Neuro - Exame Físico

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Vitória Barbosa Turma XIII – 2020.1 
 
AVALIAÇÃO DO ESTADO MENTAL 
 
NÍVEL DE CONSCIÊNCIA: 
➢ Alerta/Vígil: acordado, orientado no tempo e espaço, consciente, responde de forma adequada a estímulos 
➢ Sonolência: letárgico, abre os olhos, responde as perguntas e volta a dormir 
➢ Obnubilado: apresenta-se mais letárgico, sonolento, abre os olhos, responde de forma lenta e com algum grau de 
confusão e, logo que cessa o estímulo, volta a dormir 
➢ Estupor: acordado somente por estímulos dolorosos, as respostas verbais são lentas ou até mesmo inexistentes 
➢ Comatoso: completamente inconsciente, sem resposta a estímulos 
• Possível lançar uso da escala de Glasgow, a qual permite determinar o nível de consciência da pessoa através da 
observação de 3 parâmetros: abertura ocular, reação motora e resposta verbal -> Mas utilizada para quadros 
comatosos 
• Além desse método, o nível de consciência pode ser avaliado a partir da aplicação do minimental, o qual visa avaliar 
a orientação temporal, orientação espacial, memória imediata e evocação, cálculo, linguagem-nomeação, 
repetição, compreensão, escrita e cópia de desenho. Mas atenção, o minimental não é um instrumento para 
diagnóstico, mas indica quais funções devem ser investigadas 
 
CONTEÚDO DA CONSCIÊNCIA 
➢ Orientação: localização de si e do ambiente externo em relação ao tempo e espaço 
• Como obter: Que horas são? Que dia é hoje? Em que lugar nós estamos? 
➢ Atenção: habilidade ou intencionalidade em prestar atenção em alguma coisa 
• Como obter: O senhor consegue prestar atenção nas coisas? -> Teste de acompanhar um objeto 
➢ Cálculo 
➢ Linguagem e fala: envolve nossa capacidade de nomeação, articulação das palavras, transformação das ideias em 
sons, interpretação, produção e compreensão 
➢ Memória (Imediata/Recente/Remota) 
• Como obter: perguntas que mobilizem a evocação da queixa do paciente. Motivo que o trouxe ao serviço de saúde. 
Informações pessoais 
➢ Praxia: capacidade que um indivíduo possui em controlar os membros para realizar movimentos finos 
• Como obter: O senhor poderia fingir que está pegando um pente no bolso da sua camisa e penteando o cabelo? 
➢ Gnosia: corresponde ao reconhecimento dos objetos por intermédio de um dos sentidos 
➢ Abstração: analisar se o paciente entende piadas/ditados populares 
• Como obter: O senhor poderia me explicar esse ditado: “água mole em pedra dura, tanto bate até que fura”? 
 
AVALIAÇÃO DO EQUILÍBRIO 
 
➢ Estático (paciente parado) 
• Prova de Roomberg: O paciente apresenta-se descalço, em pé, com os pés na largura dos pés, os braços ao lado 
do corpo e o olho fechado, caso ao paciente feche o olho e apresente desequilíbrio (caia/trombe), considera-se 
que a prova de Roombeeg é positivo -> Isso ocorre devido a uma redução da percepção dos membros no espaço. 
Falso Roomberg: o paciente oscila, caindo sempre para o mesmo lado (fala em função de uma lesão vestibular) ou 
o paciente oscila para qualquer lado não chegando a cair (fala em função de uma lesão cerebelar) 
• Avaliar mudanças posturais 
➢ Dinâmico (paciente caminhando) 
• Avaliação da marcha 
• Solicitar que o paciente ande de forma “pé ante pé” 
• Teste da passada de Fukuda: pede-se para que paciente fique com os olhos fechados e marche no mesmo lugar. 
Se apresentar lesão, ele irá vai para o lado lesionado 
 
PADRÕES DE MARCHA 
➢ Atáxica: caracterizada por incoordenação dos MIII, dessa forma, o paciente anda com o caminhar de bêbado -> fala 
em função de uma lesão cerebelar 
➢ Tesoura/Paraparesia espástica: os MMII ficam enrijecidos, permanecem semifletidos, os pés se arrastam e as pernas 
se cruzam ao andar. É mais comum em crianças 
• Ex: alguns casos de esclerose múltipla, paraparesias dos MMII 
➢ Escarvante (pé caído): em função de um déficit na dorsoflexão do pé, ao caminhar, a pessoa arrasta o mesmo ou 
eleva-o bem alto, com joelhos flexionado. O pé retorna ao chão fazendo uma batida 
• Ex: lesão do nervo fibular, no nervo ciático ou na raiz de L5, além de doenças do neurônio motor inferior 
➢ Ceifante/hemiparética: o paciente apresenta um braço flexionado em 90° imóvel e próximo ao corpo. A perna do 
mesmo lado fica espástica com flexão plantar e joelho não se move 
• Ex: doenças do trato córtico-espinhal, como AVC 
➢ Parkinsoniana: paciente apresenta hesitação ao iniciar a caminhada, os passos são rápidos, curtos e os pés arrastam 
ao chão. É uma passada “robotizada”, com virada em bloco e o tórax e a cabeça inclinados para frente. Ocorrem 
paradas súbitas sem motivo aparente, fenômeno conhecido como “freezing” 
• Ex: doença de Parkinson, outras demências em estágio avançado 
 
 
 
AVALIAÇÃO DO TÔNUS E TROFISMO 
 
➢ O trofismo consiste no grau de volume muscular que o paciente apresenta 
➢ A avaliação do tônus muscular tem por objetivo, avaliar a capacidade que uma pessoa tem de contrair um músculo ou 
um grupo muscular de forma voluntária 
➢ A avaliação se da a partir da inspeção, palpação e avaliação passiva 
➢ Avaliação passiva 
• Hipertonia espástica (quanto mais rápido você tenta vencer o movimento, mais rígido fica): sinal do Canivete 
• Hipertonia plástica (típica rigidez de quem tem Parkinson – rigidez por todo o caminho): sinal do Cano de Chumbo 
 
AVALIAÇÃO DA MOTRICIDADE 
 
➢ Movimentos involuntários 
➢ Força muscular 
• Graduação 
− Grau 0: sem resposta 
− Grau I: um esboço ou traço de contração 
− Grau II: movimento ativo com gravidade eliminada 
− Grau III: movimento ativo contra gravidade 
− Grau IV: movimento ativo contra gravidade e resistência 
− Grau V: força normal 
• Provas deficitárias 
− Manobra dos braços estendidos 
− Manobra de Barré 
− Manobra de Mingazzini 
 
AVALIAÇÃO DOS REFLEXOS 
 
➢ Avaliar se há assimetria dos reflexos 
• Grau 0: sem resposta 
• Grau I: presente porém diminuído 
• Grau II: normal 
• Grau III: aumento da área reflexógena e da amplitude (não necessariamente patológica) 
• Grau IV: acentuadamente hiperativo, patológico, com aumento de área e clônus 
➢ Em casos de lesão do encéfalo até a medula (lesão do 1º neurônio), o paciente apresenta uma hiperreflexia (SNC). 
Lesões do nervo pra baixo, provocam uma hiporreflexia (SNP) 
➢ Sinal de Babinski (não se fala que está positivo ou negativo, mas sim, sinal presente) 
➢ Respostas cutâneo-plantar: flexor, extensor e indiferente 
• Um flerte e um indiferente: lesão no primeiro neurônio 
 
AVALIAÇÃO DA COORDENAÇÃO 
 
➢ Prova de index-nariz e index-index: solicita que o paciente toque o nariz com a ponta do dedo indicador 
• Dismetria: o paciente erra o alvo 
➢ Prova de calcanhar-joelho: 
➢ Pesquisa de disdiadococinesia: 
 
AVALIAÇÃO DA SENSIBILIDADE 
 
➢ Tátil: realiza o teste passando levemente algum pincel, gaze, algodão 
➢ Térmica: realizar o teste com algum objeto metálico (haste do estetoscópio), copo com água gelada 
➢ Dolorosa: realizar o teste com algo que possa espetar (agulha, alfinete, abaixador de língua) 
➢ Proprioceptiva e vibratória: realizar o teste movimentando os dedos do paciente e com o diapasão 
• Palestesia: sensação vibratória com diapasão nas eminências ósseas 
• Artrestesia: propriocepção ou sensibilidade cinético-postural 
➢ A avaliação da sensibilidade é algo muito subjetivo 
➢ Dermátomos que merecem destaque (marcos): 
• T4: mamilo 
• T6: apêndice xifoide 
• T10: cicatriz umbilical 
• T12: crista ilíaca 
 
AVALIAÇÃO DOS NERVOS CRANIANOS 
 
NC I – NERVO OLFATÓRIO 
➢ Teste do odor (faz-se uso de odores variados: café, perfume, chocolate) 
• Perda de olfato: anosmia 
➢ Geralmente não é avaliado 
➢ Principais causas de redução de olfato: rinosinusite, Parkinson, tabagismo, covid-19 
➢ Causa neurológica mais comum: trauma de crânio 
 
NC II – NERVO ÓPTICO 
➢ Avaliar a acuidade visual, o campo visual e o fundo de olho 
• No exame de acuidade visual podem ser empregados mapas como o de Snellen. Quando existe déficit intenso de 
acuidade, pode-se verificar se o paciente conseguecontar dedos mostrados pelo examinados a três metros, 
aproximando-os se necessário, até que seja possível contá-los. Quando o déficit é mais intenso, é possível perceber 
apenas o movimento da mão do examinador, e, quando ainda mais grave, apenas a presença de luz 
• O campo visual é avaliado pelo exame de confrontação ou pela reação de piscamento à ameaça 
• O fundo do olho traz importantes avaliações sobre possíveis elevações da pressão intracraniana, atrofia de papila, 
edema de papila ou papilite, além de alterações retinianas pertinentes 
 
NC III, IV e VI – OCULOMOTOR, TROCLEAR E ABDUCENTE 
➢ Os nervos motores oculares são examinados conjuntamente na avaliação da motricidade ocular, tanto respostas 
pupilares (intrínseca) e movimentação ocular (extrínseca) 
➢ As pupilas devem ser observadas quanto a forma, diâmetro, simetria e quanto à presença do reflexo fotomotor e de 
acomodação 
• O exame é realizado solicitando que o paciente olhe para a direita, para a esquerda, para cima e para baixo 
• Observa-se se ocorre estrabismo, interroga-se sobre diplopia e pesquisa-se movimento voluntários sacádicos 
 
NC V – NERVO TRIGEMEO 
➢ O nervo trigêmeo é dividido em dois componentes, um responsável pela sensibilidade facial e outro pelos músculos 
mastigatórios; isso ocorre pois ele é composto por três ramos: oftálmico, maxilar e mandibular 
➢ A sensibilidade é examinada do mesmo modo que nos membros ou tronco 
• Quando há lesão unilateral do trigêmeo, não há resposta ao se estimular a córnea do lado afetado, sem 
comprometimento do reflexo ao se estimular o outro lado 
• Quando há paralisia facial periférica unilateral, o olho do lado parético não se fechando qualquer que seja a córnea 
estimulada, enquanto as pálpebras do lado não paralisado ocluem-se à estimulação de ambos os lados 
➢ Atenção: a sensibilidade do ângulo da mandíbula não vem do nervo trigêmeo, mas sim do nervo facial 
➢ Os músculos da mastigação são avaliados solicitando-se que o paciente feche a boca com força 
• Quando há lesão unilateral é possível observar que quando o paciente morde com força um abaixador de língua, é 
muito mais fácil retirá-lo do lado parético do que do lado não afetado 
• Ao abrir a boca, há desvio de mandíbula para o lado da lesão 
 
NERVO VII – NERVO FACIAL 
➢ Realiza a inervação da musculatura da face, e por isso, é responsável pela mímica 
➢ O exame é realizado solicitando-se que o paciente realize movimentos como franzir a testa, fechar os olhos com força 
contra a resistência do examinador, mostrar os dentes, e abrir a boca para que se avalie a simetria dos sulcos 
nasogenianos 
➢ Paralisia periférica: afeta toda a hemiface 
• É necessário investigar a sensibilidade gustativa dos dois terços anteriores da língua para verificar se o nervo 
intermédio também foi atingido 
➢ Paralisia central: apenas a porção inferior da face está comprometida do lado contralateral à lesão 
➢ Paralisia de Bell x Desvio de comissura (AVC) 
• O desvio de comissura não afeta o terço superior da face 
• A paralisia de Bell é considerada uma lesão periférica 
 
NERVO VIII – NERVO VESTIBULO-COCLEAR 
➢ Relacionado com o equilíbrio (a semiologia do NC VIII é realizada em grande parte, durante o exame de equilíbrio) 
➢ Quando existe queixa de tontura é necessário realizar a distinção 
➢ A sensação de vertigem está relacionada com etiologia vestibular 
➢ A função auditiva é pesquisada interrogando o paciente sobre surdez ou sobre ocorrência de zumbidos 
• Compare-se a audição em ambos os ouvidos com um diapasão 
 
NERVO IX e X – GLOSSOFARINGEO E VAGO 
➢ São nervos sensitivos e motores, responsáveis pela inervação da faringe 
➢ Lesões nesses nervos geralmente provocam disfagia alta (sintoma: refluxo), disfonia, disfagia alta e provável ausência 
de reflexo nauseoso 
➢ Características: elevação assimétrica do palato (sinal da cortina) e desvio da úvula 
 
NC XI – NERVO ACESSÓRIO 
➢ Composto por duas porções: nervo acessório bulbar (inerva a laringe) e nervo acessório espinal (inerva o trapézio e 
o ECOM) 
• Lesões no nervo acessório bulbar estão associadas a alterações na fonação e na respiração 
• Lesões no nervo acessório espinal provocam o caimento do ombro e nota-se atrofia dos músculos envolvidos; 
além disso, provocam alterações na inclinação da cabeça 
 
NC XII – NERVO HIPOGLOSSO 
➢ Responsável pela inervação dos músculos da língua 
➢ O exame consiste na observação da língua dentro da boca, verificando se há assimetria, atrofia e fasciculações. Em 
seguida, solicita-se ao paciente que exteriorize a língua 
• Quando há lesão, é possível notar a presença de atrofia e fasciculações da hemilíngua ipsilateral à lesão. Dentro da 
boca, a língua desvia-se para o lado são, mas ao ser exteriorizada há desvio da ponta da língua para o lado afetado 
 
SINAIS MENINGORRADICULARES 
 
➢ Sinal de Brudzinski: ao tentar fletir passivamente o pescoço, ocorre ligeira flexão das coxas e das pernas 
➢ Sinal de Kernig: consiste na impossibilidade de permitir a extensão passiva das pernas quando o paciente está em 
decúbito dorsal, e as coxas são semifletidas, formando um ângulo de 90º com o tronco 
➢ Sinal de Laségue: caracteriza-se por dor lombar irradiada para a face posterior do membro inferior quando este é 
elevado passivamente e em extensão pelo examinador, que, com a outra mão, impede que o joelho seja fletido 
 
 
➢ Bibliografia: 
o Mutarelli 
o Sanvito