mais da metade de cada lobo da tireóide +
istmo). Remanescente de 2–3g
● Tireoidectomia Quase total (remoção de um lobo da tireóide + istmo e parte do outro
lobo da tireóide, deixando de menos de 10% do lado lateroposterior
Indicações:
● Tratamento definitivo de paciente com bócios grandes, de difícil remissão, sem
doença grave associada (ICC, doença coronariana, pneumopatia grave, IRC) e com
sintomas compressivos
● Paciente com doença de Graves com nódulo suspeito de malignidade na PAAF
● Pacientes que necessitam de tratamento definitivo após crise tirotóxica, os quais,
durante o tratamento de crise tirotóxica, receberam terapia com contraste iodados
● Pacientes que queiram
Conduta Pré-operatória:
● Terapia com Tionamida: 1 - 3 meses (eutiroidismo)
● Terapia com Iodo inorgânico ( ↓ vascularidade, glândula firme) + Tionamidas até o
dia da cirurgia.
Complicações:
● Transitórias (Intra e Pós-operatório imediato)
○ Hemorragia (hematoma)
○ Hipocalcemia: Lesão traumática ou isquêmica das paratireoides e “síndrome
do osso faminto” da osteodistrofia tireotóxica.
● Permanentes:
○ Hipotireoidismo (mais comum): 12 - 80% dos pacientes no 1º ano,
posteriormente, 1 - 3% por ano
○ Obs: 5-15% dos casos permanece com hipertireoidismo; Recidiva do
hipertireoidismo de 5 -10% após 5 anos e 40% após 30 ano
○ Hipoparatireoidismo permanente: 1 - 2% dos pacientes operados
○ Lesão do nervo laríngeo recorrente
○ Formação de quelóide
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