Protocolo PSAL_Micoses

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COMO USAR ESTE PROTOCOLO
Este protocolo tem a finalidade de ser utilizado como material didático de apoio, no desenvolvimento de conhecimentos e habilidades para o manejo de condições de saúde sensíveis ao cuidado farmacêutico. Este material não tem o objetivo de substituir fontes mais completas de consulta, como guias de prática ou diretrizes clínicas, que devem ser conhecidas pelos profissionais.
Os autores deste documento empenharam seus melhores esforços para assegurar que as informações apresentadas estejam em acordo com os padrões aceitos à época da publicação, e todos os dados foram atualizados pelos autores até a data de sua entrega. Entretanto, recomendamos enfaticamente que os leitores consultem sempre outras fontes fidedignas, de modo a se certificar de que essas informações estejam corretas e atualizadas. Recomendamos que este protocolo não seja utilizado como única fonte de consulta.
Os autores procuraram citar adequadamente e dar o devido crédito a todos os detentores de direitos autorais de qualquer conteúdo citado neste documento, dispondo-se a possíveis correções posteriores caso, inadvertida e involuntariamente, a identificação de algum deles tenha sido omitida.
APRESENTAÇÃO DO PROBLEMA
As micoses superficiais ou dermatomicoses estão entre os transtornos menores mais comuns. Elas são causadas, em sua maioria, por fungos dermatófitos do gênero Trichophyton, Microsporum e Epidermophyton, que acometem a camada mais externa e queratinizada da pele – a epiderme e podem envolver cabelo e unha. O desenvolvimento da infecção fúngica ocorre através do contato do indivíduo com fômites, animais, solo ou outras pessoas infectadas.
Representam fatores de risco para as micoses superficiais a presença de regiões no corpo que são aquecidas e têm umidade (dobras de pele), pacientes imunossuprimidos, uso de corticosteroides, viver em climas com alta umidade, uso de roupas e sapatos oclusivos, obesidade e presença de dermatite atópica.
ACOLHIMENTO DA DEMANDA
No acolhimento o primeiro passo é escutar e compreender a demanda do paciente. Acolher bem inclui um local adequado que garanta privacidade e comodidade. Nesse momento é ideal que o farmacêutico apresente o propósito da consulta a fim de compartilhar com o paciente o que está planejado para acontecer durante o atendimento. Na abordagem ao paciente com micose o farmacêutico deve sempre se mostrar acessível e solidário, com linguagem prática e de fácil compreensão, transmitindo ao paciente naturalidade e conforto quanto ao problema de saúde autolimitado.
ANAMNESE FARMACÊUTICA E VERIFICAÇÃO DE PARÂMETROS
No processo de anamnese, o farmacêutico deve coletar informações que auxiliem na identificação e diferenciação entre problemas de saúde autolimitados que são passíveis de manejo pelo farmacêutico e outras condições clínicas com maior gravidade, que necessitarão de encaminhamento a outro profissional ou serviço de saúde.
Para a interpretação dos sintomas do paciente é importante caracterizar a sua queixa com relação ao tempo de início, frequência e duração, localização, característica, gravidade, ambiente, fatores que agravam ou que aliviam e sintomas associados e uso de medicamentos prévios. Além disso, nesse momento pode ser importante a avaliação física e a aferição de parâmetros objetivos, bioquímicos e/ou fisiológicos.
Sinais e sintomas característicos das micoses superficiais:
· Prurido, eritema, descamação, fissuras e vesículas.
· Lesão circular com o centro claro, com uma borda vermelha e elevada.
Classificação de acordo com a localização
A localização no corpo da micose superficial é muito importante na prática clínica, e através dela é possível definir os subtipos, conforme apresentado no Quadro 1. Os subtipos também são importantes para a definição do tratamento.
Quadro 1 – Subtipos de micoses superficiais e suas localizações com principais sinais e sintomas
	Subtipo
	Localização
	Principais sinais e sintomas
	Tinea capitis
	Couro cabeludo
	Patches descamativos com alopecia, patches de alopecia com pontos negros, ou descamação generalizada com perda de cabelo sutil
	Tinea pedis
	Pés
	Eritema, descamação, fissuras, erosão, vesículas, pústulas e prurido
 (
10
)
	
Tinea cruris
	
Virilha
	Descamação, placas circulares e hiperpigmentadas (vermelho ao marrom), pápulas e/ou pústulas (na margem), tende a ser bilateral, prurido (presente ou ausente)
	Tinea unguium (onicomicose)
	Unhas dos dedos das mãos e pés
	A unha pode ficar espessa, frágil, deformada, quebradiça, ter alterações na
cor (opaca, esverdeada, branca) e presença de onicólise (desprendimento da unha, “unha oca”)
	
Tinea corporis
	Outros locais que não couro
cabeludo, pés, virilha e unhas.
	
Eritema, descamação, placas circulares e hiperpigmentadas, vesículas e/ou pústulas presentes ou ausentes nas margens e prurido
Fonte: Autoria própria (2018)
SITUAÇÕES DE ALERTA PARA O ENCAMINHAMENTO
No atendimento da demanda, o farmacêutico deve estar atento para descartar problemas de saúde dermatológicos de maior gravidade e que necessitarão de encaminhamento.
No Quadro 2, estão apresentadas situações que requerem encaminhamento a outro profissional ou serviço de saúde e a Figura 1 apresenta o fluxo de triagem de pacientes com queixa de lesões compatíveis com dermatomicoses.
QUADRO 2 - Situações que requerem encaminhamento a outro profissional de saúde ou serviço de saúde.
 (
Envolvimento
 
de
 
grandes
 
áreas
 
do
 
tronco
 
(necessário
 
tratamento
 
oral)
Falha
 
no tratamento
 
com medicamento
 
isento de prescrição
 
ou piora
 
durante
 
o tratamento
Possível
 
reação
 
adversa
 
ao
 
tratamento
 
tópico
Envolvimento
 
de
 
unha
 
e
 
couro
 
cabeludo
Envolvimento
 
de
 
face,
 
mucosas
 
ou
 
genitália
Sinais
 
de
 
possível
 
infecção
 
bacteriana
 
secundária
 
(exsudação
 
de
 
conteúdo
 
purulento).
Exsudação
 
excessiva
 
e
 
contínua
Condição
 
extensa,
 
gravemente
 
inflamada
 
ou
 
debilitante.
Diabetes,
 
infecção
 
sistêmica,
 
asma,
 
imunodeficiência
Febre,
 
mal-estar
Sangramento,
 
ardência
 
ou
 
queimação,
 
perda
 
da
 
sensibilidade
 
no
 
local
Presença
 
de
 
cistos ou
 
nódulos
SINAIS E
 
SINTOMAS
 
DE ALERTA
)
Figura 1 – Triagem de pacientes com lesões suspeitas de serem causadas por dermatomicose.
Fonte: Adaptado de Rotta (2012).
PLANO DE CUIDADO
A partir da análise das informações coletadas, o farmacêutico, excluindo os casos de encaminhamento identificados na anamnese farmacêutica, deve proceder à seleção de condutas e elaboração de seu plano de cuidado, de forma compartilhada com o paciente, a fim de atender as suas necessidades e problemas de saúde.
O plano de cuidado do paciente envolve a seleção de condutas para promover o alívio dos sinais e sintomas, cura clínica e micológica assim como evitar recidivas. O plano contém as ações pactuadas entre o paciente e o farmacêutico, embasadas nas melhores evidências disponíveis, e de forma coordenada com o restante da equipe de saúde envolvida no cuidado.
O objetivo do tratamento de micoses superficiais é fornecer alívio sintomático, cura clínica e micológica e prevenir futuras infecções.
A abordagem terapêutica inicial inclui a discussão de intervenções não farmacológicas que possam ser úteis, tais como evitar o compartilhamento de escovas de cabelo, toalhas e outros itens pessoais, manter a pele limpa e seca e evitar o contato com pessoas infectadas. O tratamento farmacológico inclui antifúngicos tópicos.
No caso dos subtipos Tinea unguium ou Tinea capitis, os pacientes devem ser encaminhados a um serviço de saúde devido à necessidade de tratamento sistêmico.
TRATAMENTOS NÃO-FARMACOLÓGICOS
Medidas de tratamento não-farmacológicas são de grande importância para o tratamento das micoses superficiais. Algumas podem trazer resultados até melhores que algumas classes de medicamentos, o que aumenta ainda mais a importância de uma boa educação em saúde promovida pelo farmacêutico. De um modo geral, as medidas não- farmacológicas podem se mesclar para os subtipos de micoses superficiais, e,por vezes, também podem ser utilizadas como medidas de prevenção. No quadro 3 estão apresentadas as medidas não farmacológica a depender do subtipo de micose.
Quadro 3 – Medidas de tratamento não-farmacológicas para os diferentes subtipos de micoses superficiais
	Subtipo de micose superficial
	Principais medidas de tratamento não farmacológicas
	
Tinea capitis
	· Evitar compartilhar pentes, escovas de cabelo, presilhas ou elásticos para cabelo
· Evitar permanecer com os cabelos molhados durante muito tempo ou com muita frequência
· Evitar o uso de bonés, tocas ou boinas oclusivas, que dificultam a evaporação da transpiração
	
Tinea cruris
	· Perder peso para diminuir as áreas de pele intertriginosa (dobras)
· Pacientes acometidos por Tinea pedis devem sempre secar a área da virilha com toalha diferente da usada para secar os pés
· Evitar contato sexual até que a pele esteja curada (camisinha não protege do contato entre as virilhas)
· Vestir roupa íntima que não permita o acúmulo de umidade na área da virilha
· Não compartilhar roupas íntimas
	
Tinea pedis
	· Manter os pés limpos e secos
· Secar os pés após o banho ou atividades esportivas que envolvam água
· Andar descalço quando possível ou usar sandálias abertas (exceto para pacientes diabéticos)
· Usar chinelos em banheiros compartilhados
· Trocar os sapatos e as meias diariamente
· Usar talco antifúngico
· Não emprestar ou compartilhar sapatos
· Aplicar um antiperspirante nos pés
	
Tinea unguium (onicomicose)
	· Manter os pés limpos e secos
· Secar os pés após o banho ou atividades esportivas que envolvam água
· Usar chinelos em banheiros compartilhados
· Evitar expor as mãos à umidade durante atividade laboral
· Não emprestar ou compartilhar sapatos
· Trocar os sapatos e as meias diariamente
	
Tinea corporis
	· Sempre lavar e secar o corpo com toalha diferente daquela usada para lavar e secar os pés
· Nunca brincar com um cachorro ou gato desconhecido;
· Evitar contato com indivíduos afetados até que a pele esteja curada
· Perder peso para diminuir as áreas de pele intertriginosa (dobras)
· Secar-se bem e cuidadosamente após o banho, especialmente nas áreas intertiginosas (ex.: sob as mamas, sob as dobras de gordura no abdome)
· Uso de bucha vegetal para auxiliar na limpeza da pele
Fonte: Autoria própria (2018)
TRATAMENTOS FARMACOLÓGICOS
A decisão do emprego da farmacoterapia pelo farmacêutico deve estar apoiada na Resolução do CFF nº 585, de 29 de agosto de 2013 e nº 586, de agosto de 2013, nos limites da Lista de Medicamentos Isentos de Prescrição (LMIP) e nas apresentações disponíveis no mercado brasileiro, assim como as suas alterações.
Os medicamentos isentos de prescrição para o tratamento de micoses superficiais são: antifúngicos tópicos.
A terbinafina e os antifúngicos azólicos são a primeira escolha para o tratamento farmacológico das micoses superficiais. Uma sugestão para definição do tempo apropriado da terapia é prescrever o antifúngico pelo tempo necessário até o desaparecimento visual completo da lesão mais a metade deste tempo – por exemplo, caso a lesão desapareça em 10 dias, o paciente deve utilizar o medicamento por mais 5 dias, totalizando 15 dias de tratamento. Entretanto, na quadro 4 estão listados os principais antifúngicos tópicos utilizados para o tratamento de cada subtipo de micose superficial com o tempo sugerido. O paciente deve ser educado a utilizar os medicamentos de modo correto para evitar recidivas.
Quadro 4 – Antifúngicos tópicos indicados para cada subtipo de micose superficial e tempo de tratamento (para uso adulto)
	Subtipo de micose superficial
	
Antifúngicos tópicos indicados e tempo sugerido (para uso adulto)
	
Tinea capitis*
	· Cetoconazol 2% shampoo uso diário por 4 a 8 semanas
· Sulfeto de selênio 2,5% loção ou 1% shampoo 2 vezes por semana por 2 a 4 semanas
Nota: Shampoo antifúngico pode ser utilizado, porém existe evidência limitada quanto a sua eficácia clínica
	
Tinea cruris
	· Terbinafina 1% creme duas vezes ao dia; ou solução uma vez ao dia por mais de 1 semana
· Butenafina 1% creme duas vezes ao dia por 2 semanas
· Cetoconazol 2% creme uma vez ao dia por 2 semanas
· Econazol 1% creme e loção cremosa uma vez ao dia por 2 semanas
	
Tinea pedis
	· Terbinafina 1% creme duas vezes ao dia por 1 a 2 semanas
· Butenafina 1% creme duas vezes ao dia por 1 semana
· Cetoconazol 2% creme uma vez ao dia por 6 semanas
· Econazol 1% creme uma vez ao dia por 1 mês
	Tinea unguium (onicomicose)**
	· Amorolfina 5% esmalte aplicado de 1 a 2 vezes por semana após lixar a unha, por 6 a 12 meses
· Ciclopirox 8% esmalte aplicado uma vez ao dia por até 48 semanas (eficácia questionável)
	
Tinea corporis
	· Terbinafina 1% creme uma a duas vezes ao dia por mais de 1 semana
· Butenafina 1% creme uma vez ao dia por 2 semanas
· Cetoconazol 2% creme uma vez ao dia por 2 semanas
· Econazol 1% creme e loção cremosa uma vez ao dia por 2 semanas
* O tratamento de escolha para este subtipo de micose consiste na terapia com antifúngicos orais, os quais requerem prescrição médica.
**Considerar tratamento tópico apenas se a infecção for distal ou lateral na lâmina da unha e ocupar menos de 80% da área. Em outros casos, encaminhamento ao médico para prescrição de antifúngico oral é a conduta acertada.
Fonte: Truven Health Analitycs (2018); Micromedex (2018); UpToDate (2018); Bulas oficiais dos medicamentos.
SELEÇÃO DE TRATAMENTO EM SITUAÇÕES ESPECIAIS
Pacientes imunossuprimidos ou em uso de corticosteroides orais devem ser encaminhados ao médico na suspeita de qualquer doença infecciosa, inclusive as micoses superficiais. Crianças frequentemente precisam de doses ajustadas de antifúngicos tópicos e possuem um arsenal terapêutico mais limitado – a própria estrutura da pele nesta faixa etária, mais fina e hidratada, pode favorecer a absorção dos antifúngicos tópicos levando à ação sistêmica, o que não é desejado. No Quadro 5 estão listadas as principais opções terapêuticas para população pediátrica.
Quadro 5 – Tratamento farmacológico para uso pediátrico
	Subtipo de
micose superficial
	Antifúngicos tópicos indicados e tempo sugerido (para uso pediátrico)
	Tinea capitis
	· Nenhuma opção disponível, encaminhar ao médico
	
Tinea cruris
	· Oxiconazol* 1% creme ou loção uma ou duas vezes ao dia por 2 semanas
· Clotrimazol* 1% creme, loção ou solução duas vezes ao dia por 2 semanas
· Miconazol 2% creme 1% e 2%, loção 1% e 2%, pó 2% duas vezes ao dia por 2 semanas
	
Tinea pedis
	· Oxiconazol* 1% creme ou loção 1-2 vezes ao dia por 4 semanas
· Clotrimazol* 1% creme, loção, ou solução duas vezes ao dia por 4 semanas
· Miconazol creme 1% e 2%, loção 1% e 2%, pó 2% duas vezes ao dia por 4 semanas
	Tinea unguium (onicomicose)
	· Nenhuma opção disponível, encaminhar ao médico
	
Tinea corporis
	· Oxiconazol* 1% creme ou loção uma ou duas vezes ao dia por 2 semanas
· Clotrimazol* 1% creme, loção ou solução duas vezes ao dia por 4 semanas
· Miconazol 2% creme duas vezes ao dia por 4 semanas
· Aprovado pelo FDA para uso pediátrico
Fonte: Truven Health Analitycs (2018); Micromedex (2018); UpToDate (2018); Bulas oficiais dos medicamentos.
AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS
Para avaliação dos resultados, o farmacêutico deve considerar os seguintes aspectos:
· A avaliação dos resultados pode constatar quatro diferentes resultados: melhora parcial, piora, ausência de melhora e resolução;
· A meta terapêutica a ser alcançada é o alívio dos sinais/sintomas (prurido e inflamação), desaparecimentos das lesões e cura micológica;
· Reavaliação dos sinais/sintomas da paciente, sendo importante a investigação daqueles considerados de alerta para encaminhamento;
· Antes de considerar falha no tratamento, avaliar a adesão ao tratamento proposto e condições do paciente em seguir o plano;
· Identificação precoce de problemas relacionados à segurança. Pacientes que apresentam eventos adversos devem ser encaminhadas a outro profissional de saúde para uma possível suspensão do medicamento.
DECISÃO TERAPÊUTICA
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BRASIL. Relação Nacional de Medicamentos Essenciais : RENAME 2017 / Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos. – Brasília : Ministério da Saúde, 2017.
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CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA Serviços farmacêuticos diretamente destinados ao paciente, à família e à comunidade: contextualização e arcabouço conceitual. Brasília - DF: 200 p. 2016.
Realização:
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