GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA-INTERNATO:SANGRAMENTOS DA SEGUNDA METADE DA GESTAÇÃO

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7º SEMESTRE G.O 
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Sangramentos da segunda metade d gestação
Caso clínico 1 
- JAS, 38 anos, casada, engenheira. 
- DON: 3G 2Pc 0Ab IG=34 semanas (DUM 
e USG 9 semanas) 
- DOPA: Pré-natal insuficiente - Realizou 
apenas 3 consultas, sendo a última com 
22 semanas, quando fez o USG 
morfológico. 
- DOPP: 2 cesarianas prévias, uma a 
pedido e outra por apresentação pélvica 
- DCC: tabagista (10 cigarros / dia, há 
20 anos) 
- Queixa: episódios de sangramento há 2 
semanas, com piora progressiva, sem 
cólica associada. 
Exame físico 
- BEG, corada, hidratada, afebril, 
eupneica, descorada +/4+ 
- PA= 110x70mmHg, FC=80bpm 
- AU=32cm 
- BCF=135bpm 
- MF+ 
- DU= ausente (sem contrações uterinas) 
- Tônus uterino normal 
- Especular: pequeno sangramento ativo 
pelo OE do colo. 
- Após realização de toque vaginal pelo 
residente, paciente evoluiu com 
sangramento vaginal importante e 
comprometimento da vitalidade vital à 
cesariana de emergência 
- ATENÇÃO: Não tem USG recente, 
mostrando localização da placenta, com 
queixa de sangramento, fora de trabalho 
de parto: NÃO FAZER TOQUE VAGINAL! 
 
Hipótese diagnóstica 
- Sangramento de segunda metade da 
gestação 
o Placenta prévia (PP) 
o descolamento prematuro de 
placenta (DPP) 
o Ruptura de vasa previa 
o Ruptura uterina 
USG 
- Feto único, em situação transversa, 
com BCF=130bpm, biometria compatível 
com 33 semanas 
- Líquido amniótico normal 
- USG – TV: Placenta recobrindo o OI 
(orifício interno) do colo 
- placenta prévia 
 
Placenta prévia 
Presença de tecido placentário total ou 
parcialmente inserido no segmento 
inferior do útero, após 28 semanas de 
gestação. 
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Migração placentária 
- Até 28 semanas – Migração placentária 
- 90% PP diagnosticadas no segundo 
trimestre - resolução até o termo 
o Recobre o OI - persistência ao 
termo: 26% 
o Inserção baixa - persistência ao 
termo: 2,5% 
- Trofotropismo: “migra” para áreas de 
maior vascularização 
o Atrofia das porções localizadas em 
regiões de menor fluxo sanguíneo 
(próximas ao OI do colo) 
o Outra hipótese: movimento da 
placenta cada vez mais distante do 
OI do colo pelo desenvolvimento 
do segmento inferior (0,5 cm na 
20a semana - 5cm no termo. 
Classificação (anterior) 
- Centro total = recobre totalmente o OI 
do colo 
- Centro parcial = recobre parcialmente o 
OI do colo 
- Marginal = borda placentária não atinge 
OI, mas se localiza em um raio de 2 cm 
de distância do mesmo 
- Lateral - não mais utilizado – hoje USG 
permite medir precisamente a distância 
 
 
 
Classificação atual (febrasgo) 
Placenta prévia - recobre parcial ou 
totalmente o OI do colo 
Placenta de inserção baixa - borda 
placentária se insere no segmento 
inferior do útero, não chega a atingir o 
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OI, e se localiza em um raio de 2cm de 
distância do OI colo 
 
- Placenta previa (antiga centro total e 
centro parcial) 
- Placenta de inserção baixa (antiga 
marginal) 
Epidemiologia 
- Incidência global: 0,26% - 1% das 
gestações 
- HC-FMUSP = 1,9% 
- Aumento da incidência com aumento 
numero de cesáreas 
- Mortalidade Materna (EUA) = 0,03% 
casos de PP 
- Mortalidade perinatal: < 10% 
Fisiopatologia 
- Anormalidade de implantação 
o Situações em que o endométrio 
esteja danificado - deciduação 
deficiente - embrião buscará outros 
locais para sua nutrição 
 
 
Fatores de risco 
- Número de cesáreas prévias 
o 2 - risco de 1,9% 
o ≥ 3 - risco de 4,1% 
- Gestações múltiplas 
o Aumento frequência 40x 
- Antecedente pessoal de PP 
o Aumento 8x risco 
- Antecedente pessoal de curetagem 
uterina 
- Idade materna avançada 
o 19 anos: 1/1500 
o > 35 anos: 1/100 
- Multiparidade 
o Nulíparas: risco de 0,2% 
o Multíparas: risco de 5% 
- Tabagismo 
o Aumento Risco 2x 
- Mulheres que vivem em altitudes 
elevadas 
o Aumento área de superfície da 
placenta = > risco 
Morbidade materna 
- Hemorragia 
o Anteparto / Intraparto / Pós-parto 
o Causa da hemorragia: separação 
coriodecidual (formação do 
segmento inferior, contrações e 
dilatação) 
o Persistência da hemorragia: 
ineficiência da contração muscular 
das fibras miometriais do 
segmento inferior 
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- Tranfusões e procedimentos cirúrgicos 
para controle de sangramento 
- Mortalidade 
o Países desenvolvidos: < 1% 
o Permanece elevada em países em 
desenvolvimento 
 
Morbidade neonatal 
- Prematuridade 
- Hipóxia 
- Restrição de crescimento 
Diagnóstico 
Qualquer gestante > 24 semanas com 
sangramento vaginal indolor - suspeita 
de PP (FEBRASGO) – Não é definição, 
sugestão para maior incidência e atenção 
a esses casos. 
Diagnóstico: 
o Clínico 
o Ultrassonográfico 
Frequência de sangramento na PP: 
o < 30 semanas: 33% 
o 30-36 semanas: 33% 
o Restante após 36 semanas 
Quadro clínico 
- Sangramento vaginal na 2ª metade da 
gravidez 
o Indolor 
o Vermelho-vivo 
o Início súbito 
o Reincidente 
o Gravidade progressiva 
- Vitalidade fetal geralmente preservada 
- Útero 
o Consistência normal - tônus uterino 
normal (entre as contrações) 
o 10-20% casos: contrações uterinas 
durante ou após o sangramento 
- Associação RPMO (ruptura prematura 
das membranas ovulares) e 
apresentações fetais anômalas 
- TV (toque vaginal) – PROSCRITO 
- < 10% casos são assintomáticos - 
diagnóstico pelo USG 
USG 
- Identificação de tecido placentário 
recobrindo ou muito próximo ao OI do 
colo 
- Relatar a distância do OI 
- Padrão-ouro: USG-transvaginal 
o Profissionais experientes 
o Introdução cuidadosa do transdutor 
o Distância de 2 cm do lábio 
anterior do colo 
- Suspeita < 28 semanas, assintomática- 
repetir com 32 semanas 
 
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Tratamento 
- Diagnóstico no pré-natal - 
ORIENTAÇÕES: 
o Procurar hospital diante de 
sangramento 
o Evitar atividade física exagerada e 
atividade sexual 
o Seguimento com USG transvaginais 
- Conduta na vigência de sangramento: 
o Idade gestacional 
o Presença ou não de hemorragia e 
intensidade 
o Presença ou não de TP 
- Não esquecer da Ig anti-Rh se 
pacientes Rh negativo com CI negativo! 
- Suspeita de PP e paciente com 
sangramento vaginal com ou sem 
contrações 
o Internação imediata - Monitorização 
materna e vitalidade fetal 
▪ Sinais vitais 
▪ Exames laboratoriais 
▪ Acesso calibroso 
o USG-TV para confirmar suspeita 
Conduta expectante 
- Sangramento sem repercussão 
hemodinâmica, em fetos pré-termo, desde 
que seja possível bom controle materno 
e fetal 
- 75% episódios de sangramento são 
auto-limitados (sem risco imediato para 
mãe e feto) 
- 50% casos: parto postergado por 4 
semanas 
- Se chegar a termo e for uma placenta 
de inserção baixa, pode-se considerar 
parto vaginal 
- Repouso 
- Suplementação de ferro – perdas 
constantes. 
- Tocólise (controverso) – inibição de 
contração 
o Evitar beta-agonistas 
o Atosibana (antagonista da 
ocitocina) 
- Considerar controle domiciliar: 
o Clinicamente estável, sem 
sangramento por 48 h, orientada e 
com acesso fácil ao hospital 
o PP assintomática, diagnosticada ao 
USG 
Conduta ativa 
- Resolução imediata da gestação: 
o Sangramento incontrolável 
(alterações hemodinâmicas) 
o Vitalidade fetal alterada 
o Maturidade fetal comprovada 
o IG ≥ 37 semanas 
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- Avanço da gestação = aumenta risco 
de sangramento significativo – indicada 
resolução com 37 semanas por cesariana 
- Distância entre placenta e OI do colo e 
risco de sangramento: 
o 11-20mm = pequeno risco (29-
31%) - pode ser avaliada 
possibilidade de parto vaginal 
o 0-10mm = risco aumentado de 
sangramento – cesárea 
- Óbito fetal - cesárea se placenta em 
contato com OI 
- Antes de se considerar via vaginal, 
avaliar também: IG, número de cesáreas, 
tempo de óbito, hemorragia, sistema de 
coagulação e condiçõesdo colo 
- Sempre reservar sangue! 
- Evitar incisar a placenta na 
histerotomia! 
 
Acretismo placentário 
Aderência anormal da placenta no 
miométrio, que apresenta ausência 
parcial ou total da decídua basal e 
desenvolvimento anormal da camada 
fibrinóide. 
Obs: quem sangra é a mae 
Decidualização: resposta materna à 
implantação 
o Aumento células estromais (lipídeos 
e glicogênio) – nutrição 
o junções adesivas - impedem a 
migração do embrião implantado 
o Secreta inibidores teciduais de 
metaloproteinases (TIMPs) - invasão 
pelo trofoblasto regulada (até 
camada esponjosa da decídua) 
- Aumento incidência com o aumento de 
cesáreas. 
- Invasão desenfreada - acretismo 
placentário (placenta invade mais do que 
deveria ter invadido) 
Classificação 
- Acreta (80%) = adere ao miométrio 
- Increta (15%) = invade o miométrio 
- Percreta (5%) = ultrapassa o miométrio, 
atingindo serosa e, eventualmente, 
estruturas vizinhas (bexiga, ureter, 
intestino, omento) 
 
- Total = todos os cotilédones 
- Parcial = alguns cotilédones 
- Focal = 1 ou parte de 1 cotilédone 
- 1/ 533 partos 
- Perda sanguínea estimada num parto 
com acretismo = 2,5L 
- Morbimortalidade materna chega a 7% 
Fatores de risco 
- Cesárea anterior 
- Curetagem uterina 
- Miomectomia 
- Cirurgia video-histeroscópica 
- Idade materna > 35 anos 
- Multiparidade 
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- Irradiação pélvica 
- Ablação endometrial 
Cicatriz uterina = decidualização 
deficiente - trofoblasto não encontra a 
camada esponjosa - sem limite para a 
invasão 
Aumento Número de cesáreas - aumento 
PP – auemnto acretismo (placenta previa-
acreta-cesárea) 
Fator de risco mais importante: PP em 
mulheres com cesárea prévia 
 
Diagnóstico 
- Ultrassonografia 
o Sensibilidade = 77-93% 
o Especificidade = 71-96% 
- Perda do espaço hipoecoico 
retroplacentário 
- Adelgaçamento do miométrio 
subjacente (<1cm) 
- Irregularidade da interface útero-bexiga 
- Protrusão da placenta para a bexiga 
- Lacunas irregulares com fluxo 
turbulento 
- USG não esclarecedora/PP com 
predomínio posterior – RNM 
 
Planejamento do parto 
- Diagnóstico no pré-natal 
- Esclarecer riscos e possíveis evoluções 
a paciente e familiares 
- Parto: cesariana em centro de 
referência, com 36-37 semanas – equipe 
multidisciplinar 
- Histerectomia com placenta in situ – 
não tirar a placenta durante o parto - 
evitar choque 
 
 
Vasa prévia 
Vasos umbilicais cursam através das 
membranas sobre o OI do colo e à 
frente da apresentação fetal, 
desprotegidos da estrutura placentária e 
do cordão. 
- 1/2500 nascimentos --- Fatores de 
risco: gemelaridade, reprodução assistida, 
PP, placenta bilobulada 
- Obs: Quem sangra é o bebe 
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Variantes 
- Inserção velamentosa do cordão: na 
membrana placentária, usualmente 
próximo ao bordo placentário 
- 0,5-1,5% gestações únicas 
- 15% gestações gemelares 
(principalmente monocoriônicas) 
- Decorrente de vasos caminhando entre 
os lobos de uma placenta sucenturiada / 
bilobada 
 
Ruptura de vasa previa 
Quadro clínico 
- Sangramento vaginal 
- Anormalidade da FCF após amniorrexe- 
rápida exsanguinação fetal (perda de 
100mL = choque e morte fetal) 
Diagnóstico 
- Diagnóstico clínico, no parto - 
cesariana de emergência 
- Diagnóstico antenatal (doppler 3º T) 
o Cardiotocografia semanal 
o Corticóide 
o Cesariana eletiva ~ 36 semanas 
 
 
Caso clínico 2 
- MAS, 32 anos, casada, arquiteta. 
- DON: 2G 1Pc 0Ab IG=35 semanas (DUM 
e USG 9 semanas) 
- DOPA: - 
- DOPP: - 
- DCC: Hipertensa (bem controlada na 
gravidez), tabagista (10 cigarros / dia, há 
20 anos 
- Queixa: sangramento há 20 minutos, 
com dor abdominal intensa. 
Exame físico 
- REG, corada, hidratada, afebril, 
eupneica, fácies de dor 
- PA= 110x70mmHg, FC=96bpm 
- AU=33cm 
- BCF=100bpm 
- MF e DU difíceis de avaliar: 5 
contrações em 10 minutos (?) 
- Tônus uterino aumentado 
- Especular: pequeno sangramento ativo 
pelo OE do colo. 
- TV: colo posterior, esvaecido 20%, 
pérvio 2cm, bolsa íntegra e tensa, 
dificultando avaliar apresentação 
Descolamento prematuro de placenta 
o Sangramento vaginal de segunda 
metade 
o Dor abdominal associada 
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o Hipertonia uterina 
o Alteração da vitalidade fetal 
Descolamento prematuro de placenta 
Separação da placenta normalmente 
inserida, de forma parcial ou completa, 
antes do nascimento do feto, em 
gestações > 20 semanas. 
- Causa significativa de morbimortalidade 
materna e perinatal 
- Separação intempestiva - É uma 
emergência! 
- Obs: quem sangra é a mãe. 
Epidemiologia 
- 1% das gestações – 2/3 graves 
- Responde por 10% dos partos 
prematuros 
- 40-60% ocorrem em < 37 semanas 
- 14% em < 32 semanas 
- Mortalidade materna: 0,4 / 1000 casos 
o 20% mortes maternas por 
hemorragia 
- Mortalidade perinatal = 12% (1/3 das 
mortes perinatais) 
o Asfixia intrauterina 
o Prematuridade 
Fisiopatologia 
 
Etiologia especulativa: 
o Eventos mecânicos súbitos (trauma 
abdominal, descompressão uterina 
rápida) 
o Acidentes automobilisticos 
(aceleração – desaceleração do 
útero) 
o Processo patológico placentário 
crônico 
▪ anormalidades no 
desenvolvimento precoce das 
artérias espiraladas - necrose 
decidual, inflamação, infarto 
- disrupção vascular e 
sangramento 
- Tração da placenta (inelástica) 
- Hemorragia arterial, de alta pressão, na 
área central - sangramento grave 
- Hemorragia venosa, de baixa pressão, 
na periferia da placenta (descolamento 
marginal) - hemorragia intermitente leve, 
oligoâmnio, restrição de crescimento 
- Cocaína e tabagismo: vasoconstrição 
- Anormalidades uterinas: decidualização 
inadequada 
Fatores de risco 
- DPP prévio (recorrência de 10-15x) 
- Síndromes hipertensivas 
o Risco 5x > de DPP grave 
o Hipertensas crônicas: medicamento 
não diminui risco 
- Tabagismo 
o Risco 2,5x > de DPP grave 
o Efeito sinérgico com hipertensão 
- Cocaína 
o 10% usuárias no 3o T terão DPP 
- Trauma materno grave (aumento 6X 
risco) 
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Quadro clínico 
- Sangramento vaginal leve a moderado 
- Dor abdominal e / ou nas costas 
- Contrações uterinas (taquissistolia) 
- Hipertonia uterina 
- Anormalidades da FCF 
- CIVD e óbito fetal – DPP extenso 
 
 
Classificação 
 
USG 
- Útil para identificar hematoma 
retroplacentário e para diagnóstico 
diferencial em mulheres com 
sintomatologia vaga e dúvidas 
diagnósticas 
- Diagnóstico é clínico!! 
- Hematoma retroplacentário 
o Achado mais frequente 
o Ausência não exclui DPP grave 
(pode não ter se organizado ainda) 
Diagnóstico diferencial 
- Trabalho de parto 
o Sinais e sintomas de início mais 
gradual 
- PP 
o Geralmente indolor 
o 10-20% apresentam contrações 
- Ruptura uterina 
- USG se QC estável e tempo dispensado 
para a realização do mesmo não atrasar 
a conduta corretiva! 
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Conduta 
- Individualizar! 
o Extensão e classificação do DPP 
o Comprometimento materno e fetal 
o Idade gestacional 
- Acessos calibrosos 
- Reposição volêmica 
- Monitorização fetal contínua 
- Exames 
- Teste do tubo seco 
 
 
 
 
 
 
 
Via de parto no DPP 
 
Coagulopatia no DPP 
- Sangramento decidual à liberação de 
tromboplastina à gera trombina: 
o Hipertonia uterina 
o Produção de fatores inflamatórios 
▪ RPMO 
▪ Deficiencia da ação da 
Progesterona -
desencadeamento de 
atividade uterina 
▪ Distúrbios de coagulação 
- Hemorragia + Ativação da cascata de 
coagulação - consumo dos fatores - 
CIVD (10% casos) 
Útero de Couvelaire 
- Apoplexia útero-placentária 
- 10-20% casos = hemorragia oculta 
intensa - dissocia miofibrilas do 
miométrio 
- Monitorização materna ainda mais 
rigorosa após parto - Associado a atonia 
e hemorragia puerperal com coagulopatia 
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Recorrência DPP 
- Após 1 DPP = 3 - 15% 
- Após 2 DPP consecutivos = 20 – 25% 
- Risco maior após DPP grave (do que 
leve) 
- Se óbito fetal à incidência de 7% de 
DPP com morte fetal em gestação futura 
Descolamento crônico 
- Hemorragia leve, intermitente + 
manifestações de doença placentária 
isquêmica 
o Oligoâmnio 
o Restrição de crescimento 
o Pré-eclâmpsia 
- Risco de RPMO 
- Coagulação geralmente normal 
- USG: hematoma placentário 
- Descolamento crônico, < 34 semanas, 
com mãe e feto estáveis -- Conduta 
conservadora 
o Corticóide 
o Tocolítico 
o Monitoramento fetal 
o Monitoramento do hematoma 
o Parto entre 37 e 38 semanas 
Rotura uterina 
Abrupta solução de continuidade da 
parede uterina, envolvendo todas as suas 
camadas, inclusive a serosa superficial 
Significativas alterações das condições 
maternas e fetais 
≠ Subclínica / incompleta ou deiscência 
uterina = clinicamente oculta 
o Serosa íntegra 
o Achado na cesariana 
- Dor lancinante, seguida por melhora 
abrupta 
- Choque 
- Parada das contrações 
- Toque vaginal: não se toca mais a 
apresentação fetal 
- BCF inaudível 
Epidemiologia 
- Países de alta renda - prova de TP em 
mulheres com cicatriz uterina 
- Países de baixa renda - TP obstruído e 
falta de acesso à assistência 
o Frequência inversamente 
proporcional à qualidade da 
assistência pré-natal e durante o 
TP 
- Mais raramente: rotura fora de TP, em 
mulheres com cicatrizes uterinas prévias 
- Incidência global: 5,3 / 10000 partos 
(OMS) 
- Com cicatriz uterina: 325 casos / 100 
mil nascimentos 
- Primigestas: 1 / 5700 – 1 / 20 mil 
gestações 
Fatores de risco 
- AP de rotura em gestação prévia 
o Recorrência: 5 – 7,5% 
- Incisão uterina 
o Cesariana clássica = 1-12% 
o Segmento inferior transversal = 
0,7% 
 
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- Indução do TP 
o Com cesariana anterior (1,5%) X 
sem (0,8%) 
o Prostaglandinas (2,45%) X ocitocina 
(1,1%) 
- Fragilidade miometrial intrínseca 
o Malformações uterinas 
o Doenças do colágeno 
- Sobredistensão da cavidade amniótica 
o Gestação múltipla 
o Polidrâmnio 
o Macrossomia 
- Traumas 
o Acidentes 
o Manobras obstétricas (kristeller, 
versões) 
Prováveis Fatores de Risco 
o Multiparidade (>3) 
o Idade materna avançada 
o Distócias de progressão e descida 
o Acretismo placentário 
o Intervalo interpartal < 18 meses 
o > 1 cesariana prévia 
- Locais de rotura: 
o Corporal 
o Segmentária 
o Segmento-corporal 
 
 
 
Fisiopatologia 
- Região fúndica = + espessa - empurra 
concepto para baixo 
- Segmento inferior = mais delgada - 
facilita a descida do bebê 
- Entre as duas: anel fisiológico de 
constrição (identificável durante o TP e 
que desaparece entre as contrações) 
- Sobrecarga muscular: 
o Condições de fragilidade da parede 
muscular - distensão do segmento 
inferior 
o Distensão exagerada 
- Afilamento maior do segmento inferior 
e possível ruptura 
- Formação de anel de constrição 
patológico (anel de Bandl) 
Quadro clínico 
- Subaguda – Deiscência 
o Assintomática 
o Diagnóstico no intra-operatório 
- Sinais precursores (nem sempre 
presentes) 
o Aumento da intensidade das dores 
da contração 
o Agitação e ansiedade 
o Sindrome de Bandl-Frommel 
(IMINÊNCIA DE ROTURA): 
▪ Formação do anel de 
constrição entre fundo 
uterino e região inferior, que 
não desaparece entre as 
contrações - anel de Bandl 
▪ Palpação dos ligamentos 
redondos retesados - sinal 
de Frommel 
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- Ruptura da parede: 
o Interrupção das contrações e 
melhora da dor 
o Sangramento externo ou oculto 
o Choque hemorrágico (mal estar, 
aumento FC e diminuição PA) 
o Ausculta fetal: bradicardia à 
ausente 
o Não se toca mais a apresentação 
o Dor escapular (sinal de Laffont) 
o Hematoma periumbilical (sinal de 
Cullen) 
o Pode alcançar órgãos vizinhos 
(rotura complicada) 
 
Diagnósticos diferenciais 
- DPP 
- Ruptura de hematoma hepático (pré-
eclâmpsia grave) 
- Trauma abdominal materno 
- Abdome agudo de causas não 
obstétricas 
Tratamento 
- Laparotomia de emergência 
- 2 objetivos principais 
o Estabilização hemodinâmica 
materna 
o Correção cirúrgica da lesão que 
levou a instabilidade 
- TP com cardiotoco não tranquilizadora, 
instabilidade hemodinâmica e dor 
abdominal severa - interrupção 
emergencial da gestação (independente 
do diagnóstico etiológico do quadro) 
- Diagnóstico é clínico! Queremos 
diagnosticar antes da ruptura! 
- Se correção ou hemostasia adequada 
não possíveis: histerectomia (33% casos) 
- Prognóstico sombrio: 
o mortalidade perinatal entre 45 – 
70% 
o Mortalidade materna= 5% 
- Intervalo entre identificação da rotura e 
nascimento > 18 minutos – aumento 
morbidade neonatal 
 
 
1)DPP 
2)Vasa prévia 
3)PP 
4)Rotura uterina 
5)Vasa prévia 
6)Acretismo 
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7)Vasa prévia 
8)DPP 
9)Rotura uterina 
10)DPP