exame físico dos pares cranianos

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Pares cranianos 
I par craniano – nervo olfatório 
· Nervo sensitivo olfato
· Meningioma: lesões da fossa anterior
· Paciente identifica odores 
· Anosmia: perda do olfato
· Hiposmia: diminuição do olfato
· Hiperosmia: aumento do olfato
· Cacosmia: sensação de odores desagradáveis 
· Parosmia/disosmia: distorção de sensação de odores
· Fantosmia: sensação de odores que não existem
· Agnosmia: perda da capacidade de identificação de cheiro
· Ver se as narinas estão pérbeas (estão livres)
II Par craniano – acuidade visual 
· Nervo sensitivo reconhecimento e interpretação das imagens, também está envolvido em vários arcos reflexos
· Clareza e nitidez
· Limite da discriminação espacial de dois pontos próximos, mas distintos
· Quadro de snellen: pegar o tamanho da letra em mm/88 e x 6: distancia que o paciente deve ficar do quadro; até 20/20 está normal
· Tabela de bolso de Resenbaum
· Cartões de leitura de Jaeger 
· Campos visuais: limite da visão periférica, área em que é possível ver um objeto com o olho fixo mais amplo no quadrante inferior e temporal
· Confrontação: quando tampa um olho
· Fundoscopia: visualização da papila óptica ou disco pupilar (região mais clara com tons róseos ou amarelados e que possui centro mais claro), ou seja, da porção distal do nervo óptico
· Reflexo fotomotor: lanterna de bolso iluminação do olho gera constrição pupilar homolateral; se houver lesão unilateral do nervo óptico, a pupila do olho afetado só se contrai consensualmente 
· Percepção de cores: placas pseudoisocromáticas de Ishihara ou Hardy-Rand-Ritter, que tem números ou figuras dentro de um campo de pontos coloridos
· Visão diurna: hemeralopia visão melhor em iluminação fraca do que intensa
· Escotoma central
· Catarata inicial
· Efeito colateral de trimetadiona
· Lesões do nervo óptico
· Visão noturna: nictalopia deficiência de visão acentuada em pouca luz
· Rinite pigmentar
· Alcoolismo crônico
· Neuropatia óptica hereditária de Leber
· Xeroftalmia por deficiência de vitamina A
III, IV e VI pares cranianos nervo oculomotor, troclear e abducente
· Nervos motores
· Nervo oculomotor: reto superior, reto inferior, reto medial, obliquo inferior, elevador da pálpebra superior, esfíncter da pupila, musculo ciliar
· Nervo troclear: obliquo superior
· Nervo abducente: reto lateral
· Inspeção: posição ocular, forma, tamanho e simetria
· Pálpebras: ptose paralisia do oculomotor ou miastenia gravis
· Pupilas: mesmo tamanho, redondas, regulares, centralizadas e com reflexos específicos 
· Paciente deve seguir um alvo em movimento movimento de perseguição
· Perseguição anormal lesão profunda do lobo occipital ipsilateral com acometimento das vias de perseguição
· Olhar para alvo fixo, em posições diferentes no campo visual movimento sacádico
· Focalizar um alvo próximo convergência 
· Reflexo fotomotor: luz deve gerar constrição brusca com ligeira dilatação da pupila
· Reflexo de acomodação: paciente deve olhar para longe e em seguida um objeto próximo convergência dos olhos, constrição pupilar e aumenta convexidade do cristalino 
· Reflexo cilioespinhal: estimulação dolorosa do pescoço dilatação pupilar integridade do tronco encefálico 
· Nistagmo optocinético: fixar um objeto distante e ver se o nistagmo aumenta ou diminui, ou se tem ptose
· Alvo listrado: paciente deve contar as fitas coloridas
· Paralisia do troclear: borramento visual e dificuldade de olhar para baixo traumatismo craniocefálico paciente incapaz de deprimir o olho aduzido ao tentar olhar para baixo
· Sinal de bielschowsky: desvio da cabeça para o lado comprometido
· Diplopia: extorsão e limitação da depressão do olho aduzido
· Estrabismo paralitico abducente maior no músculo acometido 
V par craniano – nervo trigêmeo
· Nervo misto 
· Ramo oftálmico: fibras sensitivas
· Ramo maxilar: fibras sensitivas
· Ramo mandibular: fibras sensitivas e fibras motoras (músculos da mastigação, tensor do tímpano, tensor do véu do paladar, milo-hiódeo, ventre anterior do digastrico)
· Parte sensitiva: nervo oftálmico, maxilar e mandibular, ou seja, face, boca e articulação temporomandibular; sensibilidade dos 2/3 anteriores da língua
· Avaliação de lesão unilateral
· Palpação: tônus e trofismos 
· Avaliar abertura da boca – ipsilateral
· Movimentação lateral da mandíbula 
· Dentes cerrados/trincados: ipsilateral
· Comparar a sensibilidade do trigêmeo de maneira bilateral
· Reflexo corneopalpabral: toca a córnea com um algodão molhado avalia a função do ramo oftálmico 
· Reflexo consensual: contralateral
· Reflexo direto: ipsilateral
· Quando está acometido, os dois reflexos estão ausentes
· Reflexo mandibular: dedo indicador ou polegar no meio do queixo do paciente, mantendo a boca aberta, depois bater no dedo com o martelo contração ou elevação da mandíbula 
· Exagerado é sinal de lesões das vias corticobulbares acima do núcleo motor
· Reflexo esternutatório: mucosa nasal estimulada com algodão, que causa enrugamento do nariz, fechamento dos olhos, parecido com espirro.
· Verificação cruzada do reflexo corneano
VII Par Craniano – Nervo facial
· Nervo misto
· Parte sensitiva: gustação dos 2/3 anteriores da língua
· Parassimpático: glândula submandibular, sublingual e lacrimais
· Parte motora:
· Músculos da expressão facial, estilo-mastóideo, ventre posterior do músculo digástrico e músculo estapédico
· Paralisia central: 2/3 anteriores da língua
· Paralisia periférica: toda a face
· Inspeção da mímica do paciente: fechar os olhos bem forte e abrir
· Gustação 
· Reflexo orbicular dos lábios: compressão firme atrás dos lábios superiores ou passar com um abaixador de língua nos lábios franzimento ou protusão dos lábios
· Reflexo de sucção: normal em bebês; toque leve ou percussão dos lábios movimentos de sucção dos lábios, língua e mandíbula 
· Reflexo de Atz: mastigação ou devoração da boca: abertura automática da boca, estalar os lábios, mastigação ou até mesmo deglutição
· Teste de Schirmer: avaliar a produção das glândulas lacrimais através de um papel de filtro estéril no olho durante 5 minutos (10 mm)
· Reflexo palmomentoneano
· Estimulação palmar das mãos determina a contração homolateral dos músculos mentual e orbicular dos lábios elevação do mento e lábio inferior
· Em indivíduos normais, a resposta pode estar pouca devido a zona reflexógena estar limitada à eminência tenar, que tem resposta mínima e de curta duração, tem extinção após poucas estimulações
· Patológico: zona reflexógena que ultrapassa a eminência tenar, tem resposta evidente e não ocorre extinção após estimulações repetidas 
· Reflexo orbicular dos olhos
· Percussão da glabela determina a oclusão palpebral bilateral
· Percussões desaparecem após alguns estímulos 
· Lesões extrapiramidal e cerebrais difusas: reflexo glabelar é exagerado e continua presente mesmo após repetidos estímulos
· Sinal de Myerson: paciente não consegue inibir o piscar em resposta à repetição do estímulo Parkinson 
· Reflexo nasolacrimal
· Reflexo lacrimal é o próprio lacrimejamento, geralmente bilateral, causado por estimulação de córnea.
· Obtido por estimulação mecânica da mucosa nasal ou estimulação química, como amônia.
VIII – Nervo vestibulococlear 
· Nervo sensitivo audição + equilíbrio + movimento
· Vestibular: equilíbrio
· Coclear: audição
· Otoscopia: para ver se as orelhas estão pérbeas
· Lesões: diminuição da audição, vertigem, nistagmo, alterações do equilíbrio e enjoo 
· Teste do sussurro: 33 cm do campo de visão, em que você sussurra no ouvido uma pergunta e vê a resposta do paciente para analisar a acuidade auditiva
· Teste de Rinne: pedir para o paciente avisar quando o som da vibração do diapasão parar (ponta no processo mastoide do paciente e depois no ouvido, o som da condução aérea deve ser o dobro da condução óssea); avalia perda auditiva de condução
· Rinne positivo: normal
· Rinne negativo: alterado problema de condução
· CO = CA: perda auditiva condutiva; perfuração timpânica ou cerume rinne negativo
· Perda neurossensorial: as duas condições estão alteradas; temque confirmar com o teste de Weber rinne positivo
· Teste de Weber: teste qualitativo com o diapasão na testa, equidistante das duas orelhas, da pessoa vibrando, deve perguntar ao paciente onde ele sentiu o som, e quando o som parou, também explicar se o som foi ouvido em ambos os lados ou de forma lateralizada; avalia a perda auditiva de origem condutiva e/ou neurossensorial; objetivo de comparar a condutividade óssea entre ambas as orelhas e determinar se a perda é de origem óssea ou neurossensorial ou condutiva
· Som no centro sem alterações qualitativas de condução óssea e/ou neurossensorial
· Lateralização: 
· Hipoacusia condutiva: som percebido melhor do lado acometido 
· Excesso de cerume: dificuldade de condução aérea do som, mas aumenta percepção óssea
· Hipoacusia neurossensorial: som percebido melhor no ouvido normal 
· Reflexo cócleopalpebral: piscar ou fechar os olhos completamente em resposta a um ruído alto e súbito 
· Reflexo cócleopupilar: dilatação pupilar ou contração (midríase seguida de miose) seguida de dilatação em resposta a um ruído alto
· Reflexo auditivo-oculógiro: desvio dos olhos em direção a um som
· Reflexo acusticomuscular: abalo generalizado em resposta a um ruído alto
· Reflexo acústico ou estapédio ou dos músculos da orelha media ou de atenuação ou auditivo: contração muscular involuntária que ocorre na orelha media em resposta a estímulos sonoros de forte intensidade ou quando o indivíduo começa a vocalizar; estímulos sonoros de alta intensidade, os músculos estapédio e tensor timpânico dos ossículos se contraem
· Pessoas com perda auditiva: limiar de reflexo acústico muito alto ou ausente (lesão distal ao musculo retrococlear)
· Ultrapassagem do alvo: durante o exame de equilíbrio 
· Index-index e suas variações 
· Dismetria: movimento com interrupção antes do alvo ou depois da ultrapassagem do alvo 
· Tremor de intensão: tremor acentuado quando o indéx está parado, próximo ao alvo
· Hipermetria: paciente ultrapassa o alvo e não acentua ao fechar os olhos 
· Teste de romberg: alterações do equilíbrio estático do paciente a partir da analise do sistema vestibular, sistema visual e sistema proprioceptivo; paciente em pé, com os pés juntos e olhos fechados
· Positivo: oscilações pelo corpo, com desequilíbrio e risco de queda
· Lesão do aparelho vestibular: oscilações sempre para o mesmo lado
· Lesão das vias proprioceptivas: oscilações para diferentes lados
· Teste de passada de Fukuda: paciente com os olhos fechados e braços estendidos a 90 graus, faz marcha (com elevação dos joelhos no mesmo lugar por um minuto ou 50 passos
· Paciente não pode andar mais que 0,5 metros nem desviar 30 graus ou mais da sua posição
· Vestibulopatia aguda: gira lentamente em direção à lesão
· Reflexo oculocefálico ou olhos de boneca: rotação da cabeça em uma direção em que o paciente fique com o olhar fixo em algum ponto
· Integração vestibular funciona de maneira correta
· Acuidade visual dinâmica: agitação rápida da cabeça de maneira horizontal; degradação de três linhas na tabela de Snellen sugere comprometimento da função vestibular
· Testes calóricos ou reflexo vestíbulo-coclear: irrigação do canal auditivo externo de água quente ou fria 
· Água fria: 
· Paciente em vigília: nistagmo em fase rápida para o lado oposto
· Paciente em coma: desvio tônico para o lado estimulado
· Água quente: 
· Paciente em vigila: nistagmo em fase rápida para o lado estimulado
· Paciente em coma: desvio tônico para o lado oposto
· Nistagmo: movimentos involuntários dos olhos, repetitivos e não controlados visão reduzida
IX + X nervo glossofaríngeo e vago
· Nervo glossofaríngeo 
· Nervo misto 
· Motor: estilofaríngeo, constritores da faringe, glândula parótida 
· Sensorial: terço posterior da língua, ouvido médio, faringe, epiglote e palato mole
· Deglutição + salivação + sensação gustativa + sensações viscerais e gerais da cavidade oral
· Redução do arco palatino em repouso do lado acometido
· Reflexo salivar: fluxo de saliva do ducto parotídeo após estimulação gustativa
· Fibras aferentes: fibras gustativas
· Fibras eferentes: núcleos salivatórios
· Reflexo de ânsia (vomito): estimulação da faringe ou do palato ou a úvula ou a base da língua
· Resposta motora: constrição e elevação da parte oral da faringe (evitar a entrada de substancia), elevação do palato mole (fecha a parte nasal da faringe), fechamento da glote (proteger as vias respiratórias)
· Lesão do neurônio motor inferior
· Dificuldade de deglutição
· Avaliar a proteção das vias respiratórias 
· Lesões cerebrais bilaterais + paralisia pseudobulbar + ELA reflexo hiperativo
· Nervo vago
· Nervo misto
· Motor: vísceras torácicas e abdominais, músculos laríngeos e faríngeos
· Sensorial: epiglote, vísceras torácicas e abdominais, corpo carotídeo, meato acústico externo, pele retroauricular, parte posterior das meninges
· Ectoscopia em repouso e durante a fonação e avaliação da voz
· Exame do palato mole: Posição do palato e da úvula em repouso, durante a respiração e a fonação (rafe mediana do palato eleva-se na linha mediana durante a fonação)
· Lesão unilateral do nervo vago: fraqueza dos músculos levantador do véu palatino e da úvula queda do palato e retificação do arco palatino; durante a fonação, a rafe mediana desvia para o lado normal
· Acometimento bilateral do nervo vago: fala anasalada + ausência bilateral do reflexo do vômito + não há elevação do palato durante a fonação + regurgitação nasal de líquidos 
· Exame da faringe: contração dos músculos da faringe durante a fonação
· Fenômeno de cortina de Vernet: fraqueza unilateral do músculo constritor superior da faringe
· Disfonia espasmódica: voz forçada e aguda
· Disfonia abdutora: voz soprosa e rouca
· Solicitar ao paciente para abrir a boca com a língua relaxada dentro da boca, observar a úvula e o palato durante o fonema
· Reflexo da tosse: ativado por estimulação da mucosa da faringe, da laringe, da traqueia ou da árvore brônquica
· Deglutição: língua empurra o bolo alimentar para trás + epiglote fecha + músculos constritores se contraem para empurrar o bolo alimentar até o esôfago estimulação da parede faríngea ou dorso da língua
· Lesões unilaterais agudas: disfagia mais acentua em líquidos, com tendência a regurgitação nasal
· Lesões bilaterais do nervo vago: regurgitação nasal de líquidos
· Reflexo esternutatório: estimulação da mucosa nasal com algodão causa enrugamento do nariz e/ou espirro fraco nariz tenta se livrar de corpo estranho
· Verificação cruzada do reflexo corneano
· Reflexo de sucção: toque leve, batida leve ou percussão dos lábios, língua ou palato normal em lactentes (bebês) e desaparece com a lactância movimentos de sucção com os lábios, língua e mandíbula
· Doença cerebral difusa reflexo de sucção após a lactância
· Bocejo: inspiração profunda e prolongada, geralmente involuntária em casos de sonolência, fadiga, sugestão e monotonia
VI Par craniano nervo acessório 
· Nervo motor músculos trapézio, músculos laríngeos e esternocleidomastóideo
· Fonação + movimento da cabeça e dos ombros
· Pedir para o paciente fazer elevação do ombro ipsilateralmente contra a resistência do aplicador 
· Pedir para o paciente fazer uma rotação da cabeça contra a resistência do aplicador
XII par craniano nervo hipoglosso
· Nervo motor motricidade da língua (músculos intrínsecos e extrínsecos da língua)
· Avaliação da força, volume e destreza da língua, procurando fraqueza, atrofia e movimentos anormais (fasciculações) e comprometimento dos movimentos rápidos 
· Posição e aparência da língua em repouso, depois tem que protrair a língua, movendo para dentro e para fora, de um lado para outro, para cima e para baixo, devagar e rápido; depois pressionar a ponta da língua contra a bochecha, enquanto o examinador tenta mover com a pressão do dedo
· Fraqueza unilateral ou bilateral: lesão supranuclear (não causa atrofia, mas a fraqueza é intensa; pode causar disartria que gera fraqueza e incoordenação da língua, ou seja, língua espástica, com movimentos lentose irregulares), nuclear ou infranuclear (ambas causam fraqueza, atrofia do lado acometido, língua protrai-se para o lado fraco, que é o lado da lesão)
· Lesões mediais da ponte: fraqueza contralateral 
· Lesões mediais da ponte: fraqueza ipsilateral
· Protusão da língua para o lado lesado