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Abordagem ao paciente Politraumatizado

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Abordagem ao paciente Politraumatizado 
Trauma: É a lesão caracterizada por alterações estruturais ou desequilíbrio fisiológico causada por exposição aguda a diferentes formas de energia, mecânica/térmica/elétrica/elétrica/química/irradiações, podendo afetar superficialmente o corpo ou lesar estruturas nobres e profundas do organismo. 
Politrauma: 
- O doente traumatizado em um único sistema tem lesões em apenas um sistema do corpo. Ex: doente com fratura em tornozelo, sem evidências de perda sanguínea ou de choque. 
- O doente traumatizado multisistêmico tem lesões que afetam mais de um sistema do corpo, incluindo pulmonar circulatório, neurológico, gastroinstestinal, muscoloesquelético e tegumentar. Ex; doente envolvido em colisão automobilístico com lesão cerebral traumática, contusões pulmonares, lesão esplênica com choque e fratura de fêmur. 
Porque estudar trauma?
· É uma das principais causas de morte e incapacidade física no mundo
· Acidentes de trânsito são responsáveis por mais de 1,25 milhão de mortes por ano, sendo a principal causa de morte entre 15-29 anos
· Mais de 50 milhões de vítimas tem sequelas de acidentes não fatais que oneram os serviços de saúde;
· Lesões podem ser causadas/agravadas por inabilidade no atendimento de emergência
Cinemática do Trauma
Tem como objetivo relacionar o mecanismo do trauma e a presença de lesões específicas. 
Atendimento Pré hospitalar
SAMU: Serviço atendimento móvel de urgência, pode contar com equipe composta por condutor, técnico, enfermeiro e médico. Todos treinados, entretanto, eles não fazem a remoção em alguns casos de acidentes (bombeiros fazem);
UPA: Unidade de pronto atendimento fixo;
BOMBEIROS: Eles trabalham como paramédicos, dão o primeiro atendimento (sem acesso venoso, medicações) mas funcionam sem regulação (ao contrário do SAMU), logo podem encaminhar o paciente a rede sem esperas. Eles também fazem a remoção e imobilização do paciente.
RESGATE: Tem uma equipe de técnicas, como por exemplo a Via Bahia em estradas/BR. 
Atendimento Hospitalar
HGE: referência em trauma no estado, e dependendo da cidade em que o paciente está (como por exemplo em MG) pode ser mais fácil transferi-lo para a o HGE. 
Hospital do Subúrbio: Referência em Trauma também. 
· Vale ressaltar que os transportes causam instabilidades, e não deve transportar o paciente instável.
Período de Ouro
O período de ouro é o intervalo de tempo no qual o choque é QUASE sempre reversível (1h)
Princípios de Ouro
1º Principio - Garantir a segurança dos socorristas e do doente
2º Principio - Avaliar a situação para determinar a necessidade de solicitar outros recursos (Coelba em acidentes envolvendo rede elétrica, Bombeiros, Transalvador para organizar trânsito e isolar a área do acidente)
3º Principio - Reconhecer a biomecânica envolvida na lesão, para entender o que o paciente pode ter.
4º Principio - Reconhecer as lesões com risco de vida na AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
5º Principio - Proporcionar manejo adequado da via aérea mantendo coluna cervical estabilizada
Lesão Cerebral Traumática de Cabeça Fechada (LCT) Golpe e Contragolpe
A força de uma colisão direta faz com que a cabeça se mova rapidamente para frente. O cérebro, dentro da cavidade cranial, sofre uma lesão de contragolpe ao se chocar dentro da parte posterior do crânio, o lado oposto da força impactante. Secundariamente, o golpe da lesão ocorre quando o cérebro se choca com o interior da parte frontal do crânio.
1. Reconhecer as lesões com risco de vida na AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
2. Proporcionar manejo adequado da via aérea mantendo coluna cervical estabilizada
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
Quanto tempo temos na cena? 
Tempo de Platina! = 10min
1- Hemorragia externa significativa
2- Choque, mesmo compensado
3- VA inadequado, com risco de obstrução
4- Comprometimento ventilatório (FR, SPO2, dispnéia, pneumotórax aberto ou tórax instável, suspeita de pneumotórax)
5- Alteração do nível de consciência
6- Ferimento penetrante em pescoço, em tronco, em membros próximo ao joelho e cotovelo
7- Amputação ou quase amputação
8- Qualquer trauma na presença de antecedentes médicos, >55anos, hipotérmico, queimaduras, gravidez. 
Como realizar a avaliação primária?
· Tratar logo que diagnosticar?
· Atendimento linear e simultâneo
· Repetir durante o transporte (REAVALIAR)
· Estabelecer prioridades em IMV
· Atenção para crianças, gestantes e idosos
· Avaliação primária = XABCDE
· Avaliação secundária = SAMPLA, dados vitais, exame físico completo, exame neurológico direcionado
Como e quando realizar a avaliação primária?
As cinco etapas envolvidas na avaliação primária e sua ordem de prioridades são as seguintes: 
X-hemorragia exsanguinante grave 
A-Airway – atendimento da via aérea e controle da coluna cervical
B-Breathing- Ventilação
C-Circulation- Circulação
D-Disability-Disfunção neurológica
E-Exposure/enviroment – Exposição e ambiente
X
· Cada hemácia é importante
· Considerar perdas sanguíneas externas
· Estimar a perda de sangue
O que fazer?
· Pressão direta -> Curativo compressivo
· Agente hemostático
· Torniquete
· Permanência de 2:30h
· Escrever o horário de inserção
· Não relaxar
· 2 a 3 cm da lesão
· Risco iminente de morte
ETAPA “A”
No 5º principio de ouro, traz o manejo adequado de via aérea mantendo coluna cervical estabilizada. Para isso é necessário que todos os socorristas habilitados nas manobras básicas.
· Manobras básicas; 
· Sonda de aspiração: Em casos de via aérea pérvia, em que há necessidade de aspiração
· Cânula de Guedel: 
· Dispositivos básicos – Dispositivos Avançados
· Laringoscópio, cânula de guedel, máscara laríngea, tubo endotraqueal, bolsa não reinalante, Bugie (dispositivo auxiliar para IOT)
Nessa fase é importante conhecer a estabilização de coluna cervical 
! Critério NEXUS – National Emergency X – Radiography Utilization Study
Subsidiam o profissional do APH a confiar no seu exame físico e a realizar ou não a restrição de movimento de coluna cervical – Exclusão de lesão da coluna cervical 
· Sem dor em linha médica cervical
· Sem déficit neurológico focal
· Nível de consciência normal
· Sem intoxicação
· Sem lesões que desvie a atenção
· ! Sim para TODOS eles! 
Critérios CCR – Canadian C-Spine Rule (CCR)
Ausência de fatores de alto risco:
· Idade>65 anos
· Mecanismo perigoso
· Parestesias nas extremidades
· Fatores de baixo risco que permitem avaliação segura da amplitude de movimento;
· Capaz de girar o pescoço a 45º a direita e à esquerda. 
Quais lesões podem ameaçar as Vias Aéreas e Coluna Cervical?
· Lesões com granadas; 
· Lesões em que o pulmão não consegue expandir;
· Lesões do trato respiratório como o a ingestão de gás carbônico, como em incêndios;
· Algumas lesões cranianas;
IOT para todos os pacientes graves?
· Glasgow <08;
· Sp02< 94%;
· Redução FR
· Risco de obstrução de VA;
· Obs: Posicionamento do TOT;
· Obs: Alternativas dispositivos extraglóticos.
ETAPA B
6º princípio de ouro 
· Ofertar suporte ventilatório para manter Sp02>94%, 
· 02 para todos os riscos de vida;
· FR normal (12-20ipm)
O QUE FAZER NA ETAPA B? Como tratar?
Avaliação: Inspeção, Palpação, Ausculta e Percussão
· Avaliar padrão ventilatório (qualidade, profundidade)
· Palpação;
· Ausculta e percussão do tórax; 
· Oxigênio suplementar -> Processo metabólico aeróbico; 
· Analgesia;
· Curativo de 3 pontos, principalmente usado em PAF;
· Descompressão torácica;
ETAPA C
Circulação (Hemorragia e Perfusão)
7º Princípio de Ouro – Controlar toda hemorragia externa significativa:
· Atenção imediata;
· “Cada hemácia é importante”;
· Não há como repor sangue X cristalóides.
O QUE FAZER NA ETAPA C? COMO TRATAR?
· 6 Ps da avaliação da circulação
· Pele, cor, temperatura, unidade e tempo de enchimento capilar >2s;
· Pulso periférico: presença, regularidade e qualidade;
· Peito: ausculta cardíaca;
· “Panço”: avaliação do abdome (inspeção e palpação);
· Pelve: inspeção e palpação apenas uma vez;
· Pernas e Braços;
QUANTO SANGUE É PERDIDO?
	Osso fraturado
	Perda sanguínea interna em ml
	Costela
	125
	Rádio ou ulna
	250-500
	Úmero
	500-750Tíbia ou Fíbula
	500-1000
	Fêmur
	1000-2000
	Bacia
	1000-maciça
RESTRIÇÃO DOS MOVIMENTOS DOS MMII
· 2 pessoas;
· Avaliar o pulso distal ao local da lesão antes e depois de restringir o movimento;
· Alinhar o membro afetado (até o limite da dor) de modo a retornar à sua posição anatômica principalmente se não houver pulso palpável;
· Restringir o movimento sempre uma articulação acima e outra abaixo do osso fraturado;
Lesões que comprometem a vida
Fratura Pélvica com hemorragia:
· Instabilidade mecânica do anel pélvico;
· Discrepância no comprimento dos MMII, ou rotação do membro;
· Restringir, atentar para o choque hipovolêmico e movimentar cuidadosamente;
Hemorragia arterial grave;
· Ferimentos penetrantes das extremidades podem resultar em lesões de grandes artérias e causar hemorragias significativas;
· Compressão direta sobre a ferida, reanimação agressiva de líquidos e torniquete;
Síndrome de Esmagamento/Rabdomiólise traumático;
· Trauma muscular grave;
· Liberação de mioglobina que se precipita nos túbulos renais;
· Insuficiência renal grave;
Fraturas abertas e lesões articulares;
· Perfuração de dentro pra fora;
· Orifício sangrante, ocasiona muita dor e deformidade do membro;
· Ferimento próximo ao local da possível fratura = fratura exposta
Lesões Vasculares incluindo amputação traumática;
· Na amputação total os vasos sofrem constrição mais rapidamente, porém deve-se evitar movimentação. 
· Lesões evidentes, desviam a atenção do socorrista;
· Limpar cuidadosamente com Ringer ou agua limpa corrente;
· Envolver a parte amputado em gaze estéril, depois envolver em compressa estéril umedecido e colocar em saco plástico;
· Colocar em uma caixa de isopor com gelo moído e identificar;
O QUE FAZER NA ETAPA C? COMO TRATAR?
· Não fazer volume antes de controlar hemorragia! 
· Fazer Ringer lactato! O cristalóide não tem hemácia, plaquetas, cadeia de fibrina, a função de carrear oxigênio.
· Reposição volêmica; 
· Menor sobrecarga clorídrica, evitando o desenvolvimento de acidose hiperclorêmica
· Fonte potencial de bicarbonato de cálcio e potássio
· Finalidade é manter a PAS>90mmHg, AVP, 1L de SRL, UR como prioridade
ETAPA D
Disfunção Neurológica
Porque há disfunções neurológica no trauma? 
· Hipóxia;
· Trauma crânio encefálico -> lesão do SNC
· Outras: Intoxicação por álcool e outras drogas, distúrbio metabólico (DM, convulsão)
· Fratura de base de crânio
· Sinais como: “Olho de boi”, sangramento em narina, ouvido... são clássicos de fratura em base de crânio.
· Aumento da PIC, herniação -> Piora neurológica, assimetria pupilar, sinais de lateralização -> decorticação/descerebração
ETAPA E
O QUE FAZER NA ETAPA E? COMO TRATAR?
· Exposição do paciente após avaliação primária;
· Prevenir hipotermia;
· Ambiente aquecido;
· Movimentar em bloco (inspecionar e palpar a coluna)
9 º Principio de Ouro
Manter a estabilização manual da coluna até que o doente esteja imobilizado ou até que esteja claro que a imobilização da coluna não é necessária; 
10º Principio de Ouro
Quando se tratar de traumatismos graves, iniciar o transporte para o HOSPITAL APROPRIADO o mais rápido possível, gastando o menor tempo possível na APH.
11º Principio de Ouro
A caminho do hospital iniciar reposição volêmica com soluções aquecidas (o transporte não deve ser atrasado para acesso venoso ou para repor volume) 
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
Histórico e Exame físico detalhados
12º Principio de Ouro
Obter a história médica do doente e fazer a avaliação secundária quando os problemas com risco de vida estiverem sido tratados em forma satisfatório ou descartados. 
COMO E QUANDO REALIZAR A AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA?
· Vítima não crítica;
· Após avaliação primária completa e reavaliação;
· Não deve retardar o transporte;
· Avaliar sinais vitais;
· Exame céfalo-podálico;
· Exame neurológico detalhado;
· SAMPLA 
Sinais e Sintomas
Alergias
Medicações
Passado médico/prenhez
Líquidos e alimentos ingeridos
Ambiente
13º Principio de Ouro
Proporcionar alívio adequado para a dor
· Lesões isoladas de extremidades, fraturas de costelas e nas fraturas de coluna;
· Usar narcóticos intravenosos;
· Algumas medicações podem causar depressão ventilatória e hipotensão;
COMO É O TRATAMENTO DEFINITIVO NO LOCAL??
· Manter o paciente vivo até que algo definitivo passa ser feito;
· Acondicionamento;
· Transporte;
· Escore trauma revisado (ECG+PAS+FR)
· Esquema de triagem de campo – hospital mais adequado- subtriagem
MONITORAMENTO E REAVALIAÇÃO
Repetir a avaliação primária várias vezes no caminho
14º princípio de ouro
Comunicar ao hospital de destino, de modo amplo e preciso, as informações sobre o doente, e sobre as circunstâncias do trauma
ATENÇÃO!
· Acima de TUDO, não causar mais dano!
· Estratégia alternativa à IOT;
· Proteção contra estilhaços na remoção de veículos; 
· Conter sangramentos antes de iniciar reposição volêmica;
· Atenção para o “SEGUNDO TRAUMA” -> Hipóxia, hipotensão, hipotermia
ALÉM DO ABCDE, O QUE FAZER NO HOSPITAL?
· Para paciente estável -> Avaliação secundária;
· Buscar lesões que não ameaçam imediatamente a vida;
· Checar SSVV, monitorização, responsividade;
· Exame físico detalhado; 
· Anamnese (AMPLA)
· Manter imobilidade cervical
· Retirar a prancha?
· Investigação através da série trauma
· TC de crânio, cervical, tórax, abdome
· Exames laboratoriais
Cabeça:
· Exame minucioso, motricidade e reflexos oculares, reflexos pupilares, hemorragia conjuntiva
· Retirar lentes de contato
· Inspeção de cavidade oral
Coluna Cervical e Pescoço:
· Palpada, inspecionado e auscultado
· Há dor e sensibilidade? Há enfisema subcutâneo?
· TC de coluna cervical
Tórax:
· Inspeção e ausculta cardíaca e pulmonar, percussão e palpação de campos pulmonares, de arcos costais, clavículas, esterno
· Drenagem de selo d’água
· TC de tórax se dor torácica ou se alteração no RX
Atenção: pneumotórax simples, hemotórax, tórax flácido, contusão miocárdica, rotura traumática de aorta, rotura diafragmática, rotura esofágica
Abdome e pelve:
· Buscar estigmas de trauma abdominal
· Palpar: dor ou irritação peritoneal
· Pelve: Instabilidade anteroposterior e anterolateral, disjunção?
· RX AP de pelve: livro aberto
· OOBS: estáveis, com exame físico ok, não precisam de exame de imagem da pelve
· TC de abdome: trauma fechado com dor abdominal, cinemática importante, FAST anormal, Hematúria, RNC ou lesão distrativa
Períneo, reto e vagina:
· Buscar equimoses, lacerações, sangramentos uretrais – toque retal
Musculoesqueléticos:
· Buscar deformidades, contusões e escoriações. Palpar proeminências ósseas
· Avaliar o dorso
Neurológico:
· Glasgow novamente, resposta pupilar e avaliação mais detalhada da motricidade e sensibilidade. 
· Reavaliação da forma continua!
PAPEL DA ENFERMAGEM
· Ênfase no trabalho multidisciplinar: 
· Presença em todas as ocorrências na organização do trabalho assistencial;
· Articulação, integração da equipe, facilitando interdisciplinaridade e agilidade no atendimento;
· Enfermeiro coordena equipe de enfermagem;
· Atuação na USB e USA;
· Desenvolvimento de competência técnica, crítica e clínica
· A assistência nem sempre segue hierarquia;
· Desenvolvimento de um campo de conhecimento ampliado;
· Avaliação da necessidade de equipes de apoio e saber trabalhar com estas;

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