Boas praticas no Parto

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Boas práticas 
· O cuidado obstétrico baseado em evidencias é relativamente novo
· Em 1970, Archie Cochrane afirmou que muitas das evidências que subsidiavam a prática obstétrica eram equivocadas
· A parti daí, a obstetrícia baseada em opiniões foi sendo modificada
· Em 1996, a OMS divulga as evidencias sobre o uso apropriado de tecnologia na atenção ao parto e nascimento 
As recomendações eram categorizadas em níveis de evidências: 
A) Condutas que são claramente úteis e que deveriam ser encorajadas
B) Condutas claramente prejudiciais ou ineficazes e que deveriam ser eliminadas
C) Condutas frequentemente utilizadas de forma inapropriadas
D) Condutas frequentemente utilizadas de modo inadequado. 
CATEGORIA A: 
Praticas benéficas e devem ser encorajadas
· Ter um plano de parto
· Avaliação do risco gestacional durante o pré-natal
· Monitorar o bem estar físico e emocional da mulher durante o TP e parto, e ao final do nascimento
· Oferecer líquidos via oral durante o TP e o parto
· Respeitar a privacidade no local do TP e parto e oferecer cuidado empático
· Respeitar a(o) acompanhante de escolha da mulher
· Oferecer a mulher toda a informação e explicação que desejar
· Oferecer métodos não farmacológicos de alívio da dor durante o TP
· Liberdade de movimento, encorajar a posição não supina
· Uso do partograma
· Contato pele a pele entre mãe e bebe, durante 1h e apoiar o inicio do aleitamento
· Tração continuada de cordão e uso rotineiro de ocitocina no terceiro estágio ou respeito a fisiologia quando for desejo da mulher
CATEGORIA B:
Práticas prejudiciais e devem ser eliminadas
· Uso rotineiro de enema
· Uso rotineiro de tricotomia
· Uso rotineiro venóclise
· Uso rotineiro de infusão de líquidos
· Uso rotineiro de posição supina
· Uso rotineiro de posição de litotomia
· Estimular o puxo forçado e continuado (manobra de valsava)
· Uso rotineiro de ergometrina
· Clampeamento precoce de cordão umbilical, exceto quando indicado. 
CATEGORIA C:
Práticas para as quais não existem evidências para apoiar uma recomendação clara e que devem ser usadas com cautela enquanto pesquisas são realizadas
· Uso rotineiro de amniotomia
· Pressão no fundo uterino – manobra de kristeller
· Manipulação ativa do bebe no momento do parto
CATEGORIA D:
Práticas que frequentemente são utilizadas de forma inapropriada
· Restrição de líquidos e alimentos
· Uso de agentes sistêmicos para controle da dor
· Controle da dor com epidural/raqui
· Monitoramento fetal com CTG (cardiotopografia)
· Exames vaginais repetidos
· Aceleração com uso de ocitocina
· Mudar a mulher de local na hora do parto
· Mandar a mulher fazer puxo sem que ela tenha vontade
· Parto operatório 
· Uso liberal de episiotomia
· Revisão uterina manual
2011: Criação e implementação da rede cegonha, que contempla a mãe e o bebê.
2016: a primeira diretriz nacional é criada baseada em evidências cientificas, e a partir disso é criado o caderno “Parto Normal”, lançado em 2017. 
2018: A OMS fez outro compilado de praticas para obstetrícia, do mesmo modo que em 1996. 
2021: o que temos de atual nas recomendações?
· Internação em fase ativa: A não internação precoce, internação a partir de 5cm de dilatação. 
· Alimentação em mulheres de baixo risco, sem contraindicações. 
A mulher necessita se alimentar durante o tp, pois o trabalho de parto gasta energia e pode levar a exaustão.
· Posições livres, amplia a pelve materna, dá conforto, e a mulher não se sente presa a uma única via de parto
· Monitorização fetal, ela não deve ser continua com a cardiotopografia, deve ser feita com monitor cardiofetal, deve ser feita em trabalho de parto, fora do trabalho de parto eu não preciso estar fazendo. 
Na fase latente, no início do trabalho de parto deve ser monitorizado a cada 30min. 
No trabalho de parto a cada 5min, usando a ocitocina. 
Se tiver rompido bolsa, ou com alguma comorbidade a cada 15m
· Plano de parto, é um documento que contratualiza e formaliza o modo que a mulher vai parir
· Partograma: é um gráfico que acompanha o trabalho de parto
Modelo de ficha com partograma, e respectivas linhas de alerta e ação, e outros registros de interesse no acompanhamento do trabalho de parto. 
A curva de dilatação no TP Normal deverá permanecer a esquerda da linha de alerta ou sobre a mesma. 
Realização de toques vaginais: 
Segundo a MS (2011): a cada 2h
Segundo o protocolo assistencial de enfermagem obstétrica (2014): a cada 3h
Segundo a OMS e diretrizes Conitec: a cada 4h
· Atenção! Em cada toque deve-se avaliar:
· Dilatação cervical
· Altura da apresentação
· Variedade de posição
· Condições da bolsa das águas de do líquido amniótico (se rota)
· Acompanhante
· Métodos para alívio da dor
· Apoio contínuo – Doula
· Privacidade
· Analgesia farmacológica
Os benefícios do cuidado por parteiras profissionais
- Redução o número de intervenções
- Partos atendidos por parteiras não trazem risco para as mães e bebes
- Modelo de cuidado com maior participação de parteiras profissionais permite respeito aos princípios de hierarquização do cuidado e alocação racional de recursos (permite o nº de intervenções, amplia o cuidado, diminui a necessidade de analgesia pelos métodos não farmacológicos)
2021: o que temos de atual nas recomendações?
· Livre posição para o trabalho de parto
· Métodos não farmacológicos para alívio da dor
· Apoio contínuo intra-parto Doula
· Uso da água para alívio da dor: estudos comprovam que banho de imersão (piscina) tem benefícios para alivio da dor. 
· Analgesia farmacológica: deve ser utilizada com cautela, mas também não deve ser negligenciada. 
Não indica ser um indicador de boas práticas, pois não cabe negar a analgesia pois passamos por cima da participação do sujeito na ação. Pois quando nego, eu tiro a autonomia desse sujeito. 
É PRA UTILIZAR DE FORMA RACIONAL, é discutível com a mulher explicando os riscos e a partir daí a mulher faz a escolha.
Diversas intervenções não farmacológicas reduzem a necessidade de analgesia
As mulheres devem ser informadas sobre riscos e benefícios, para que possam fazer escolhas informadas e planejadas desde a gravidez (plano de parto)
Principais riscos: bloqueio motor, aumenta o uso de ocitocina, maior duração do período expulsivo, maior risco de parto instrumental e de cesariana por sofrimento fetal. 
ASSISTÊNCIA AO SEGUNDO ESTÁGIO DO TP
Período expulsivo
Diagnóstico do período expulsivo (descida passiva X puxos espontâneos)
· Posições: livre escolha; estímulo a posições verticais ou não supinas. 
Vantagens: Parto mais rápido; Melhor oxigenação fetal; redução da dor; participação do companheiro; mulher se sente mais no controle; proteção perineal.
· Evitar “puxos” dirigidos, promove uma hipóxia materna e neonatal, pode aumentar o risco de laceração e sangramento.
· Incentivar o “puxo” espontâneo, involuntário
· Evitar episiotomia de rotina
· Evitar manobra de kristeller
· Cuidados com o períneo, não colocar a mão sobre. 
Assistência no Terceiro período do parto
É o momento desde o nascimento da criança até a expulsão da placenta e membranas. 
Conduta ativa: 
· Uso de uterotônicos
· Clampeamento precoce do cordão
· Tração controlada do cordão após sinais de separação placentária
Conduta fisiológica; 
· Evitar o uso rotineiro de uterotônicos
· Clampeamento do cordão após parar a pulsação
· Expulsão da placenta por esforço materno
! Cabe a enfermeira explicar os riscos de cada conduta, e em conjunto com a mulher traçar no plano de parto. 
· Manter observação rigorosa da mulher (condições gerais, através da coloração da pele e mucosas, respiração e sensação de bem-estar, perda sanguínea).
· Considerar prolongado após 30min. 
· Não usar injeção de ocitocina rotineiramente, apenas antes da secção do cordão. 
Cuidados maternos imediatamente após o parto
· Observação e monitorização da mulher imediatamente após o parto (temperatura, pulso, pressão artéria, loquios e contrações uterinas, exame da placenta e membranas – avalia suas condições, estruturas, integridade e vasos umbilicais, avaliação precoce das condições emocionais damulher em resposta ao trabalho de parto e parto, micção bem sucedida, transferir a mulher ou solicitar assistência medico obstetra em situações de risco)
· Cuidados com o períneo – o trauma perineal ou genital deve ser definido como aquele provocado por episiotomia ou lacerações. 
• Primeiro grau – lesão apenas da pele e mucosas
• segundo grau – lesão dos músculos perineais sem atingir o esfíncter anal
• Terceiro grau – lesão do períneo envolvendo o complexo do esfíncter anal:
- 3a – laceração de menos de 50% da espessura do esfíncter anal
- 3b – laceração de mais de 50% da espessura do esfíncter anal
- 3c – laceração do esfíncter anal interno.
• Quarto grau – lesão do períneo envolvendo o complexo do esfíncter anal (esfíncter anal interno e externo) e o epitélio anal.
Assistência ao recém nascido
Atendimento ao recém-nascido consiste na assistência por profissional capacitado, desde o período imediatamente anterior ao parto, até que o RN seja encaminhado ao alojamento conjunto com sua mãe, ou a unidade neonatal, ou ainda, no caso de nascimento em quarto de pré-parto e puerpério (ppp), seja mantido junto a sua mãe, sob supervisão da própria equipe profissional responsável pelo PPP. 
· Realizar o índice de Apgar ao primeiro e quinto minutos de vida, rotineiramente
· Não realizar coleta de sangue do cordão umbilical rotineiramente, apenas para RN com alterações clinicas, como respiração irregular e tônus diminuído. 
· Não se recomenda aspiração orofaríngea e nasofaringea no RN saudável
· Realizar Clampeamento do cordão entre 1 a 5min de vida ou de forma fisiológica
· A profilaxia oftalmia neonatal deve ser realizada de rotina nos cuidados ao RN – pomada de eritromicina a 0,5% ou tetraciclina a 1% ou nitrato a 1%
· Profilaxia de doença hemorrágica, vitamina k via IM, 1mg em dose única.
· Avaliar as condições do RN – respiração, frequência cardíaca, tônus. 
· Estimular as mulheres ao contato pele a pele com o bebe
· Cobrir a criança com um campo ou toalha, para mantê-la aquecida
· Evitar a separação mãe-filho após a primeira hora
· Estimular o inicio precoce do aleitamento materno – a menos que a mãe se recuse.
· Realizar circunferência cefálica, temperatura corporal e peso após a primeira hora de vida, realizar exame físico completo.