GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA-INTERNATO:VULVOVAGINITES

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7º SEMESTRE G.O 
1 
 
Vulvovaginites
Infecção do trato genital feminino 
Endógenas 
o Candidíase 
o Vaginose bacteriana 
Iatrogênicas 
o Pós-aborto 
o Pós-parto 
IST 
o Tricomoníase 
o Clamídea 
o Gonococo 
 
Importância das infecções do trato 
reprodutivo 
- Frequência alta 
- Sintomatologia desconfortável 
- Repercussões psicológicas e na 
sexualidade 
- Sequelas 
- Facilitam aquisição / transmissão HIV e 
outros agentes de transmissão sexual 
Corrimento vaginal 
- Queixa comum na menacme 
 
 
- Causas 
o Infecciosas 
o Não infecciosas 
▪ Conteúdo vaginal fisiológico 
▪ Vaginite inflamatória 
descamativa 
▪ Vaginite atrófica 
▪ Corpo estranho 
- Prurido vulvovaginal sem corrimento: 
o Dermatites alérgicas ou irritativa 
o Doenças de pele 
Trato genital feminino 
- Vagina se comunica com o exterior - 
invadida por microrganismos: 
o Atividade sexual 
o Toques não sexuais 
o Contaminação do ret 
o Higienização 
o Vestuário 
o Ambiente 
Níveis subinfecciosos de diferentes 
microoganismos colonizam a vagina de 
mulheres saudáveis 
Proteção: flora endógena e mecanismos 
de defesa locais 
Microbioma vaginal 
- Dinâmico 
o Alterações quali e quantitativas dos 
microrganismos durante o ciclo 
menstrual 
o Colo ≠ Vagina 
 
 
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2 
 
- 1 ou 2 espécies de Lactobacillus 
o Lactobacillus inners > crispatus / 
gasseri / jensenni 
- Em algumas mulheres saudáveis e 
assintomáticas: 
o Predomínio no meio vaginal não de 
Lactobacillus 
o Atopobium, Megasphaera, Provetella 
Ácido láctico e PH vaginal 
- pH vaginal depende do estado 
hormonal 
o Estrogênio: depósito de glicogênio 
nas células epiteliais vaginais 
o Lactobacillus: Glicogênio - glicose + 
ácido láctico 
o Menacme: pH vaginal ≤ 4,5 
Pós-menopausa: diminuição E - 
diminuição população de Lactobacillus - 
aumento pH 
- Minoria de mulheres: Atopobium, 
Megasphaera e outros - produzem ácido 
láctico 
- Candida albicans e Streptococcus sp 
aeróbio também são tolerantes ao pH 
ácido. 
- Produção de ácido láctico não depende 
apenas dos microrganismos 
o Metabolismo das células da 
mucosa vaginal de mulheres na 
menacme 
o Camada intermediária 
- Ácido láctico se acumula no lúmen 
vaginal: 
o componente ativo da imunidade 
inata do trato genital - ativação de 
linfócitos auxiliares Th17 à defesa 
contra microrganismos 
extracelulares 
Importância do microbioma 
Lactobacillus - produção de ácido láctico, 
peróxido de hidrogênio, bacteriocinas e 
outras substâncias - inibem crescimento 
de patógenos e outros microrganismos 
oportunistas 
Biofilmes = agregados de bactérias que 
aderem entre si e recobrem superfícies 
sólidas ou suas próprias colônias 
o Episódios de recorrência de 
vaginose bacteriana 
o Lactobacillus - biofilmes os 
recobririam e manteriam sua 
estabilidade no meio vaginal 
Flora vaginal – composição variável 
- Fases do ciclo 
- Uso de contraceptivos 
- Frequência sexual 
- Uso de duchas ou produtos 
desodorantes 
- Antibióticos 
- Medicaments imunossupressivos 
- Intercurso sexual desprotegido - 
estudos controversos: 
o Diminui Lactobacillus 
o Aumentam E. Coli e bacilos gram-
negativos facultativos (sem 
alteração dos Lactobacillus) 
 
 
 
 
 
7º SEMESTRE G.O 
3 
 
Equilíbrio do microbioma vaginal 
 
Caso clínico 1 
- APS, 25 anos 
o Queixa: corrimento com cheiro de 
peixe, que piora durante a 
menstruação e após as relações. 
o ISDA: - 
o DUM= 1/10/20 – ciclos regulares 
(28d / 4d) 
o IAS = 16 anos 
o Vida sexual ativa, namorando há 3 
meses 
o MAC: anel vaginal (E + P) 
o AP: tabagista 
EF: 
o Geral sem alterações 
o Vulva e períneo sem alterações 
o Especular: pequena quantidade de 
corrimento branco-acinzentado, 
com odor típico 
o Toque vaginal: vagina 
normotérmica, colo indolor à 
mobilização, sem outras alterações. 
 
Caso clínico 2 
- MLP, 21 anos 
o Queixa: corrimento branco grosso 
e prurido vulvar. 
o ISDA: - 
o DUM= 1/10/20 – ciclos regulares 
(28d / 4d) 
o IAS = 19 anos. 2 parceiros. 
o Vida sexual ativa, namorando há 2 
anos. 
o MAC: DIU 
o AP: - 
- EF: 
o Geral sem alterações 
o Vulva e períneo com hiperemia. 
o Especular: conteúdo branco de 
aspecto grumoso, aderido às 
paredes vaginais. 
o Toque vaginal: vagina 
normotérmica, colo indolor à 
mobilização, sem outras alterações. 
 
Caso clínico 3 
- JMS, 19 anos 
o Queixa: corrimento há 1 mês, 
amarelado, piorado desde a última 
menstruação. 
o ISDA: - 
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o DUM= 25/9/20, ciclos regulares 
(30 dias / 4 dias) 
o IAS = 16 anos 
o Vida sexual ativa, não está 
namorando. 
o MAC: ACHO (E + P) 
o AP: - 
-EF: 
o Vulva e períneo hiperemiados 
o Especular: conteúdo amarelado, 
espumoso; hiperemia de vagina e 
colo. 
o Toque vaginal: vagina 
normotérmica, colo indolor à 
mobilização, sem outras alterações. 
 
Vaginites e vaginoses 
- Candidíase vulvovaginal 
- Vaginose bacteriana 
- Vaginite por Trichomonas vaginalis 
- Vaginite citolítica 
- Vaginite inflamatória descamativa 
- Vaginite aeróbia 
É importante diferenciar IST de infecções 
endógenas - nas ISTs, necessidade de 
orientação e tratamento dos parceiros. 
Infecção vaginal: 
o Corrimento 
o Alteração de odor 
o Prurido 
o Irritação local 
Queixa de corrimento 
Anamnese: 
o Características do corrimento 
o Sintomas associados: prurido, 
irritação local 
o Comportamentos e práticas sexuais 
o Práticas de higiene vaginal 
o Uso de medicamentos tópicos ou 
sistêmicos 
o Potenciais irritantes locais 
Exame ginecológico: 
o Características do corrimento 
o Ulcerações 
o Edema e eritema 
- Características típicas - Frequentemente 
concomitância de infecções - corrimentos 
inespecíficos 
Vaginose bacteriana (VB) 
- Desequilíbrio da flora: 
o Lactobacillus à microbiota variável 
(bactérias anaeróbias e 
facultativas): 
▪ Gardnerella vaginalis 
▪ Outras: Atopobium, 
Prevatella, Megasphaera, 
Leptotrichia, Sneatia, 
Bifidobacterium, Dialister, 
Clostridium, Mycoplasmas 
- Afecção mais frequente do trato genital 
inferior feminino 
- Causa mais prevalente de corrimento 
vaginal com odor fétido 
- Se for isolada, geralmente não cursa 
com infecção 
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Associações da VB 
- Infertilidade: 
o Prevalência 3 vezes maior em 
mulheres inférteis 
o Aumento 2x risco de Abortamento 
após FIV 
o Associação comsalpingite e 
infertilidade de causa tubária 
- Outras infecções: 
o HPV e lesões intraepiteliais 
cervicais 
o aumento taxas de infecções pós-
cirúrgicas ginecológicas (DIP) 
o aumento 6X taxa de aquisição de 
HIV 
o Facilita trasnmissão / aquisição de 
outros agentes de transmissão 
sexual: C.trachomatis e N. 
gonorrhoeae 
- Gestação: 
o Parto prematuro 
o Abortamento 
o Baixo peso ao nascer 
o Morbidade neonatal 
o Endometrite pós-parto 
- Associação ≠ Causalidade 
- Amplos estudos: 
o vaginose não aumentou incidência 
de salpingite 
o Tratamento em gestantes não 
reduziu prematuridade 
Imunidade do hospedeiro, virulência de 
cada cepa – complicações 
Epidemiologia e fator de risco 
- Prevalência mundial: 10-30% 
- Brasil: 40% casos de queixas vaginais 
Fatores de risco: 
o Raça negra 
o Duchas vaginais 
o Tabagismo 
o Menstruação 
o Estresse crônico 
o Elevado número de parceiros 
o Sexo vaginal desprotegido 
o Sexo anal antes do vaginal 
o Parceiro não circuncisado 
o Sexo com mulheres (prevalência de 
25%) 
Quadro clínico 
Corrimento 
o Intensidade variável (nem sempre 
referido) 
Odor fétido (peixe ou amoniacal), que 
piora na menstruação e após relação 
sexual: 
o Alcalinidade (sangue e sêmen) - 
volatização das aminas aromáticas 
putrescina, cadaverina, dimetilamina 
(metabolismo de bactérias 
anaeróbias) 
Ao exame ginecológico: 
o Paredes vaginais íntegras 
o Conteúdo vaginal homogêneo, em 
quantidades variáveis (geralmente 
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escasso), esbranquiçado / branco-
acinzentado / amarelado 
Geralmente sem processo inflamatório 
associado): 
o Sem dispareunia, disúria e queixas 
vulvares 
Diagnóstico 
Critérios de Amsel - 3 dos 4 itens a 
seguir: 
o Corrimento branco-acinzentado 
homogêneo aderente às paredes 
vaginais 
o pH vaginal > 4,5 
o Teste das aminas (whiff test) 
positivo - desprendimento de odor 
fétido após adição de KOH 10% a 
uma gota de conteúdo vaginal 
o Presença de “clue-cells”= células 
epiteliais recobertas por 
cocobacilos gram variáveis na 
bacterioscopia 
- Não há indicação de rastreio de VB 
para pacientes assintomáticas 
 
 
 
 
 
Escore de Nugent – Bacterioscopia – 
gram 
 
Tratamento 
- Indicações: 
o Sintomáticas 
o Assintomáticas se: 
▪ Gestantes 
▪ previamente à inserção de 
DIU, cirurgia ginecológica, 
exame invasivo do trato 
genital (simultanemante ao 
procedimento) 
- Eliminar sintomas 
- Reestabelecer o equilíbrio da flora 
- Não se recomenda o tratamento do 
parceiro. 
Orientações: 
o Imidazólicos - náuseas, vômitos, 
cefaleia, insônia, tontura, boca 
seca, gosto metálico 
o Abstinência alcoólica até 24 horas 
após tratamento (efeito dissulfiram 
ou antiabuse) 
o Abstinência sexual durante 
tratamento ou uso de preservativo 
o Clinda = oleoso = pode 
enfraquecer preservativo e 
diafragmas até 5 dias após o uso 
 
 
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Tratamento alternativo (febrasgo) 
- Tinidazol 2g VO 12-12 horas por 2 
dias OU 
- Tinidazol 1g VO 1x/dia por 5 dias 
- Aumento Abstinência de álcool para 72 
h após término do tratamento com 
tinidazol 
Recorrência 
- Recorrência: 15-30% entre 30-90 dias 
pós-tratamento; 70% em 9 meses 
- Manejo difícil 
o Outro regime 
o Mesmo regime assim que episódio 
recorrente se instale 
o Múltiplas recorrências: 
▪ Metronidazol 500mg VO 12-
12h por 10-14 dias 
▪ Se não for efetivo: 
metronidazol gel intravaginal 
2x/semana por 4-6 meses 
Efeito dos probióticos no tratamento e 
prevenção das recorrências - ainda 
inconclusivo 
Candidíase vulvovaginal 
Candida sp - 200 espécies de leveduras 
saprófitas habitam diversos tecidos e 
secreções do corpo humano 
Em 20% das mulheres saudáveis 
assintomáticas 
 
 
Mulheres na menacme: 
o 75% das terão pelo menos 1 
episódio na vida 
o 50% terão 2 ou mais episódios 
o 5% terão episódios recorrentes (4 
ou mais por ano) 
Importância 
- Sintomatologia desagradável 
- Facilita aquisição / transmissão de 
outras ISTs – inclusive HIV 
- Compromete a vida sexual 
- Compromete a qualidade de vida 
Cândida sp 
- Candida albicans = 85 – 95% casos 
- Candida glabrata e tropicalis = 5 – 
10% casos 
- Outras espécies (C.Krusei, C. 
parapsilosis, C. guilliermondi): raramente 
identificadas 
Candida albicans 
o Única com capacidade de 
dimorfismo (hifas à micélio, forma 
mais invasiva 
o Comensal – patogênico 
▪ Mecanismos não totalmente 
conhecidos 
▪ Relacionados ao sistema 
imune do hospedeiro 
Colonização vaginal por fungos 
Hormônio-dependente 
o Rara na infância e pós-menopausa 
o Frequente na menacme 
o Mais frequente na gestação e se 
uso de contraceptivos hormonais 
de alta dosagem 
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- Uso de antibióticos - altera a flora 
protetora de lactobacilos 
- Se sistema imune não consegue inibir a 
proliferação de fungos: estado saprófita – 
patogênico 
Uso de antibióticos - altera a flora 
protetora de lactobacilos 
Se sistema imune não consegue inibir a 
proliferação de fungos: estado saprófita – 
patogênico 
Fatores que predispõem a candidíase 
 
Sistema imune e candidíase vulvovaginal 
- Lectina ligadora de manose 
o Presente na secreção vaginal 
o Reconhece e se liga à manose 
presente na superfície da Candida 
sp. 
o Ativa sistema complemento - lise 
celular e fagocitose – combate às 
infecções fúngicas 
- Diversos outros mecanismos imunes 
atuam na defesa contra candidíase. 
- Sintomatologia não se relaciona a 
concentração de fungos 
 
 
 
Quadro clínico 
- Prurido 
- Corrimento esbranquiçado fluido ou 
grumoso (“leite talhado”) 
- Desconforto vulvar, ardor / dor 
- Disúria externa 
- Dispareunia de intróito vaginal 
- Processo inflamatório associado 
o Hiperemia vulvar, edema, fissuras 
o Hiperemia da mucosa vaginal 
o Conteúdo vaginal esbranquiçado de 
aspecto espesso ou flocular, 
aderido ou não às paredes 
vaginais 
o pH vaginal < 4,5 
o Teste de aminas (whiff test): 
negativo 
 
Classificação (Sobel) 
Não complicada 
o Episódios esporádicos 
E 
o Intensidade leve a moderada 
E 
o C. albicans 
E 
o Imunocompetentes (ausência de 
comorbidades) 
 
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Complicada (10-20% casos) 
o Recorrente (≥ 4 episódios 
confirmados/ ano) 
OU 
o Severa 
OU 
o Espécies não albicans 
OU 
o Imunocomprometidas: DM, HIV, em 
uso de imunossupressores, 
gestantes 
Diagnóstico Diferencial 
- Doenças alérgicas (dermatites de 
contato) 
- Vaginose citolítica 
- Pesquisa de fungos negativa 
Diagnóstico 
- Clínico, confirmado pela presença de 
fungos 
Exame a fresco: 
o Secreção vaginal + SF0,9% e KOH 
a 10% 
o Microscópio: hifas e/ou esporos 
- Sensibilidade 50-60% 
- Positividade - dispensa continuidade da 
investigação (se esporádica) 
- Negativo, com forte suspeita - cultura 
(MS) 
- pH vaginal normal (<4,5) – cândida 
sobrevive em meio ácido. 
Bacterioscopia (Gram) 
o Hifas e esporos 
Cultura em meios específicos 
o Identificação da espécie 
o Antifungigrama (recorrência) 
Tratamento – não complicada 
Cremes, óvulos ou comprimidos de 
antifúngicos via vaginal 
X 
Antifúngicos sistêmicos 
- Tratamentos em dose única ou curta 
duração (1-3d): eficazes 
- Tratamento do parceiro assintomático: 
não recomendado nos episódios simples 
- Eliminação e controle de fatores 
predisponentes 
Via vaginal 
- Imidazólicos 
o Fenticonazol (creme 7 dias ou 
óvulo dose única) 
o Clotrimazol (creme 7 dias ou óvulo 
dose única) 
o Miconazole (creme 14 dias) 
o Econazol (creme 14 dias) 
o Butaconazol (dose única) 
o Terconazol (5 dias) 
o Tioconazol (creme 7 dias ou óvulo 
dose única) 
- Poliênicos 
o Nistatina (creme 14 dias) 
- Sem efeitos colaterais (exceto alergia 
ao veículo) 
- Base oleosa - pode enfraquecer 
preservativos 
Sistêmico 
- Fluconazol 150mg dose única 
- Cetoconazol 200mg 12-12 h por 5 dias 
- Itraconazol 100mg 12-12h por 1 dia 
- Náusea, dor abdominal, cefaleia e, 
raramente, elevação das enzimas 
hepáticas 
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- Resistência aos azólicos (rara) – 
recorrentes 
Tratamento – complicada 
- Confirmação diagnóstica para 
identificação de eventuais cepas não 
albicans 
- Recorrência - buscar fatores clássicos 
predisponentes 
- Episódios isolados - mesmos esquemas, 
mas prolongados 
o Tópicos 7-14 dias 
o Fluconazol 150mg por 3 dias, com 
intervalo de 3 dias 
- Após remissão dos episódios agudos, 
esquemas de supressão: 
o Fluconazol 150mg/ semana por 6 
meses 
o Tratamento tópico intermitente 
o Após, 50% permanece livre de 
recorrência 
- Sintomas severos (eritema extenso, 
edema, fissuras) 
o Tratamento tópico por 7-14 dias 
o Fluconazol 150mg 2 doses com 
intervalo de 3 dias 
- Espécies não-albicans 
o Não existem recomendações de 
terapêutica comprovadamente 
eficazes 
o Tratamento prolongado por 7-14 
dias com outros medicamentos que 
não fluconazol 
o Óvulos vaginais manipulados de 
ácido bórico 600ml 
o Óvulos de anfotericina B 
o Flucitosina 17% 
Tratamento – MS 
 
- Probióticos? (escassez de estudos) 
o Coadjuvantes do tratamento 
o Prevenção de recidivas 
- Gestantes: Somente via vaginal 
Dicas 
- Cuidados locais 
- Alívio sintomático 
- Orientações 
Vaginite por Trichomonas vaginalis 
- Tricomoníase = IST não-viral mais 
comum no mundo 
o 170 milhões de casos / ano em 
pessoas entre 15-49 anos 
o 92% mulheres 
- Brasil: 
o Prevalência no sexo feminino= 2,6 
– 20% 
 
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- 1/3 mulheres infectadas são 
assintomáticas (persiste por meses ou 
anos) 
- Homens = vetores assintomáticos 
- Condição negligenciada 
Trichomonas vaginalis 
- Protozoário com 4 flagelos e uma 
membrana ondulante - grande mobilidade 
- Transmissão predominantemente sexual 
- Sobrevive em ambientes externos 
fagocitando vírus, fungos bactérias 
(Micoplasma, C.trachomatis, N. 
gonorrhoeae) à facilita aparecimento de 
doença inflamatória pélvica 
- Importante cofator na transmissão e 
aquisição do HIV 
Resposta imune à Trichomonas vaginalis 
- Pode ser agressiva – inflamação 
- Infiltração de TCD4 (células-alvo do 
HIV) 
- Ao penetrar a vagina, recobre-se de 
proteínas do hospedeiro - evasão dos 
mecanismos de defesa 
- Capacidade de sobreviver no ambiente 
vaginal hostil, ácido (permanece 
firmemente ligado às células da mucosa 
vaginal) 
Infecção por Trichomonas vaginalis 
- Homem: uretra, próstata, vesícula 
seminal epidídimo 
- Mulher (mais frequente): vagina, 
exocérvice, uretra, bexiga, glândulas de 
Skenne e Bartholin, endocérvice 
- Após infecção, raramente eliminado 
(indefinidamente no trato genital) 
- Gestação: correlação com 
prematuridade 
- Infecção não induz imunidade 
duradoura - infecções recorrentes 
Quadro clínico 
- Corrimento profuso, amarelado ou 
amarelo-esverdeado, por vezes bolhoso 
- Ardor e edema genital 
- Disúria 
- Dispareunia 
Piora no pós-menstrual: elevação do pH 
vaginal e aquisição de ferro da 
hemoglobina pelo parasita (piora da 
virulência) 
Exame ginecológico 
- Hiperemia dos genitais externos 
- Corrimento espesso, de aspecto 
purulento, se exteriorizando pela fenda 
vulvar 
Especular: 
o aumento do conteúdo vaginal, 
amarelado ou amarelo-esverdeado, 
com pequenas bolhas 
o Hiperemia das paredes vaginais e 
ectocérvice 
o Colo com aspecto de morango 
(microulcerações) 
- pH vaginal > 4,5 (até 6,7 – 7,5) 
- Meio alcalino - proliferação bacteriana 
anaeróbica (VB) - Teste de Whiff pode 
ser positivo (associação de infecções) 
7º SEMESTRE G.O 
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Diagnóstico 
- Exame a fresco (SF0,9% em 
temperatura ambiente ou levemente 
aquecido) - movimentação pendular do 
parasita 
o Sensibilidade de 50-60% 
- Bacterioscopia (Gram) - parasita sem 
movimentos 
- Cultura (meio Diamond) - sensibilidade 
= 75 – 96% e especificidade de 100% 
o leva alguns dias 
o recomendada se sintomas, com 
exame a fresco negativo 
- Achado na citologia - avaliação clínica 
(não é teste diagnóstico) 
Tratamento 
Esquemas recomendados (CDC) 
o Metronidazol 2g VO dose única 
o Tinidazol 2g VO dose única 
Alternativo: 
o metronidazol 500mg VO 12-12 
horas por 7 dias 
- Metronidazol tópico vaginal não 
recomendado - não atinge níveis 
terapêuticos na uretra, Skene e Bartholin 
- Parceiro deve ser referenciado para 
tratamento - mesmos esquemas 
- Oferecer teste para outras ISTs 
- Abstinência sexual durante tratamento 
- Restrição ao consumo do álcool 
o 24h após metronidazol 
o 72 horas após tinidazol 
 
Recorrência 
- Recorrência ou persistência de infecção 
≠ reinfecção por parceiro não tratado ou 
não aderente ao tratamento 
- Resistência ao metronidazol = 4 – 10% 
- Resistência ao tinidazol = 1% 
Tratamento da recorrência: 
o Metronidazol 500mg 12-12 horas 
por 7 dias OU 
o Tinidazol 2g VO por 7 dias 
Vaginose citolítica 
Proliferação excessiva de Lactobacillus - 
lesão do epitélio vaginal (citólise), 
aumento pH vaginal 
Sintomas: 
o Corrimento abundante 
o Prurido 
o Queimação 
o Eventualmente dispareunia 
- Frequentemente confundida com 
candidíase 
 
 
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- Causa de vulvovaginite cíclica na 
menacme: 
o exacerbação dos sintomas na fase 
lútea (principalmente pré- 
menstrual) 
- Prevalência = 1,8 – 7,1% 
Exame físico e diagnóstico 
– Conteúdo vaginal aumentado, flocular / 
fluido / grumoso, aderente ou não às 
paredes vaginais 
- Inflamação (detritos celulares e acidez 
excessiva) 
- pH ≤ 4 
Bacterioscopia (Gram) - aumento 
excessivo na população de Lactobacillus, 
raros leucócitos, lise celular (sem fungos) 
Cultura para fungos: negativa - confirma 
o diagnóstico 
Tratamento 
- Fisiopatologia desconhecida - Não 
existe tratamento específico 
- Alcalinização temporária do meio 
vaginal 
o Duchas vaginais com bicarbonato 
de sódio (principalmente no pré-
menstrual) 
Diagnóstico diferencial