Semiologia da insuficiência arterial e periférica

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Ana Julia Rocha 131 
Existem poucas áreas da medicina nas quais as condições encontradas levam sozinhas tão 
rapidamente ao diagnóstico somente com base na história e no cuidadoso exame clínico, 
como acontece na doença vascular. Mais de 90% das doenças vasculares periféricas podem ser 
diagnosticadas clinicamente. 
O sangue arterial sai do coração e o venoso retorna ao coração. O sangue venoso se comunica 
com o arterial pelas pequenas artérias perfurantes ou comunicantes. 
 
A semiologia arterial e venosa enquadra-se nos parâmetros clássicos: Uma boa anamnese, 
inspeção, palpação e ausculta. 
 1) Insuficiência arterial 
- Aguda 
- Crônica 
 2) Insuficiência venosa 
- Varizes essenciais 
- Trombose venosa profunda 
1) Insuficiência arterial 
Isquemia aguda: Diminuição repentina da perfusão do membro que ameaça a viabilidade do 
mesmo. Incidência 1,5/10000 casos ano, é aguda por ocorrer dentro de 2 semanas do inicio 
dos sintomas. 
Na anamnese deve avaliar se a isquemia é aguda ou crônica. 
 Isquemia aguda: Dor de início súbito, forte intensidade, rapidamente progressiva, 
associado à parestesia (formigamento) , paralisia, fraqueza em perna/pé, palidez do 
membro. 
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 Isquemia crônica: Dor claudicante (“claudicar”= Mancar) e a medida que progride dor 
em repouso. Ex: “antes eu podia andar 1km, e agora eu só consigo andar 500 m por 
causa da dor” 
A isquemia arterial ocorre por algo que leve a diminuição súbita da irrigação do membro 
atingido, em sua maioria são dos membros inferiores e as causas mais comuns são: Embolia 
(90% causa CDV), Trombo (ruptura de placa) e trauma. Por exemplo, um paciente que tem 
uma fibrilação atrial faz com que o ritmo cardíaco seja irregular e o átrio bate de forma não 
rítmica, o que faz com que haja uma estase no átrio, isso estimula o processo de coagulação 
formando trombos, e quando esse trombo de desloca é chamado de êmbolos, que podem 
ficar nos membros inferiores. Etiologia: Fibrilação atrial, IAM, aterosclerose aórtica, doença 
aneurismática principalmente na poplítea, dissecção da aorta, revascularização de MMII previa 
e trauma arterial. 
Oclusões arteriais agudas 
As embolias ocorrem em cerca de 90% dos casos em doentes com cardiopatia e a trombose 
arterial por uma doença arterial prévia ou sítios onde houve revascularização prévia. 
Manifestam-se de maneira súbita, com dor, parestesia, paralisia, esfriamento, palidez das 
extremidades e ausência de pulsos distalmente às obstruções. Sempre compara um membro 
com o outro. Quadros embólicos são os mais predominantes, principalmente de origem CDV, o 
local mais acometido é o MMII. Artérias femorais (aprox. 30%) > Poplítea > Ramos aorto-ilíacos 
(locais mais comuns). 
 
Quando pensar em oclusões arteriais agudas – Regra dos 6Ps: Pain (dor), palidez, parestesia, 
paralisia, poiquilotermia (diminuição da temperatura), Pulselessness (ausência de pulso). 
Geralmente é unilateral mas pode em algumas situações ser bilateral. 
Exame físico 
Inspeção: Palidez de um dedo ou até de todo o pé, áreas cianóticas que podem ser discretas 
até uma cianose intensa, sempre comparar com o membro contralateral. 
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Fenômeno de Raynaud (doença arterial periférica funcional) - Vasoespasmo que ocorre nas 
extremidades que faz com que haja uma mudança da coloração para palidez, depois hiperemia 
e cianose. Pode ser primairo, sem uma causa especifica ou secundario a algumas doenças 
autoimunes (frequente em esclerodermia ou esclerose sistêmica progrssiva, pode ser muito 
intenso, levando a isquemia) 
 
Isquemia por esclerodermia. 
 
Palpação: Deve-se palpar a temperatura e os puldos. O esfriamento pode atingir apenas o pé 
por obstrução das artérias distais da perna. O esfriamento atinge entre o terço médio e terço 
superior da perna por obstrução entre a femoral superficial e a poplítea. Esfriamento acima do 
joelho por obstrução da artéria femoral comum. Esfriamento dos dois membros até o terço 
superior das coxas por obstrução da artéria abdominal -> Síndrome de Leriche (triade 
diagnóstica: Pulsos femorais ausentes ou diminuídos + claudicação ou dor ao caminhar em 
membros inferiores + disfunção eretil. A palpação sistemática de todos os pulsos arteiais 
constitui a etapa mais importante do exame físico permitindo diagnóstico da obstrução arterial 
om também do local da oclusão. Na obstrução arterial aguda os pulsos distais ao local da 
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oclusão estão ausentes. (10 a 15% da populaçao normal os pediosos podem não ser 
palpaveis). 
O pulso arterial é graduado de zero a qutro cruzes, podendo estar normal (4+, diminuido (1 a 
3+) ou abolido (0). Ex: ++++/4; +/4; 2+/4. A intensidade de palpação em uma artéria deve ser 
sempre comparada com a artéria contralateral. 
Artéria temporal - A arterite temporal é uma alteração inflamatória da artéria temporal, há 
espessamento da atéria inflamada, dolorosa, podendo ocorrer perda da visão subita 
ipsilateral, VHF elevada. 
 
Artéria carótida – É costume também auscultar a carótida, podendo haver sopros por 
exemplo. 
 
Artéria subclavia - Tracionar membros superiores posteriormente para facilitar a palpação 
 
Artéria axilar – Palpação profunda na fossa axilar por trás do bordo posterior do musculo 
peitoral maior 
 
 
 
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Artéria radial – Amplitude, frquencia e enchimento. Um cateterismo pode fazer com que haja 
ausencia deste pulso. 
 
Manobra Allen – Aperta os dois lados (arteria ulnar e radial) e rapidamento solta um. O teste 
avalia a circulação colateral da mão através da avaliação das artérias ulnar e radial. O teste 
consiste em comprimir tanto a artéria ulnar como a radial com a nossa mão, sem o suprimento 
sanguíneo a mão ficará pálida. Após isto deve-se soltar uma delas e verificar se assim toda a 
mão vai ser perfundida pela artéria que nós desocluimos. 
 
Aorta abdominal 
 
Artéria femoral 
 
 
https://pt.wikipedia.org/wiki/Art%C3%A9ria_ulnar
https://pt.wikipedia.org/wiki/Art%C3%A9ria_radial
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Pulso poplíteo 
 
Artéria tibial posterior - Atrás do maleolo posterior 
 
Artéria pediosa – 10 a 15% da população normal pode não ter esse pulso palpavel 
 
Ausculta: A ausculta de um sopro sistólico em um trajeto arterial pde nos sugerir já haver uma 
estenose prévia em uma artéria. A sensibilidade tátil, térmica e dolorosa e as alterações 
motoras quanto mais alterados mais grave será a isquemia. A pesquisa dos sinais neurológicos 
é muito importante para determinas o prognóstico, a urgência e o tipo de terapêutica a ser 
empregado. 
Diagnóstico: Membos com dor, palidez, parestesia, diminuição do pulso, temperatura e 
sensibilidade. Nas oclusoes arteirais agudas pede-se ultrassonografia com color Doppler do 
membro afetado. Mais sofistacadamente pode-se pedir uma angiografia ou angioressoância. 
Um método mais invasivo é a arteriografia, geralmente feita pré cirurgica. 
Arteriopatia crônia obstrutiva 
A causa mais frquente, cerca de 80% dos casos tem como etiologia a doença aterosclerótica. 
Ocorre mais frequentemento no sexo masculino, 50 a 70 anos. Fatores de risco: 
envelhecimento, HAS, DM, dislipidemia, Tabagismo, historia familiar de aterosclerose, 
obesidade e hemocisteína elevada. 
Anamnese: Jovem, masculino entre 20 e 30 anos pensa em tromboangeíte obliterante. Sexo 
feminino , arterite Takayassu é a causa em 80% dos casos. 
Sintomas: Claudicação intermitente – dor em aperto ou caimbra frequente na panturrilha, ao 
esforço. Neuropatia isquêmica – parestesia, hipoestesia ou anestesia (isquemia do nervo), dor 
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em repouso – Pior a noite, muitas vexes obriga o paciente a dormir com os pes pendentes para 
aliviá-la, considerada evolução da claudicação intermitente. 
Inspeção: Pele seca e descamativa, atrófica. Ausência de pelos, unhas apresentam-se 
espessadas, secas e quebradiças. Ulceras isquemicas– São extremamente dolorosas, tendem a 
ser unilaterais e aparecer nos dedos, no dorso, na margem externa do pé e na região calcânea. 
Gangrena – Em geral é do tipo seca e sem secreções. 
 
Palpação: Os tecidos isquemicos costumam apresentar diminuição da temperatura 
(esfriamento) e diminuição ou ausência do pulso. Frêmitos – A palpação de um frêmito 
sistólico sugere a presença de uma estenose arterial ou dilatação arterial (aneurisma). 
Ausculta das artérias: Deve-se sempre ser feira rotineiramente, o que é conseguido no trajeto 
das artérias e o objetiva encontrar sopro. Deve-se tomar cuidado para não pressionar demais a 
artéria pois pode simular um sopro. 
Diagnóstico: Doppler, angioTC, angioressonância e arteriografia. 
 
Indice tornozelo braço (ITB) – É um exame complementar não invasivo auxiliar no diagnóstico 
da doença arterial obstrutiva periférica dos membros inferiores. Relação da PAS da arteria 
braquial com a arteria maleolar anterior ou tibial posterior 
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Tratamento: Modificação do estilo de vida, controle da HAS, controle do DM, controle da 
dislipidemia, cirurgia de revascularização ou endovascular. 
2)Insuficiência venosa periférica 
No sistema venoso o sangue retorna ao coração. Composto por veia superficiais (veia safena 
magna e veia safena parva), veias perfurantes (comunicação das veia perifericas e profundas) e 
veias profundas (85% retorno venoso, veias ilíacas, femoral, poplítea e femoral profunda). 
 
Varizes essenciais (crônica) 
Anormalidade do funcionamento do sistema venoso causada por uma incopetência valvular 
causando hipertensão venosa -> refluxo -> edema -> lipodermatoesclerose(liberar substancias 
ferricas da hemoglobina dando uma coloração parda) -> ulceração. 
 
Exame físico: Edema depressível (diferente do linfedema), dermatite ocre(hipermigmentação 
da pele geralmente pela deposição de ferro, hemossiderina), úlcera indolor, maleolo medial, 
base avermelhada. 
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Tratamento: Drogas vasoativas, compressão mecânica e cirurgia. 
Trombose venose profunda 
Doença em que ocorre um trombo mais reação inflamatória em uma veia profunda podendo 
provocar manifestações locais, regionais e sistêmicas. Patogênese da trombose venosa são a 
ativação da coagulação, a lesão endotelial e a estase venosa (tríade de Virchow). Fatores de 
risco: Doente acamado, pós cirurgia, pos parto e politraumatizados. 
Sintomas: Dor é o sintoma mais comum da TVP dos membros inferiores acometidos. A dor 
pode ser espontânea, surgir em repouso e piorar quando o doente tenta apoia o pé no chão 
ou deambular. Edema unilateral com vermelhidão e eritema. Aumento da temperatura. Febre 
baixa discreta (37,1 ou 37,2), taquicardia inexplicada. Febre baixa + taquicardia = sinal de 
Mahler-Michaelis, de grande importância como manifestação prodrômica. Fatores de risco: 
Neoplasia, doenas CDV, infecciosas, hematologicas, vasculite, repouso, cirurgias recentes, 
traumatismo e fraturas recentes. 
 
Exame físico: Sinal de Pratt (veias sintinelas) – Trajetos venosos superficiais visíveis na face 
anterior do pé e da perna e ocorre em cerca de 5% dos doentes. Sinal de Godet – Edema 
depressível (cacifo). Sinal da bandeira – Edema da musculatura da panturrilha com menor 
mobilidade “empastamento”. Sinal de Homans - dor na panturrilha à dorsiflexão do pé. Sinal 
de bancroft – dor a palpação da musculatura da panturrilha contra a estrutura óssea. 
Diagnóstico: Clinico e Doppler venoso. 
Tratamento: Visa evitar a embolia pulmonar, anticoagulação (heparina) e fibrinolíticos.