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PROCEDIMENTOS CLÍNICOS CIRÚRGICOS EM ODONTOPEDIATRIA DOENÇAS PERIODONTAIS NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA A) Estrutura Periodontal: Periodonto de proteção e periodonto de sustentação. → A estrutura do periodonto infantil é a mesma do adulto. A diferença é que dependendo do grau de erupção esse periodonto pode estar mais ou menos inserido. Vale ressaltar que a tabua óssea da criança é mais fina, por isso devemos tomar alguns cuidados com algumas manobras cirurgias. Por exemplo podemos fazer infiltrativa em todos dentes mandibulares de uma criança, pois o osso é mais fino, o anestésico consegue difundir, sem necessidade de realização de técnicas de bloqueio. Cor de um tecido gengival saudável: rosa com aspecto de casca de laranja, da mesma forma é na criança. B) Diagnóstico das doenças periodontais: → Características clínicas de normalidade: Então para realizar o diagnóstico periodontal de uma criança vai ser igual é no adulto. Lembrando que em alguns casos existem as pigmentações melânicas raciais, isso não é uma patologia, e sim uma alteração da normalidade. → Gengiva normal do adolescente: Na adolescência ocorre da mesma forma, não existe alteração do aspecto, a única diferença é que ela se torna um pouco mais espessa, e o osso já se torna mais denso. A adolescência a gente define quando já existe dentição permanente completa, e a criança é na dentição mista ou só decídua. → Gengiva normal da criança: A gengiva inserida na infância tem aspecto um pouco mais avermelhado e menos fibrótica, que dá um aspecto um pouco mais frágil para gengiva. Isso é importante saber, pois uma escovação traumática ou uma falta de higiene pode acarretar em um desenvolvimento de aftas ou doenças periodontais com mais velocidade. Para que isso é importante na prática clínica? Cuidados na hora de realizar sutura em alvéolo de dentes decíduos, que com frequência eles rasgam, então a sutura deve ser extremamente delicada. → Profundidade de sondagem em adultos: considerada saudável com sulco de 2-3mm → Profundidade de sondagem em dentição mista/decídua: considerada saudável com sulco até 7mm. Devemos ter cautela na hora da sondagem, pois se o dente permanente estiver próximo da erupção essa profundidade pode até passar de 7mm. C) Gengivites: isso ocorre quando passou do aspecto de normalidade. A gente tem algumas gengivites comum em crianças. → Gengivite crônica: são as doenças periodontais inflamatórias que atingem o periodonto de proteção, são de longa duração. Aqueles fatores etiológicos responsáveis pela periodontite permanecem por um bom tempo. Essas são os tipos de periodontites mais comum e de maior prevalência na criança. Por que? Por que a placa e o tártaro acumulam mais em dentes decíduos, devido à falta de higiene. A doença gengival some conforme existe a eliminação dos fatores. No caso aqui precisa eliminar o acumulo de placa. → Gengivite eruptiva: é uma inflamação da gengiva que pode ocorrer durante o processo de erupção e desaparece à medida que o dente completa sua erupção se não houver comprometimento de acumulo de placa bacteriana. Então se as vezes o paciente tem a gengivite eruptiva mas acontece ali um acumulo de placa, essa gengivite não cessa quando o dente termina de irromper. Existe com certa frequência em crianças → Gengivoestomatite herpética aguda: ocorre com bastante frequência em criança. A criança entra em contato com esse vírus herpes simplex muito cedo, entre os 2 a 6 anos de idade (fase subclínica). Ele é um vírus neurotrópico, acontece na mesma terminação nervosa, ou seja, aparece sempre no mesmo lugar. Na infecção secundária é que os sintomas se tornam um pouco mais severos. As lesões duram de 7-10 dias com regressão espontânea. Lembrando que ela é contagiosa, mesmo em sua fase subclínica, ou seja, mesmo quando não há lesões. Como cirurgião-dentista o que a gente faz? Prescreve um aciclovir tópico. Sem mexer na ferida. Orientar os responsáveis a não compartilhar os utensílios pessoais e domésticos (colher, copo, canudo, chupeta) → Gengivite ulcerativa necrosante aguda: é rara em criança, tanto é que a professora não achou imagens em crianças. Acontece mais na adolescencia, ocorre durante o período de 7-10 dias. Ela é necrosante, mas não é contagiosa. Alguns falam que ela é a gengivite da puberdade, do início da adolescência. Aqui os agentes etiológicos são iguais aos outros, basicamente acumulo de placa (falta de higiene) o que acontece é que devido as alterações hormonais frequentes nessa idade as respostas se tornam mais velozes. Apresenta mau cheiro. Aqui nosso papel é controlar o acumulo de placa bacteriana. → Hiperplasia gengival dilantínica: temos também o fator etiológico da higiene, mas nesse caso qual é o fator preponderante? São os anticonvulsivantes. Nesse caso o que podemos fazer. Dependendo se o grau for muito avançado e as medidas de higiene não estiverem surgindo efeito nós podemos entrar em contato com o médico para verificar a possibilidade de substituir ou diminuir a dose do medicamento. → Gengivite associada à respiração bucal: temos como característica a criança com hábito prolongado de uso de chupetas que desenvolvem mordida aberta. Além da chupeta, temos também fatores associados a respiração bucal, adenoide. É uma alteração crônica que precisa ser realizado a remoção do fator etiológico. Mais comum na região anterossuperior da boca, resseca muito a gengiva. O acumulo de placa é muito mais ligeiro, porque existe o ressecamento da gengiva, não tem saliva então perde a capacidade tampão → Periodontite: em crianças e adolescência existe com menos frequência, geralmente não chega a esses casos, mas se o fator etiológico for persistente pode sim desenvolver a periodontite D) Etiologia da doença periodontal: Vamos comentar agora um pouco sobre a etiologia que são basicamente iguais aos do adulto. Fatores locais, pré- disponentes, determinantes... Basicamente gente: acumulo de biofilme. Temos que interferir para que o acumulo de biofilme não invada o periodonto de proteção e de sustentação. Ai claro que temos os outros fatores que podem agravar que são medicamentos, respiração bucal, fatores hormonais. É exatamente igual no adulto. E) Terapêutica periodontal: → Procedimentos básicos → Reavaliação dos procedimentos básicos → Terapêutica complementar - igualzinho no adulto. Procedimentos básicos: limpeza profissional, motivacional. Temos que interferir na parte educativa. Profilaxia e raspagem. Muitas vezes precisamos repetir esses procedimentos. E dai temos a terapêutica medicamentosa complementar nos casos em que precisamos intervir com medicamentos e bochechos. Em crianças devemos cuidar com a prescrição de bochechos pois não podem ser ingeridos, então devemos sempre alertar os cuidadores para supervisionarem e não deixarem no alcance da criança. F) Tratamento das gengivites → Gengivite crônica → Causas do fracasso do tratamento → Gengivite eruptiva → GUNA - iguais no adulto. Devemos interferir diretamente no fator etiológico, e quando houver algum fator pré- disponente como por exemplo a respiração bucal devemos orientar e avaliar caso de encaminhamento se necessário. No caso de drogas medicamentosas, devemos intervir no fator local e conversar com o médico quando necessário. Orientar a higiene doméstica e higiene profissional. Quando está relacionada a hormonios, não tem como tirar os hormonios do paciente, mas podemos interferir na condição motivacional, por exemplo dizer que o paciente não conseguir arrumar uma namorada ou namorado. Também é importante fazer a orientação da técnica de escovação. No caso de apinhamento dental podemos fazer movimentos ortodônticos, claro que a gente deve encaminhar para um ortodontista. Em alguns momentos podemosrealizar desgastes pra diminuir retenção de placa. - Higiene bucal e motivacional do paciente - Raspagem, alisamento e polimento - Integração clínica (dentistica, endodontia, cirurgias) G) Terapêutica Periodontal → Higiene bucal e motivação do paciente → Raspagem, alisamento e polimento → Pequenos movimentos ortodônticos → Desgaste seletivo prévio → Placa de mordida → Integração clínica (dentística, endodontia e cirurgia) H) Periodontite Juvenil: afeta a dentição permanente. Temos aqui presença de microorganismos virulentos. Existe uma rapida e progressiva perda de osso. Precisa ser feito diagnóstico rápido, para que a seja revertido o caso. Dependendo da progressão não conseguimos recuperar o osso. Tratamento é higiêne e medicamentoso e limpeza profissional. Prognóstico é bom desde que seja detectado rápido I) Controle periódico e manutenção: devemos acompanhar a evolução do tratamento e se necessários devemos repetir as limpezas profissionais. ESTOMATOLOGIA APLICADA À ODONTOPEDIATRIA A) LESÕES ULCERATIVAS: → ÚLCERA TRAUMÁTICA: acontece muito por lesão voluntária. Isso ocorre bastante em pós operatório cirurgico, porque a criança fica mordendo o lábio enquanto está sob efeito da anestesia, depois a anestesia passa e o lábio fica todo ulcerado. Nosso papel é orientar os pais para acompanhar as primeiras horas após a cirurgia para a criança não morder o labio. Isso também pode ocorrer devido a escovação traumática. Essas ulcerações desaparecem em torno de 7-10 dias. Tratamento é remover a causa e manter o local limpo, podemos limpar com soro fisiológico, em caso de sangramento o soro pode ser gelado para ajudar a estancar o sangue. Podemos fazer a prescrição de corticóides tópicos ou omcilon. → ÚLCERAÇÃO AFTOSA RECORRENTE: é a comum afta. É uma lesão ucerativa com fundo necrótico em torno de 2-5mm, com bordas bem definidas. A lesão dura de 12-14 dias. Pode ocorrer por trauma, por hereditariedade, por doenças autoimunes ou alguns processos infecçiosos. O tratamento é inespecifico pra afta. Podemos tratar os sintomas. Se caso estiver infecionado podemos prescrever omcilon orabase B) LESÕES COM RETENÇÃO DE LÍQUIDO → MUCOCELE OU CISTO DE RETENÇÃO: a Mucocele pode ocorrer tanto por ação traumática, quanto por um cisto. Tratamento cirúrgico e eliminação do agente causador (mordida, prótese). Ruptura do ducto de glândulas salivares menores ou da presença de cálculos (sialolitos) que possibilitam a dispersão de mucina para o interior do tecido conjuntivo ou impedem a drenagem do muco através do ducto excretor danificado da glândula salivar. → CISTO ERUPCIONAL OU GENGIVAL ERUPCIONAL: É uma alteração que ocorre nos tecidos moles (gengiva) e pode retardar o nascimento dos dentes. Ocorre um aumento de volume na região e toma uma coloração mais azulada ou avermelhada. O aumento do volume gengival pode provocar dor, febre, diarreias, falta de apetite sendo assim necessária a ulotomia (procedimento cirúrgico – um corte com o bisturi). É aconselhável o acompanhamento do odontopediatra durante este período. Em alguns casos específicos é indicada uma cirurgia para liberar o liquido e a coroa do dente. Cuidado na hora de incisar a parte roxinha, pois é rica em vasos sanguíneos e pode ter maior sangramento. Tratamento: ulectomia ou ulotomia. *** Ulectomia: técnica cirúrgica que consiste na remoção ou exérese de formações anormais do tecido mucogengival sobre dentes não completamente erupcionados. *** Ulotomia: a técnica consiste apenas em uma incisão na gengiva para liberar espaço para a erupção do dente permanente. C) FIBROMATOSES → FIBROMATOSE DILANTÍNICA: mesmo fator causal da gengivite dilantínica, mas aqui ao invés de criar uma hiperplasia cria uma Fibromatose. É uma massa nodular é hiperplásica, assintomática, papila grossa e resistente, generalizada. A placa bacteriana acelera a progressão, porém o agente causal é o medicamento (hidantoína). → FIBROMATOSE IRRITATIVA: evolução de uma gengivite de erupção. Tratamento seria higiene e eliminação do fator causal. Mais uma vez... se tiver acumulo de biofilme acelera a agressividade. E) NEOPLASIAS BENIGNAS → PAPILOMA: É um crescimento papilar e verrucoso formado por epitélio benigno e pequenas quantidades de tecido conjuntivo de sustentação. É a lesão papilar mais comum da mucosa bucal, constituindo aproximadamente 2,5% das lesões da boca. Em alguns papilomas bucais, foi demonstrada a associação com o subtipo do mesmo vírus do papiloma humano (HPV). Tem aspecto de couve flor. Outros papilomas bucais têm sido associados a diferentes subtipos do HPV. Te fator etiológico desconhecido. Tratamento é remoção cirúrgica. → FIBROMA: neoplasia de origem conjuntiva. Ela é firme a palpação, não invasiva, coloração semelhante a gengiva. Tratamento é remoção cirúrgica. Fibromas são tumores benignos que se desenvolvem a partir de uma reação hiperplásica tecidual, habitualmente relacionada a estímulos traumáticos que são responsáveis por desencadear reações inflamatórias do tecido conjuntivo. A designação fibroma tem origem no grande número de células gigantes caracteristicamente localizadas em suas áreas de hiperplasia tecidual → HEMANGIOMA: proliferação anormal dos vasos sanguíneos. Diagnóstico diferencial é com pressão digital. Se ficar isquêmico quer dizer que ali é vaso sanguíneo e está correndo normal. No hematoma houve rompimento do vaso, no Hemangioma o vaso esta circulante, então se ficar isquêmico e voltar a circular é Hemangioma. Remoção cirúrgica mais alguns agentes esclerosantes como eletrocautério, laserterapia. → LINFANGIOMA: mesma proliferação de vasos, só que são vasos linfáticos. Mais encontrados no dorso da lingual, raramente encontrados em lábios e palato mole. A maioria já é presente no nascimento e nos primeiros meses de vida, mas é benigno. Os linfangiomas são lesões hamartomatosas dos vasos linfáticos. Representam proliferações benignas que envolvem o sistema linfático tendo uma predileção pela cabeça, pescoço e cavidade bucal. O prognóstico para os linfangiomas localizados na língua é bom para a maior parte dos pacientes, embora as lesões volumosas possam provocar obstrução das vias aéreas. F) ALTERAÇÕES CONGÊNITAS → LÍNGUA FISSURADA: bem comum. É uma alteração da normalidade. Como a gente interfere aqui? Na higiene, recomendação de usar raspador de língua. O que se deve fazer é manter a boa higiene bucal, escovando os dentes, usando fio dental e limpando muito bem a língua para remover os restos de alimentos que se ficarem acumulados nas fissuras da língua permitem o crescimento de bactérias que causam mau hálito. Também é importante usar enxaguante bucal, pelo menos, 1 vez por dia. → LÍNGUA GEOGRÁFICA: deixa as partes afetadas despapiladas. Língua geográfica é uma condição benigna para a qual não existe tratamento específico. O diagnóstico é clínico e leva em consideração as características das lesões, que mudam de forma e de local. Embora sejam quase sempre assintomáticas, alimentos condimentados, ácidos ou bebidas alcoólicas podem provocar ardência e queimação. O diagnóstico é clínico e leva em consideração as características das lesões, que mudam de forma e de local. Em alguns casos, pode ser necessário realizar exames de cultura e biópsia. Não existe tratamento específico. A única medida terapêutica incide sobre os sintomas, quando eles se manifestam, com o uso de analgésicos simples. → ANQUILOGLOSSIA: É muito comum. O freio lingual é uma membrana mucosa aderida desde a base da língua até o rebordo alveolar. Esta estrutura no recém-nascido tem uma atuação importante no ato de sucção e amamentação. Um freio lingual curto dificulta os movimentos da língua e pode se apresentar bastante aderido ao assoalho da cavidadebucal. Este aspecto patológico é chamado Anquiloglossia. Em regra, a Anquiloglossia é assintomática. Por vezes poderá interferir na amamentação e na pronúncia de alguns sons (dislálias). Mas não tem qualquer relação com os atrasos na linguagem. Claramente interfere na higiene oral e nas funções da língua que exijam a sua exteriorização. Hoje em dia o diagnóstico é bem precoce. Tratamento é a remoção do freio lingual, a cicatrização é excelente. Geralmente usamos um anestésico oftalmológico a base de cocaína, só coloca uma gota, 3 minutos depois podemos remover o freio. Em alguns casos eu nem recomendo sutura, e já indica colocar no peito. → LÁPIO LEPORINO: tratamento é cirúrgico. Etiologia é hereditário ou teratogênico (uso de drogas durante a gestação). Hoje em dia o prognóstico é muito bom e as pessoas levam uma vida normal. G) DOENÇAS INFECCIOSAS → CANDIDÍASE PSEUDOMEMBRANOSA AGUDA: Candidose, ou “candidíase”, é a infecção fúngica mais frequente em pacientes pediátricos. É causada pela Candica albicans, fungo que é integrante da microflora oral em grande parte das pessoas saudáveis3,15. Alguns fatores locais podem predispor ao desenvolvimento da candidíase bucal, como: xerostomia, higiene bucal deficiente, anemia, doenças crônicas, infecções virais, uso crônico de antibióticos e corticosteroides. Os recémnascidos e as crianças são particularmente susceptíveis à doença. Candidíase Pseudomembranosa- É a forma mais comum da doença, popularmente conhecida como ‘’sapinho’’. Clinicamente, é possível observar a presença de placas brancas ou amareladas que são facilmente removidas. São mais frequentes na mucosa jugal, língua e palato. É comum em recém-nascidos, em decorrência do sistema imunológico ainda pouco desenvolvido. Tratamento é feito com antifúngico local, nistatina. Se for persistente é interessante fazer a cultura fungica para saber qual o tipo de fungo da região. → SÍFILIS: A sífilis é uma doença bacteriana que ataca principalmente os órgãos genitais, mas que também pode causar sérias lesões orais. Segundo o especialista, existem duas maneiras para a contaminação da doença. Uma é através do contato entre a cavidade oral e a área infectada, ou seja, contato direto sobre a lesão causada pela bactéria, e a outra é através da infecção pela mãe durante o período de gestação. Quando a mulher descobre no pré-natal é realizado o tratamento, e as complicações são menores para o bebe. Tratamento médico. → OSTEOMIELITE AGUDA SUPURATIVA: Osteomielite é um processo inflamatório/infeccioso iniciado no osso medular, que pode estender-se para o osso cortical e partes moles. A maioria das Osteomielites que acometem nossa área de interesse inicia-se por meio de uma invasão bacteriana em um dente destruído ou um alvéolo em reparação, por exemplo. Já uma pequena porcentagem de osteomielites maxilomandibulares, mais graves, podem ocorrer por infecções hematogênicas sistêmicas ou quando de altas doses de radiação X em radioterapia. É importante lembrar que a osteomielite é um processo patológico mediado pelo binômio virulência do microrganismo X resistência do hospedeiro; isso significa que a diferença entre o grau de virulência do agente agressor e a capacidade do organismo de se defender resultará em uma resposta específica do tecido ósseo que poderá ser observada pelos exames de imagem, o que implicará diretamente no plano de tratamento e prognóstico. Tratamento é drenagem do abcesso e antibioticoterapia. Em alguns casos podem ser realizadas culturas bacterianas para saber qual o tipo de bactéria. A porta de entrada do agente infeccioso ou antígeno para o osso medular costuma se dar por meio de: -Dentes destruídos (necrose pulpar) -Periodonto ou região periimplantar -Alvéolos -Traumas -Dentes parcialmente irrompidos (pericoronarites) Outros fatores de ordem sistêmica, menos comuns podem ser: -Infecções hematogênicas de ordem sistêmica -Doses de Radiação X usadas em radioterapia → OSTEOMILIELITE DE GARRÉ: A Osteomielite de Garré também conhecida como Periostite Ossificante é um tipo raro de lesão que afeta principalmente a primeira e a segunda década de vida, sem predileção por sexo e raça, e acomete em sua grande maioria a mandíbula, em região de molares. O fator etiológico mais comum é a infecção ou irritação leve a moderada, sendo a cárie na região de molar permanente a mais relacionada. Radiograficamente, a periostite ossificante é caracterizada pela presença de esclerose densa com nova formação óssea do periósteo, havendo dupla formação óssea resultando em uma aparência de “casca de cebola” devido à sucessiva deposição de camadas de osso subperiósteo. Tratamento é a remoção do agente causal, extração ou endodontia do dente. → ESTOMATITE HERPÉTICA AGUDA: mesmo vírus de herpes simples. É bem agressivo. A outra que vimos era a primária. Está é a aguda. Criança de 2-5 anos. Dura cerca de 1 semana. Tratamento é sintomático, uso de analgésicos e aciclovir tópico → HERPANGINA: Lesões vesiculares e ulcerativas na mucosa. Herpargina é caracterizada por início súbito com febre, dor de garganta, cefaleia, anorexia e, geralmente, dor no pescoço. Crianças podem apresentar vômitos. O diagnóstico da Herpargina é clínico, levando-se em consideração a localização e a distribuição na cavidade oral e faringe. Quando há necessidade, pode ser feito o isolamento do vírus por meio de exames laboratoriais ou verificação da existência de anticorpos contra o vírus em questão na corrente sanguínea do paciente. Normalmente, o tratamento é somente de suporte, uma vez que se trata de uma doença auto-limitante e geralmente termina seu curso dentro de uma semana. Indica-se o uso de um fármaco antitérmico para baixar a febre, bem como outros fármacos, como ibuprofeno e paracetamol, além de agentes anestésicos tópicos para aliviar a dor local. Antibióticos são recomendados apenas em casos de infecções bacterianas secundárias. Também é recomendado evitar consumir alimentos condimentados, ácidos e quentes, bem como aumentar a ingestão de líquidos durante o período de tratamento H) ALTERAÇÕES HEREDITÁRIAS → FIBROMATOSE GENGIVAL HEREDITÁRIA: transmitida por gene autossômico dominante. Começa na primeira década de vida. Fibromatose gengival hereditária (FGH) é uma desordem rara caracterizada pelo crescimento fibroso acentuado do tecido gengival. É conhecida também como hiperplasia gengival hereditária, fibromatose idiopática e hipertrofia gengival (Fletcher, 1966). Geralmente, desenvolve-se como desordem isolada, mas pode ser uma característica de muitas síndromes como Rutherford, Jones, Cross, Ramon, entre outro. Tratamento é cirúrgico, mais por questão estética e funcional. Ela não é nem maligna nem benigna, é uma alteração da anormalidade. → QUERUBISMO: recebe esse nome por que dizem que se parecem um anjo. Transmitida por gene autossômico dominante, é bem rara. Afeta preponderantemente maxila e mandíbula. Na radiografia aparecem pontos radiolúcidos com aspectos císticos multiloculares. Prognóstico não é dos melhores. Ela é auto-limitante, chega em certo momento que ela para, geralmente fazem-se cirurgias de correções após a puberdade. I) NEOPLASIAS MALIGNAS → LINFOMA DE BURKETT: afeta principalmente maxila e mandíbula, além do trato gastrointestinal. O linfoma de Burkett é o tumor humano que cresce mais rapidamente e a patologia revela alta taxa mitótica, proliferação monoclonal de células B e padrão de "céu estrelado" dos macrófagos benignos que engoliram linfócitos malignos apoptóticos. Ela é rara. Grande destruição óssea. Tratamento é radioterapia e quimioterapia → SARCOMAS: ocorrem principalmente em jovens, promovendo metástase. Prognóstico não é bom. Não é raro o acometimento de maxila e mandíbula.Sarcoma de kaposi é um dos mais frequentes, e está relacionado ao HIV. Os sarcomas tendem a se infiltrar nos tecidos que ficam ao redor do local onde se originaram, tornando a cirurgia tecnicamente mais difícil. Exceto por raros casos, os sarcomas se espalham primariamente pelos vasos sanguíneos. Os pulmões são os órgãos que mais correm risco de metástases; já o envolvimento do cérebro é muito raro. Os sarcomas são divididos, de acordo com o grau de agressividade, em baixo grau, grau intermediário e alto grau. Os de alto grau têm maior propensão para produzir metástases em locais distantes ao de origem → SARCOMA OSTEOGÊNICO: O osteossarcoma ou sarcoma osteogênico é o câncer ósseo primário mais frequente e se inicia nas células ósseas. Ele ocorre mais frequentemente em crianças e adultos jovens com idade entre 10 a 30, mas cerca de 10% dos casos ocorre em pessoas entre 60 a 70 anos, sendo mais comum em homens do que em mulheres. Estes tumores se desenvolvem com mais frequência nos ossos dos braços, pernas e pelve. Acontece bastante em ossos longos. Ocorre bastante na mandíbula. Massa tumoral que se estende muito rápido. → LEUCEMIA: A leucemia caracteriza-se como uma doença maligna dos glóbulos brancos (leucócitos) e, dependendo do tipo, pode ser mais comum em crianças ou em adultos. Os glóbulos brancos normalmente crescem e se dividem de maneira ordenada, de acordo com a necessidade do corpo humano. Contudo, em pessoas que desenvolvem a leucemia, a medula óssea acaba produzindo glóbulos brancos que não funcionam de maneira adequada. Tratamento é médico, envolvendo quimioterapia. Na boca podem aparece sintomas como excesso de sangramento gengival. * Sintomas: - Febre ou calafrios; - Fadiga e fraqueza persistentes; - Infecções frequentes ou graves; - Perda de peso sem motivo aparente; - Nódulos linfáticos inchados; - Desconforto abdominal, provocado pelo inchaço do fígado ou do baço; - Hemorragias ou hematomas recorrentes; - Pequenas manchas vermelhas na pele; - Suor excessivo, principalmente à noite; Dores nos ossos e nas articulações MANUAL ABO A) DOENÇAS PERIODONTAIS EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES: - Estudos epidemiológicos indicam que a gengivite de intensidade variável é quase universal nas crianças e adolescentes. → DOENÇAS GENGIVAIS INDUZIDAS POR PLACA: * Gengivite associada apenas com a placa dentária e doenças gengivais modificadas por fatores sistêmicos associados com o sistema endócrino - Gengivite caracterizada pela presença de inflamação gengival sem perda detectável de osso ou ligamento periodontal é comum em crianças - Embora a microbiologia dessa doença não tenha sido completamente caracterizada, o aumento de níveis subgengivais de Actinomices sp., Capnocytophaga sp., Leptotrichia sp. e Selenomonas sp. tem sido encontrado em crianças quando comparado com gengivite em adultos. Essas espécies podem, portanto, ser importantes na sua etiologia e patogênese - A flutuação normal e anormal nos níveis hormonais, incluindo alterações nos níveis de hormônio gonadotrófico durante o início da puberdade pode modificar a resposta inflamatória da gengiva à placa dentária. De maneira semelhante, alterações no nível de insulina em pacientes com diabete podem afetar a saúde gengival. Em ambas as situações, há um aumento da resposta inflamatória à placa. Entretanto, a condição gengival geralmente responde à minuciosa remoção dos depósitos bacterianos e à cuidadosa da higiene bucal diária. → PERIODONTITE: * Periodontite agressiva, periodontite crônica e periodontite como manifestação de doenças sistêmicas - a periodontite crônica é mais comum em adultos, enquanto a periodontite agressiva pode ser mais comum em crianças e adolescentes - As características primárias da periodontite agressiva incluem uma história familiar de perda de osso e ligamento. Características secundárias incluem anormalidades fagocitárias e resposta exagerada de macrófagos. - A periodontite agressiva pode ser localizada ou generalizada. Na periodontite agressiva localizada (LAgP) os pacientes têm perda de ligamento interproximal em pelo menos dois primeiros molares permanentes e incisivos, com perda de inserção em não mais do que outros dois dentes além de primeiros molares e incisivos. Na periodontite agressiva generalizada (GAgP), os pacientes têm perda generalizada de inserção interproximal, incluindo pelo menos três dentes que não sejam primeiros molares e incisivos. - A periodontite crônica é mais prevalente em adultos, mas pode ocorrer em crianças e adolescentes. Pode ser localizada (menos de 30% da dentição afetada) ou generalizada (mais de 30% da dentição afetada) e é caracterizada por uma taxa de progressão baixa ou moderada que pode incluir períodos de destruição rápida. Mais ainda, a gravidade da doença pode ser leve (1 a 2 mm de perda clínica de inserção), moderada (3 a 4 mm de perda clínica de inserção), ou grave (≥ 5 mm de perda clínica de inserção). - A periodontite como manifestação de doença sistêmica é uma doença rara em criança que geralmente inicia-se na fase de erupção dos dentes decíduos até a idade de 4 ou 5 anos - O tratamento da periodontite como manifestação de uma doença sistêmica em crianças é similar ao tratamento da periodontite localizada e generalizada agressiva da dentição permanente e há relatos que incluem a raspagem mecânica cirúrgica e não cirúrgica e terapia antimicrobiana. → DOENÇAS PERIODONTAIS NECROSANTES: - Os dois achados mais significantes utilizados no diagnóstico da NPD são a presença de necrose e ulceração interproximal e o surgimento rápido de dor gengival. Pacientes com NPD podem se sentir frequentemente febris. Os sítios com gengivite/periodontite ulcerativa necrosante abrigam níveis elevados de espiroqueta e P. intermedia, e a invasão tecidual por espiroqueta tem se mostrado ocorrer. - Fatores que predispõem crianças a NPD incluem infecções virais (incluindo HIV), má-nutrição, stress emocional, falta de sono e uma variedade de doenças sistêmicas - O tratamento envolve a raspagem mecânica, instrução de higiene bucal, e acompanhamento cuidadoso. - Raspagem com ultra-som tem se mostrado particularmente efetivo e resulta num rápido decréscimo dos sintomas. - Se o paciente está febril, antibióticos podem ser uma importante terapia adjunta. O metronidazol e a penicilina têm sido sugeridos como drogas de escolha RESUMO: Embora a prevalência das doenças periodontais destrutivas seja muito mais baixa em crianças que em adultos, as crianças podem desenvolver formas graves de periodontite - Em alguns casos, esta doença destrutiva é a manifestação de uma doença sistêmica subjacente conhecida. Em outros pacientes jovens, a causa básica para o aumento da suscetibilidade e o estabelecimento precoce da doença é desconhecida. Estas doenças são frequentemente familiais, sugerindo uma predisposição genética para a doença agressiva. As modalidades atuais de manejo das doenças periodontais de crianças e adolescentes podem incluir antibioticoterapia em combinação com a terapia cirúrgica e/ou não cirúrgica. Uma vez que o diagnóstico precoce garante maior chance de sucesso do tratamento, é importante que o exame periodontal seja realizado em crianças como parte da rotina da visita ao dentista. B) ORIENTAÇÃO PARA TERAPIA PERIODONTAL: - Pesquisas têm fornecido evidência de que as doenças crônicas inflamatórias periodontais são tratáveis. Estudos também têm sido direcionados para fornecerem informação para o melhor entendimento dos mecanismos da progressão e patogênese da doença para tornar o tratamento das doenças periodontais mais efetivo e previsível - a grande maioria dos pacientes é capaz de manter sua dentição por toda a vida com tratamentoapropriado, controle razoável de placa, e cuidados de manutenção contínuos - Entretanto, existem algumas situações nas quais a terapia tradicional não é efetiva em paralisar a doença. Nestas circunstâncias, a progressão da doença pode ser reduzida, mas eventualmente pode haver perda dentária - Os objetivos da terapia periodontal são de preservar a dentição natural, os tecidos periodontais e tecidos peri-implantares; de manter e melhorar a condição periodontal e periimplantar, conforto, estética e função. Os sinais clínicos de periodonto saudável atualmente aceitos incluem a ausência de sinais inflamatórios da doença como vermelhidão, inchaço, supuração e sangramento à sondagem; manutenção de um nível de periodonto de inserção funcional; sem recessão ou com recessão mínima na ausência de perda óssea interproximal; e implantes dentários funcionais → EXAME PERIODONTAL: - Tal exame inclui uma discussão com o paciente e/ou responsável no que se refere à queixa principal, revisão da história médica e odontológica, exame clínico e análise radiográfica. 1. Exame extra e intra-oral para detectar doenças ou condições não-periodontais. 2. Exame periodontal geral para avaliar a topografia gengival e estruturas relacionadas; avaliar a profundidade de sondagem, recessão e nível de inserção; avaliar a saúde da região subgengival com medidas como sangramento à sondagem e supuração; avaliar o estado clínico da furca; e detectar lesões endo-periodontais. 3. Avaliar a presença, grau e/ou distribuição de placa, cálculo e inflamação gengival. 4. Exame dental, incluindo avaliação de cárie dentária, relação dos contatos proximais, o estado das restaurações e aparelhos protéticos. 5. Determinação do grau de mobilidade dos dentes. 6. Exame da oclusão. 7. Interpretação de um número satisfatório de radiografias periapicais e interproximais de qualidade e atuais. 8. Avaliação das possíveis inter-relações sistêmicas periodontais. → DOENÇAS PERIODONTAIS E CONDIÇÕES: - Doenças do periodonto podem ser categorizadas como doenças gengivais, periodontais, doenças periodontais necrosantes, abscessos do periodonto e deformidades e condições de desenvolvimento ou adquiridas. - Gengivite é a inflamação da gengiva sem perda de inserção ou sem perda não-progressiva de inserção. - Outras doenças gengivais podem ser modificadas por fatores sistêmicos, medicações ou má-nutrição. Periodontite é a inflamação gengival com perda progressiva de inserção. - Diferentes formas incluem, mas não são limitadas a, periodontite crônica, periodontite agressiva, periodontite como manifestação de doença sistêmica, periodontite ulcerativa necrosante e periodontite associada a lesões endodônticas. Periodontite pode ser ainda categorizada pelo grau de perda de inserção como leve, moderada ou severa; pela extensão como localizada ou generalizada; e pelo estado pós tratamento como recorrente ou refratária. Recessão facial envolvendo perda de inserção periodontal e tecido gengival afeta crianças e adultos → PROCEDIMENTOS DE TRATAMENTO: 1. Educação do paciente, treinamento individual de higiene bucal, e aconselhamento quanto ao controle de fatores de risco (e.x.: fumo, condições médicas, stress) com referência quando apropriado. 2. Remoção de placa bacteriana e cálculo supragengival e subgengival são realizados por meio de raspagem periodontal. O alisamento radicular abrangente é utilizado para tratar irregularidades superficiais da mesma ou alterações causadas por problemas periodontais. Em algumas circunstâncias, estes procedimentos podem ser incorporados ao tratamento cirúrgico. 3. Procedimentos finais quando apropriados incluem avaliação pós-tratamento com revisão e reforço de higiene bucal diária. → OUTROS: 1. Agentes quimioterápicos. Estes agentes podem reduzir, eliminar ou mudar a qualidade dos patógenos microbianos; ou alterar a resposta do hospedeiro através da liberação local ou sistêmica de agente(s) apropriado(s). 2. Procedimentos ressectivos: Estes procedimentos visam reduzir ou eliminar bolsas periodontais e criar uma forma gengival aceitável para permitir higiene bucal efetiva e manutenção do tratamento periodontal. Procedimentos em tecidos moles incluem gengivectomia, gengivoplastia, e vários procedimentos de retalho mucogengival. Procedimentos ósseos incluem osteotomia e osteoplastia. Procedimentos em tecidos dentários incluem ressecção de raiz, hemi-secção dentária e odontoplastia. Procedimentos ósseos e de tecidos dentários combinados podem ser requeridos para o manejo de lesões endodônticas-periodontais. 3. Os procedimentos periodontais regenerativos incluem: enxertos de tecidos moles, enxertos ósseos, biomodificação radicular, regeneração tecidual guiada e combinações destes procedimentos para defeitos ósseos, furca e recessão. → Procedimentos periodontais reconstrutivos incluem: regeneração óssea guiada, aumento de rebordo, preservação de rebordo, desenvolvimento de sítio para implante, e preenchimento de seio. 4. Cirurgia plástica periodontal para aumento gengival, para correção de recessão gengival ou defeitos de tecido mole ou para alcançar melhora da estética bucal. 5. Terapia oclusal, que pode incluir: movimentos dentários mínimos, ajuste oclusal, esplintagem, ou recomendação de aparato para a redução de trauma oclusal. 6. Procedimentos protéticos periodontais incluem: cirurgia de retalho exploratória, procedimentos de ressecção, procedimentos regenerativos ou reconstrutivos ou aumento de coroa clínica, realizado para facilitar planos de tratamento restaurador ou protético. 7. Extração seletiva de dentes e raízes quando indicados, para facilitar a terapia periodontal, planos de tratamento restauradores e/ou protético. 8. Procedimentos para facilitar o tratamento ortodôntico incluindo, mas não limitado a exposição dentária, frenectomia, fibrotomia e aumento gengival. 9. Manejo das inter-relações periodontal sistêmica quando apropriado. C) TRATAMENTO DA GENGIVITE INDUZIDA POR PLACA, PERIODONTITE CRÔNICA E OUTRAS CONDIÇÕES CLÍNICAS PERIODONTAIS: - As duas principais formas da doença periodontal são a gengivite e a periodontite. A placa bacteriana, ou biofilme placa dental, é o fator etiológico primário, responsável pela destruição do periodonto de proteção e de sustentação - A gengivite pode ser definida como uma inflamação gengival que não resulta em perda clínica dos tecidos de sustentação. Já a periodontite é uma inflamação do periodonto de proteção e de sustentação, caracterizada pela perda do tecido conjuntivo de sustentação e do osso alveolar. Cada uma destas condições pode ser classificada de acordo com a etiologia, a apresentação clínica e a associação de fatores complicadores - A gengivite é considerada uma doença reversível. Sua terapia está baseada, primeiramente, no equilíbrio dos fatores etiológicos buscando-se reduzir ou eliminar a inflamação, permitindo a recuperação do tecido gengival. A manutenção apropriada do tecido periodontal por meio de cuidados pessoais e profissionais é importante na prevenção da recidiva da inflamação. - Já a abordagem terapêutica para a periodontite pode ser dividida em duas grandes categorias: - tratamento anti-infeccioso: visa paralisar a progressão da perda do periodonto de sustentação, por meio da remoção dos fatores etiológicos e; - terapia regenerativa: objetiva restaurar as estruturas destruídas pela doença - A doença periodontal pode ser resultante de várias causas, como por exemplo, presença de bactérias ou traumas. No entanto, o acúmulo de microorganismos aderidos à superfície dentária é o principal fator associado à esta enfermidade. A presença de bactérias subgengivais específicas, tabagismo, diabetes, idade e gênero masculinosão fatores de risco proeminentes para o desenvolvimento da doença periodontal crônica. Além disso, existem evidências de que fatores ambientais, genéticos e sistêmicos também podem contribuir com o seu desenvolvimento → GENGIVITE INDUZIDA POR PLACA: - A terapia para indivíduos com gengivite induzida pela placa dental está inicialmente direcionada para a redução da quantidade de bactérias e dos depósitos calcificados e não calcificados - Pacientes que apresentem esta condição mas, não sendo portadores de cálculo, de alterações na morfologia gengival e ou de doenças sistêmicas que afetem a saúde bucal, podem responder positivamente ao regime terapêutico composto de controle individual de placa - Para tanto, uma variedade de instrumentos mecânicos auxiliares na higiene bucal pode ser utilizada. A manutenção periódica é fundamental - A remoção do cálculo dental é acompanhada pela raspagem e alisamento radicular por meio de instrumentos manuais, sônicos ou ultra-sônicos. Essa terapia objetiva reduzir a quantidade de bactérias subgengivais a um nível inferior à capacidade de início da inflamação clínica. - Para alguns pacientes, a utilização de agentes tópicos antimicrobianos para reduzir a quantidade de placa dental pode ser benéfica tanto para a prevenção quanto para o tratamento da gengivite. - Desta forma, 3 medicamentos são considerados aceitáveis para o controle da gengivite: - Produto com os ingredientes ativos: timol, mentol, eucaliptol e metil salicilato; - Produto com o ingrediente ativo digluconato de clorexidina e; - Triclosan → DOENÇAS PERIODONTAIS NECROSANTES: - A gengivite ulcerativa necrosante (GUN) está associada ao acúmulo de bactérias específicas em indivíduos com baixa resistência, e normalmente responde rapidamente à terapêutica baseada em controle de placa e debridamento profissional. - A administração de antibióticos sistêmicos está indicada se linfoadenopatia ou febre estiverem presentes. - A prescrição de bochechos quimioterápicos poderá ser benéfica durante o estágio inicial do tratamento. - Após a resolução da fase aguda, podem ser indicadas intervenções adicionais com intuito de prevenir a recorrência da doença ou corrigir as deformidades causadas nos tecidos moles. - A periodontite ulcerativa necrosante (PUN) se manifesta como uma rápida necrose com destruição da gengiva e do periodonto. - Os sinais iniciais são caracterizados por sangramento gengival, dor e, usualmente, representa um agravamento da gengivite ulcerativa necrosante em indivíduos com baixa resistência. Ela já foi reportada em indivíduos HIV positivos e negativos, mas sua prevalência é desconhecida. O tratamento envolve debridamento profissional associado com irrigação de antissépticos (povidine ou iodo), bochechos com antimicrobianos (clorexidina) e administração sistêmica de antibióticos. → HIPERPLASIA GENGIVAL: A inflamação gengival crônica pode resultar em hiperplasia gengival. Este crescimento gengival exagerado pode estar relacionado a fatores genéticos ou ao uso de drogas como por exemplo, anticonvulsivantes, ciclosporinas e drogas que bloqueiam o canal de cálcio. - Em indivíduos que fazem uso de fenitoína, o crescimento gengival pode ser minimizado com boa higiene bucal e manutenção profissional. - O manejo pós-operatório é de fundamental importância já que todos os benefícios da redução cirúrgica podem ser perdidos pela rápida proliferação tecidual durante a fase pós cirúrgica. - A recorrência é comum em pacientes com crescimento gengival induzido por drogas, podendo ser requeridas novas intervenções cirúrgicas e não- cirúrgicas. Para estes casos o médico do paciente poderá ser consultado buscando-se verificar a possibilidade de utilização de uma medicação que não induza à hiperplasia gengival. → PERIODONTITE CRÔNICA: - A terapia apropriada para pacientes com periodontite varia em função da extensão, das características da perda de inserção, das variações na anatomia local, do tipo de doença periodontal e do objetivo terapêutico. - Em conseqüência à destruição dos tecidos de sustentação do dente, vai ocorrer a formação de bolsa periodontal e alteração na anatomia óssea. - Os objetivos do tratamento baseiam-se na paralisação da progressão da perda de suporte, e na resolução da inflamação, por meio da eliminação dos fatores etiológicos, permitindo o reparo da região afetada.
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