Distopias genitais

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DISTOPIAS GENITAIS
Distopia (chamada tbem de prolapso): deslocamento das estruturas pélvicas.
- Cistocele: bexiga; prolapso parede anterior
- Retocele: reto; prolapso parede posterior
- Ocorre devido a falhas no sistema de suspensão e sustentação
Aparelho de suspensão da pelve: 
- Ligamento cardinal: ao lado do colo útero
- Ligamentos uterossacos: bilateral 
- Ligamento pubovesicouterino
- Assoalho pélvico: diafragma urogenital + diafragma pélvico (é o principal)
Diafragma pélvico:
- 3 músculos: puborretal, pubococcigeo e iliococcigeo forma o mm elevador do ânus (é o principal mm)
- Fáscia endopelvica: recobre as vísceras do órgãos pélvicos
*Importante:
- Sistema suspenção: ligamentos pubovesicouterinos, transversos e uterossacros
- Sistema sustentação: mm levantador do ânus
· Fatores de risco para distopias:
Enfraquecimento do assoalho pélvico:
- Hipoestrogenismo (pós-menopausa): mantem o tônus muscular da região
- Fragilidade constitucional: falta de colágeno, p. ex. 
- Gestação e parto vaginal principais
- Obesidade, constipação e DPOC devido ao ↓ da pressão abdominal 
· Clínica:
- Queixa de “bola na vagina”
- Sangramento, sensação de peso, dor relação
- Exame físico: pode ser usado uma espátula para verificar é anterior ou posterior. Identificar o compartimento do prolapso
· Graduação:
Baden-Walker: pouco utilizado na prática clínica.
POP-Q:
Normal:
Ex: pct tem CVT de 9cm; se o prolapso tiver até +7 pra fora, é estágio 3; se for mais de +7, é estágio 4 (está até 2cm do CVT)
· Tratamento:
Conservador: assintomática
- Kegel: são exercícios de reforço da mm do assoalho
- Estrogênio vaginal: creme vaginal; melhora o tônus e trofismo muscular da paciente
- Pessários: insere na vagina; estimula o exercício da mm do assolho pélvico
Cirúrgico: sintomática ou está incomodando 
- Histerectomia vaginal prolapso uterino
- Cirurgia de Manchester prolapso uterino (estágio 1 e estágio 2) e querem preservar fertilidade; é retirado o colo uterino
- Colporrafia anterior (perineoplastia) prolapso de parede anterior (cistocele); é uma reconstrução na fáscia pubovesical (entre bexiga e parede vaginal anterior) 
- Colporrafia posterior prolapso parede posterior 
- Fixação sacra e promotofixação prolapso de cúpula (para pct sem útero). A cúpula é fixada em ligamentos
*pacientes bem idosos que precisam de cirurgia: indicação de cirurgia de colpocleise (cirurgia de Lefort). É o fechamento da vagina. Cirurgia rápida e menos morbidade. Indicado para pct sem vida sexual.
Anotações de questões:
O triângulo superior da imagem, formado pelos músculos transverso superficial do períneo, transverso profundo do períneo, esfíncter externo da uretra e isquiocavernoso é chamado de diafragma urogenital.
Já o triângulo inferior formado pelos músculos elevadores do ânus é chamado de diafragma pélvico.
O diafragma pélvico quando se contrai não oclui completamente à pelve, persistindo um espaço entre as fibras denominado de hiato urogenital. Logo abaixo do hiato encontra-se o diafragma urogenital que ajuda a ocluir esse espaço.
- Ligamento cardinal: fixa a porção lateral do colo à parede pélvica.
POP-Q:
- diferenças entre C e D é o tamanho do colo uterino
- Os pontos internos da vagina são negativos e os pontos externos são positivos
- diferenças grande entre CP e HG: rotura perineal
- quando D - pct com histerectomia; ai não há colo uterino e fundo de saco (o ápice) é considerado o C
Nível I: é formado pelos ligamentos cardinais e uterossacros que mantem elevados os segmentos superior e proximal da vaginal; eles mantem a extensão e o eixo horizontal da vagina.
OBS: defeitos nesse nível estão associados a prolapsos apicais
Nível II: é o tecido conectivo que liga a face anterior da parede lateral da vagina ao arco tendíneo.
OBS: defeitos desse nível estão associados a prolapsos de parede vaginal lateral ou paravaginal anterior
Nível III: é formado pelo corpo perineal, músculos perineais superficiais e profundos e por tecido conectivo, sustentando o terço distal da vagina e o introito; o corpo perineal também está envolvido na continência anal. 
OBS: defeitos nesse nível estão associados a prolapsos de parede anterior e posterior, alargamento do introito e deiscência perineal.
OBS: os ligamentos redondos do útero não têm papel na sustentação pélvica.
Etiologia:
- nulíparas: fatores constitucionais é a principal etiologia
Resumo das cirurgias:
· O tratamento dos prolapsos de parede anterior é feito através da colporrafia anterior.
· O tratamento dos prolapsos de parede posterior é feito através da colporrafia posterior.
· O tratamento dos prolapsos apicais pode ser feito por técnicas reconstrutivas ou obliterativas.
· As técnicas reconstrutivas são: sacrocolpofixação abdominal, fixação nos ligamentos uterossacros ou nos ligamentos sacroespinais.
· As técnicas obliterativas são empregadas em pacientes sem condições clínicas para procedimentos mais mórbidos e que não desejam mais ter vida sexual ativa. A principal técnica é a colpocleise.