A função vestibular em indivíduos usuários de implante coclear

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REVISTA BRASILEIRA DE OTORRINOLARINGOLOGIA 74 (2) MARÇO/ABRIL 2008
http://www.rborl.org.br / e-mail: revista@aborlccf.org.br
Vestibular function in cochlear 
implant users
Resumo / Summary
A ocorrência de alteração no equilíbrio no período pós-
cirúrgico ao implante coclear varia de 31 a 75%. Objetivo:
Analisar a função vestibular no período pré e pós-operatório 
da cirurgia de implante coclear. Material e Método: Avaliou-
se a função vestibular, por meio da vectoeletronistagmografia, 
de 38 pacientes, no pré e pós-cirúrgico de implante coclear. 
Resultados: A principal queixa de desequilíbrio apresentada 
pelos pacientes foi a tontura, seguida pela vertigem postural 
e pela vertigem não-postural. Dos 38 pacientes avaliados, 
13% deixaram de apresentar desequilíbrio após a cirurgia de 
implante coclear e apenas 5% referiram piora. Houve uma 
melhora na sintomatologia vestibular em 13% dos pacien-
tes, sendo que esta possibilidade pode estar relacionada ao 
fenômeno de compensação vestibular e pela estimulação 
elétrica. Entretanto, foi observada na prova calórica uma 
piora na funcionalidade do sistema vestibular, tanto na orelha 
implantada como na orelha não-implantada. Assim, não há 
tendência de maior comprometimento na orelha implantada. 
Conclusão: O estudo demonstrou que o implante coclear 
pode comprometer o sistema vestibular em ambas as orelhas. 
Entretanto, a sintomatologia vestibular ocorre em menor 
proporção, podendo haver melhora no desequilíbrio após a 
cirurgia do implante coclear.
Ariane Solci Bonucci1, Orozimbo Alves Costa 
Filho2, Luciane Domingues Figueiredo Mariotto3,
Regina Célia Bortoleto Amantini4, Kátia de Freitas 
Alvarenga5
A função vestibular em 
indivíduos usuários de implante 
coclear
1 Graduação, Especializanda em Fonoaudiologia pelo Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo, HRAC/USP, Bauru/SP.
2 Professor Titular, Professor Titular da Universidade de São Paulo, Coordenador do Centro de Pesquisas Audiológicas do Hospital de Reabilitação de Anomalias Cranio-
faciais da Universidade de São Paulo, HRAC/USP, Bauru/SP.
3 Especialista em Audiologia, Fonoaudióloga da Clínica de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo, FOB/USP, Bauru/SP.
4 Dra. Fonoaudióloga do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo, HRAC/USP, Bauru/SP.
5 Prof. Doutora, Professora do Depto. de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo, FOB/USP, Bauru/SP.
Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo (HRAC/USP) - Centro de Pesquisas Audiológicas (CPA).
Endereço para correspondência: Ariane Solci Bonucci - Rua Antônio Xavier de Mendonça 6-39 Vila Universitária Bauru SP 17043-090. Tel. (0xx14) 3226-3180; (0xx14) 
8112-3104 - E-mail: bonucci@zaz.com.br
Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBORL em 2 de fevereiro de 2007. cod. 3641.
Artigo aceito em 13 de julho de 2007.
Balance alterations in the postoperative of cochlear implant 
surgeries varies from 31 to 75%. Aim: to analyze vestibular 
function in the pre and postoperative periods of cochlear 
implanted individuals. Materials and methods: the vestibular 
function was assessed, through electronystagmography, in 
38 patients, in the pre and postoperative of cochlear implant 
procedures. Results: The main complaint of unbalance 
reported by patients was dizziness, followed by postural 
vertigo and non-postural vertigo. Results: 13% of the patients 
did not show any balance disorder following cochlear implant 
surgery and just 5% showed symptoms worsening. 13 % of 
the patients showed an improvement, and this could be 
related to the vestibular compensation phenomenon and to 
electric stimulation. However, it was observed, in the caloric 
responses, a worsening in the vestibular system function, for 
both implanted and non-implanted ears. Thus, there is no 
evidence of more damage to the implanted ear. Conclusion: 
the study showed that cochlear implant surgeries could injure 
the vestibular system in both ears. However, the vestibular 
symptoms take place in a smaller proportion, and can 
improve after cochlear implant surgery.
Palavras-chave: implante coclear, vertigem, vestíbulo.
Keywords: cochlear implant, vertigo, vestibule.
ORIGINAL ARTICLE
ARTIGO ORIGINAL
Rev Bras Otorrinolaringol
2008;74(2):273-8.
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INTRODUÇÃO
Devido à proximidade anatômica dos sistemas 
auditivo e vestibular e suas interações embriológicas e 
fisiológicas pode ocorrer o envolvimento simultâneo da 
audição e do equilíbrio corporal em algumas disfunções. 
Esse envolvimento é mais freqüente em alterações peri-
féricas do que em centrais1.
Estudos realizados2,5-9 em indivíduos usuários de 
implante coclear (IC) com o objetivo de avaliar o sistema 
vestibular apresentaram variabilidade nos resultados, tan-
to quanto à sintomatologia como quanto nas alterações 
constatadas na avaliação pós-cirúrgica.
Dentre as complicações causadas pela implantação 
dos eletrodos na cóclea podem ser citadas a alteração da 
homeostase normal dos fluídos na orelha interna, trauma 
nas estruturas sensoriais vestibulares ou inflamação in-
duzida pela cirurgia, resultando em fibrose ou perda das 
células ciliadas. Associado a isto, a estimulação elétrica 
pelo implante coclear pode causar mudanças patológicas 
na orelha interna com subseqüente disfunção das estru-
turas, resultando em alterações vestibulares2-4.
Na literatura especifica verifica-se que a ocorrên-
cia de alteração no equilíbrio no período pós-cirúrgico 
ao implante coclear varia de 31 a 75%5-9. Com relação 
às provas vestibulares, embora alguns estudos tenham 
encontrado melhora na resposta da prova calórica após a 
cirurgia de implante coclear10, a mesma pode não ser uma 
prova fidedigna para predizer os sintomas vestibulares 
pós-cirúrgico2,6. Outro dado importante encontrado na 
prova calórica foi que as mudanças ocorridas na orelha 
implantada foram acompanhadas por mudanças similares 
ocorridas na orelha não-implantada2.
Pesquisas recentes constataram correlação entre os 
resultados dos exames vestibulares após a cirurgia de IC e 
as variáveis vertigem no pré-operatório, idade na cirurgia 
e tempo da perda auditiva6. Entretanto, a mesma correla-
ção não foi observada com as variáveis etiologia, orelha 
implantada, idade na cirurgia e tipo de implante9.
Um dado importante e que deve ser considerado 
nas avaliações é que devido a muitos pacientes já apresen-
tarem alterações vestibulares antes da cirurgia de implante 
coclear, pode-se subestimar o efeito do IC no sistema 
vestibular11. A incidência de pacientes com problemas 
vestibulares relacionados ao implante coclear que desen-
volveram vertigem postural benigna (VPB) após a cirurgia 
é de 159/100.000 por ano, sendo sua freqüência maior que 
na população geral (razão de 64/100.000 por ano)12.
Na literatura da área foi encontrado apenas um 
estudo que relatou melhora significativa nas avaliações 
objetivas e subjetivas da função vestibular depois da ci-
rurgia e da ativação do implante coclear2.
OBJETIVO
O presente estudo tem como objetivo analisar a 
função vestibular, por meio da prova calórica, no período 
pré e pós-operatório da cirurgia de implante coclear.
MATERIAL E MÉTODO
O presente estudo foi realizado com aprovação do 
Comitê de Ética, ofício nº 394/2006-SVAPEPE-CEP.
Seleção da casuística
Foram selecionados, inicialmente, os indivíduos que 
realizaram a avaliação vestibular na etapa pré-cirúrgica, 
compreendendo todas as provas propostas por Mangabeira 
Albernaz et al. (1981)13. Desta forma, foram descartados os 
indivíduos que apresentavam o exame vestibular incom-
pleto devido à idade pré-cirúrgica e os que apresentaram 
sinais centrais verificados nas provas de pesquisa do 
nistagmode posição, do rastreio pendular, do nistagmo 
optocinético, do nistagmo espontâneo de olho aberto e/ou 
prova rotatória pendular decrescente.
Casuística
A casuística foi composta por 38 indivíduos subme-
tidos à cirurgia de implante coclear multicanal, com idade 
cirúrgica de 4 a 62 anos (30,65±16,32 anos).
Processo de avaliação
A avaliação foi realizada na etapa pré e pós-cirúrgica 
do implante coclear. A etapa pós-cirúrgica foi analisada 
considerando dois momentos: na internação hospitalar e 
após ativação (no período de uso do implante coclear).
Análise da sintomatologia vestibular
Os dados referentes aos sintomas vestibulares (ton-
tura, vertigem postural e vertigem não postural) nas etapas 
pré-cirúrgica e pós-cirúrgica (hospital) foram obtidos no 
registro do atendimento do paciente, e na etapa pós-ci-
rúrgica (período de uso do implante coclear) foi realizada 
uma anamnese com perguntas objetivas.
Prova calórica
A prova calórica foi utilizada para avaliar a função 
vestibular, pois é o procedimento que permite averiguar 
as orelhas separadamente. Para análise considerou-se o 
nistagmo pós-calórico.
A prova calórica foi realizada com água no pré-ope-
ratório, com otocalorímetro modelo OC-214, e com ar no 
pós-operatório, com otocalorímetro modelo AR-314, ambos 
da marca Berger. Na estimulação com água, a temperatura 
utilizada foi de 44ºC e 30ºC e o tempo de estimulação de 
40s em cada orelha; já com ar, a temperatura foi de 42º C 
e 18º C para ar e o tempo de estimulação de 80s em cada 
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orelha. Houve intervalo de 5 minutos entre cada irrigação. 
A inclinação da cadeira foi de 45º para trás, propiciando 
uma angulação em 45º do tronco do indivíduo com o plano 
horizontal. As respostas foram registradas primeiramente 
com os olhos fechados após a estimulação e posterior-
mente com os olhos abertos para verificar a ocorrência do 
efeito inibidor da fixação ocular durante 10s.
Foi realizada a pesquisa dos nistagmos espontâneos 
e pré-calórico a fim de analisar a possível interferência dos 
mesmos no resultado da prova calórica. Na realização das 
provas com os olhos fechados foi promovida a desinibição 
cortical, por meio de conversação com o indivíduo.
Analisando o período de internação hospitalar, ime-
diatamente após a cirurgia de implante coclear, do total 
de 38 pacientes, não foi encontrado informação sobre a 
sintomatologia vestibular em sete pacientes e os mesmos 
não souberam relatar nos atendimento subseqüentes. 
Assim, considerando 31 pacientes, 81% (25) não apresen-
taram queixa de desequilíbrio no período pós-operatório 
(hospitalar) e 19% (6) já apresentavam desequilíbrio no 
pré-operatório e relataram que os sintomas persistiram no 
período de internação e durante o mês que antecedeu a 
ativação.
Na etapa pós-cirúrgica, considerando o período de 
uso do implante coclear, observa-se que, dos 31 pacientes, 
77% (24) não apresentavam e 3% (1) apresentava a quei-
xa vestibular, ambos mantiveram o quadro, 17% (5) não 
apresentaram mais a sintomatologia vestibular e apenas 
3% (1) passaram a ter sintomatologia após a cirurgia de 
implante coclear.
Quadro 1. Classificação de acordo com os valores da VACL
4 a 12 anos 
(água)14
Adultos(água)
12
Adultos/crian-
ças (ar) 15
Normorreflexia
de 6,9 a 
51,2º/s
de 3 a 50º/s de 2 a 28º/s
Hiporreflexia > 6,9º/s > 3º/s > 2º/s
Arreflexia 0 0 0
Hiperreflexia < 51,2º/s >50º/s < 28º/s
A prova calórica foi analisada quanto aos valores 
da velocidade angular da componente lenta (VACL), clas-
sificando da seguinte forma (Quadro 1).
Forma de análise dos resultados
Os dados obtidos foram organizados em Tabelas e 
Figuras utilizando-se da estatística descritiva. Para a com-
paração e correlação com os achados entre as variáveis 
estudadas utilizou-se os testes Chi-square, Kruskal-Wallis 
ANOVA, McNemar. Foi considerado valor significante 
p<0,05.
É importante ressaltar que não foram utilizados os 
valores numéricos da velocidade angular da componente 
lenta (valores absolutos) e da preponderância labiríntica 
e/ou direcional (valores relativos) na análise dos resulta-
dos deste estudo, visto que a prova calórica foi realizada 
com diferentes métodos para estimulação, água na etapa 
pré-cirúrgica e ar na etapa pós-cirúrgica do implante co-
clear. Desta forma, o critério para análise foi o resultado 
conclusivo da prova calórica, conforme demonstrado no 
Quadro 1.
RESULTADOS
A Tabela 1 mostra os dados demográficos dos 38 
pacientes avaliados.
Sintomatologia vestibular
Foi constatado que, dos 38 pacientes avaliados, 
58% (22) apresentavam queixas de desequilíbrio na etapa 
pré-cirúrgica.
Tabela 1. Dados demográficos dos 38 pacientes avaliados.
Características da casuística dos 38 pacientes
 N (%)
Idade na cirurgia de IC
,GDGH�”��DQRV 7 (18)
Idade >12anos 31 (82)
Sexo
Feminino 15 (39)
Masculino 23 (61)
Tipo de inserção
Total 36 (95)
Parcial 2 (5)
Tipo IC
Nucleus 22 11 (26)
Nucleus 24K 6 (14)
Med El 23 (53)
Clarion 3 (7)
Orelha implantada
OD 21 (55)
OE 17 (45)
Etiologia da PA
Congênita 4 (10)
Ototóxico 3 (8)
Desconhecida 10 (26)
Hereditária 2 (5)
Meningite 9 (24)
Trauma craniano 9 (24)
Outros 1 (3)
 IC: implante coclear; PA: perda auditiva
OD: orelha direita; OE: orelha esquerda
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O tipo de sintomatologia vestibular apresentado 
pelos pacientes, nas etapas pré e pós-cirúrgica, está de-
monstrado na Tabela 2.
A Figura 1 apresenta o resultado da prova calórica 
nas etapas pré e pós-calórica na orelha implantada.
Na análise comparativa do nistagmo pós-calórico 
da orelha implantada obtido na etapa pré e pós-cirúrgica, 
observou-se que 66% (25) dos pacientes apresentavam 
nistagmo pós-calórico alterado (hiperreflexia, hiporreflexia 
e arreflexia) e 34% (13) normal na etapa pré-cirúrgica. 
Por outro lado, na etapa pós-cirúrgica, 81% (31) dos 
verificou-se a correlação entre a ocorrência de mudança 
e as variáveis sexo, idade na cirurgia e tempo de perda 
(Tabela 3).
As Figuras 3 e 4 apresentam o resultado da prova 
calórica, caracterizando as mudanças observadas para a 
orelha não-implantada.
Na análise comparativa do nistagmo pós-calórico da 
orelha não-implantada obtido na etapa pré e pós-cirúrgica, 
observou-se que 55% dos pacientes (21) apresentavam 
nistagmo pós-calórico alterado (hiperreflexia, hiporreflexia 
e arreflexia) e 40% (15) normal na etapa pré-cirúrgica. Por 
Tabela 2. Sintomatologia vestibular apresentada pelos pacientes 
nas etapas pré e pós-cirúrgica de implante coclear.
Sintomas Pré (%) Pós (%)
Tontura 55 61
Vertigem Postural 36 28
Vertigem não-postural 9 11
Figura 1. Resultado da prova calórica nas etapas pré e pós-cirúrgica, 
na orelha implantada.
pacientes apresentaram nistagmo pós-calórico alterado, 
apenas 16% (6) normalidade e 3% (1) apresentou resultado 
inconclusivo.
O resultado da prova calórica considerando a nor-
morreflexia, hiporreflexia, arreflexia e hiperreflexia para 
a orelha implantada, nas etapas pré e pós-cirúrgica está 
descrito na Figura 2.
Dos 13 indivíduos com nistagmo pré-operatório 
normal, 31% (4) mantiveram o quadro de normalidade, 8% 
(1) resultado inconclusivo e 61% (8) passaram a apresentar 
alteração, sendo 87% (7) arreflexia e 13% (1) hiporreflexia. 
Por outro lado, 10% (4) dos indivíduos que apresentavam 
hiporreflexia passaram para o quadro de arreflexia.
Considerando que, em alguns pacientes, houve 
mudança no resultado da prova calórica após a cirurgia 
do implante coclear (melhorou, manteve ou piorou) 
Tabela 3. Resultado da análise estatística para verificar a correlação 
entre a ocorrência de mudança no resultado da prova calórica entre 
as etapas pré e pós-cirúrgica, na orelha implantada, com as variá-
veis sexo, idade na cirurgia e tempo de perda.MUDANÇA DO RESULTADO DE PROVA CALÓRICA - 
orelha implantada
Sexo 0,17
Idade na cirurgia 0,64
Tempo de perda auditiva 0,37
* p£0,05: estatisticamente significante.
Figura 2. Resultado da prova calórica nas etapas pré e pós-cirúrgica, 
na orelha implantada.
Figura 3. Resultado da prova calórica nas etapas pré e pós-cirúrgica, 
na orelha não-implantada.
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outro lado, na etapa pós-cirúrgica, 76% (29) dos pacientes 
apresentaram nistagmo pós-calórico alterado e 24% (9) 
normalidade.
Dos 15 indivíduos com nistagmo pré-operatório 
normal, 47% (7) mantiveram o quadro de normalidade, 
53% (8) passaram a apresentar alteração, sendo 12% (1) 
hiperreflexia e 88% (7) arreflexia. Por outro lado, 5% (2) 
dos indivíduos que apresentavam hiporreflexia passaram 
para o quadro de arreflexia.
Para a análise estatística dos resultados obtidos na 
avaliação vestibular e sua correlação com a orelha implan-
tada e não-implantada, os resultados obtidos nos exames 
vestibulares nas etapas pré e pós-cirúrgicas foram divididos 
em três grupos: sem alteração do resultado, melhora e 
com piora do resultado, considerando a normorreflexia, 
hiporreflexia, arreflexia e hiperreflexia. Na verificação 
se houve uma tendência maior de mudança na função 
vestibular na orelha implantada do que na orelha não 
implantada, não foi encontrada diferença estatisticamente 
significante, p=0,446.
DISCUSSÃO
No presente estudo foram avaliados 38 pacientes 
submetidos à cirurgia de implante coclear multicanal, com 
dispositivo Nucleus 22, Nucleus 24K, Med El e Clarion.
Neste estudo, a principal queixa de desequilibro 
apresentada pelos pacientes foi a tontura, seguida pela 
vertigem postural e depois pela vertigem não-postural, 
tanto na etapa pré-cirúrgica quanto na pós-cirúrgica.
A ocorrência de sintomatologia vestibular na etapa 
pré-cirúrgica em alguns dos pacientes avaliados (58%) está 
relacionada com a etiologia da deficiência auditiva, visto 
que, em algumas, o desequilíbrio faz parte do quadro 
clínico (Tabela 1). Assim, a análise do efeito da cirurgia 
do implante coclear no sistema vestibular fica prejudicada, 
uma vez que o desequilíbrio é uma queixa comum em 
vários pacientes, conforme a literatura pesquisada11.
Contudo, foi possível observar que 17% dos pa-
cientes deixaram de referir desequilibro após a cirurgia de 
implante coclear e apenas 3% dos 31 pacientes relataram 
piora, sendo que os demais não notaram mudanças nos 
sintomas ou nunca tiveram problemas de desequilíbrio. A 
ocorrência de desequilíbrio após a cirurgia (5%) foi menor 
que o descrito na literatura, que variou de 31 a 75%5-9.
Outro ponto importante é o fato de 17% dos pacientes 
relatarem melhora na sintomatologia vestibular, sendo 
que esta possibilidade já foi descrita previamente, estando 
relacionada ao fenômeno de compensação vestibular e 
pela estimulação elétrica2.
Considerando os resultados obtidos na prova 
calórica da orelha implantada foi possível observar que 
houve uma piora na funcionalidade do sistema vestibular, 
caracterizada pela diminuição de indivíduos com nistagmo 
pós-calórico normal e dos quadros de hiporreflexia e o 
aumento de arreflexia vestibular (ausência de nistagmo 
pós-calórico), na etapa pós-cirúrgica (Figuras 1 e 2). A 
alteração no sistema vestibular foi descrita na literatura 
como uma das possíveis complicações causadas pela im-
plantação dos eletrodos na cóclea2-4, achado confirmado 
neste estudo.
Achado semelhante foi observado na orelha não-
implantada, com piora na função vestibular em alguns 
pacientes (Figuras 3 e 4), sendo que as mudanças obser-
vadas foram similares entre as orelhas, não havendo uma 
tendência de maior comprometimento na orelha implanta-
da (p=0,446). Estudos anteriores descreveram semelhante 
achado2,6,10, entretanto, a razão para esse fenômeno ainda 
é desconhecida.
Ressalta-se aqui que, embora nas etapas pré e pós-
cirúrgicas de implante coclear tenha se utilizado métodos 
diferentes de estimulações na prova calórica (água e ar, 
respectivamente), este fato não interferiu nos resultados, 
pois a análise dos dados foi realizada por meio do re-
sultado final da prova calórica apresentado no Quadro 1 
(normorreflexia, arreflexia, hiporreflexia ou hiperreflexia) 
e não pelo valor absoluto da velocidade angular da com-
ponente lenta obtido nas estimulações.
Não foi observada correlação entre as variáveis 
sexo, idade na cirurgia, tempo de perda auditiva com 
os resultados da prova calórica na orelha implantada 
(Tabela 2). Na literatura não existe um consenso quanto 
à influência destas variáveis no prognóstico pós-cirúrgico 
relacionado à função vestibular6,9.
No presente estudo, constatou-se pela avaliação 
objetiva (prova calórica) que o sistema vestibular pode ser 
comprometido pela cirurgia de implante coclear. Entretan-
to, existe uma discrepância entre a ocorrência de alteração 
do nistagmo pós-calórico e a queixa subjetiva do paciente 
de desequilíbrio, que mostrou-se melhor após a cirurgia 
de implante coclear2,6. Como discutido anteriormente, a 
diminuição na sintomatologia vestibular pós-cirúrgica pode 
estar relacionada à estimulação elétrica e ao fenômeno 
Figura 4. Resultado da prova calórica nas etapas pré e pós-cirúrgica, 
na orelha não-implantada.
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de compensação vestibular, fazendo com que o paciente 
não apresente ou a queixa de desequilíbrio seja mínima 
se comparado a extensão do comprometimento.
Assim, nos centros de implante coclear é de funda-
mental importância que, na equipe multidisciplinar, o fo-
noaudiólogo atue não apenas no processo de diagnóstico 
vestibular, mas também no acompanhamento do paciente 
por meio de orientação e reabilitação vestibular.
A estruturação de um programa de reabilitação 
vestibular auxilia para que o fenômeno de compensação 
ocorra de forma mais efetiva, com conseqüente diminui-
ção na sintomatologia de desequilíbrio, o que irá refletir 
positivamente na qualidade de vida do indivíduo usuário 
de implante coclear multicanal.
CONCLUSÃO
O presente estudo demonstrou que a cirurgia do 
implante coclear pode comprometer o sistema vestibular, 
não apenas na orelha implantada, como também na ore-
lha não implantada, com predominância de quadros de 
arreflexia do nistagmo pós-calórico. Contudo, a sintoma-
tologia vestibular ocorre em menor proporção, podendo 
haver melhora no desequilíbrio após a cirurgia do implante 
coclear.
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