Exame físico Neurológico

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Exame físico Neurológico Rafaela Pelloi - MED UFGD
FUNÇÃO CORTICAL SUPERIOR (FUNÇÃO
COGNITIVA)
● Nível de consciência: alerta, confuso, sonolento,
torporoso, comatoso
● Escala de Coma de Glasgow →
● LOTE
● Linguagem e fala (afasia, disfasia, disartria, etc.)
PESCOÇO E COLUNA CERVICAL
● Movimentos da cabeça: pede ao paciente que
execute movimentos de extensão, flexão, rotação
e lateralização da cabeça.
➔ Dificuldade ou limitação → doenças
osteoarticulares, musculares, meningites,
radiculopatias e hemorragia subaracnóidea
● Rigidez da nuca: o examinador coloca uma das mãos na
região occipital do paciente em decúbito dorsal e,
suavemente, tenta fletir a cabeça dele.
➔ Se o movimento for fácil e amplo, não há rigidez nucal,
ou seja, a nuca é livre.
➔ Caso contrário, fala-se em resistência, defesa ou
simplesmente rigidez da nuca (meningite e na
hemorragia subaracnóidea)
● Prova de Brudzinski: o examinador repousa uma das mãos
sobre o tórax do paciente em decúbito dorsal e membros
estendidos e, com a outra, colocada na região occipital, executa
uma flexão forçada da cabeça.
➔ Positiva → quando o paciente flete os membros inferiores,
havendo casos nos quais se observam flexão dos joelhos e
expressão fisionômica de sensação dolorosa.
COLUNA LOMBOSSACRAL
● Para a parte propriamente neurológica, pode-se buscar por
estiramento de raiz nervosa:
● Prova de Lasègue: com o paciente em decúbito dorsal e os
membros inferiores estendidos, o examinador faz a elevação de
um membro inferior estendido.
➔ Positiva → quando o paciente reclama de dor na face
posterior do membro examinado, logo no início da prova
(cerca de 30° de elevação)
● Prova de Kernig: consiste na extensão da perna, estando a coxa
fletida em ângulo reto sobre a bacia e a perna sobre a coxa.
diagnóstico da meningite, da hemorragia subaracnóidea e da
radiculopatia ciática.
➔ Positiva → quando o paciente sente dor ao longo do trajeto do
nervo ciático e tenta impedir o movimento.
● Outra manobra de Kernig é elevar ambos os MMII ao mesmo tempo;
positiva se desencadear dor e flexão nos joelhos.
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MARCHA
● Disbasia → distúrbio da marcha
● Marcha ceifante/hemiplégica: membro inferior do pct fica esticado e
rígido → típica de pacientes que sofreram acidente vascular cerebral ou
encefálico (AVC ou AVE), com lesão do trato piramidal.
● Marcha parkinsoniana: pct anda de forma vagarosa, enrijecido, sem
movimento automático dos braços. A cabeça fica inclinada para frente e
os passos miúdos e rápidos, dando a impressão de que o doente vai cair
para frente.
● Marcha cerebelar ou marcha do ébrio: o pct ziguezagueia como uma pessoa embriagada.
Este tipo de marcha traduz incoordenação de movimentos em decorrência de lesões do
cerebelo.
● Marcha tabética: para se locomover, o paciente mantém o olhar fixo no chão; os membros
inferiores são levantados abrupta e explosivamente e, ao serem recolocados no chão, os
calcanhares tocam o solo de modo intenso. Com os olhos fechados, a marcha piora
acentuadamente ou se torna impossível. Indica perda da sensibilidade proprioceptiva por
lesão do cordão posterior da medula. Um exemplo é a tabes dorsalis (neurolues).
● Marcha vestibular: o paciente com lesão vestibular (labirinto) apresenta lateropulsão
quando anda; é como se fosse empurrado para o lado quando tenta se mover em linha reta.
Se o paciente é solicitado a ir de frente e voltar de costas, com os olhos fechados, em um
ambiente amplo, ele descreve uma figura semelhante a uma estrela, daí ser denominada
também marcha em estrela
● Marcha escarvante: quando o doente tem paralisia do movimento de flexão dorsal do pé,
ao tentar caminhar toca com a ponta do pé o solo e tropeça. Para evitar isso, levanta
acentuadamente o membro inferior.
● Marcha em tesoura ou espástica: os dois membros inferiores enrijecidos e espásticos
permanecem semifletidos, os pés se arrastam, e as pernas se cruzam uma na frente da
outra quando o paciente tenta caminhar. O movimento das pernas lembra uma tesoura em
ação. Este tipo de marcha é bastante frequente nas formas espásticas da paralisia cerebral.
● Marcha claudicante: ao caminhar, o paciente “manca” para um dos lados. Ocorre na
insuficiência arterial periférica e em lesões do aparelho locomotor.
EQUILÍBRIO
● Técnica: Solicitar ao paciente para assumir a posição ereta, com os pés juntos e olhos
abertos.Verificar se o pct está utilizando o controle visual, se precisa “enxergar o piso” para
manter-se de pé. Em sequência, solicitar ao paciente que feche os olhos → paciente pode
apresentar oscilações do corpo, com desequilíbrio e forte tendência à queda (prova de
Romberg positiva).
● Síndrome cerebelar axial: alterações no equilíbrio ocorrem mesmo com controle visual, e
para manter-se de pé, o pct alarga sua base de sustentação (MMII afastados) e exibe
oscilações do tronco.
● Mielinólise funicular: lesões dos funículos posteriores da medula. Alterações já na
marcha. Embora demonstre instabilidade, é capaz de ficar em pé desde que haja controle
visual. Logo após fechar os olhos, as oscilações aumentam e a queda é inevitável (Sinal de
Romberg).
● Lesão labiríntica: lesão do nervo vestibular. Tanto a marcha como o equilíbrio apresentam
desvios sempre para um lado.
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MOTRICIDADE
● Sistema motor voluntário → córtex frontal (giro pré-central)
→ via ou fascículo corticoespinal (piramidal) → tronco
encefálico → raízes e os nervos → músculos.
● Motricidade espontânea: solicitar ao paciente abrir e
fechar a mão, estender e fletir o antebraço, abduzir e elevar
o braço, fletir a coxa, fletir e estender a perna e o pé.
● Força muscular: usar a força do examinar contra os
movimentos.
● Manobras deficitárias: pct fecha os olhos e eleva os
braços com a palma das mãos voltadas para cima e pede que
ele permaneça assim por alguns minutos → verificar se ocorre
desvio pronador.
➔ Manobra de Mingazzini: pct em decúbito dorsal ficar
na posição ao lado por 1 minuto.
● Exemplos de testes de resistência:
TÔNUS MUSCULAR
● Hipotonia→ observa-se o achatamento das massas musculares no plano do leito
(inspeção), consistência muscular diminuída (palpação), passividade aumentada,
extensibilidade aumentada. A hipotonia ocorre nas lesões do cerebelo, no coma profundo,
nas lesões das vias da sensibilidade proprioceptiva consciente, das pontas anteriores da
medula, dos nervos, na coreia aguda e em algumas encefalopatias (mongolismo).
● Hipertonia → observa-se consistência muscular e extensibilidade aumentadas, passividade
diminuída. A hipertonia piramidal, denominada espasticidade, é eletiva (entensores do MMII
e flexores do MMSS) e elástica. A hipertonia extrapiramidal não é eletiva e é plástica (fica
na posição que vc move o pct - pensar numa boneca - Sinal da roda denteada)
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COORDENAÇÃO
● A coordenação adequada traduz o bom funcionamento de pelo menos dois setores do
sistema nervoso: o cerebelo (centro coordenador) e a sensibilidade proprioceptiva.
● Prova indicador-nariz → paciente é solicitado
a tocar a ponta do nariz com o indicador.
Repete a prova algumas vezes, primeiro com
os olhos abertos, depois, fechados. O paciente
deve estar preferencialmente de pé ou sentado.
➔ Se conseguir de olhos fechados →
cerebelo e prop estão ok
➔ Se não conseguir de olhos fechados,
verifique se consegue de olhos abertos →
caso ele consiga → problema de
propriocepção. Se não conseguir nem de
olhos abertos → problema cerebelo.
● Prova calcanhar-joelho→ em decúbito dorsal,
o paciente é solicitado a tocar o joelho com o
calcanhardo membro a ser examinado. A prova deve ser
realizada várias vezes, de início com os olhos abertos, depois,
fechados.
● Dismetria (distúrbio na medida do movimento) quando o paciente
não consegue alcançar com precisão o alvo, errando para mais ou
para menos.
● Diadococinesia → pedir pro pct realizar movimentos repetidos
como os da imagem ao lado
➔ Normal: eudiadococinesia
➔ Alterado: disdiadococinesia
➔ Sem movimento: adiadococinesia
REFLEXOS MOTORES
● Exteroceptivos ou superficiais →
➔ cutâneo plantar: passar a
borda romba na região
plantar da mão e do pé e o
pct vai flexionar os dedos, se
extender → Sinal de Babinski
(lesão piramidal → É o 1º
sinal de liberação a surgir nos
quadros neurológicos
piramidais agudos, por ex., doença vascular encefálica)
➔ cutâneo abdominal → passar a borda romba na região abdominal → se não tem
reflexo → alteração da via piramidal* considerar outras questões associadas (ex.:pct
obeso)
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● Profundos →
● IMPORTANTE QUE O PACIENTE NÃO ESTEJA
CONTRAINDO A MUSCULATURA
➔ supinador/braquiorradial (C5, C6 nervo
radial): acima da proeminência óssea da mão
→ reflexo muito sutil.
➔ bicipital (C5, C6 nervo musculocutâneo):
com o polegar pressionar a cabeça do bíceps e
bater o martelo em cima do seu dedo → flexão
do braço
➔ tricipital (C7 nervo radial): segurar o braço pra cima, deixar ele
suspenso → bater o martelo → contração do tríceps (pendulo). Bem
díficil, pois o pct normalmente deixa a musculatura contraido
➔ patelar (L3, L4 nervo femoral): bater o martelo na região patelar
→ o reflexo é a extensão da coxa.
➔ aquileu (S1 nervo isquiático): segura o pé do pct e bate no
tendão de aquiles → extensão do pé
● Clônus → Hiperextensão brusca do pé → movimentos involuntários
● Flapping→ consiste no desencadeamento de movimentos
involuntários quando distensão brusca das mãos, sendo associado
geralmente à encefalopatia hepática.
SENSIBILIDADE
● O sistema sensorial pode ser dividido em somatossensitivo, visceral e sentidos especiais
(visão, audição, olfato, paladar e vestibular).
● Sensibilidade superficial → passar por todas as partes do corpo do paciente semi
despido e com os olhos fechados.
● tátil (toque/dedo/algodão/gaze)
★ Anestesia: quando há ausência de sensibilidade.
★ Hipoestesia: quando a sensibilidade está diminuída, mas ainda está presente (pode ser
avaliada quando se faz estímulos bilateralmente e pede-se para o paciente comparar o
quanto sente de cada lado).
★ Hiperestesia: nesse caso, a sensibilidade está muito aumentada.
● térmica (usar frascos de água quente ou fria)
● dolorosa (usar agulha/alfinete)
★ Analgesia: quando, mesmo diante de estímulos dolorosos, o paciente não relata dor;
★ Hipoalgesia: diminuição da sensibilidade dolorosa;
★ Hiperalgesia: nesse caso, o paciente sente mais dor do que o esperado diante de
determinado estímulo
● Sensibilidade profunda → paciente com olhos fechados.
● cinética (mexer no dedo - pode ser das mãos ou hálux - do pct para cima e para baixo,
depois parar o dedo e questionar o paciente qual posição o dedo está)
● vibratória (colocar diapasão nas proeminências ósseas)
● estereognosia (colocar objeto conhecido na mão do paciente - ex. moeda/caneta-, e pedir
para ele dizer o que tem)
● grafestesia (fazer um número da mão do paciente e perguntar que número foi feito -
importante saber o grau de escolaridade do pct).