Avaliação laboratorial da função hepática

Prévia do material em texto

Avaliaçã� laboratoria� d� funçã� hepátic�
Introduçã�
O fígado é a maior glândula do corpo,
corresponde cerca de 2 a 5% do peso
corporal, ele é responsável em realizar
múltiplas funções, de síntese e
armazenamento de substâncias,
biotransformação, metabolismo,
hematopoiese e digestão.
As principais células que constituem o
fígado são as células de Von Kupffer,
macrófagos responsável pela
atividade fagocitica do órgão. Os
hepatócitos são a unidade funcional
do fígado, possui alta capacidade
mitótica e hipertrofia, o que confere
grande potencial de regeneração
deste órgão.
O fígado não só recebe sangue
arterial, a maior parte da sua
vascularização, cerca de 70-75%, é
oriunda da veia porta, o que lhe
confere a capacidade de depurar o
sangue.
Devido seu caráter multifuncional, às
hepatopatias são manifestadas em
diferentes alterações laboratoriais.
Doenç� hepátic� � Insuficiênci�
hepátic�
A doença hepática é caracterizada
como afecções causadas por lesões
de hepatócito e colestase, inflamação
e obstrução dos ductos biliares.
Envolve doenças obstrutivas intra ou
extra hepática, processos
inflamatórios, distúrbios metabólicos,
hipóxia, neoplasias, intoxicação e
traumatismo mecânico, o fígado
também pode ser acometido
secundariamente a outras afecções,
como pancreatite e doença
inflamatória intestinal.
A insuficiência hepática é
caracterizada pela incapacidade do
órgão de realizar suas funções, ela é
manifestada quando a acometimento
de mais de 70% da massa funcional
deste tecido.
A insuficiência hepática pode ser
causada por doença hepática, mas,
nem toda hepatopatia culmina em
insuficiência hepática.
Avaliaçã� d� funçã� � lesã�
A avaliação do fígado envolve uma
abordagem diagnóstica múltipla, além
dos exames bioquímicos e
enzimáticos, também é
frequentemente solicitado a realização
de exames de imagem, em especial o
ultrassom, para avaliar a integridade
do órgão.
Os exames devem ser interpretados
levando em consideração as
alterações de sinais clínicos.
Indicaçã� par� avaliaçã� hepátic�
Após realizada uma criteriosa
anamnese e exame clínico, podem ser
indicados exames de avaliação
hepática nos casos de suspeita de
doença hepática primária ou
secundária, diagnóstico diferencial das
icterícias, alterações no metabolismo
proteico e para avaliação prognóstica.
1
Enzima� hepática�
E�ima� d� �travasament�
São consideradas enzimas de
extravasamento aquelas que estão
presentes no citosol e em organelas
dos hepatócitos, e por algum dano
celular, como necrose, lesão subletal
de hepatócitos, propicia a saída
dessas enzimas para o sangue e
aumento dos seus níveis séricos.
Geralmente são detectadas horas
após a ocorrência da lesão.
Exemplos: AST, ALT, SDH, GLDH
E�ima� d� induçã�
São consideradas enzimas de indução
aquelas que estão presentes na
membrana plasmática dos
hepatócitos, por algum estímulo são
sintetizadas em maior quantidade,
resultando no aumento dos níveis
séricos.
Geralmente são detectadas dias após
a ocorrência do estímulo.
Exemplos: FA/ALP, GGT.
Alanin� Aminotransferas� (ALT)
E�im� d� �travasament�
Funçã�: catalisa a transaminação
reversível de alanina e
alfa-cetoglutarato em piruvato e
glutamato.
Loca�: citosol dos hepatócitos.
Mei� vid� plasmátic�: cães entre 17-60h,
gatos até 3,5 h.
Comportament�: geralmente o aumento
sérico desta enzima é proporcional à
lesão, porém, não é possível
diferenciar a causa e o tipo de lesão.
Se a lesão não progredir, os níveis
desta enzima irão reduzir
gradativamente ao longo das
semanas.
Pode também se elevar nas fases de
regeneração hepática.
Em doenças hepáticas crônicas, como
a insuficiência hepática, a redução da
massa funcional pode levar a
concentrações normais desta enzima,
mesmo o órgão estando acometido.
Especificidad�: considerada indicador de
lesão hepática (necrose ou lesão
subletal) em cães e gatos, devido
possuir especificidade hepática
nessas espécies.
Nos equinos e bovinos, apresenta
baixa concentração, não sendo
utilizada para avaliação hepática.
Também está presente em menor
quantidade nos músculos, sendo
indicador de lesão muscular.
Obs: como a massa muscular é maior que o
fígado, é prudente ao se mensurar ALT também
avaliar creatinoquinase (CK), enzima mais
específica do tecido muscular.
Doença� relacionada�: hipóxia, febre
esteatose hepática, inflamação,
toxinas bacterianas,
hiperadrenocorticismo, shunt
portossistêmico, PIF, Leptospirose
neoplasias hepáticas, medicamentos
(fenobarbital, glicocorticoides,
barbitúricos, cetoconazol,
tetraciclinas), plantas hepatotóxicas,
aflatoxinas
Aspartat� Aminotransferas� (AST)
E�im� d� �travasament�
Funçã�: catalisa a transaminação
reversível aspartato e
alfa-cetoglutarato em oxalacetato e
glutamato.
Loca�: citosol e membrana das
mitocôndrias do hepatócitos.
2
Mei� vid� plasmátic�: cães entre 4-12h,
gatos até 77 min, equinos entre 7 a 8
dias.
Comportament�: se comporta de
maneira semelhante a ALT, porém,
tende a elevar-se em menor
magnitude.
Esta enzima pode estar em níveis de
normalidade ou levemente aumentada
em casos de hepatopatias específicas,
doença hepática crônica e baixo
gravidade, presença de toxinas
inibidoras de enzimas transaminases.
Em felinos e caninos, está o aumento
sérico desta enzima está relacionado
às mesmas causas da enzima ALT,
porém, alguns estudos apontam que a
enzima AST possui maior
especificidade em lesões hepáticas
causadas por lipidose.
Em ruminantes e equinos, esta enzima
geralmente já está incluída no perfil
bioquímico destes animais, o aumento
sérico desta enzima está relacionado
às mesmas causas da enzima ALT.
Especificidad�: considerada indicador de
lesão hepática (necrose ou lesão
subletal) em bovinos, equinos, aves e
lagomorfos, devido possuir
especificidade hepática nessas
espécies.
Nos gatos, cães e primatas, apresenta
baixa concentração, não sendo
utilizada para avaliação hepática.
Também está presente em menor
quantidade no músculo esquelético e
cardíaco, e hemácias.
Obs: como a massa muscular é maior que o
fígado, é prudente ao se mensurar AST também
avaliar creatinoquinase (CK), enzima mais
específica do tecido muscular, procedimento
recomendado em todas as espécies.
Doença� relacionada�: para cães e gatos
às mesmas doenças citadas para a
enzima ALT, podem elevar a enzima
AST, porém, em menor grau de
magnitude.
Outras causas: deficiência de selênio
e vitamina E, doença do músculo
branco, anorexia, intoxicação por
Cestrum parqui, Senna occidentalis.
Obs: Em casos de exercício intenso, lesões
cardíacas e hemólise, a AST pode estar
aumentada.
Sorbito� desidrogenas� (SDH)
E�im� d� �travasament�
Funçã�: catalisa a oxidação reversível
de sorbitol para frutose.
Loca�: citosol dos hepatócitos.
Mei� vid� plasmátic�: não é uma enzima
muito mensurada na rotina devido sua
alta instabilidade, no geral tem meia
vida plasmática inferior a dois dias,
voltando a níveis de normalidade em
quatro e cinco dias.
Em soro bovino é estável em
temperatura ambiente até 5h,
refrigerado até 24h, congelado até
48h.
Em soro canino é estável em
temperatura ambiente até 4h,
refrigerado até 48h, uma semana
quando congelado a -20ºC, um mês
se congelado a -70ºC.
Comportament�: o aumento da SDH
sugere lesão subletal ou necrose dos
hepatócitos.
Em cães e gatos essa enzima não tem
valor superior a enzima ALT quanto a
detecção dessas lesões, já em
ruminantes e equinos, a enzima SDH
possui maior sensibilidade para
detectar as lesões de hepatócitos.
3
Especificidad�: considerada enzima de
maior hepato especificidade e
indicador de lesão hepática (necrose
ou lesão subletal) em gatos, cães,
bovinos, equinos, devido sua grande
quantidade presente nos hepatócitos,
e baixa quantidade em outros tecidos.
Glutamat� desidrogenas� (GLDH)
E�im� d� �travasament�
Loca�: mitocôndria dos hepatócitos de
áreas periportais.
Mei� vid� plasmátic�: não é uma enzima
muito mensurada na rotina.
Em soro canino é estável em
temperatura ambiente até dois dias,
refrigerado em 4ºC até sete dias, seis
meses quando congelado a -20ºC.
No entanto é preferível a mensuração
da enzima ALT em cães e gatos.
Comportament�:o aumento da GLDH
sugere lesão subletal ou necrose dos
hepatócitos, geralmente está
envolvida com as mesmas causas de
elevação de ALT.
Especificidad�: considerada enzima de
maior especificidade e indicador de
lesão hepática (necrose ou lesão
subletal) em bovinos e equinos.
F�fatas� Alcalin� (FA/ALP)
E�im� d� induçã�
Funçã�: catalisa a hidrólise de ésteres
de ácido fosfórico em ambiente
alcalino.
Loca�: membrana celular do fígado.
a enzima FA possui duas formas de
isoenzimas, a intestinal e a tecidual
específica, que é encontrada no
fígado, e em menor quantidade nos
ossos, rins e placenta.
Mei� vid� plasmátic�: meia vida da FA
hepática e óssea é de 3 dias, em cães
é observado um meia vida de seis
horas.
Em cães, a FA intestinal, renal e
placentária tem meia vida de seis
minutos, em gatos chega a dois
minutos.
Gatos possuem menores quantidades
de FA, além de ter uma meia vida
plasmática mais curta, logo, nessa
espécie, todo aumento discreto dessa
enzima é um achado significativo.
A FA é estável no soro de 2-3 em
temperatura ambiente, 2-3 refrigerada
entre 0-4ºC, 1 mês congelado a -20ºC.
Especificidad�: A maior parte da
atividade de FA é oriunda do fígado.
É a principal enzima indicadora de
colestase em cães e gatos.
Equinos e ruminantes tem menor
especificidade desta enzima.
Comportament�: o aumento da FA está
relacionado à doença hepática (pode
estar de 2-3x maior que o V.R),
colestase (aumento de 10-15x maior
que o V.R), atividade osteoblástica
(aumento de 2-3x maior que o V.R),
gestantes ( aumento de até 300% do
V.R)
Doença�/Process� relacionad�:
Doença Hepatobiliar: O aumento está
relacionado ao estímulo de maior
produção da enzima, a dissolução das
membranas dos hepatócitos pela ação
dos ácidos biliares e a lesão celular
que rompe as vesículas da membrana
celular.
Cães com colestase tem meia vida de
FA de até 3 dias, enquanto os gatos
de 6 horas.
É frequente encontrar aumento de
bilirrubina total e ácidos biliares,
bilirrubina em cães e gatos com
colestase.
4
Obs: Em cães a FA é considerada enzima mais
específica para colestase, pois seus níveis se
elevam antes da bilirrubina total.
Atividade osteoblástica: animais
jovens em fase de crescimento
tendem a ter níveis de FA maiores que
indivíduos adultos.
Em animais adultos que estão
passando por processo de
cicatrização óssea devido a fraturas
podem ter um aumento leve de FA,
voltando ao normal com a
consolidação óssea.
Indivíduos acometidos por
osteossarcoma podem ou não ter
maiores níveis de FA, é observado
que nestes casos, o prognóstico é
ruim para pacientes com elevação da
FA.
Cães com hiperparatiroidismo 1º ou
secundário, gatos com
hipertireoidismo podem ter aumento
de FA.
Indução por medicamentos: muito
observado em cães, a FA pode
aumentar após a administração de
corticosteroides e anti convulsivantes,
como fenobarbital, fenitoína e
primidona.
Outros medicamentos envolvidos são
cetoconazol, tiabendazol, fenobarbital,
fenilbutazona, tetraciclinas e
cefalosporinas.
Colostragem: os neonatos que
receberam colostro tem aumento
marcante de FA nos primeiros dias de
vida.
Endocrinopatias: cães com
hiperadrenocorticismo podem ter FA
aumentada devido a elevação de
glicocorticóides.
Outras doenças são diabetes mellitus,
hiperparatireoidismo e
hipertireoidismo.
Gam� Glutami� Transferas� (GGT)
E�im� d� induçã�
Loca�: membrana dos hepatócitos.
Isoenzimas nos rins, pâncreas e
intestino.
Comportament�: a elevação dos níveis
de GGT estão relacionados a indução
de produção, casos de colestase,
como a dissolução da membrana dos
hepatócitos, liberando a enzima, e
hiperplasia biliar.
Também pode estar aumentada em
casos de lesão hepática aguda, por
haver liberação de fragmentos das
membranas do hepatócito.
Especificidad�: é a principal enzima
indicadora de colestase em
ruminantes e equinos.
A maior parte da GGT do soro é
oriunda do fígado.
Obs: em casos de doenças hepáticas em cães, a
GGT é mais específica, porém a FA é mais
sensível. Em gatos, GGT é mais sensível, porém a
FA é mais específica.
Nessas espécies, é recomendado a análise do
resultado dessas duas enzimas em casos de
doenças hepatobiliares.
Doença� relacionada�: às mesmas
citadas para aumento de FA, com
exceção da atividade osteoblástica.
Obs: Neonatos que receberam colostro podem ter
níveis elevados de GGT nas primeiras semanas de
vida.
Funçã� Hepátic�
Bilirrubin�
�si�: A bilirrubina é oriunda da
degradação da hemoglobina devido a
degradação de hemácias, que podem
ser por hemólise extra e intravascular.
A bilirrubina é transportada no
organismo na forma indireta, ligada a
5
albumina, impedindo sua eliminação
pela filtração renal, a forma direta,
também chamada de conjugada com
ácido glicurônico no fígado, isso
permite solubilidade do plasma e
possibilidade de excreção renal.
Anormalidade�:
Hiperbilirrubinemia:
Hiperbilirrubinemia pré-hepática:
Causada por processos de hemólise
extra e intravascular, os níveis de
bilirrubina indireta ultrapassam a
capacidade de metabolização do
fígado, levando ao aumento da
bilirrubina indireta.
Na hemólise extravascular, a
destruição das hemácias em maior
quantidade, a quebra da hemoglobina
e liberação da bilirrubina indireta
ocorre de maneira normal no fígado.
Na hemólise intravascular, na qual, as
doenças hemolíticas são as principais
causadoras de hiperbilirrubinemia
pré-hepática. A hemoglobina liberada
forma complexos de haptoglobina, que
são fagocitadas pelos macrófagos e
liberada na forma de urobilirubina,
resultando em hiperbilirrubinemia.
Outros achados:
● redução do hematócrito
● aumento do urobilinogênio
sanguíneo e urinário
Hiperbilirrubinemia hepática:
Caracterizada pelo aumento em
conjunto da bilirrubina indireta e direta,
indicando uma incapacidade do fígado
em metabolizar a forma indireta e
excretar a direta.
As principais causas envolvidas são
lesões nos hepatócitos que reduzem a
capacidade enzimática, o que leva a
inflamação e obstrução do sistema
biliar, a não eliminação da bile leva a
regurgitação da bilirrubina conjugada
para o sangue.
Outros achados:
● Aumento ou não do
urobilinogênio sanguíneo e
urinário, devido a
comprometimento do ciclo
entero-hepático.
Hiperbilirrubinemia pós-hepática:
Caracterizada pelo aumento da
bilirrubina direta, devido à
incapacidade de eliminação desta
substância, sendo reabsorvida para o
sangue.
Está associado a colestase e
processos obstrutivos intra e extra
hepáticos.
Outros achados:
● Aumento ou não da bilirrubina
indireta
● Na obstrução total o
urobilinogênio está ausente.
Ácid� biliare�
�si�: Os ácidos biliares são produzidos
a partir do colesterol, são conjugados
a aminoácidos, principalmente taurina,
para serem armazenados na vesícula
biliar e excretados na bile.
Uma vez eliminados no intestino
delgado, os ácidos biliares passam da
sua forma primária para a secundária.
ác. cólico -> ác. desoxicólico
ác. quenodesoxicólico-> ác. litólico
Em animais sadios é possível detectar
um leve aumento desses ácidos
pós-prandial, depois são reciclados
pelo fígado.
Indicam colestase, disfunção da
circulação porta e avalia a função
hepática.
A coleta do exame é feita em jejum de
12h e após 2h o paciente alimentar de
uma dieta rica em gordura, a partir
6
disso é feita a comparação dos níveis
dos ácidos em ambos os momentos.
Anormalidade�:
Aumento dos ácidos biliares:
Anormalidades da circulação porta:
a mudança na circulação porta
prejudica a reciclagem dos ác. biliares
do intestino delgado para o fígado,
alcançando assim a circulação
sistêmica.
Causas: shunt portossistêmico,
displasia microvascular hepatoportal,
shunt secundário à cirrose hepática
grave.
Redução da massa hepática
funcional: menor quantidade de
hepatócitos capazes de absorver os
ác. biliares do sangue portal,
aumentando os níveis séricos.
Menor excreção de ácidos biliares
na bile: relacionada a processos
obstrutivos, extravasamento do ducto
biliar e vesícula biliar.
Ácidos biliares na urina:
É comum haver aumento de ácidos
biliares na urina em conjunto aos
aumento séricos.
Geralmente é feita razão ácidos
biliares na urina: creatinina.Amôni�
�si�: oriunda da atividade microbiana
do trato gastrointestinal, no fígado, a
amônia é convertida em uréia e
proteínas.
A amônia é uma substância tóxica
para o organismo, logo, níveis altos
dessa substância causam dano à
saúde.
Anormalidade�:
Hiperamonemia: a elevação da
amônia sérica é causada por alteração
na circulação porta e redução de
massa funcional do fígado.
Está relacionada a encefalopatia
hepática, shunt portossistêmico,
insuficiência hepática, intoxicação por
uréia.
Urei�
�si�: metabolizada através da amônia
no fígado.
Anormalidade�:
Hiperuremia:
Geralmente está relacionada com
insuficiência hepática, menor
capacidade de conversão de amônia
em ureia.
Albumin�
�si�: o fígado é responsável pela
produção de 90% da albumina, e
representa cerca de 30-50% das
proteínas séricas, devido a isso, é a
proteína mais osmoticamente ativa e a
principal proteína de transporte e
ligação.
Anormalidade�:
Hipoalbuminemia:
A redução da albumina ocorre quando
a redução de mais de 60% da massa
hepática funcional, acarretando em
extravasamento de líquidos por queda
na pressão osmótica, manifesta em
ascite e edemas, além de pacientes
acometidos ficam mais suscetíveis a
intoxicações.
Globulina�
�si�: o fígado é responsável pela
produção de maior parte das
globulinas, com exceção das
imunoglobulinas que são fabricadas
nos tecidos linfóides.
Envolve uma gama variada de
funções, desde respostas
imunológicas até transporte de
substâncias.
Possuem três tipos de globulinas:
a-globulinas:
7
São dividas em a1, rápida, e a2, lenta,
atuam no transporte de e tiroxina,
lipídios, insulina, cobre, hemoglobina,
na inibição da tripsina, quimiotripsina,
trombina, como anticoagulante,
proteases.
Aumento: doenças inflamatórias
agudas
Redução: desnutrição, hepatopatias e
síndrome nefrótica.
b-globulinas:
Representa a classe dos
complementos C3, C4, hemopexina,
transferrina, ferritina e proteína C
reativa e fibrinogênio.
Aumento: doenças inflamatórias
agudas
y-globulinas:
Classe que compõem as
imunoglobulinas IgA, IgG, IgM, IgE.
Aumento: relacionado à maior
atividade dos plasmócitos, linfócitos b
diferenciados para produzir anticorpos,
sensibilizados por resposta humoral.
Relaçã� Albumin�:Globulin� (A:G)
Este exame confere melhor
interpretação das alterações das
proteínas séricas fí
Glic��
�si�: o fígado é responsável
principalmente por armazenar e
controlar os níveis de glicose no
sangue.
Os hepatócitos são responsáveis em
converter a glicose em glicogênio,
também produzem glicose através da
gliconeogênese e liberam a glicose
para o sangue por meio da
glicogenólise.
Anormalidade�:
Hipoglicemia:
Pode ser causada por alterações dos
processos de glicogenólise e
gliconeogênese.
Hiperglicemia:
Pode ser causada por insuficiência
hepática, em casos de redução da
absorção de glicose pelo fígado,
resultando em hiperglicemia
pós-prandial prolongada.
Colestero�
�si�: o fígado é responsável pela
produção do colesterol e a bile é o
meio de excreção para o organismo.
Anormalidade�:
Hipercolesterolemia:
Pode ser causada por colestase e
distúrbios extra hepáticos.
Hipocolesterolemia:
Pode ser causado por insuficiência
hepática, shunt portossistêmico.
Fatore� d� coagulaçã�
�si�: o fígado é responsável pela
produção da maior parte dos fatores
de coagulação, além de produzir
outras substâncias anticoagulantes
como proteína C e S, antitrombina.
Obstrução do sistema biliar podem
resultar em redução de absorção de
vitamina K, o que pode alterar a
função de fatores de coagulação
dependentes de vitamina K
Anormalidade�:
Pacientes hepatopatas podem ter
alterações nos teste de tempo de
protrombina, tempo de tromboplastina
parcial ativada, antitrombina, proteína
C e fibrinogênio.
8
Prova� Funcionai�
Prov� d� �creçã� d� brom�sufaleín�(BSP)
O objetivo da prova é avaliar a
capacidade hepatobiliar de eliminar o
BSP do organismo.
A taxa de velocidade de excreção é
um indicativo de percentual de massa
funcional do fígado, porém, vale
ressaltar que a eliminação dessa
substância também depende da
integridade das vias biliares e fluxo
sanguíneo.
Esta prova não é mais realizada na
rotina laboratorial.
Aumento: hepatopatias, necrose do
músculo esquelético, infarto do
miocárdio, necrose renal e pancreatite
aguda.
Font�:
Anotações das aulas de patologia
clínica.
LOPES, S.T.A.; BIONDO, A.W.;
SANTOS, A.P. Manual De Patologia
Clínica Veterinária. UFSM -
Universidade Federal De Santa Maria,
3. ed., 2007. 107p.
STOCKHAM, S.L., SCOTT, M.A.
Fundamentos de Patologia Clínica
Veterinária. Ed. Guanabara Koogan,
2.ed., 2011. 744p.
THRALL. A. M., Hematologia e
Bioquímica Clínica Veterinária. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2015.
9