Resumo: Cicatrização

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Resumo: Cicatrização
Definição
Ferida é a solução de continuidade dos tecidos provocada por agentes mecânicos, térmicos, químicos ou microrganismos. Cicatrização consiste em uma cascata coordenada de eventos celulares e moleculares que interagem para que ocorra a reconstituição tecidual. A cicatrização é um processo dinâmico que envolve fenômenos bioquímicos e fisiológicos com a finalidade de permitir o restabelecimento da integridade e a função dos tecidos afetados.
Quando a lesão do tecido é grave ou crônica e resulta em danos às células do parênquima e do tecido conjuntivo ou se células que não se dividem forem lesadas, o reparo NÃO pode ser feito apenas por regeneração. Nessas condições, ocorre o reparo por substituição das células não regeneradas por tecido conjuntivo, levando à formação de uma cicatriz ou por combinação de regeneração de algumas células e formação de cicatriz. 
Cicatrização
O processo cicatricial pode ser dividido didaticamente em três fases, apesar de não haver distinção precisa entre o início e o fim de cada uma delas.
	Fase 1: Inflamatória ou Exsudativa
O início se dá no momento da lesão, com a exposição do colágeno.
Lesão Liberação de mediadores inflamatórios Agregação plaquetária Atração de polimorfonucleares (fagocitose e liberação de citocinas) 
Essa é a fase da limpeza (retirada de células mortas pela lesão) e ação contra microrganismos. Os macrófagos liberam citocinas e são as células mais importantes nessa fase.
	Fase 2: Proliferativa ou Fibroblástica
Esta fase caracteriza-se pela formação do tecido de granulação, constituído por um leito capilar, fibroblastos, macrófagos, um frouxo arranjo de colágeno tipos I e III, fibronectina e ácido hialurônico. 
Inicia-se por volta do terceiro dia após a lesão, perdura por duas ou três semanas e é o marco inicial da formação da cicatriz. 
Após o trauma as células mesenquimais transformam-se em fibroblastos e são atraídas para o local da lesão, onde se dividem e produzem os componentes da matriz extracelular. O fibroblasto só aparece no sítio da lesão a partir do terceiro dia, quando os leucócitos PMN já fizeram seu papel higienizador na área traumatizada. A função primordial dos fibroblastos é sintetizar colágeno. 
O colágeno é o material responsável pela sustentação e pela força tensional da cicatriz, sendo uma macromolécula de estrutura complexa formada pela ligação entre a hidroxiprolina e hidroxilisina. A síntese de colágeno dependente de cofatores, da oxigenação das células, hidroxilação dos aminoácidos prolina e lisina (reação mediada por uma enzima produzida pelo próprio fibroblasto) com a participação de coenzimas (vitaminas A,C e E ), ferro, testosterona, tiroxina e zinco. 
Obs: A angiogênese é o processo de desenvolvimento de novos vasos a partir de vasos preexistentes, primariamente vênulas. O processo ocorre em diversas etapas envolvendo uma série de fatores de crescimento, interações celulares interações com proteínas da matriz extracelular (MEC) e enzimas teciduais. Ocorre simultaneamente com a produção de colágeno.
Na formação da cicatriz, a deposição de tecido conjuntivo ocorre em duas etapas:
1. Migração e proliferação de fibroblastos para o local da lesão. 
2. Deposição de proteínas da membrana extracelular produzidas por essas células
O recrutamento e a ativação de fibroblastos para sintetizar proteínas do tecido conjuntivo são orientados por fatores de crescimento (PDGF, FGF-2 e TGF-b). As células inflamatórias constituem a principal fonte desses fatores, particularmente os MACRÓFAGOS, presentes no local da lesão e no tecido de granulação. 
Obs: Juntamente com a angiogênese, ocorre a chegada dos fibroblastos atraídos pelas citocinas (liberadas principalmente pelos macrófagos) e produção de colágeno.
	Fase 3: Maturação
O processo de remodelação da ferida, implica no equilíbrio entre a síntese e a degradação do colágeno, redução da vascularização e da infiltração de células inflamatórias, até que se atinja uma cicatriz estável. Iniciado em torno da quarta semana, ocorre aumento da resistência sem aumento na quantidade de colágeno. 
O aumento da resistência deve-se à remodelagem do colágeno, com aumento das ligações transversas e melhor alinhamento (distribuição) das fibras ao longo das linhas de tensão. Há um equilíbrio entre a produção e degradação das fibras de colágeno. O desequilíbrio nesta relação favorece o aparecimento de cicatrizes hipertróficas e quelóides.
Os miofibroblastos promovem a contração da ferida (aproximação das bordas para gerar menos gastos de energia) e além disso, produzem colágenos, porém em menor quantidade.
Existem alguns fatores que inibem a cicatrização, entre eles temos: infecção, isquemia, circulação, tensão local, diabetes, radiação ionizante, idade avançada, desnutrição, deficiências vitamínicas (C e A), deficiências de minerais (Zinco, Ferro), substâncias exógenas, doxorrubicina (Adriamicina) e glicocorticosteroides. 
Obs: O tipo de cicatriz, se adequada, inadequada ou proliferativa, é ditado pela quantidade de colágeno depositado e balanceado pela quantidade de colágeno degradado. Se o equilíbrio se desloca para qualquer das direções, o resultado será ruim.
Alterações na Cicatrização
Queloides e cicatrizes hipertróficas são cicatrizes proliferativas caracterizadas pela deposição excessiva de colágeno, se diferenciando histologicamente das cicatrizes normais. Os queloides e as cicatrizes hipertróficas têm feixes estirados de colágeno alinhados no mesmo plano da epiderme, em oposição ao tecido cicatricial normal, em que os feixes de colágeno são dispostos aleatoriamente e relaxados (deposição anormal do colágeno tanto em quantidade quanto em posicionamento).
Além disso, as cicatrizes de quelóide também têm abundantes feixes de colágeno, mais espessos, que formam estruturas acelulares semelhantes a nódulos na porção dérmica profunda da lesão queloide. O centro das lesões queloides caracteriza-se pela escassez de células, comparado ao da cicatriz hipertrófica, que possui ilhas compostas de agregados de fibroblastos, pequenos vasos e fibras de colágeno em toda a derme. As diferenças histológicas são muito pequenas comparadas às diferenças macroscópicas das duas.
Queloides Os queloides ultrapassam as margens da ferida original, raramente regridem com o tempo e não respondem ao tratamento cirúrgico, sendo não indicado a ressecção de queloide.
Os queloides são mais prevalentes entre pacientes com pele escura, ocorrendo em 15% a 20% dos afro-americanos, asiáticos e hispânicos. Tem relação com a predisposição genética e surgem frequentemente em clavículas, tronco, membros superiores e face.
	Cicatrizes Hipertróficas
São cicatrizes elevadas, que respeitam os limites da ferida original. A regressão espontânea é comum (uma vez que regride com o tempo, fica cada vez mais da cor da pele, perdendo a coloração avermelhada), dessa forma é possível analisar se é recente ou não. As cicatrizes hipertróficas são preveníveis.
Obs: O principal fator que influencia a formação de uma cicatriz inestética é a exposição solar pigmentação da cicatriz
Feridas Crônicas
São ferimentos que não puderam prosseguir por meio de um processo reparador de maneira ordenada e oportuna para produzir a integridade anatômica e funcional por um período de 3 meses. Ou seja, ferida que não cicatrizou depois de 3 meses.
Parecem sofrer desarranjos em vários estádios da cicatrização da ferida e ter níveis incomumente elevados ou deprimidos de citocinas, fatores de crescimento ou proteinases.
Apresenta maior inflamação da ferida e menor probabilidade de que ela evolua para a cicatrização. O equilíbrio desloca-se a favor da degradação ao invés da síntese do colágeno. Feridas que são cronicamente inflamadas e não fecham são suscetíveis ao desenvolvimento de carcinomas de células escamosas (Úlceras de Marjolin). 
Infecções
Considera-se infecção contagem bacteriana na ferida exceder 10⁵ organismos/g de tecido. A infecção mais comum é por Estreptococos β-hemolíticos, que prolongam a fase inflamatória e interferemna epitelização, contração e na deposição de colágeno.