Câncer de colo útero

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30 SP1-Oncologia/ Emili Mariane 4° Semestre MED 
4-Descrever a fisiopatologia, epidemiologia, quadro clínico e tratamento do câncer do colo de útero 
Epidemiologia 
• O câncer de colo uterino é comum no mundo todo e ocupa o terceiro lugar entre todas as 
doenças malignas que acometem as mulheres (Ferlay, 2010). Estimou-se que, em 2008, tenham 
sido identificados 529.000 novos casos em todo o mundo, tendo sido registrados 275.000 
óbitos. 
• Em geral, as maiores incidências são encontradas nos países em desenvolvimento, que 
contribuem com 83% dos casos notificados anualmente. Os países com melhores indicadores 
econômicos apresentam taxas menores de câncer de colo uterino e contribuem com apenas 
3,6% dos novos casos de câncer. Essa discrepância na incidência destaca o sucesso alcançado 
com os programas de rastreamento do câncer de colo uterino, que preconizam a realização 
regular do exame de Papanicolaou. 
• Nos Estados Unidos, o câncer de colo uterino é o terceiro tipo mais comum de câncer 
ginecológico e a décima-primeira neoplasia sólida maligna mais comum entre as mulheres*. Nos 
EUA, o risco de as mulheres desenvolverem esse câncer durante toda a vida é de 1 em 147. Em 
2011, a American Cancer Society estimou que haverá 12.710 novos casos e 4.290 óbitos 
decorrentes dessa doença (Siegel, 2011). 
• Entre as mulheres dos Estados Unidos, as afroamericanas e as mulheres em pior condição 
socioeconômica apresentam as taxas de mortalidade ajustadas por idade mais altas para esse 
câncer, e as mulheres hispânicas e latinas, as maiores taxas de incidência (Tabela 30-1). 
• Acredita-se que essa tendência tenha origem principalmente em fatores financeiros e 
características culturais que afetam o acesso ao rastreamento e ao tratamento. A faixa etária 
em que o câncer de colo uterino se desenvolve em geral é menor que a de outras neoplasias 
ginecológicas, e a média de idade por ocasião do diagnóstico é 48 anos (National Cancer 
Institute, 2011). Nas mulheres entre 20 e 39 anos, o câncer de colo uterino é a segunda causa 
mais frequente de morte relacionada com câncer (Jemal, 2010). 
Fatores de risco 
• HPV 
 
• Além dos demográficos, os riscos comportamentais foram relacionados com o câncer de colo 
uterino. A maioria dos cânceres de colo uterino origina-se de células infectadas pelo HPV, que é 
transmitido sexualmente. Assim como ocorre na neoplasia intraepitelial do colo uterino, 
sexarca precoce, multiplicidade de parceiros sexuais e paridade elevada estão associadas à 
incidência consideravelmente maior de câncer de colo útero. 
• As fumantes também apresentam risco maior, embora o mecanismo subjacente não seja 
conhecido. 
 
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• O maior fator de risco para câncer de colo uterino é ausência de rastreamento periódico por 
exame de Papanicolaou. A maioria das comunidades que adotaram esse tipo de rastreamento 
comprovou redução da incidência desse câncer. 
• Infecção pelo papilomavírus humano O HPV é o principal agente etiológico infeccioso associado 
ao câncer do colo uterino. As mulheres com teste positivo para os subtipos de HPV 
considerados de alto risco apresentam risco relativo de 189 para desenvolvimento de 
carcinoma de células escamosas e risco relativo de 110 para adenocarcinoma de colo em 
comparação com mulheres com teste negativo para HPV. 
• Embora outros fatores transmitidos sexualmente, incluindo o vírus do herpes simples tipo 2, 
possam ter papel causal concomitante, 99,7% dos cânceres de colo uterino estão associados a 
um subtipo oncogênico do HPV. Em uma metanálise de 243 trabalhos envolvendo mais de 30.000 
mulheres em todo o mundo, 90% dos cânceres invasivos de colo uterino foram associados a um 
dos 12 subtipos de HPV de alto risco . 
• Especificamente nesse estudo, 57% dos casos de câncer invasivo do colo uterino foram 
atribuídos ao sorotipo 16 do HPV. O sorotipo 18 foi associado a 16% das doenças invasivas. 
Cada um desses sorotipos pode levar a carcinoma de células escamosas ou a adenocarcinoma de 
colo uterino. Entretanto, o HPV 16 está mais associado a carcinoma de células escamosas de 
colo uterino, e o HPV 18 é fator de risco para adenocarcinoma do colo uterino. 
• Ensaios recentes demonstraram que a vacinação contra os HPVs 16 e 18 reduz as infecções 
incidentes e persistentes com eficácia de 95 e 100%, respectivamente. 
• Fatores preditivos relacionados com baixas condições socioeconômicas Baixa escolaridade, 
idade avançada, obesidade, tabagismo e residência em bairros pobres estão relacionados 
independentemente com taxas menores de rastreamento para câncer de colo uterino. 
• Especificamente, as mulheres que residem em bairros pobres possuem acesso limitado ao 
rastreamento, podendo beneficiar-se de programas que aumentem a disponibilidade do exame 
de Papanicolaou. 
 
• Tabagismo 
 
• O tabagismo tanto ativo como passivo aumenta o risco de câncer de colo uterino. Entre as 
mulheres infectadas por HPV, a incidência de lesão intraepitelial escamosa de alto risco 
(LIEAG) ou de câncer invasivo é duas a três vezes maior em fumantes e ex fumantes. O 
tabagismo passivo também está associado a aumento do risco, mas em proporções menores. 
• Dos tipos de câncer de colo uterino, o tabagismo foi associado a uma taxa significativamente 
maior de carcinoma de células escamosas, mas não de adenocarcinoma. É interessante notar que 
o carcinoma de células escamosas e os adenocarcinomas do colo uterino compartilham a maioria 
dos fatores de risco, exceto o tabagismo. 
 
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• Embora o mecanismo subjacente à associação entre tabagismo e câncer de colo uterino não esteja 
bem elucidado, é possível que o fumo altere a infecção por HPV. Por exemplo, a experiência com fumo, ou 
ever smoking,* foi associado à depuração menor do HPV de alto risco. 
• 
• Comportamento reprodutivo 
 
• A paridade e o uso de contraceptivos orais combinados (COCs) apresentam associação significativa com o 
câncer de colo uterino. Dados obtidos em estudos caso-controle indicam que paridade elevada aumenta o 
risco de desenvolvimento de câncer de colo uterino. Especificamente, mulheres com sete gestações a 
termo anteriores têm risco quase quadruplicado, e aquelas com uma ou duas gestações prévias têm risco 
duplicado, em comparação com nulíparas (Muñoz, 2002). 
• Além disso, o uso prolongado de COCs talvez seja um cofator. Há correlação positiva significativa entre 
baixa razão estradiol:progesterona e menor sobrevida global ao câncer de colo uterino em mulheres na 
pré-menopáusicas (Hellberg, 2005). 
• Estudos in vitro sugerem que os hormônios talvez produzam efeito favorável ao crescimento do câncer de 
colo uterino ao promoverem proliferação celular e, consequentemente, deixando as células mais vulneráveis 
a mutações. Além disso, o estrogênio atua como agente antiapoptótico, permitindo a proliferação de 
células infectadas por HPV oncogênico. 
• Nas mulheres positivas para DNA de HPV no colo uterino e que façam uso de COCs, os riscos de carcinoma 
de colo uterino aumentam até quatro vezes, em comparação com mulheres HPV positivas que nunca tenham 
usado COCs (Moreno, 2002). Além disso, as usuárias atuais de COC e aquelas que façam uso desses 
agentes há 9 anos apresentam maior risco de desenvolvimento de carcinoma de células escamosas e de 
adenocarcinoma de colo uterino. 
• Felizmente, o risco relativo nas usuárias de COC parece declinar após a suspensão do fármaco. A análise 
dos dados de 24 estudos epidemiológicos demonstrou que em 10 ou mais anos após a suspensão do COC o 
risco de câncer de colo uterino retorna ao nível daquelas que nunca usaram o fármaco (International 
Collaboration of Epidemiological Studies of Cervical Cancer, 2007). 
 
• Atividade sexual 
 
• Um número elevado de parceiros sexuais e a primeira relação sexual em idade precoce aumentam o risco 
de câncerde colo uterino. Ter mais de seis parceiros sexuais durante a vida multiplica consideravelmente 
o risco relativo para esse tipo de câncer. 
• De forma semelhante, a primeira relação sexual em idade precoce, antes dos 20 anos de idade, aumenta o 
risco de desenvolvimento de câncer de colo uterino, ao passo que a relação sexual após os 21 anos apenas 
aponta uma tendência de aumento desse risco. Além disso, abstinência da atividade sexual e uso de 
proteção de barreira durante o ato sexual reduzem a incidência de câncer de colo uterino. 
Fisiopatologia 
• Tumorigênese 
• O carcinoma de células escamosas do colo uterino surge caracteristicamente na junção escamocolunar 
(JEC) a partir de lesão displásica preexistente, que, na maioria das vezes, segue-se à infecção por HPV. 
 
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Embora a maioria das mulheres elimine prontamente o HPV, aquelas com infecção persistente podem 
desenvolver doença cervical displásica pré-invasiva. 
• Em geral, a progressão de displasia para câncer invasivo requer vários anos, mas há grande variação. Por 
isso, suspeita- -se que a carcinogênese resulte dos efeitos da interação entre fatores ambientais, 
imunidade do hospedeiro e variações genômicas nas células somáticas . O HPV tem papel importante no 
desenvolvimento dos cânceres de colo uterino. Há evidências crescentes a sugerir também que as 
oncoproteínas do HPV sejam um componente essencial à proliferação contínua das células cancerosas. 
• Diferentemente dos sorotipos de baixo risco, os sorotipos oncogênicos do HPV podem integrar-se ao 
genoma humano. (Fig. 30-1). Consequentemente, com a infecção, as proteínas de replicação inicial do HPV 
oncogênico (E1 e E2) possibilitam que o vírus se replique no interior das células do colo uterino. Essas 
proteínas são expressas em altos níveis no início da infecção pelo HPV. 
• Elas podem causar alterações citológicas detectadas como lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau 
(LIBEG) ao exame de Papanicolaou. A amplificação da replicação viral e a subsequente transformação das 
células normais em células tumorais podem ocorrer em seguida. Especificamente, as oncoproteínas E6 e E7 
dos produtos do gene viral estão envolvidas nessa transformação (Fig. 30-2). 
• A proteína E7 ligase à proteína supressora tumoral do retinoblastoma (Rb), ao passo que a E6 se liga à 
proteína supressora tumoral p53. Em ambos os casos, a ligação leva à degradação dessas proteínas 
supressoras. O efeito da E6 sobre a degradação da proteína p53 foi amplamente estudado e está 
relacionado à proliferação e à imortalização das células do colo uterino. 
• Outros mecanismos de alterações genéticas e moleculares que ocorrem em células pré- -cancerosas e 
cancerosas do colo uterino são apresentados na Tabela 30-2. 
 
 
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• Disseminação do tumor 
 
• Depois da tumorigênese, o padrão de crescimento local pode ser exofítico, se um câncer originar-se da 
ectocérvice, ou endofítico, caso se origine do canal endocervical (Fig. 30-3). As lesões mais baixas têm 
maior chance de serem identificadas clinicamente durante o exame físico. Como alternativa, o crescimento 
pode ser infiltrante, e, nesses casos, lesões ulceradas são comuns se o crescimento for acompanhado de 
necrose 
• Disseminação linfática 
• Grupos de linfonodos. O colo uterino possui uma rede abundante de vasos linfáticos, que acompanham o 
curso da artéria uterina (Fig. 30-4). Esses canais drenam principalmente para os linfonodos paracervicais e 
parametriais. Por isso, esses linfonodos são clinicamente importantes, e são retirados como parte da 
ressecção parametrial durante histerectomia radical. 
 
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• Os linfáticos que drenam o colo uterino são denominados linfonodos paracervicais e estão localizados no 
ponto onde o ureter cruza a artéria uterina. O segmento inferior e o fundo do útero drenam para os 
linfonodos parametriais. 
• A partir dos linfonodos parametriais e paracervicais, a linfa flui subsequentemente para os linfonodos 
obturadores e para as cadeias interna, externa, ilíaca comum e, finalmente, para os linfonodos para-
aórticos. Em contrapartida, os canais linfáticos do colo uterino posterior cursam pelos pilares retais e dos 
ligamentos uterossacrais até os linfonodos retais. Esses linfonodos são encontrados durante a 
histerectomia e removidos junto com os ligamentos uterossacrais. 
• O padrão de disseminação tumoral em geral segue a drenagem linfática do colo uterino. Assim, os linfáticos 
envolvendo os ligamentos cardinais e paramétrios anterior e posterior comumente estão envolvidos. À 
medida que as lesões primárias aumentam de tamanho e o acometimento linfático progride, a invasão local 
aumenta e, finalmente, se tornará extensiva. 
 
• Acometimento do espaço linfovascular. 
 
• À medida que o tumor invade camadas mais profundas até o 
estroma, penetra os capilares sanguíneos e os canais linfáticos 
(Fig. 30-5). Denominada invasão do espaço linfovascular (IELV), 
esse tipo de crescimento invasivo não está incluído no 
estadiamento clínico do câncer de colo uterino. Contudo, sua 
presença é considerada como indicador de mau prognóstico, 
especialmente nos cânceres de colo uterino em estádio inicial. 
Dessa forma, a presença de IELV normalmente implica ajuste do 
procedimento cirúrgico adequado e radioterapia adjuvante. 
 
 
• Extensão local e a distância do tumor 
 
• Com a extensão passando pelos paramétrios até a parede lateral da pelve, com frequência ocorre bloqueio 
ureteral que resulta em hidronefrose (Fig. 30-6). Além disso, a bexiga pode ser invadida por extensão 
direta do tumor pelos ligamentos uterovesicais (pilares da bexiga) (Fig. 38-18, p. 934). O reto é invadido 
com menor frequência porque está anatomicamente separado do colo uterino pelo fundo de saco 
posterior. 
• As metástases a distância resultam de disseminação hematogênica, e pulmões, ovários, fígado e ossos são 
os órgãos mais comumente afetados. 
 
• Tipos Histológicos 
 Carcinoma de células escamosas 
• Os dois subtipos histológicos mais comuns de câncer de colo uterino são o carcinoma de células 
escamosas e o adenocarcinoma (Tabela 30-3). Desses, os tumores de células escamosas predominam, 
correspondendo a 75% de todos os cânceres de colo uterino, e e com origem na ectocérvice. 
 
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• Nos últimos 30 anos, houve redução na incidência de cânceres de células escamosas e aumento na 
incidência de adenocarcinomas do colo uterino. Essas mudanças podem ser atribuídas a melhora no 
método de rastreamento de lesões escamosas iniciais do colo uterino e a aumento na prevalência de 
HPV (Vizcaino, 2000). 
• Os carcinomas de células escamosas podem ser subdivididos em carcinomas queratinizados e não 
queratinizados. 
• Os carcinomas queratinizados apresentam pérolas de queratina e ninhos de epitélio escamoso 
neoplásico (Fig. 30-7). 
• Os carcinomas não queratinizados apresentam ninhos arredondados de células escamosas neoplásicas 
com queratinização de células individuais, mas sem pérolas de queratina. 
• O carcinoma papilar de células escamosas é uma variante rara que se parece com o carcinoma de 
células transicionais da bexiga. 
 
 Adenocarcinomas 
• Os adenocarcinomas são um grupo de cânceres do colo uterino formado pelos subtipos listado na 
Tabela 30-3. Em contraste com o carcinoma de células escamosas, os adenocarcinomas representam 
20 a 25% dos cânceres de colo uterino e surgem das células colunares produtoras de muco da 
endocérvice. Em razão desta origem na endocérvice, os adenocarcinomas com frequência são ocultos e 
podem estar em estádio avançado quando se tornam clinicamente evidentes. Muitas vezes conferem ao 
colo uterino a forma de barril que é palpável durante o exame da pelve. 
• Os adenocarcinomas se apresentamcom diversos padrões histológicos compostos por vários tipos 
celulares. Destes, os adenocarcinomas mucinosos são os mais comuns e podem ser subdivididos nos 
tipos endocervical, intestinal, desvio mínimo ou viloglandular (Fig. 30-8). 
• O tipo endocervical mucinoso mantém semelhança com o tecido endocervical normal, e o tipo intestinal 
se parece com células intestinais, podendo incluir células caliciformes. 
• O adenocarcinoma com desvio mínimo, também conhecido como adenoma maligno, caracteriza-se por 
glândulas citologicamente discretas com tamanho e forma anormais. 
• Esses tumores contêm número aumentado de glândulas posicionadas em nível mais profundo que o das 
glândulas endocervicais normais. 
• O adenocarcinoma viloglandular é formado por papilas na superfície. A porção superficial com 
frequência lembra o adenoma viloso e a parte profunda é formada por glândulas ramificadas e 
caracterizada por ausência de desmoplasia. 
• O adenocarcinoma endometrioides é o segundo mais frequente e se apresenta com glândulas 
semelhantes às do endométrio. 
• O carcinoma seroso é raro e idêntico ao carcinoma seroso de ovário ou de útero. O adenocarcinoma de 
células claras representa menos de 5% dos adenocarcinomas do colo uterino e sua denominação é 
explicada por seu citoplasma claro (Jaworski, 2009). Raramente, os adenocarcinomas surgem de 
remanescentes mesonéfricos no colo uterino e, nesse caso, são denominados adenocarcinomas 
mesonéfricos. Esses tumores surgem lateralmente e são agressivos. 
• Prognóstico comparativo 
• As evidências comparando o prognóstico do carcinoma de células escamosas com o do adenocarcinoma 
são contraditórias. Em um estudo randomizado sobre câncer de colo uterino nos estádios IB e IIA 
 
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realizado por Landoni e colaboradores (1997) demonstrou-se taxa menor de sobrevida global 
estatisticamente significativa em pacientes com adenocarcinoma, em comparação com mulheres com 
carcinoma de células escamosas. 
• Contudo, o Gynecology Oncology Group (GOG), em um estudo subsequente, revelou que a sobrevida 
global em mulheres com carcinoma escamoso e adenocarcinoma de colo uterino representam 75% dos 
cânceres de colo uterino, e os adenocarcinomas respondem por 20-25%. Os outros tipos celulares são 
raros. Câncer de Colo Uterino estádio IB é semelhante (Look, 1996). As evidências sugerem que as 
pacientes com adenocarcinoma cervical (estádios IIB a IVA) talvez tenham menor sobrevida global em 
comparação com aquelas com carcinoma de células escamosas em estádios similares (Eifel, 1990; Lea, 
2002). No relatório anual de 2006 da International Federation of Obstetricians and Gynecologists 
(FIGO), no qual foram analisados mais de 11.000 casos de carcinoma escamoso e 1.613 casos de 
adenocarcinoma, concluiu- -se que as mulheres com adenocarcinoma tiveram menores taxas globais de 
sobrevida em todos os estádios da doença em comparação com aquelas com carcinoma de células 
escamosas (Quinn, 2006). Para concluir, as evidências sugerem que o adenocarcinoma do colo uterino é 
um tumor de alto risco. ■ 
Carcinomas mistos do colo uterino 
• Essas neoplasias do colo uterino são raras. Os carcinomas adenoescamosos não diferem 
macroscopicamente dos adenocarcinomas do colo uterino. O componente escamoso é pouco 
diferenciado e apresenta pouca queratinização. A denominação carcinoma de células vítreas descreve 
uma forma pouco diferenciada de carcinoma adenoescamoso na qual as células apresentam citoplasma 
com aparência de vidro moído e núcleo saliente com nucléolos arredondados. 
Tumores neuroendócrinos do colo uterino 
• Esses cânceres são raros e incluem tumores de células grandes e de células pequenas do colo uterino. 
Os tumores neuroendócrinos são altamente agressivos, e mesmo aqueles em estádio inicial apresentam 
taxa de sobrevida livre de doença relativamente baixa apesar do tratamento com histerectomia 
radical e quimioterapia adjuvante). 
• Os tumores neuroendócrinos de grandes células formam lâminas trabeculares ou sólidas e as células 
são 3 a 5 vezes maiores que os eritrócitos. Em contrapartida, o carcinoma neuroendócrino de células 
pequenas contém uma população uniforme de células pequenas com elevada proporção núcleo: 
citoplasma, assemelhando-se ao carcinoma pulmonar de células pequenas. Frequentemente, utilizam-se 
marcadores neuroendócrinos, como cromogranina, sinaptofisina e CD56, para confirmar o diagnóstico. 
Raramente, os tumores endócrinos e paraendócrinos estão associados a esses tumores 
neuroendócrinos. 
Outros tumores malignos 
• Raramente, o colo uterino é a localização de sarcomas e linfomas malignos. A maioria desses tumores 
se apresenta na forma de uma massa no colo uterino com sangramento. Inicialmente, a diferenciação 
entre sarcoma do colo uterino e sarcoma uterino primário requer exame patológico cuidadoso e 
localização da massa primária do tumor. Os leiomiossarcomas do colo uterino e os sarcomas estromais 
do colo uterino têm prognóstico reservado, assim como os sarcomas uterinos. Como são raros, as 
instruções acerca do tratamento dos sarcomas do colo uterino são limitadas. A maioria dos casos é 
 
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conduzida com tratamento multimodal. Os melanomas frequentemente se apresentam como nódulos 
ulcerados de cor azul ou preta. Esses tumores também têm prognóstico reservado. 
• DIAGNÓSTICO ■ 
• Sintomas 
• Algumas mulheres diagnosticadas com câncer de colo uterino são assintomáticas. Entretanto, naquelas 
com sintomas, o câncer de colo uterino em estádio inicial pode produzir corrimento vaginal líquido tinto 
de sangue. Também é possível haver sangramento vaginal intermitente após relação sexual com 
penetração ou após ducha vaginal. À medida que o tumor maligno cresce, o sangramento intensifica-se 
e eventualmente a paciente pode dar entrada em serviço de emergência com hemorragia sem controle 
a partir do leito tumoral. O sangramento hemorrágico de câncer do colo uterino em geral pode ser 
controlado com uma combinação de solução de Mosel e tamponamento vaginal. Também é possível usar 
acetona tópica para obter hemostasia, especialmente nos casos refratários à solução de Monsel 
(Patsner, 1993). 
• Com a invasão parametrial e extensão para a parede lateral da pelve, o tumor pode comprimir órgãos 
adjacentes e produzir sintomas. Por exemplo, edema de membros inferiores e dor lombar baixa, em 
geral irradiando-se pela região posterior da perna, podem indicar compressão de raiz do nervo 
isquiático, vasos linfáticos, veias ou ureter por tumor em crescimento. Com obstrução ureteral é 
possível haver hidronefrose e uremia, que ocasionalmente podem ser os sintomas de apresentação. 
• Além disso, com a invasão do tumor para bexiga e reto, as mulheres podem se apresentar com 
hematúria e/ou sintomas de fístula vesicovaginal ou retovaginal. 
 Exame físico 
• A maioria das mulheres com câncer de colo uterino apresenta resultados normais no exame físico 
geral. Entretanto, com a progressão da doença, linfadenopatia supraclavicular ou inguinal, edema de 
membros inferiores, ascite ou redução do murmúrio vesicular à ausculta pulmonar podem indicar 
metástases. Em pacientes sob suspeita de câncer de colo uterino, deve-se realizar inspeção da 
genitália externa e exame vaginal completo à procura de lesões concomitantes. O papilomavírus 
humano é um fator de risco comum para cânceres de colo uterino, vagina e vulva. No exame com 
espéculo, o colo uterino pode parecer macroscopicamente normal se o câncer for microinvasivo. 
• Quando visível, a doença tem aparência variada. As lesões podem se apresentar como tumores de 
crescimento exofítico ou endofítico; como massa polipoide, tecido papilar ou colo uterino em forma de 
barril; como ulceração cervical ou massa granular; ou como tecido necrótico. 
• Também é possível haver corrimento líquido, purulento ousanguinolento. Por essa razão, o câncer de 
colo uterino pode espelhar a aparência de diversas doenças, incluindo leiomioma cervical, pólipo 
cervical, leiomioma ou sarcoma uterino com prolapso, vaginite, eversão cervical, cervicite, ameaça de 
abortamento, placenta prévia, gravidez cervical, condiloma acuminado, úlcera herpética e cancro. 
Durante o toque bimanual, o ginecologista pode palpar útero dilatado em decorrência da invasão e do 
crescimento do tumor. Alternativamente, hematométrio e piométrio podem determinar aumento da 
cavidade endometrial após obstrução ou efusão de líquidos por câncer primário de colo uterino. Nesse 
caso, a palpação revelará útero aumentado e amolecido 
• Os casos de câncer de colo uterino em estádio avançado podem se apresentar com acometimento 
vaginal, e a extensão da doença pode ser determinada no exame retovaginal. Em tais casos, a palpação 
 
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do septo retovaginal entre os dedos indicador e médio da mão do examinador revelará septo 
espessado, duro e irregular. A parede vaginal posterior proximal normalmente está invadida. Além 
disso, durante o toque retal, será possível palpar o envolvimento de parede lateral da pelve, 
paramétrio e região uterossacra. Um ou ambos os paramétrios podem estar invadidos, e os tecidos 
acometidos se apresentarão espessos, irregulares, firmes e menos móveis. A presença de massa fixa 
indica que o tumor provavelmente se estendeu para as paredes laterais da pelve. Contudo, uma lesão 
central pode chegar a ter 8 a 10 cm de diâmetro antes de atingir as paredes laterais. 
• Exame de Papanicolaou 
• A avaliação histológica de biópsia cervical é o primeiro instrumento usado para diagnosticar câncer de 
colo uterino. Embora seja bastante usado no rastreamento, o exame de Papanicolaou nem sempre 
detecta o câncer de colo uterino. Especificamente, o exame de Papanicolaou tem sensibilidade de 
apenas 55 a 80% para detecção de lesões de alto grau em um dado exame isolado (Benoit, 1984; Soost, 
1991). 
• Assim, o poder de prevenção do exame está no rastreamento periódico seriado (Fig. 30-9). Além disso, 
em mulheres com câncer de colo uterino em estádio I, apenas 30 a 50% dos esfregaços citológicos 
isolados obtidos são lidos como positivos para câncer (Benoit, 1984). Portanto, não se recomenda o uso 
isolado do exame de Papanicolaou para avaliação de lesões suspeitas. É importante salientar que as 
lesões suspeitas devem ser submetidas a biópsias diretas com pinça de Tischler ou cureta de Kevork 
(Fig. 2915, p. 750). 
• Quando possível, as biópsias devem ser coletadas da periferia do tumor, incluindo o estroma 
subjacente, a fim de que, se houver invasão, seja possível diagnosticá-la. 
 Colposcopia e biópsia cervical 
• Se forem obtidos resultados anormais no exame de Papanicolaou, a colposcopia é realizada. Durante 
esse exame, toda a zona de transformação deve ser identificada, para obtenção de biópsias cervicais 
e endocervicais adequadas. Pode-se utilizar espéculo endocervical para visualizar a zona de 
transformação caso ela tenha recuado para o canal endocervical. Nas pacientes com colposcopia 
insatisfatória e doença de alto grau, deve-se proceder à conização a frio. As biópsias de punção ou 
amostras obtidas com conização são as mais precisas para avaliar se há invasão do câncer de colo 
uterino. Ambos os tipos de amostra contêm estroma subjacente e permitem a diferenciação entre 
carcinomas invasivos e in situ. Dessas, as amostras de conização fornecem ao patologista uma amostra 
tecidual maior, sendo bastante úteis para o diagnóstico de câncer in situ e microinvasivo de colo 
uterino. 
ESTADIAMENTO 
• Estadiamento clínico O estadiamento dos cânceres de colo uterino é clínico. Entre os componentes do 
estadiamento estão conização a frio, exame pélvico sob anestesia, cistoscopia, proctoscopia, 
pielografia intravenosa (podendo ser usada tomografia computadorizada [TC]) e radiografia do tórax. 
A Tabela 30-4 lista essas além de outras ferramentas radiológicas e laboratoriais não incluídas no 
estadiamento formal, mas que podem contribuir com informações adicionais. 
• A presença de edema bolhoso não é suficiente para diagnosticar envolvimento da bexiga; o envolvimento da 
bexiga precisa ser comprovado por biópsia. O envolvimento de linfonodos não altera o estadiamento. O sistema 
 
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de estadiamento amplamente usado para o câncer de colo uterino é aquele desenvolvido pela FIGO em 
colaboração com a Organização Mundial da Saúde e a International Union Against Cancer (IUCC). 
Tratamento 
 
• Doença primária em estádio inicial 
• Estádio IA 
• O termo câncer microinvasivo de colo uterino identifica esse subgrupo de pequenos tumores. Por 
definição, esses tumores não são visíveis a olho nu. Especificamente, conforme se vê na Tabela 30-6, os 
critérios para classificação de tumores em estádio IA limitam a profundidade de invasão a no máximo 5 mm e a 
disseminação lateral a no máximo 7 mm de largura (Fig. 30-12). 
• O câncer microinvasivo de colo uterino apresenta menor risco de envolvimento linfonodal e prognóstico 
excelente após tratamento. 
• Os tumores em estádio IA são subdivididos em IA1 e IA2. Essa subdivisão indica profundidade e 
largura crescentes de invasão e riscos crescentes de envolvimento linfonodal. 
• Estádio IA1. A invasão desses tumores não ultrapassa 3 mm de profundidade e 7 mm de largura, 
estando associada a menor risco de envolvimento linfonodal. 
• . Essas lesões podem ser tratadas de forma efetiva apenas com conização cervical (Tabela 30-7). 
Entretanto, deve-se dar preferência à histerectomia total extrafascial (histerectomia tipo I) por via 
abdominal, vaginal, laparoscópica ou robótica para mulheres que não tenham mais intenção de engravidar. 
• Os tipos de histerectomia estão descritos na Tabela 30-8. A presença de IELV nos cânceres 
microinvasivos em estádio IA1 aumenta o risco de metástase linfonodal e de recorrência do câncer em 
cerca de 5%. Como consequência, em nosso meio, esses casos são tradicionalmente conduzidos com 
histerectomia radical modificada (histerectomia tipo II) e linfadenectomia pélvica. 
• Pode-se considerar a possibilidade de traquelectomia radical com dissecção de linfonodos pélvicos naquelas 
pacientes que desejarem preservar a fertilidade (Olawaiye, 2009). 
• Os adenocarcinomas normalmente são diagnosticados em estádio mais avançado que os cânceres de células 
escamosas do colo uterino. Assim, em casos de adenocarcinoma microinvasivo, diante da escassez de dados 
sobre esse estádio tumoral, o médico se vê diante de um dilema singular para o manejo. Todavia, com base 
na avaliação dos dados do Surveillance Epidemiology and End Result (SEER) fornecidos pelo National 
Cancer Institute, a incidência de envolvimento linfonodal é semelhante àquela dos cânceres escamosos 
(Smith, 2002). Dos adenocarcinomas cervicais microinvasivos, há 36 casos tratados com preservação 
uterina e conização relatados na literatura (Bisseling, 2007; Ceballos, 2006; McHale, 2001; Schorge, 
2000; Yahata, 2010). Desses casos, não houve recidivas após conização durante o período de 
acompanhamento. 
Estádio IA2. 
• As lesões cervicais com 3 a 5 mm de invasão estromal apresentam risco de 7% de metástase linfonodal e 
risco acima de 4% de recorrência da doença. Nesse grupo de mulheres, a segurança do tratamento 
conservador ainda precisa ser confirmada. Dessa forma, para esse grau de invasão, recomenda se 
histerectomia radical (histerectomia tipo III) e linfadenectomia pélvica. Vários trabalhos recomendaram 
também a realização de cerclagem concomitantemente com a traquelectomia radical para melhorar a 
competência cervical durante a gravidez. Esses procedimentos têm altas taxas de cura, e gestações bem-
 
41 SP1-Oncologia/ Emili Mariane 4° Semestre MED 
sucedidas foram relatadas. Com seleção cuidadosadas pacientes de acordo com idade (, 45 anos), tamanho 
do tumor (, 2 cm) e envolvimento linfonodal negativo, as taxas de recidiva relatadas são semelhantes 
àquelas da histerectomia radical 
• Alguns especialistas propõem traquelectomia radical às pacientes com tumores até 4 cm (estádio 1B1), mas 
aproximadamente um terço das pacientes com tumor nesse estádio necessitarão de histerectomia radical 
ou quimioterapia adjuvante em razão de fatores de risco intermediário ou alto (Abu-Rustum, 2008; Gien, 
2010). Nesses casos, recomenda-se RM pré-operatória para avaliação dos paramétrios e/ou TC para 
avaliar se há doença extracervical. Se o tumor tiver se estendido no sentido proximal para além do orifício 
interno do colo uterino, a traquelectomia é contraindicada. 
• Alternativamente, as pacientes com carcinoma microinvasivo (estádios IA1 e IA2) podem ser tratadas 
apenas com braquiterapia intracavitária com excelentes resultados (Grigsby, 1991; Hamberger, 1978). As 
possíveis candidatas à braquiterapia vaginal incluem as idosas, e aquelas que não são candidatas a 
tratamento cirúrgico em razão de quadro clínico concomitante. 
Histerectomia 
• As mulheres com câncer de colo uterino nos estádios IA2 a IIA, segundo a FIGO, podem ser selecionadas 
para histerectomia radical com dissecção de linfonodos pélvicos e com ou sem dissecção de linfonodos para-
aórticos. 
• A cirurgia é considerada adequada àquelas com condições físicas para tolerar um procedimento cirúrgico 
agressivo, para aquelas que desejam evitar os efeitos prolongados da radioterapia e/ou para aquelas que 
tenham contraindicações para radioterapia pélvica. As candidatas mais comuns incluem pacientes jovens que 
desejam preservar os ovários e preservar o funcionamento da vagina sem irradiação. Historicamente, há 
cinco tipos de histerectomia, conforme descrição de Piver e colaboradores (1974). Entretanto, atualmente, 
as técnicas de histerectomia utilizadas no dia a dia variam em função do grau de ressecção das estruturas 
de suporte vizinhas, sendo classificadas nos tipos I, II e III (ver Tabela 30-8). 
• Histerectomia simples (Tipo I). Na histerectomia tipo I, também conhecida como histerectomia 
extrafascial ou histerectomia simples, removem-se útero e colo uterino, mas sem excisão de paramétrio ou 
paracolpo. É indicada principalmente para pa- TABELA 30-7 Tratamento geral para carcinoma primário do 
colo uterino invasivoa Estádio do câncer Tratamento IA1c Preferencialmente histerectomia simples caso 
não haja mais interesse em engravidar ou Conização do colo uterino IA1c (com IELV) Histerectomia radical 
modificada e linfadenectomia pélvica ou Traquelectomia radical e linfadenectomia pélvica para pacientes 
selecionadas que queiram preservar a fertilidade IA2b,c Histerectomia radical e linfadenectomia pélvica ou 
Traquelectomia radical e linfadenectomia pélvica para pacientes selecionadas que queiram preservar a 
fertilidade IB1b Alguns IB2 IIA1 Histerectomia radical e linfadenectomia pélvica ou traquelectomia radical 
e linfadenectomia pélvica para pacientes selecionadas que queiram preservar a fertilidade ou 
Quimiorradiação IB2 volumoso IIA2 Quimiorradiação IIB a IVA Quimiorradiação ou Raramente 
exenteraçãod pélvica IVB Quimioterapia paliativa e/ou Radioterapia paliativa ou Cuidados de suporte 
(institucional) aAs recomendações de tratamento podem variar para casos específicos dependendo das 
circunstâncias clínicas. bAlgumas instituições realizam histerectomia radical modificada (tipo II) e 
linfadenectomia pélvica para as lesões em estádio IA2 e tumores IB de tamanho menor. cEm pacientes não 
candidatas a tratamento cirúrgico pode-se usar braquiterapia intracavitária. dPacientes com lesão em 
 
42 SP1-Oncologia/ Emili Mariane 4° Semestre MED 
estádio IVA com fístula podem ser candidatas à exenteração pélvica. IELV 5 invasão do espaço 
linfovascular. 
• CLASSIFICAÇÃO NIC 
• A NIC (neoplasia intraepitelial cervical) é identificada mediante o exame microscópico das células 
cervicais em um esfregaço citológico corado pela técnica de Papanicolau. Esse sistema baseia- se em uma 
classificação bimodal que divide as lesões intraepiteliais escamosas em BAIXO (correspondendo à NIC I) 
e ALTO GRAU (correspondendo ao NIC II e NIC III). Isso é baseado nos aspectos morfológicos aliados 
à conduta terapêutica e ao HPV. 
• Na NIC 1, há boa maturação com anomalias nucleares mínimas e poucas figuras de mitose. Células 
indiferenciadas ficam limitadas às camadas mais profundas (terço inferior) do epitélio. As figuras de 
mitose estão presentes, mas não são numerosos. Alterações citopáticas devidas à infecção pelo HPV são 
observadas na espessura total do epitélio. 
• A NIC 2 é caracterizada por alterações celulares displásicas, principalmente restritas à metade inferior 
ou os dois terços inferiores do epitélio, com anomalias nucleares mais acentuadas que na NIC 1. Figuras 
de mitose são vistas em toda a metade inferior do epitélio. 
• Na NIC 3, diferenciação e estratificação podem estar totalmente ausentes ou estarem presentes 
somente no quarto superficial do epitélio com numerosas figuras de mitose. Anomalias nucleares 
estendem-se em toda a espessura do epitélio. As muitas figuras de mitose têm formas anormais. A 
colposcopia constitui uma propedêutica complementar para mulheres com resultados de citologia cervical 
nos programas de rastreamento. Lembrando que ele não deve ser realizado como método de 
rastreamento do câncer de colo de útero. 
• A colposcopia pode permitir: Avaliar lesões pré-invasoras e invasoras do colo uterino como propedêutica; 
complementar aos métodos de rastreamento; Definir a extensão das lesões. 
TRATAMENTO 
O tratamento do câncer de colo de útero combina cirurgia, quimioterapia e radioterapia. 
 ESTAGIO Ia1: Nos tumores com até 3 mm de invasão, a probabilidade de invasão ganglionar é mínima. Dessa 
forma, a conização ou amputação do colo do útero é o tratamento suficiente. 
ESTÁGIO Ia2: Nesse estágio o tratamento de escolha ainda é a cirurgia radical, com histectomia total. 
ESTÁGIO Ib1 e IIa1: tumores menores que 4 cm, restritos ao colo do útero (Ib1) ou com comprometimento 
do terço superior da vagina (IIa1) utilizam o tratamento cirúrgico, com histerectomia total. E pacientes com 
alto risco de recidivas devem recebem como tratamento adjuvante a quimio e a radioterapia. 
ESTÁGIOS Ib2 e IIa2: Os tumores Ib2 e IIa2 são tumores volumosos localizados no colo do útero, ou no 
máximo no terço superior da vagina e, portanto, passíveis de tratamento cirúrgico. No entanto, apresenta um 
alto risco de recindiva, por isso é utilizado a radioterapia e quimio. 
TUMORES AVANÇADOS IIb – IV: A radioterapia concomitantemente com a quimioterapia é o tratamento 
de escolha. 
• 
• 
 
43 SP1-Oncologia/ Emili Mariane 4° Semestre MED 
• 5-Descrever o mecanismo de infecção pelo hpv e a relação deste com o desenvolvimento das lesões 
neoplasias do colo de útero 
• O Papilomavírus Humano (HPV) é um vírus de DNA, que pertence à família Papillomaviridae e possuem 
uma grande diversidade de hospedeiros. O capsídeo viral é composto por duas proteínas: a maior L1 e a 
menor L2. O gene L1 codifica a principal proteína e é o utilizado para a produção da vacina contra HPV. 
• Possui um genoma comum e bem conservado entre os diversos tipos virais. Está dividido em três 
regiões: 
• Regulatória (Long Control Region ou LCR); 
• Precoce (Early ou E) 
• Tardia (Late ou L). 
• A LCR localiza-se entre os genes L1 e E6 e é a região responsável pela ligação de fatores de 
transcrição celulares e virais que regulam a transcrição e a replicação do HPV. Todos os tipos de HPV 
contêm pelo menos seis regiões precoces (E1-E7) e duas regiões tardias (L). 
• A maioria dos genes virais permanece na forma epissomal nas lesões pré-cancerosas. Nas lesões de 
alto grau, o genoma do HPV se integra ao genoma do hospedeiro. Essa integração provavelmentefavorece a transformação maligna. 
• Esse vírus apresenta mais de 100 subtipos e cerca de 20 destes podem infectar o trato genital. 
Dividem-se em dois grupos, de acordo com o potencial de oncogenicidade de cada um deles. Em um 
grupo estão os subtipos que, quando associados a outros fatores de risco, têm relação com o 
desenvolvimento de neoplasias intraepiteliais do colo uterino, vulva, pênis, vagina e região anal. São os 
de alto risco oncogênico. 
• Já os subtipos de baixo potencial oncogênico estão associados ao surgimento de infecções 
consideradas benignas como o condiloma acuminado. 
• Além do câncer cervical, o HPV também está associado ao surgimento de verrugas genitais, lesões pré-
cancerosas do trato anogenital e câncer de cabeça e pescoço. As verrugas genitais, ou condilomas 
acuminados, têm sua origem atribuída aos tipos não oncogênicos do HPV. As verrugas têm altas 
chances de recidiva mesmo após tratamento e pode acometer tanto homens quanto mulheres, e 
algumas vezes são difíceis de tratá-las 
• Transmissão 
• A transmissão do vírus HPV se dá por contato, em geral por atividade sexual desprotegida. Assim, o 
ciclo viral inicia com a entrada do vírus nas células da camada basal, o que associa a micro traumas ou 
leve abrasão do epitélio. Uma vez dentro da célula, o DNA viral é levado ao núcleo para ser expresso, 
usando a maquinaria celular, esse DNA do vírus é replicado e se acumula nas células basais. Com a 
divisão da célula basal, as células filhas diferenciadas vão se deslocando até a superfície epitelial. 
• Fatores das células hospedeiras interagem com LCR do genoma do HPV, iniciando a transcrição das 
proteínas dos genes E6 e E7. Essas proteínas desregulam o ciclo celular da célula parasitada por 
inativação de proteínas de genes supressores de tumor, ciclinas e cdk. 
• Essas proteínas virais subvertem as vias regulatórias da proliferação celular, facilitando a replicação 
viral em células diferenciadas. A proteína E6 do HPV liga-se a p53, marcando-a para degradação. Como 
a p53 controla a progressão do ciclo celular, estimula a apoptose e favorece o reparo do DNA, essas 
funções ficam abolidas. Além disso, a E6 aumenta a expressão da telomerase, reduzindo a senescência 
celular, 
• Obs: A proteína E6 de baixo grau não se liga a p53, não afetando a estabilidade. 
• A proteína E7 liga-se a pRB, o que faz ela se soltar do fator de transcrição E2F, estimulando a 
transcrição de genes cujos produtos são necessários para as células entrarem na fase S do ciclo 
 
44 SP1-Oncologia/ Emili Mariane 4° Semestre MED 
celular. Ainda, a E7 estimula a síntese de DNA e a proliferação celular. No final do processo, os genes 
L1 e L2 formam o capsídeo viral e termina a replicação viral. 
• A progressão para o câncer ocorre geralmente 10 a 20 anos depois. Algumas lesões podem evoluir mais 
rapidamente, não raro em 1 ou 2 anos. 
• Os HPV de alto grau se distingue dos de baixo grau pela estrutura e função dos genes E6 e E7 e pelo 
fato do HPV de alto grau geralmente se integrar ao DNA celular, enquanto os de baixo grau 
permanecem na forma epissomal. 
• O tratamento do HPV é dirigido para o diagnóstico e tratamento das próprias lesões porque não 
existem terapias antivirais especificas. Muitas lesões se resolvem espontaneamente, de modo que o 
objetivo do tratamento é a melhora ou prevenção dos sintomas ou no caso de lesões intraepiteliais 
escamosas de alto grau, prevenção da progressão para câncer 
6-Citar formas de prevenção e detecção precoce do câncer do colo de útero 
Diagnóstico precoce 
• A estratégia de diagnóstico precoce contribui para a redução do estágio de apresentação do câncer. 
Nessa estratégia, é importante que a população e os profissionais estejam aptos para o reconhecimento 
dos sinais e sintomas suspeitos de câncer, bem como o acesso rápido e facilitado aos serviços de saúde. 
Rastreamento 
• O rastreamento do câncer é uma estratégia dirigida a um grupo populacional específico no qual o 
balanço entre benefícios e riscos dessa prática é mais favorável, com impacto na redução da 
mortalidade. Os benefícios são o melhor prognóstico da doença, com tratamento mais efetivo e menor 
morbidade associada. Os riscos ou malefícios incluem os resultados falso-positivos, que geram 
ansiedade e excesso de exames; os resultados falso-negativos, que têm como consequência a falsa 
tranquilidade do paciente; o sobrediagnóstico e o sobretratamento, relacionados à identificação de 
tumores de comportamento indolente (diagnosticados e tratados sem que representassem ameaça à 
vida) e os possíveis riscos dos testes para rastrear os diferentes tipos de câncer. 
• O rastreamento do câncer do colo do útero se baseia na história natural da doença e no 
reconhecimento de que o câncer invasivo evolui a partir de lesões precursoras (lesões intraepiteliais 
escamosas de alto grau e adenocarcinoma in situ), que podem ser detectadas e tratadas 
adequadamente, impedindo a progressão para o câncer. 
• O método principal e mais amplamente utilizado para rastreamento do câncer do colo do útero é o 
teste de Papanicolaou (exame citopatológico do colo do útero). Segundo a Organização Mundial da 
Saúde (OMS), com a cobertura de, no mínimo, 80% da população-alvo, e a garantia de diagnóstico e 
tratamento adequados dos casos alterados, é possível reduzir, em média, de 60 a 90% a incidência do 
câncer cervical invasivo. 
Diretrizes do rastreamento 
• O método de rastreamento do câncer do colo do útero no Brasil é o exame citopatológico (exame de 
Papanicolaou), que deve ser oferecido às mulheres na faixa etária de 25 a 64 anos e que já tiveram 
atividade sexual. 
• A priorização dessa faixa etária como população-alvo justifica-se por ser a de maior ocorrência das 
lesões de alto grau, passíveis de serem tratadas efetivamente para não evoluírem para o câncer. 
 
45 SP1-Oncologia/ Emili Mariane 4° Semestre MED 
• Segundo a OMS, a incidência desse câncer aumenta nas mulheres entre 30 e 39 anos, e atinge seu 
pico na quinta ou sexta década de vida. Antes dos 25 anos prevalecem as infecções por HPV e as 
lesões de baixo grau, que regredirão espontaneamente na maioria dos casos e, portanto, podem ser 
apenas acompanhadas conforme recomendações clínicas. Após os 65 anos, por outro lado, se a mulher 
tiver feito os exames preventivos regularmente, com resultados normais, o risco de desenvolvimento 
do câncer cervical é reduzido dada sua lenta evolução. 
• A rotina recomendada para o rastreamento no Brasil é a repetição do exame Papanicolau a cada três 
anos, após dois exames normais consecutivos realizados com intervalo de um ano. A repetição em um 
ano após o primeiro teste tem como objetivo reduzir a possibilidade de um resultado falso-negativo 
na primeira rodada do rastreamento. A periodicidade de três anos tem como base a recomendação da 
OMS e as diretrizes da maioria dos países com programa de rastreamento organizado. Tais 
diretrizes justificam-se pela ausência de evidências de que o rastreamento anual seja 
significativamente mais efetivo do que se realizado em intervalos de três anos. 
• O rastreamento de mulheres portadoras do vírus HIV ou imunodeprimidas constitui uma situação 
especial, pois, em função da defesa imunológica reduzida e, consequentemente, da maior 
vulnerabilidade para as lesões precursoras do câncer do colo do útero, o exame deve ser realizado 
logo após o início da atividade sexual, com periodicidade anual após dois exames normais consecutivos 
realizados com intervalo semestral. Por outro lado, não devem ser incluídas no rastreamento 
mulheres sem história de atividade sexual ou submetidas à histerectomia total por outras razões que 
não o câncer do colo do útero. 
• É importante destacar que a priorização de uma faixa etária não significa a impossibilidade da oferta 
do exame para as mulheres mais jovens ou mais velhas. Na prática assistencial, a anamnese bem 
realizada e a escutaatenta para reconhecimento dos fatores de risco envolvidos e do histórico 
assistencial da mulher são fundamentais para a indicação do exame de rastreamento. 
• As mulheres diagnosticadas com lesões intraepiteliais do colo do útero no rastreamento devem ser 
encaminhadas à unidade secundária para confirmação diagnóstica e tratamento, segundo as 
diretrizes clínicas estabelecidas. 
• Por apresentar sinais e sintomas apenas em fases mais avançadas, o diagnóstico precoce desse tipo 
de câncer é de difícil realização, mas deve ser buscado por meio da investigação de sinais e sintomas 
mais comuns como: 
• Corrimento vaginal, às vezes fétido 
• Sangramento irregular em mulheres em idade reprodutiva. 
• Mulheres entre 25 e 64 anos devem fazer o exame preventivo do câncer do colo do útero a cada três 
anos.As alterações das células do colo do útero são descobertas facilmente no exame preventivo 
(conhecido também como Papanicolaou), e são curáveis na quase totalidade dos casos. Por isso, é 
importante a realização periódica deste exame. Tão importante quanto fazer o exame é saber o 
resultado, seguir as orientações médicas e o tratamento indicado. 
Prevenção 
• Vacine contra o HPV as meninas de 9 a 14 anos e os meninos de 11 a 14 anos. 
• A vacinação contra o HPV, disponível no SUS, e o exame preventivo (Papanicolaou) se complementam 
como ações de prevenção do câncer do colo do útero. Mesmo as mulheres vacinadas, quando 
 
46 SP1-Oncologia/ Emili Mariane 4° Semestre MED 
chegarem aos 25 anos, deverão fazer um exame preventivo a cada três anos, pois a vacina não 
protege contra todos os subtipos do HPV. 
Importância do rastreamento para câncer de colo do útero 
• A taxa de mortalidade por câncer de colo do útero caiu significativamente com o aumento do uso do 
exame Papanicolaou para rastreamento, mas não mudou muito nos últimos 10 anos. 
• Os exames de rastreamento são a melhor chance de diagnosticar o câncer de colo do útero 
precocemente, quando o tratamento pode ter ser bem sucedido. O rastreamento pode prevenir a 
maioria dos cânceres de colo do útero, diagnosticando alterações anormais das células pré-
cancerígenas, para que possam ser tratadas antes que se transformem em câncer de colo do útero. 
• Apesar dos benefícios do rastreamento do câncer de colo do útero, nem todas as mulheres são 
rastreadas. A maioria dos cânceres de colo do útero é diagnosticado em mulheres que nunca fizeram 
um exame de Papanicolaou ou que não o fizeram recentemente. 
 
7-Identificar as políticas públicas de saúde relacionadas ao câncer de colo de útero 
• O câncer do colo do útero é o terceiro mais incidente na população feminina brasileira, excetuando-se 
os casos de câncer de pele não melanoma. Políticas públicas nessa área vêm sendo desenvolvidas no 
Brasil desde meados dos anos 80 e foram impulsionadas pelo Programa Viva Mulher, em 1996. O 
controle do câncer do colo do útero é uma prioridade da agenda de saúde do país e integra o Plano de 
Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) no Brasil, 
2011-2022. 
• Em 1984 foi lançado o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher, que propunha o cuidado 
para além da tradicional atenção ao ciclo gravídico-puerperal. Em suas bases programáticas, é 
destacada a prevenção dos cânceres do colo do útero e da mama. 
• O Programa de Oncologia do Instituto Nacional de Câncer/Ministério da Saúde (Pro-Onco) foi criado 
em 1986 como estrutura técnico-administrativa da hoje extinta Campanha Nacional de Combate ao 
Câncer. Com a Lei Orgânica da Saúde, em 1991, o Pro-Onco foi transferido para o INCA, tornando-se 
Coordenação de Programas de Controle de Câncer. Suas linhas básicas de trabalho eram a informação 
e a educação, com foco nos quatro tipos de câncer mais incidentes, entre eles o do colo do útero e o 
de mama. 
• Em setembro de 1995, o Ministério da Saúde reconheceu a necessidade de um programa de âmbito 
nacional, visando ao controle do câncer do colo do útero. Uma equipe de técnicos do Ministério da 
Saúde, em parceria com organismos nacionais e internacionais, elaborou um estudo piloto que, mais 
tarde, subsidiaria o Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero. 
• O projeto-piloto, denominado Viva Mulher (abre em nova janela), foi implantado entre janeiro de 1997 
e junho de 1998 em seis localidades (Curitiba, Brasília, Recife, Rio de Janeiro, Belém e estado de 
Sergipe) e atendeu 124.440 mulheres, priorizando mulheres entre 35 e 49 anos que nunca haviam 
feito o exame preventivo ou que estavam sem fazê-lo há mais de três anos. 
• Em 21 de junho de 1998, o Ministério da Saúde instituiu o Programa Nacional de Combate ao Câncer 
de Colo do Útero através da Portaria GM/MS nº 3040/98. A primeira fase de intensificação ocorreu 
https://www.inca.gov.br/publicacoes/livros/viva-mulher-20-anos-historia-e-memoria-do-controle-dos-canceres-do-colo-do-utero
 
47 SP1-Oncologia/ Emili Mariane 4° Semestre MED 
de agosto a setembro de 1998, com a adoção de estratégias para estruturação da rede assistencial, 
estabelecimento de um sistema de informações para o monitoramento das ações (SISCOLO) e dos 
mecanismos para mobilização e captação de mulheres, assim como definição das competências nos três 
níveis de governo. Nesta fase, mais de três milhões de mulheres foram mobilizadas para fazer o 
exame citopatológico. 
• A coordenação do programa foi oficialmente transferida para o INCA por meio da Portaria nº 
788/99, de 23 de junho de 1999. Neste mesmo ano foi instituído o Sistema de Informação do Câncer 
do Colo do Útero – SISCOLO - para monitoramento e gerenciamento das ações (Portaria nº 408, de 
30/08/1999). 
• De 1999 a 2001 as ações pela oferta de serviços foram ampliadas, resultando na realização de oito 
milhões de exames citopatológicos por ano. Em 2002, o fortalecimento e a qualificação da rede de 
atenção básica e a ampliação de centros de referência possibilitou a realização de uma segunda fase 
de intensificação. A exemplo do projeto piloto e da primeira fase de intesificação foi dada prioridade 
para a faixa etária entre 35 e 49 anos. Nesta fase, foram examinadas mais de 3,8 milhões de 
mulheres. 
• Em 2005, o Ministério da Saúde lançou a Política Nacional de Atenção Oncológica, que estabeleceu o 
controle dos cânceres do colo do útero e da mama como componente fundamental a ser previsto nos 
planos estaduais e municipais de saúde (Portaria GM 2439/2005)3. Neste mesmo ano, o Plano de Ação 
para o Controle dos Cânceres de Colo e de Mama – 2005-2007 propôs seis diretrizes estratégicas: 
aumento de cobertura da população-alvo, garantia da qualidade, fortalecimento do sistema de 
informação, desenvolvimento de capacitações, estratégia de mobilização social e desenvolvimento de 
pesquisas. A importância da detecção precoce dessas neoplasias foi destacada no Pacto pela Saúde em 
2006 (BRASIL, 2006), por meio da inclusão de indicadores e metas a serem atingidos nos estados e 
municípios visando à melhoria do desempenho das ações prioritárias da agenda sanitária nacional. 
• Em 2010 o Ministério da Saúde, considerando a persistência da relevância epidemiológica do câncer 
de colo do útero no Brasil e sua magnitude social, instituiu por meio da Portaria nº 310/2010 (BRASIL, 
2010), um Grupo de Trabalho com a finalidade de avaliar o Programa Nacional de Controle de Câncer 
de Colo do Útero. Coordenado pelo INCA, o grupo debatou os avanços e desafios em seis áreas: 
gestão; acesso e cobertura do rastreamento; qualidade do exame citopatológico; acesso e qualidade 
do tratamento; indicadores de impacto do programa do câncer do colo e novas tecnologias de controle. 
As conclusões e recomendações foram reunidas no Plano de ação para redução da incidência e 
mortalidade por câncer do colo do útero: sumário executivo (INCA, 2010b), publicado pelo INCA em 
2010. 
• A priorização do controle do câncer do colo do útero foi reafirmadaem março de 2011, com o 
lançamento do Plano nacional de fortalecimento da rede de prevenção, diagnóstico e tratamento do 
câncer pela presidente da república Dilma Roussef. Em junho desse mesmo ano, o Ministério da Saúde 
por meio da Portaria nº 1.473/2011 (BRASIL, 2011a) instituiu os Comitês Gestores, Grupos 
Executivos, Grupos Transversais e os Comitês de Mobilização Social e de Especialistas organizados 
por meio de Redes Temáticas de Atenção à Saúde, entre elas, a Rede de Prevenção e Qualificação do 
Diagnóstico e Tratamento do Câncer do Colo do Útero e Mama. As propostas do Plano foram 
https://www.inca.gov.br/controle-do-cancer-do-colo-do-utero/historico-das-acoes#nota3
 
48 SP1-Oncologia/ Emili Mariane 4° Semestre MED 
incorporadas no Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não 
Transmissíveis (DCNT) no Brasil, 2011-2022 (abre em nova janela) (BRASIL, 2011b) 
• Também em 2011, foi publicada a atualização das Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do 
Câncer do Colo do Útero (INCA,2016a) pelo INCA, fruto de um trabalho em conjunto com 
representantes do Instituto Nacional de Saúde da Mulher, Criança e Adolescente Fernandes Figueira, 
da Fundação Oswaldo Cruz (IFF/Fiocruz); e do Instituto de Ginecologia da Universidade Federal do 
Rio de Janeiro (IG/UFRJ), além da Associação Brasileira de Patologia do Trato Genital Inferior e 
Colposcopia (ABPTGIC) e da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia 
(Febrasgo). 
Em 2013 a Portaria nº 874/2013 (BRASIL, 2013a) institui a Política Nacional para a Prevenção e 
Controle do Câncer na Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do 
Sistema Único de Saúde (SUS) (abre em nova janela). Nesse mesmo ano a Portaria nº 3.394/2013 
instituiu o Sistema de Informação de Câncer (SISCAN) (BRASIL, 2013b) uma versão em 
plataforma web que integra os Sistemas de Informação do Câncer do Colo do Útero (SISCOLO) e 
do Câncer de Mama (SISMAMA). 
Por meio da Portaria nº 3.388/2013 o Ministério da Saúde redefiniu a Qualificação Nacional em 
Citopatologia na prevenção do câncer do colo do útero (QualiCito), no âmbito da Rede de Atenção à 
Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas. A QualiCito consiste na definição de padrões de 
qualidade e na avaliação da qualidade do exame citopatológico do colo do útero por meio do 
acompanhamento, pelos gestores do SUS, do desempenho dos laboratórios públicos e privados 
prestadores de serviços para o SUS (BRASIL, 2013c). 
Em 2014, a Portaria n° 189/2014 (abre em nova janela) instituiu o Serviço de Referência para 
Diagnóstico e Tratamento de Lesões Precursoras do Câncer do Colo do Útero (SRC), o Serviço de 
Referência para Diagnóstico do Câncer de Mama (SDM) e os respectivos incentivos financeiros de 
custeio e de investimento para a sua implantação. Esta Portaria estabeleceu os critérios para a 
habilitação das unidades, além do rol mínimo de exames necessários para o diagnóstico desses dois 
tipos de câncer (BRASIL, 2014). 
Ainda em 2014, o Ministério da Saúde, por meio do Programa Nacional de Imunizações (PNI), 
iniciou a campanha de vacinação de meninas entre 11 e 13 anos contra o vírus HPV. A vacina é a 
quadrivalente, que oferece proteção contra os subtipos 6, 11, 16 e 18 do HPV. A vacina trará 
importante contribuição nas ações de prevenção deste câncer. Neste contexto, o Guia Prático 
sobre HPV – Perguntas e Respostas foi lançado pelo PNI (abre em nova janela), com colaboração do 
INCA, buscando esclarecer as principais dúvidas sobre o tema (BRASIL, 2013d). 
Em 2016, foi publicada a 2ª edição revista, ampliada e atualizada das Diretrizes Brasileiras para o 
Rastreamento do Câncer do Colo do Útero9 (abre em nova janela) e também a 2ª edição revista e 
ampliada do Manual de Gestão da Qualidade para Laboratório de Citopatologia (abre em nova 
janela) (INCA, 2016b). 
Com o objetivo de subsidiar a organização da rede para a detecção precoce do câncer do colo do 
útero e a integralidade da atenção no SUS, foram lançados, em 2019, os Parâmetros Técnicos para 
o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero (abre em outra janela). A atualização dos parâmetros 
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/plano_acoes_enfrent_dcnt_2011.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/plano_acoes_enfrent_dcnt_2011.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/plano_acoes_enfrent_dcnt_2011.pdf
https://www.inca.gov.br/publicacoes/legislacao/portaria-874-16-maio-2013
https://www.inca.gov.br/publicacoes/legislacao/portaria-874-16-maio-2013
https://www.inca.gov.br/publicacoes/legislacao/portaria-874-16-maio-2013
https://www.inca.gov.br/publicacoes/legislacao/portaria-189-31-janeiro-2014
https://www.inca.gov.br/publicacoes/cartilhas/guia-pratico-sobre-o-hpv-perguntas-e-respostas-para-profissionais-de-saude
https://www.inca.gov.br/publicacoes/cartilhas/guia-pratico-sobre-o-hpv-perguntas-e-respostas-para-profissionais-de-saude
https://www.inca.gov.br/publicacoes/livros/diretrizes-brasileiras-para-o-rastreamento-do-cancer-do-colo-do-utero
https://www.inca.gov.br/publicacoes/livros/diretrizes-brasileiras-para-o-rastreamento-do-cancer-do-colo-do-utero
https://www.inca.gov.br/publicacoes/manuais/manual-de-gestao-da-qualidade-para-laboratorio-de-citopatologia
https://www.inca.gov.br/publicacoes/manuais/manual-de-gestao-da-qualidade-para-laboratorio-de-citopatologia
https://www.inca.gov.br/publicacoes/manuais/manual-de-gestao-da-qualidade-para-laboratorio-de-citopatologia
https://www.inca.gov.br/publicacoes/livros/parametros-tecnicos-para-o-rastreamento-do-cancer-do-colo-do-utero
https://www.inca.gov.br/publicacoes/livros/parametros-tecnicos-para-o-rastreamento-do-cancer-do-colo-do-utero
 
49 SP1-Oncologia/ Emili Mariane 4° Semestre MED 
foi feita com base em dados do Siscan para estimar a oferta de procedimentos na rede assistencial 
do SUS (INCA, 2021).