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CUIDADO CENTRADO NO RECÉM - NASCIDO Avaliação inicial do Recém - Nascido: Após o nascimento, a avaliação física do RN pode ser divida em: 1. Avaliação inicial que inclui o índice de Apgar O método mais utilizado para avaliar a adaptação imediata do recém nascido a vida extrauterina é o sistema de pontuação de Apgar, que avalia os seguintes parâmetros: - Frequência cardíaca - Esforço respiratório - Avaliação do tônus - Reflexo de irritabilidade - Cor A cada pontuação, atribui-se um escore de 0, 1 ou 2. As avaliações de todas as cinco categorias são feitas no 1º e 5º minutos de vida, e repetidas até o RN estabilizar. O índice de Apgar é influenciado pelo grau de imaturidade fisiológica, infecção, malformações congênitas, sedação ou analgesia materna e distúrbios neuromusculares. 2. Avaliação transicional durante os períodos de reatividade Recém-nascido exibem características comportamentais e fisiológicas que podem, inicialmente, parecer sinais de estresse. Entretanto, nas primeiras 24 horas, ocorrem mudanças na frequência cardíaca, respiração, atividade motora, cor, produção de muco e atividade intestinal em uma sequência ordenada e previsível. 3. Avaliação da Idade gestacional O método de Capurro é o mais utilizado no Brasil para avaliação da idade gestacional. Esse método estima a idade gestacional do recém-nascido por meio da investigação de parâmetros somáticos e neurológicos. É aplicável para recém-nascidos de 29 semanas ou mais. Cada uma das características têm várias opções e cada opção, uma pontuação que foi determinada através de diferentes estudos. Será, ao final, a soma desses pontos o que vai determinar a idade gestacional. As características utilizadas desse método são: - Forma da orelha. Trata-se de observar (sem tocar) a encurvação do pavilhão da orelha - Tamanho da glândula mamária - Formação do mamilo. Observe ambos os mamilos e com uma fita métrica meça se o diâmetro é apenas visível, < que 7,5mm, > 7,5mm com aréola pontilhada e sem elevação de bordo, > 7,5mm com aréola pontilhada e bordos elevados. - Textura da pele - Pregas plantares Cálculo: Somam-se os pontos das 5 características. Ao resultado acrescenta-se a constante 204 para Capurro Somático. O resultado divide-se por 7, que é o número de dias transformados em semanas. A classificação dos recém-nascidos pelo peso, o comprimento e o perímetro cefálico são plotados em gráficos padronizados que identificam valores normais para a idade gestacional. Segue a seguinte classificação: ➔ Apropriado para a IG (AIG): entre o 10º e 90º percentil ➔ Grandes para a idade gestacional (GIG): acima do 90º percentil ➔ Pequenos para a idade gestacional (PIG): abaixo do 10º percentil Outras medidas de grande importância: ● Perímetro cefálico: Para o recém-nascido a termo, a média do perímetro cefálico é entre 33 e 35,5 cm. O PC pode ser um pouco menor imediatamente após o nascimento, em função do processo de modelagem que ocorre durante o parto vaginal. Se a cabeça é mais do que 4 cm maior do que o tórax, a presença de hidrocefalia deve ser considerada. Outras causas do aumento de PC são caput succedaneum, cefalohematoma, hemorragia subgaleal e hematoma subdural. ● Perímetro torácico: Mede entre 30,5 e 33 cm, mas não é realizada rotineiramente no recém-nascido a termo saudável. O PC em geral é cerca de 2 a 3 cm maior que o perímetro torácico. ● Circunferência abdominal: Não precisa ser rotineiramente medida no neonato, mas deve ser medida no caso de distensão abdominal. ● Comprimento: Deve ser medido da cabeça ao calcanhar. Devido à posição fletida usual de recém-nascidos, é importante estender a perna completamente ao medir o comprimento total do corpo. ● Peso: O peso corporal deve ser medido logo após o nascimento devido à rápida perda de peso que ocorre nos primeiros dias de vida. Em geral, o neonato perda cerca de 10% do peso de nascimento em torno de 3 a 4 dias de idade, em consequência da perda de LEC e mecônio, bem como devido a limitada ingestão de alimento. ● Sinais Vitais A temperatura central do corpo varia de acordo com os períodos de reatividade, contudo geralmente encontra-se na faixa de de 36,5° a 37,6 °C. A temperatura da pele é ligeiramente mais baixa que a temperatura central do corpo. Portanto, a temperatura axilar é geralmente menor do que a temperatura retal, cerca de 0,2 °C. Enfermeiras devem estar cientes das muitas variáveis envolvidas na avaliação da temperatura: ➔ Local – axilar, retal, timpânica, cutânea ➔ Ambiente –berço de calor radiante, berço aberto, incubadora, roupa ou ninho ➔ Finalidade – febre, possível sepse (caso em que a temperatura pode ser mais baixa do que o normal em recém-nascidos), e termorregulação na fase de transição ➔ Instrumento – eletrônico, digital, infravermelho O pulso (FC) e a respiração (FR) também variam de acordo com os períodos de reatividade e os comportamentos do recém-nascido, mas, em geral, variam de 120 a 140 batimentos/min e 30 a 60 respirações/min, respectivamente. Ambos são contados por um total de 60 segundos para detectar irregularidades na frequência ou ritmo. A frequência cardíaca é verificada apicalmente com o estetoscópio, e as artérias femorais são palpadas para detecção de diferenças de padrão entre os membros, intensidade ou volume. Pressão arterial: Para bebês nascidos a termo saudáveis, a média oscilométrica da PS sistólica/diastólica é de 65/45 mmHg no primeiro dia de vida, mudando para 69,5/44,5 mmHg por volta do terceiro dia de vida. Valores de pressão arterial em crianças são mais elevados no estado acordado do que no estado de sono. Os valores médios da PS aumentam ao longo do primeiro mês de vida e são positivamente correlacionados com o aumento da idade gestacional e peso ao nascer. Obs. O papel da oximetria de pulso no início do período neonatal (após 24 horas de vida) é agora recomendado como uma ferramenta de triagem para detectar hipoxemia (SPO2 ≤95%) em recém-nascidos com doença cardíaca congênita não diagnosticada. 4. Exame Físico Sistemático Dicas importantes para a realização do exame físico: ➔ Providencie uma área de exame normotérmica e tranquila ➔ Verifique se os equipamentos e materiais estão funcionando adequadamente e se estão acessíveis ➔ Dispa apenas a área corporal a ser examinada para evitar perda de calor ➔ Siga uma sequência ordenada (em geral cefalocaudal), com as seguintes exceções: ➔ Inicialmente observe a atitude do recém-nascido e posição de flexão para evitar perturbá-lo. ➔ Realize todos os procedimentos que exigem que o recém-nascido esteja tranquilo, como ausculta dos pulmões, coração e abdome. ➔ Realize procedimentos estressores, como teste de reflexos, por último. ➔ Meça cabeça e comprimento ao mesmo tempo para comparar os resultados. ➔ Conforte o recém-nascido durante e após o exame: Fale suavemente. ➔ Segure as mãos do recém-nascido contra seu tórax. ➔ Enrole e abrace o recém-nascido. ➔ Use contenção e posicionamento para maximizar a regulação do estado do desenvolvimento. ➔ Coloque o recém-nascido no colo da mãe. Aparência Geral No RN a postura normal é de flexão completa, como resultado da posição intraútero. O comportamento do recém-nascido é cuidadosamente observado, em especial o grau de vivacidade, sonolência e irritabilidade; os dois últimos fatores podem refletir sinais comuns de problemas neurológicos Pele A textura da pele do recém-nascido é macia e aveludada, especialmente os olhos, as pernas, a face dorsal das mãos e pés, escroto ou lábios. No nascimento, é comum estar coberta de vérnix caseoso, que é absorvido em torno de 24 a 28 horas. Pode ainda haver lanugem na fronte, bochechas, ombro e dorso Cabeça No parto normal cefálico, a cabeça geralmente está achatada na fronte, com o ápice elevando-se, e geralmente adquire o formato oval em torno de 2 - 3 dias. Na avaliação do crânio deve-se observar e realizar a palpação das fontanelas fontanela anterior (bregmática) e a fontanela posterior (lambdóide) Avalia-se também o grau de controle da cabeça, pois em neonatos com síndromede Down, prematuridade, hipóxia e comprometimento neuromuscular, há atraso. Olhos Observar as pálpebras inicialmente, as quais estarão edemaciadas até o 2º dia de vida, caso parto vaginal. Examina-se a córnea à procura de quaisquer opacidades ou nebulosidades. O reflexo corneano geralmente está presente no nascimento, mas pode não ser desencadeado sob suspeita de lesão neurológica ou do olho. As pupilas geralmente são mal alinhadas. É comum nistagmo lateral. O estrabismo é um achado normal devido à ausência de binocularidade. Na cor da íris, a maioria dos recém-nascidos de pele clara possui olhos cinza-azulados ou azul escuros, e recém-nascidos de pele escura possuem olhos castanhos. O reflexo vermelho deve estar presente no exame de fundo de olho (teste do olhinho) Nariz A permeabilidade das narinas pode ser avaliada colocando-se uma das mãos sobre a boca e um dos canais do recém-nascido e observando-se a passagem de ar pela abertura desobstruída. Boca e Garganta Na avaliação da boca, é comum ocorrer em crianças o lábio leporino ou a fenda palatina. Avalia-se o frênulo lingual, que. em alguns casos, um frênulo lingual esticado, inicialmente referido como língua presa, pode restringir a sucção adequada, sendo o tratamento indicado a frenotomia. No palato pode-se ainda encontrar as pérolas de Epstein, que são pequenas formações esbranquiçadas junto à rafe mediana, compostas de restos celulares e sem repercussões clínicas. Desencadeie o reflexo de sucção colocando um bico ou dedo enluvado na boca do recém-nascido. O recém-nascido deve exibir uma sucção forte e vigorosa. O reflexo de busca é desencadeado acariciando-se a bochecha; observa-se então a resposta do recém-nascido de virar em direção ao lado estimulado e sugar. Tórax Inspecione tamanho e forma das mamas, e formação, localização e número de mamilos. Ocorre aumento das glândulas mamárias em muitos recém-nascidos de ambos os sexos por volta do segundo ou terceiro dia, tendo como causa os hormônios maternos. Algumas vezes, uma substância leitosa, denominada leite de bruxa, é secretada pelas glândulas mamárias do recém-nascido por volta do final da primeira semana. Podem ser encontrados mamilos supranumerários no tórax, no abdome, ou na axila. Pulmões Pausas na respiração de menos de 20 segundos de duração são consideradas normais. Após as respirações vigorosas iniciais exigidas para desencadear a respiração, as respirações subsequentes não devem ser trabalhosas e devem ter ritmo completamente regular. Na ausculta, os sons respiratórios brônquicos devem ser iguais bilateralmente, e a presença de estertores após o nascimento podem indicar a presença de líquido. Coração RNs em repouso com frequência cardíaca acima de 160 bpm (taquicardia) devem ser mais bem avaliados. No RN, a posição horizontalizada do coração faz com que o ictus, quando palpável, encontre-se no quarto espaço intercostal esquerdo, lateralmente, à esquerda da linha hemiclavicular, sendo que seu deslocamento pode indicar doenças. A detecção de terceira e quarta bulhas (galope) são sugestivas de cardiopatia. Sopro sistólico no nível do terceiro ou quarto espaço intercostal, ao longo da borda esternal esquerda, nas primeiras 48 horas de vida, pode ser verificado em RN a termo, e quando é um achado isolado, desaparece nos 3 primeiros meses de vida. Abdome Durante a inspeção, o abdome do RN apresenta-se semigloboso, com perímetro abdominal cerca de 2 a 3 cm menor que o cefálico. No RN, os ruídos hidroaéreos podem ser ouvidos nos primeiros 15 a 20 minutos após o nascimento. A diástase dos músculos retos abdominais é uma observação frequente e sem significado clínico. Deve-se, ainda, inspecionar as condições do coto umbilical. Inicialmente gelatinoso, ele seca progressivamente, mumificando-se perto do 3º ou 4º dia de vida, e costuma desprender-se do corpo em torno do 6º ao 15º dia. Na inspeção, pode-se ainda detectar defeitos da parede abdominal, como a onfalocele e a gastrosquise. Lembrando que a eliminação de mecônio costuma ocorrer nas primeiras 24 a 36 horas de vida. Em condições normais não se encontram massas abdominais e é possível a palpação da borda do fígado a cerca de 2cm do rebordo costal direito, na linha mamilar. Genitálias Sexo feminino: Lábios e clitóris geralmente edematosos, meato uretral atrás do clitóris, é normal a presença de verniz caseoso entre lábios. O RN deve apresentar micção dentro de 24 horas. É normal também a ocorrência de uma pseudomenstruação, decorrente da redução abrupta de hormônios maternos e desaparece por volta de 2 a 4 semanas de idade. Sexo masculino: deve-se observar se a abertura da uretra encontra-se na ponta da glande (devido a ocorrência de hipospádia ou epispadia) Testículos palpáveis em cada escroto. O escroto é geralmente grande, edematoso, pendente e coberto com rugas; em geral profundamente pigmentado em grupos étnicos de pele escura. É comum a presença de esmegma e pérolas epiteliais – Lesões brancas, pequenas e firmes na ponta do prepúcio. Ereção ou priapismo. Os testículos também podem estar palpáveis no canal inguinal, porém é importante que ocorra a descida destes para o saco escrotal; Ânus Habitualmente faz-se apenas a inspeção, podendo-se verificar, por palpação delicada, o tônus anal. O ânus costuma distar cerca de 1cm da borda inferior da vulva ou da implantação do escroto Membros Os membros do RN devem ser avaliados com relação à simetria, amplitude de movimento e sinais de malformação. Sindactilia parcial entre o segundo e terceiro dedo é uma variação comum observada em recém-nascidos normais. Neonatos a termo geralmente possuem a região plantar com pregar e coxins de gordura proeminentes. O avaliador deve realizar a chamada Manobra de Ortolani, que consiste na flexão dos membros inferiores seguida da abdução da coxa para pesquisa de luxação congénita da anca/displasia de quadril. Na existência de uma displasia de quadril, ocorre um estalo (o sinal de Ortolani). O avaliador também deve conferir se os joelhos estão na mesma altura (sinal de Galeazzi). Sistema Neurológico Consiste na avaliação dos seguintes reflexos primitivos: ➢ Sucção. A sucção reflexa manifesta-se quando os lábios da criança são tocados por algum objeto, desencadeando-se movimentos de sucção dos lábios e da língua. ➢ Procura: manifesta-se quando é tocada a bochecha perto da boca, fazendo com que a criança desloque a face e a boca para o lado do estímulo. ➢ Preensão: Preensão. A preensão palmoplantar se obtém com leve pressão do dedo do examinador na palma das mãos da criança e abaixo dos dedos do pé. ➢ Marcha. A marcha reflexa e o apoio plantar podem ser pesquisados segurando-se a criança pelas axilas em posição ortostática. Ao contato das plantas do pé com a superfície, a criança estende as pernas até então fletidas. ➢ Moro. O reflexo de Moro é um dos mais importantes a serem avaliados, devido à grande quantidade de informações que pode trazer. É desencadeado por algum estímulo brusco como bater palmas, estirar bruscamente o lençol onde a criança está deitada ou soltar os braços semiesticados quando se faz a avaliação da preensão palmar. O reflexo consiste em uma resposta de extensão-abdução dos membros superiores (eventualmente dos inferiores), ou seja, na primeira fase os braços ficam estendidos e abertos, com abertura dos dedos da mão, e em seguida de flexão-adução dos braços, com retorno à posição original ➢ Babinski ou cutâneo-plantar: O reflexo cutâneo-plantar em extensão é obtido fazendo-se estímulo contínuo da planta do pé a partir do calcâneo no sentido dos artelhos. Os dedos adquirem postura em extensão Manutenção de Via Aérea Permeável e Temperatura corporal estável A manutenção de via aérea permeável deve ser realizada com a atenção ao posicionamento adequado do RN para facilitar a drenagem das secreções, especialmente após a alimentação. Para tanto, recomenda-se a posição supina durante o sono para RN saudáveis. Caso necessário a remoção vigorosa das secreções, utiliza-se uma sonda de aspiração de forma suavee por 5 segundos, para evitar estímulo vagal com bradicardia reflexa, laringoespasmo e arritmias cardíacas. Sinais de sofrimento respiratório no RN: taquipnéia, batimento de asa de nariz, gemidos, retrações intercostais e cianose. Já a manutenção da temperatura corporal estável é essencial para o RN, pois este perde calor por evaporação, a qual é minimizada com secagem rápida da pele e cabelo com toalha morna. A perda de calor por radiação, condução e convecção são outras formas, sendo que é necessário a manutenção do RN no berço aquecido, fechar janelas e portas para evitar correntes frias de ar e manter o RN longe de contato com superfícies frias. Proteção contra Infecção e Lesão ➔ Identificação: A enfermeira precisa verificar se as fitas identificadoras estão bem fixadas e confirmar a informação (nome, sexo, número de admissão da mãe, data e hora do nascimento) no prontuário da mãe. No Brasil, o Estatuto da Criança e do Adolescente (artigo 10 do Cap. 1) regulamenta a identificação do recém-nascido mediante o registro de sua impressão plantar e digital e da impressão digital materna. Essa identificação deve ser impressa no prontuário e nas três vias da Declaração de Nascido Vivo (DNV). Além disso, é obrigatória a colocação de pulseiras na mãe e no recém-nascido, contendo o nome da mãe, o número de registro hospitalar, a data e hora do nascimento e o sexo do recém-nascido. ➔ Cuidados dos olhos: a profilaxia da oftalmia neonatal (conjuntivite infecciosa do recém-nascido) é realizada com até 4 horas após o nascimento, utilizando a pomada de eritromicina a 0,5%, ou como alternativa a tetraciclina a 1% ou nitrato de prata a 1%, se não houver nenhum dos medicamentos anteriores, no fundo do saco lacrimal inferior de cada olho. ➔ Administração da vitamina K: 1 mg em dose única via IM para evitar a doença hemorrágica do recém nascido. ➔ Administração da vacina contra Hep B: Recomenda-se a administração da primeira dose de vacina contra hep. B logo após o nascimento. A injeção é aplicada no músculo vasto lateral Triagem Neonatal No Brasil, o Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN) foi implantado por meio da Portaria GM/MS n.° 822 de 6 de junho de 2001. O Programa tem como objetivo geral promover a detecção de doenças congênitas sem fase pré-sintomática em todos os nascidos vivos, permitindo o tratamento precoce e, consequentemente, diminuindo a morbidade, suas consequências e a mortalidade gerada pelas doenças triadas. A LEI Nº 14.154 DE 26 DE MAIO DE 2021 ampliou o rol de doenças que o Programa Nacional de Triagem Neonatal detecta, sendo elas: I - etapa 1: a) fenilcetonúria e outras hiperfenilalaninemias; b) hipotireoidismo congênito; c) doença falciforme e outras hemoglobinopatias; d) fibrose cística; e) hiperplasia adrenal congênita; f) deficiência de biotinidase; g) toxoplasmose congênita; II - etapa 2: a) galactosemias; b) aminoacidopatias; c) distúrbios do ciclo da ureia; d) distúrbios da betaoxidação dos ácidos graxos; III - etapa 3: doenças lisossômicas; IV - etapa 4: imunodeficiências primárias; V - etapa 5: atrofia muscular espinhal. São os exames da triagem neonatal: teste do pezinho, teste do olhinho, teste da orelhinha, teste do coraçãozinho e teste da linguinha. 1) Teste do Pezinho ➢ A triagem neonatal a partir da matriz biológica, “teste do pezinho”, é um conjunto de ações preventivas, responsável por identificar precocemente indivíduos com doenças metabólicas, genéticas, enzimáticas e endocrinológicas, para que estes possam ser tratados em tempo oportuno, evitando as sequelas e até mesmo a morte. ➢ Recomenda-se que o período ideal de coleta da primeira amostra esteja compreendido entre o 3º e o 5º dia de vida do bebê ➢ Punção da face lateral do calcanhar do bebê para obtenção de amostras de sangue colhidas em papel filtro. ➢ Obs.: Deve ser considerada como uma condição de exceção toda coleta realizada após o 28º dia de vida, mesmo que não recomendada, por se tratar de um exame fora do período neonatal. 2) Exame do Reflexo Vermelho (Teste do Olhinho) O teste do olhinho ou teste do reflexo vermelho é um exame baseado na percepção do reflexo vermelho no olho do recém-nascido. Deve ser realizado no próprio berçário sempre antes da alta do bebê, nos primeiros 30 dias de vida. Sem contra indicações, o exame deve ser feito em todas as crianças recém-nascidas (inclusive prematuras) com o objetivo de identificar casos precoces de cegueira, catarata congênita, retinoblastoma e outras alterações visuais. É rápido, sem dor, e é feito iluminando os olhos do recém-nascido por meio de um aparelho chamado oftalmoscópio, sem a necessidade de colírios. É importante que se repita o teste do olhinho regularmente até os 5 anos. 3) Triagem Auditiva Neonatal (TAN) - Teste da Orelinha A TAN deve ser realizada, preferencialmente, nos primeiros dias de vida (24h a 48h) na maternidade, e, no máximo, durante o primeiro mês de vida, a não ser em casos quando a saúde da criança não permita a realização dos exames. Deve ser organizada em duas etapas (teste e reteste), no primeiro mês de vida. Para os neonatos e lactentes sem indicador de risco, utiliza-se o exame de Emissões Otoacústicas Evocadas (EOAE), com medidas fisiológicas e eletrofisiológicas da audição. Caso haja falha em neonatos e lactentes sem indicador de risco, repetir o teste de EOAE. Se a falha persistir, realizar de imediato o Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico (Peate-Automático ou em modo triagem). É um teste rápido, simples, não invasivo, com alta sensibilidade e especificidade, capaz de identificar a maioria das perdas auditivas cocleares em torno de 30-35 dB. 4) Teste da Oximetria de pulso (Teste do Coraçãozinho) De acordo com a Portaria do Ministério da Saúde nº 20/2014, deve-se realizar a aferição da oximetria de pulso (teste do coraçãozinho), em todo recém-nascido aparentemente saudável com idade gestacional > 34 semanas, antes da alta da unidade neonatal. Local de aferição: Membro Superior Direito (MSD) e em um dos Membros inferiores (MI). Para a adequada aferição, é necessário que o recém-nascido esteja com as extremidades aquecidas e o monitor evidencie uma onda de traçado homogêneo. Momento da aferição: entre 24 e 48 horas de vida, antes da alta hospitalar. O resultado do exame pode ser da seguinte forma: 5) Triagem do Frênulo Lingual (Teste da Linguinha) A Nota Técnica do Ministério da Saúde nº 09 de 2016 informa que a Triagem do Frênulo Lingual - Teste da Linguinha tem o objetivo de identificar a anquiloglossia (frênulo lingual curto) e deve ser realizado antes da alta hospitalar (24/48h de vida do RN). A aparência da ponta da língua é considerada uma das principais formas de avaliar a anquiloglossia. É frequentemente notada pelos pais e por isso pode ser útil para explicar a presença de anquiloglossia. A fixação no alvéolo inferior permite avaliar a presença de anquiloglossia nos casos em que a aparência pode não ser tão óbvia. Em geral, tem reflexo na aparência da língua com a boca bem aberta. A elevação da língua é fácil de ver enquanto o bebê está acordado ou idealmente quando está chorando. Este é o item que tem se mostrado mais fácil de diagnosticar e requer uma consciência do avaliador do que seja uma elevação normal da língua de um recém-nascido. Protrusão da língua. Se o bebê está dormindo e o avaliador é incapaz de provocar protrusão da língua, os pais deverão ser alertados para observar o quanto seu bebê pode se projetar sua língua.
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