ficha de anamnese para terapia capilar

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Nome:_____________________________________________ data de nascimento:____/____/____
endereço:_________________________________________________________________________
bairro:__________________________________ cidade/estado_________________cep:_________
contato:________________________________ WhatsApp:_____________ Instagram:__________
email: ____________________________________________________________________________
profissão:_________________________________ Estado civil:_____________________________
OBSERVAÇÕES:
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1. Qual a queixa principal?
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2. A doença acomete outras áreas do corpo? ( ) não ( ) sim Quais: ________________
3. Faz quanto tempo? ______________________________________________.
4. O problema está: ( ) estável ( ) aumentando ( ) diminuindo
5. O cabelo ficou: ( ) mais fino ( ) mais crespo ( ) mudou de cor ( ) mais quebradiço
6. Apresentou alterações no couro cabeludo como:
( ) dor ( ) coceira ( ) ardor ( ) inflamação ( ) crostas ( ) feridas ( ) caspa ( ) 
oleosidade ( ) odor ( ) descamação
7. Já teve outras crises? ( ) não ( ) sim Quando: ___________________________.
 HISTÓRICO PESSOAL
1. Descrever últimas doenças (6 meses) , operações ou internações (2 anos). 
_____________________________________________________________.
2. Você tem alguma doença atual? ( ) não ( ) sim Qual(is): ______________________.
3. Tem algum problema endócrino? ( ) não ( ) sim Qual(is): ______________________.
4. É cardíaco? ( ) não ( ) sim Usa marca-passo? ( ) não ( ) sim
FICHA DE ANAMNESE 
PARA TERAPIA CAPILAR
5. Toma algum tipo de medicação? ( ) não ( ) sim Qual(is): ______________________.
6. Nos meses que precederam o problema, você: 
 ( ) fez dietas ( ) emagreceu ( ) engordou ( ) teve alguma crise emocional
7. Tem alergia a algum medicamento ou cosmético? ( ) não ( ) sim Qual(is) ____________.
8. (Só para mulheres) 
Tem fi lhos? ( ) não ( ) sim Quantos? _______ Data da última gravidez: ______________.
9. (Só para mulheres e com gestação até 3 anos anteriores à consulta)
10. (Só para mulheres)
11. Come carne? ( ) não ( ) sim
12. Alguém da família tem ou teve o mesmo problema? ( ) não ( ) sim
13. Alguém da família tem algum destes tipos de calvície? / Assinale também o padrão de
calvície 
CUIDADOS COM OS CABELOS 
1. Faz química nos cabelos? ( ) não ( ) sim Qual:____________ Frequência:_________
2. Usa: ( ) gel ( ) bonés ( ) chapéu ( ) penteados presos ( ) escovas ( ) capacetes ( ) 
chapas ( ) secadores de cabelo
3. De quanto em quanto tempo lava os cabelos? _______________________________.
4. Quais os shampoos, condicionadores e outros produtos capilares em uso (marca e tipo): 
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EXAME FÍSICO 
1. O volume dos cabelos é o mesmo em todo o couro cabeludo? ( ) não ( ) sim
2. O comprimento dos cabelos é o mesmo em todo o couro cabeludo? ( ) não ( ) sim
3. Os cabelos são: ( ) macios ( ) ásperos ( ) brilhantes ( ) opacos
4. As pontas dos cabelos são: ( ) íntegras ( ) quebradiças – Em que região estão mais danifi ca- 
dos? ______________
5. O couro cabeludo apresenta: ( ) oleosidade ( ) descamação ( ) vermelhidão ( ) manchas
6. Nos fi os foram encontradas: ( ) triconodose ( ) tricorrexinodosa 
( ) tricoptilose ( ) outro tipo de alteração, qual:_________________________________________.
 7. Presença de: ( ) falhas ( ) entradas ( ) retrações. Em que regiões? 
____________________________________________________________.
8. (Apenas para casos de alopecia areata e/ou cicatricial): 
Qual a localização? __________ Número de lesões __________ Formato ___________ 
Tamanho____________ Superfície do couro cabeludo no local____________________
9. Existe reposição dos fios? ( ) não ( ) sim. 
10. Alguma observação complementar?
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Protocolo sugerido 
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EVOLUÇÃO
Data: __/___/_____ 
Protocolo realizado 
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Protocolo realizado 
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Protocolo realizado 
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