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Alterações das Bulhas Cardíacas

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Laísa Dinelli Schiaveto 
 
Alterações das Bulhas Cardíacas 
ALTERAÇÕES DA 1A BULHA 
• Intensidade 
• Timbre e Tonalidade 
• Desdobramentos 
• Mascaramento 
INTENSIDADE 
A intensidade é avaliada nos focos mitral e tricúspide, 
porque o principal elemento na formação da 1a é o 
fechamentos destas valvas. 
Fatores que Influenciam: 
1) Posição das valvas no início do seu fechamento: 
O principal fator para a intensidade é a posição dos 
folhetos das valvas mitral e tricúspide, durante a 
contração ventricular. Assim, quanto mais baixos 
estiverem os folhetos, maior será o trajeto a percorrer 
ao se fecharem e mais intenso será o ruído por eles 
originado. 
As condições que levam a diminuição do 
enchimento ventricular (ex.: taquicardia, 
hipertireoidismo e contrações prematuras – 
extrassístoles) são acompanhadas de hiperfonese, 
devido à contração ventricular ter início no 
momento em que as valvas se encontram baixas. 
Na fibrilação ventricular, a intensidade varia de uma 
sístole para outra, sendo ora hiperfonética, ora 
mediana e ora fraca. Isso se deve ao variável 
enchimento dos ventrículos, decorrente das 
diferenças na duração da diástole. Quando o 
coração se contrai após a entrada de pequena 
quantidade de sangue na cavidade, as valvas estarão 
francamente abertas e situadas bem baixo, surgindo, 
então uma bulha de grande intensidade. No 
batimento seguinte, se a sístole ocorre após uma 
diástole mais larga, na qual tenha havido maior 
afluxo de sangue, com as valvas quase fechadas, a 
intensidade será menor que a antecedente. à Esses 
fatos se sucedem de modo completamente 
irregular, determinando tal variação na sequência e 
na intensidade das bulhas, que deu origem à 
expressão delirium cordis para caracterizar essa 
arritmia. 
2) Níveis das pressões nas cavidades cardíacas: 
Adquirem maior importância na determinação da 
intensidade em portadores de lesões orovalvares. 
Assim, quando a pressão intraventricular for elevada, 
as valvas se afastam mais amplamente e, ao se 
fecharem, determinam ruído mais intenso. 
3) Velocidade de subida da pressão intraventricular: 
A ascensão da pressão se faz mais lentamente, na 
miocardite, miocardiopatia, miocardioesclerose, 
infarto agudo do miocárdio e insuficiência cardíaca, e 
por isso a 1a bulha costuma ser hipofonética. 
4) Condições anatômicas das valvas: 
Quando a valva mitral está lesada, com fibrose do 
aparelho orovalvar e fusão das comissuras, há aumento 
da intensidade, adquirindo tonalidade aguda e timbre 
metálico. 
Já, na estenose mitral com intensa calcificação da valva, 
a bulha pode diminuir de intensidade devido à 
permanência dos folhetos praticamente imobilizados, 
portanto, incapazes de produzir o ruído. 
5) Força de contração do miocárdio: 
Após exercício físico ou nos pacientes que apresentam 
febre, hipertireoidismo e estenose mitral, a 
hiperfonese da 1a bulha se deve em parte ao 
fechamento mais rápido das valvas. 
Já, nos casos de choque cardiogênico, no qual a força 
de contração é menor, o fechamentos das valvas é 
mais lento e, consequentemente, a bulha será de 
pequena intensidade. 
6) Condições relacionadas com a transmissão das 
vibrações: 
Nos indivíduos de tórax delgado, principalmente em 
crianças, a bulha costuma ser mais intensa. Já, o oposto 
se dá quando as massas musculares dos peitorais são 
muito desenvolvidas, ou quando há mamas volumosas, 
obesidade, enfisema pulmonar e derrame pericárdio, 
portanto, nota-se hipofonese. 
Laísa Dinelli Schiaveto 
 
TIMBRE E TONALIDADE 
Na estenosa mitral, as valvas se tornam rígidas devido 
à fibrose, e o ruído produzido pelo seu fechamento é 
mais intenso, adquire tonalidade aguda e timbre 
metálico. 
DESDOBRAMENTO 
Em grande parte dos indivíduos normais, 
especialmente em crianças e jovens, percebe uma 1a 
bulha desdobrada na área mitral e/ou tricúspide. Isso 
se deve a um discreto assincronismo normal na 
contração dos ventrículos. 
Se o desdobramento for amplo, levanta-se a suspeita 
de bloqueio de ramo direito, o qual, ao retardar a 
contração ventricular direita, atrasa o fechamento da 
tricúspide. Assim, em vez do TUM-TA, ouve-se uma 
sequência de ruídos como TLUM-TA. Além disso, 
nesses casos, encontra-se também desdobramento da 
2a bulha. 
 
MASCARAMENTO 
Pode ocorrer quando há um sopro sistólico de 
regurgitação que tem início junto com a 1a bulha, 
recobrindo-a e estendendo-se até o fim da sístole. 
ALTERAÇÕES DA 2A BULHA 
• Intensidade 
• Timbre e Tonalidade 
• Desdobramentos 
INTENSIDADE 
A intensidade é avaliada nas áreas da base (foco aórtico 
e pulmonar), porque o principal elemento na formação 
da 2a é o fechamentos destas valvas. 
 
Fatores que Influenciam: 
1) Posição das valvas no início de seu fechamento: 
Constitui o fator principal. Quanto maior a distância 
percorrida por elas, mais intenso será o ruído. 
Quando há diminuição do débito ventricular, as valvas 
se mantêm próximas uma das outras no momento em 
que seu fechamento inicia, e o ruído terá menor 
intensidade, como nas extrassístoles, estenose aórtica, 
estenose pulmonar e miocardiopatias. 
Já, quando há aumento do débito, pode ocorrer 
hiperfonese da bulha no foco pulmonar, como na 
persistência do canal arterial e comunicação interatrial. 
2) Condições anatômicas das valvas: 
Valvas calcificadas produzem ruído de pequena 
intensidade pelo fato de se movimentarem pouco. 
Assim, na estenose aórtica calcificada, o componente 
aórtico da 2a bulha torna-se praticamente audível. 
Sendo que o mesmo acontece nos defeitos congênitos 
em que há soldadura das valvas que as impedem de se 
movimentar amplamente. 
3) Níveis tensionais na circulação sistêmica e na 
circulação pulmonar: 
Quando ocorre aumento da pressão na aorta ou na 
pulmonar, as cúspides correspondentes se fecham 
com mais força, provocando hiperfonese na área 
correspondente. Assim, na hipertensão arterial 
sistêmica, há hiperfonese na bulha aórtica, enquanto na 
hipertensão pulmonar, há hiperfonese na área 
pulmonar. 
4) Condições relacionadas com a transmissão do 
ruído: 
Nos indivíduos com tórax delgado, a bulha é mais 
intensa. Já, ao contrário, como no caso da obesidade, 
massas musculares desenvolvidas, mamas volumosas e 
enfisema pulmonar, há uma dificuldade na transmissão 
do ruído e a bulha torna-se de menor intensidade. 
Obs.: Na criança, esta bulha é mais intensa na área 
pulmonar, enquanto nos indivíduos adultos, ela tem 
maior intensidade na área aórtica. Já, na adolescência e 
nos adultos jovens, a intensidade dos focos da base é 
mais ou menos a mesma e, nas pessoas idosas, torna-
se mais intensa na área aórtica. 
 
Laísa Dinelli Schiaveto 
 
TIMBRE E TONALIDADE 
A alteração mais comum depende do endurecimento 
das valvas semilunares (sigmoides) e, quando isso 
acontece, a bulha adquire caráter seco. 
DESDOBRAMENTO 
O desdobramento da 2a bulha é auscultado na área 
pulmonar, porque nesta área se ouvem os 
componentes aórtico e pulmonar. Pode ser de origem 
mecânica ou elétrica, sendo que em vez de TUM-TA, 
o que se ouve é TUM-TLA. 
 
Desdobramento Constante e Variável: Pode 
ser observado no bloqueio do ramo direito do feixe 
de His. O distúrbio na condução faz com que o 
estímulo chegue atrasado ao lado direito em 
comparação ao esquerdo, provocando um 
assincronismo eletromecânico na contração dos 
ventrículos. Em consequência, o fechamento da valva 
pulmonar se retarda, fenômeno que é traduzido pelo 
desdobramento constante da 2a bulha, o qual se 
acentua na inspiração profunda. 
Desdobramento Fixo: Pode ser observado na 
comunicação interatrial e na estenose pulmonar. 
Quando ocorre aumento do fluxo do sangue para o 
ventrículo direito (ex.: CIA), esta câmara vai 
despender mais tempo para se esvaziar. Como 
consequência, as valvas pulmonares se fecham após as 
valvas aórticas e o componente pulmonar se atrasa. 
Constitui característica de valor clínico a duração 
“fixa” das distâncias entre os dois componentes,independente da fase da respiração. Durante a 
inspiração, ocorre aumento do retorno venoso para o 
coração direito, o que atrasa o componente pulmonar 
da 2a bulha e diminui a passagem de sangue do átrio 
esquerdo para o direito. Na expiração, diminui o 
retorno venoso ao coração direito; em compensação, 
há aumento da passagem de sangue do átrio esquerdo 
para o direito pela comunicação interatrial, o que 
novamente atrasa o fechamento da valva pulmonar. 
Assim, ocorre o desdobramento dessa bulha em dois 
tempos respiratórios e sua irreversibilidade. 
Na estenose pulmonar, a sístole ventricular direita se 
prolonga em decorrência da dificuldade de 
esvaziamento desta câmara, acarretando em retardo 
do componente pulmonar, como no bloqueio do ramo 
direito. 
Desdobramento Invertido ou Paradoxal: Pode 
ser observado no bloqueio do ramo esquerdo do feixe 
de His. Aparece durante a expiração, enquanto o 
desdobramento fisiológico ocorre na inspiração 
profunda. 
É explicado da seguinte maneira: em condições 
normais, o componente aórtico precede o pulmonar 
porque o estímulo despolariza o ventrículo esquerdo 
alguns centésimos de segundo antes de despolarizar o 
direito. Quando há o bloqueio do ramo esquerdo, o 
estímulo alcança o miocárdio ventricular esquerdo 
depois de já ter havido a ativação ventricular. Como 
resultado, a contração do ventrículo direito é feita 
antes da do ventrículo esquerdo, e o componente 
aórtico da 2a bulha passa a situar-se depois do 
componente pulmonar. Portanto, ocorre o inverso da 
situação normal. 
A influência da respiração se faz do seguinte modo: na 
inspiração profunda, ocorre maior aporte de sangue 
ao ventrículo direito, retardando sua sístole e 
determinando o fechamento da valva aórtica. Assim, o 
ruído dessa bulha é único. Na expiração, diminuindo-
se o retorno venoso, o componente pulmonar se 
adianta e essa bulha torna-se desdobrada 
“paradoxalmente” – é o desdobramento invertido. 
Além disso, esse desdobramento pode ocorrer 
também na estenose aórtica acentuada; neste caso, 
pelo atraso mecânico no fechamento da valva aórtica. 
Laísa Dinelli Schiaveto 
 
ALTERAÇÕES DA 3A BULHA 
Em crianças e jovens adultos, a 3a bulha aparece com 
frequência sem que sua ocorrência indique qualquer 
anormalidade. 
Em algumas cardiopatias (ex.: insuficiência mitral, 
miocardiopatia ou miocardite, defeitos que 
apresentam sunt da esquerda para direita – CIA, CIV 
e PCA) existem alterações hemodinâmicas ou da 
própria estrutura da parede ventricular que dão 
origem a uma 3a bulha patológica. 
Não há diferenças estetoacústicas entre a 3a bulha 
fisiológica e patológica. Assim, o reconhecimento da 
condição patológica depende de outras alterações 
indicativas de lesão cardíaca (ex.: cardiomegalia, 
sopros e sinais de insuficiência cardíaca). 
ALTERAÇÕES DA 4A BULHA 
A 4a bulha pode ser encontrada em crianças normais; 
entretanto, sua ocorrendo exige cuidado maior para 
afastar condições anormais. 
As condições que originam uma 4a bulha patológica são 
as lesões estenóticas das valvas semilunares (aórtica e 
pulmonar), hipertensão arterial, doença arterial 
coronariana e as miocardiopatias hipertróficas; ou seja, 
todas as situações em que há diminuição da 
complacência ventricular.

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