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Laísa Dinelli Schiaveto Alterações das Bulhas Cardíacas ALTERAÇÕES DA 1A BULHA • Intensidade • Timbre e Tonalidade • Desdobramentos • Mascaramento INTENSIDADE A intensidade é avaliada nos focos mitral e tricúspide, porque o principal elemento na formação da 1a é o fechamentos destas valvas. Fatores que Influenciam: 1) Posição das valvas no início do seu fechamento: O principal fator para a intensidade é a posição dos folhetos das valvas mitral e tricúspide, durante a contração ventricular. Assim, quanto mais baixos estiverem os folhetos, maior será o trajeto a percorrer ao se fecharem e mais intenso será o ruído por eles originado. As condições que levam a diminuição do enchimento ventricular (ex.: taquicardia, hipertireoidismo e contrações prematuras – extrassístoles) são acompanhadas de hiperfonese, devido à contração ventricular ter início no momento em que as valvas se encontram baixas. Na fibrilação ventricular, a intensidade varia de uma sístole para outra, sendo ora hiperfonética, ora mediana e ora fraca. Isso se deve ao variável enchimento dos ventrículos, decorrente das diferenças na duração da diástole. Quando o coração se contrai após a entrada de pequena quantidade de sangue na cavidade, as valvas estarão francamente abertas e situadas bem baixo, surgindo, então uma bulha de grande intensidade. No batimento seguinte, se a sístole ocorre após uma diástole mais larga, na qual tenha havido maior afluxo de sangue, com as valvas quase fechadas, a intensidade será menor que a antecedente. à Esses fatos se sucedem de modo completamente irregular, determinando tal variação na sequência e na intensidade das bulhas, que deu origem à expressão delirium cordis para caracterizar essa arritmia. 2) Níveis das pressões nas cavidades cardíacas: Adquirem maior importância na determinação da intensidade em portadores de lesões orovalvares. Assim, quando a pressão intraventricular for elevada, as valvas se afastam mais amplamente e, ao se fecharem, determinam ruído mais intenso. 3) Velocidade de subida da pressão intraventricular: A ascensão da pressão se faz mais lentamente, na miocardite, miocardiopatia, miocardioesclerose, infarto agudo do miocárdio e insuficiência cardíaca, e por isso a 1a bulha costuma ser hipofonética. 4) Condições anatômicas das valvas: Quando a valva mitral está lesada, com fibrose do aparelho orovalvar e fusão das comissuras, há aumento da intensidade, adquirindo tonalidade aguda e timbre metálico. Já, na estenose mitral com intensa calcificação da valva, a bulha pode diminuir de intensidade devido à permanência dos folhetos praticamente imobilizados, portanto, incapazes de produzir o ruído. 5) Força de contração do miocárdio: Após exercício físico ou nos pacientes que apresentam febre, hipertireoidismo e estenose mitral, a hiperfonese da 1a bulha se deve em parte ao fechamento mais rápido das valvas. Já, nos casos de choque cardiogênico, no qual a força de contração é menor, o fechamentos das valvas é mais lento e, consequentemente, a bulha será de pequena intensidade. 6) Condições relacionadas com a transmissão das vibrações: Nos indivíduos de tórax delgado, principalmente em crianças, a bulha costuma ser mais intensa. Já, o oposto se dá quando as massas musculares dos peitorais são muito desenvolvidas, ou quando há mamas volumosas, obesidade, enfisema pulmonar e derrame pericárdio, portanto, nota-se hipofonese. Laísa Dinelli Schiaveto TIMBRE E TONALIDADE Na estenosa mitral, as valvas se tornam rígidas devido à fibrose, e o ruído produzido pelo seu fechamento é mais intenso, adquire tonalidade aguda e timbre metálico. DESDOBRAMENTO Em grande parte dos indivíduos normais, especialmente em crianças e jovens, percebe uma 1a bulha desdobrada na área mitral e/ou tricúspide. Isso se deve a um discreto assincronismo normal na contração dos ventrículos. Se o desdobramento for amplo, levanta-se a suspeita de bloqueio de ramo direito, o qual, ao retardar a contração ventricular direita, atrasa o fechamento da tricúspide. Assim, em vez do TUM-TA, ouve-se uma sequência de ruídos como TLUM-TA. Além disso, nesses casos, encontra-se também desdobramento da 2a bulha. MASCARAMENTO Pode ocorrer quando há um sopro sistólico de regurgitação que tem início junto com a 1a bulha, recobrindo-a e estendendo-se até o fim da sístole. ALTERAÇÕES DA 2A BULHA • Intensidade • Timbre e Tonalidade • Desdobramentos INTENSIDADE A intensidade é avaliada nas áreas da base (foco aórtico e pulmonar), porque o principal elemento na formação da 2a é o fechamentos destas valvas. Fatores que Influenciam: 1) Posição das valvas no início de seu fechamento: Constitui o fator principal. Quanto maior a distância percorrida por elas, mais intenso será o ruído. Quando há diminuição do débito ventricular, as valvas se mantêm próximas uma das outras no momento em que seu fechamento inicia, e o ruído terá menor intensidade, como nas extrassístoles, estenose aórtica, estenose pulmonar e miocardiopatias. Já, quando há aumento do débito, pode ocorrer hiperfonese da bulha no foco pulmonar, como na persistência do canal arterial e comunicação interatrial. 2) Condições anatômicas das valvas: Valvas calcificadas produzem ruído de pequena intensidade pelo fato de se movimentarem pouco. Assim, na estenose aórtica calcificada, o componente aórtico da 2a bulha torna-se praticamente audível. Sendo que o mesmo acontece nos defeitos congênitos em que há soldadura das valvas que as impedem de se movimentar amplamente. 3) Níveis tensionais na circulação sistêmica e na circulação pulmonar: Quando ocorre aumento da pressão na aorta ou na pulmonar, as cúspides correspondentes se fecham com mais força, provocando hiperfonese na área correspondente. Assim, na hipertensão arterial sistêmica, há hiperfonese na bulha aórtica, enquanto na hipertensão pulmonar, há hiperfonese na área pulmonar. 4) Condições relacionadas com a transmissão do ruído: Nos indivíduos com tórax delgado, a bulha é mais intensa. Já, ao contrário, como no caso da obesidade, massas musculares desenvolvidas, mamas volumosas e enfisema pulmonar, há uma dificuldade na transmissão do ruído e a bulha torna-se de menor intensidade. Obs.: Na criança, esta bulha é mais intensa na área pulmonar, enquanto nos indivíduos adultos, ela tem maior intensidade na área aórtica. Já, na adolescência e nos adultos jovens, a intensidade dos focos da base é mais ou menos a mesma e, nas pessoas idosas, torna- se mais intensa na área aórtica. Laísa Dinelli Schiaveto TIMBRE E TONALIDADE A alteração mais comum depende do endurecimento das valvas semilunares (sigmoides) e, quando isso acontece, a bulha adquire caráter seco. DESDOBRAMENTO O desdobramento da 2a bulha é auscultado na área pulmonar, porque nesta área se ouvem os componentes aórtico e pulmonar. Pode ser de origem mecânica ou elétrica, sendo que em vez de TUM-TA, o que se ouve é TUM-TLA. Desdobramento Constante e Variável: Pode ser observado no bloqueio do ramo direito do feixe de His. O distúrbio na condução faz com que o estímulo chegue atrasado ao lado direito em comparação ao esquerdo, provocando um assincronismo eletromecânico na contração dos ventrículos. Em consequência, o fechamento da valva pulmonar se retarda, fenômeno que é traduzido pelo desdobramento constante da 2a bulha, o qual se acentua na inspiração profunda. Desdobramento Fixo: Pode ser observado na comunicação interatrial e na estenose pulmonar. Quando ocorre aumento do fluxo do sangue para o ventrículo direito (ex.: CIA), esta câmara vai despender mais tempo para se esvaziar. Como consequência, as valvas pulmonares se fecham após as valvas aórticas e o componente pulmonar se atrasa. Constitui característica de valor clínico a duração “fixa” das distâncias entre os dois componentes,independente da fase da respiração. Durante a inspiração, ocorre aumento do retorno venoso para o coração direito, o que atrasa o componente pulmonar da 2a bulha e diminui a passagem de sangue do átrio esquerdo para o direito. Na expiração, diminui o retorno venoso ao coração direito; em compensação, há aumento da passagem de sangue do átrio esquerdo para o direito pela comunicação interatrial, o que novamente atrasa o fechamento da valva pulmonar. Assim, ocorre o desdobramento dessa bulha em dois tempos respiratórios e sua irreversibilidade. Na estenose pulmonar, a sístole ventricular direita se prolonga em decorrência da dificuldade de esvaziamento desta câmara, acarretando em retardo do componente pulmonar, como no bloqueio do ramo direito. Desdobramento Invertido ou Paradoxal: Pode ser observado no bloqueio do ramo esquerdo do feixe de His. Aparece durante a expiração, enquanto o desdobramento fisiológico ocorre na inspiração profunda. É explicado da seguinte maneira: em condições normais, o componente aórtico precede o pulmonar porque o estímulo despolariza o ventrículo esquerdo alguns centésimos de segundo antes de despolarizar o direito. Quando há o bloqueio do ramo esquerdo, o estímulo alcança o miocárdio ventricular esquerdo depois de já ter havido a ativação ventricular. Como resultado, a contração do ventrículo direito é feita antes da do ventrículo esquerdo, e o componente aórtico da 2a bulha passa a situar-se depois do componente pulmonar. Portanto, ocorre o inverso da situação normal. A influência da respiração se faz do seguinte modo: na inspiração profunda, ocorre maior aporte de sangue ao ventrículo direito, retardando sua sístole e determinando o fechamento da valva aórtica. Assim, o ruído dessa bulha é único. Na expiração, diminuindo- se o retorno venoso, o componente pulmonar se adianta e essa bulha torna-se desdobrada “paradoxalmente” – é o desdobramento invertido. Além disso, esse desdobramento pode ocorrer também na estenose aórtica acentuada; neste caso, pelo atraso mecânico no fechamento da valva aórtica. Laísa Dinelli Schiaveto ALTERAÇÕES DA 3A BULHA Em crianças e jovens adultos, a 3a bulha aparece com frequência sem que sua ocorrência indique qualquer anormalidade. Em algumas cardiopatias (ex.: insuficiência mitral, miocardiopatia ou miocardite, defeitos que apresentam sunt da esquerda para direita – CIA, CIV e PCA) existem alterações hemodinâmicas ou da própria estrutura da parede ventricular que dão origem a uma 3a bulha patológica. Não há diferenças estetoacústicas entre a 3a bulha fisiológica e patológica. Assim, o reconhecimento da condição patológica depende de outras alterações indicativas de lesão cardíaca (ex.: cardiomegalia, sopros e sinais de insuficiência cardíaca). ALTERAÇÕES DA 4A BULHA A 4a bulha pode ser encontrada em crianças normais; entretanto, sua ocorrendo exige cuidado maior para afastar condições anormais. As condições que originam uma 4a bulha patológica são as lesões estenóticas das valvas semilunares (aórtica e pulmonar), hipertensão arterial, doença arterial coronariana e as miocardiopatias hipertróficas; ou seja, todas as situações em que há diminuição da complacência ventricular.
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