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Antibioticoterapia • Bactericida: Provocam a morte celular bacteriana (rompem a membrana da bactéria) → Geralmente é a parede celular, mas existem outros mecanismos de provocar a morte; Maior toxicidade se não forem usadas com critérios; Infecções graves e com alta mortalidade. • Bacteriostático: Impedem a reprodução bacteriana, mas sem matar; Boas em controle de longos tratamentos, mas em infecções graves podem não ter bom efeito. BACTERICIDAS BACTERIOSTÁTICOS Betalactâmicos (carbapenêmicos, penicilinas, cefalosporinas); Glicopeptídeos (vancomicina); Aminoglicosídeos (gentamicina); Quinolonas (ciprofloxacino). Macrolídeos (azitromicina, claritromicina); Tetraciclinas (doxiciclina); Sulfaminas (Sulfametoxazol + TMP); Oxazolidonas (linezolida). • Como classificar a bactéria? Gram positivo: tem parede celular espessa, cora melhor na bacterioscopia; Gram negativo: tem parede celular fina, cora menos na bacterioscopia. GRAM POSITIVO GRAM NEGATIVO Estreptococos: S. pneumoniae; Enterococos: E. falcium Estafilococos: S. auerus Enterobactérias: Klebisiella, Escherichia, Proteus, Enterobacter; Não fermentados: pseudomonas, acinetobacter. Obs.: anaeróbios podem ser gram positivos ou negativos. • Quando falamos bacilos, cocos, entre outros... é falando do formato da bactéria. Dos gram positivos, os mais prevalentes são os cocos, que estão organizados de formas diferentes (filas, cachos de uvas, etc.), por isso temos enterococos, estreptococos, estafilococos.... Dos gram negativos, temos as enterobactérias (que são prevalentes no intestino por serem os responsáveis por deixar o bolo fecal do jeito que ele é) e as não fermentadas (que, fisiologicamente, não deveriam estar no intestino, se estão, geralmente são as causadoras da infecção). • Sítio x bactéria: SNC: gram negativos, gram positivos e, nos abscessos, anaeróbios; Orofaringe: gram positivos e anaeróbios gram positivos; Pulmão: gram positivos, atípicos. Em hospitais, gram negativos MDR. Em pneumonias aspirativas, anaeróbios (boca); Pele: gram positivos. Se necrose e DM: gram negativos e gram positivos. Intestino: gram positivos e anaeróbios gram negativos. Se hospitalar: gram positivos e gram negativos MDR. Urológico: gram negativos. Se SVD: gram negativos e positivos. • Antimicrobiano escolhido pelos sítios: SNC: cefalosporina de terceira geração (pega gram positivo e negativo de comunidade) + metronidazol (se tiver abscesso pega melhor o anaeróbio do que a clindamicina); Orofaringe: Penicilinas / cefalosporinas (+ clindamicina). As cefalosporinas pegam melhor se pensar em anaeróbio e a clindamicina pensando em peptostreptococo. Pulmão: - Penicilinas / cefalosporinas de terceira geração (+ macrolídeo, se risco de atípico) - Quinolonas respiratórias (faz o papel da associação da penicilina + cefalosporina de terceira geração). Pele: penicilinas / cefalosporinas (até mesmo as cefas de primeira geração, desde que não esteja internado) / glicopeptídeos (para o paciente internado, Stafilococos MDR); Intestino: penicilinas / cefalosporinas de terceira geração (+ metronizadol para tratar bacterióides) Urina: cefalosporinas de terceira ou quarta geração / aminoglicosídeos (concentra bem na urina) • Concentração do antibiótico: Farmacocinética (PK): avalia a concentração sérica no tempo; Farmacodinâmica (PD): avalia o efeito do antibiótico neste mesmo período de tempo; Relação PK-PD: avalia a eficácia de um antimicrobiano. Concentração inibitória mínima (CIM ou MIC): menor valor do antibiótico para matar a bactéria/ impedir a reprodução. Obs.: sempre dilui de 2 em 2. Ex: ½, 1/8, 1/16... a dose menor é aquela que conseguir matar e a seguinte diluiu não conseguiu. Isso acontece no intuito de provocar menor toxicidade. Consideração: só se compara o MIC com o mesmo antibiótico e seu valor de referência. VALE: menor dose que consegue ficar acima do MIC, ou seja, que ainda consegue ser eficaz contra a bactéria. Entre o VALE e a dose inicial, é o tempo de efeito da medicação (TP). • Cai na prova de residência: Antibióticos tempo-dependentes: 1. Quanto maior o tempo acima do MIC, maior a ação; 2. Infusão contínua ou várias doses ao da; 3. Betalactâmicos (Exemplo): precisa repetir a dose antes que o VALE fique abaixo do MIC Antibióticos concentração-dependentes: 1. Dose máxima é mais benéfica: quanto maior a dose, maior o estrago para a bactéria, mesmo que não fique acima do MIC o tempo todo, pois o que importa é o PICO alcançado; 2. Dose 1x ao dia; 3. Aminoglicosídeos (exemplo): amicacina, gentamicina... • Infusão de antimicrobianos tempo-dependentes: Rápida (flush): menor ação, teria que ficar repetindo e causaria maior toxicidade; Contínua (24h infundindo): boa, pois ficaria acima do MIC o tempo todo, mas necessita de uma via de acesso permanente SOMENTE para a administração do antibiótico, o que tornaria inviável; Estendida (fica infundindo por 3-4h, depois para por umas horas e administra novamente): igual a contínua. É A PREFERÊNCIA nos antibióticos tempo-dependentes; Isso vale para: cefalosporinas de quarta geração, inibidores da betalactamase (piperaciclina, tazobactam), carbapenêmicos (meropenem, imipenem). • Cefalosporinas – ação: Primeira geração: cefalexina: pega gram positivos de pele e poucos gram negativos: S. epidermides, Streptococcus, E coli (o único gram negativo que trata +/-); Segunda geração: cerufoxima: pega gram positivo e gram negativos: S. epidermides, Streptococcus, H influenza (gram negativo) e Moraxella. Obs.: os orottinos gostam da cefuroxima pois pega o perfil das bactérias dos seios da face (H influenza e Moraxella). Terceira geração: ceftriaxona e ceftazidima: pega gram positivo e melhor a ação para gram negativos: s. pneumoniae, enterobactérias (principalmente) e pseudomonas (ceftazidima é a única de terceira geração que cobre); Quarta geração: cefepime: pega gram positivos (pouco) e gram negativo MDR (SEM ESBL): enterobactérias e pseudomonas resistentes às bactérias de terceira geração. O QUE NÃO COBRE? 1. Atípicos: clamydia, legionella (a não ser a Moraxella); 2. Enterococos: pouca ação pela ceftarolina (cefalosporina com classificação especial). • Betalactâmicos especiais (dentro das cefalosporinas): Ceftarolina: pega gram positivos, pouco gram negaticos (SEM ESBL e pseudomomas): MSRA e enterobactérias. É a primeira cefalosporina que trata MDR, como a S aureus MDR. Cobre as enterobactérias desde que elas não sejam de espectro estendido. Ceftazidima (cefa de terceira)- avibactam (IBL): pega gram positivo, gram negativos MDR: enterobactérias produtoras de carbapenemases (KPC), ESBL; Piperaciclina + inibidor de betalactamase (piperaciclia – tazobactam): pega gram positivo (pouco), gram negativo MDR de hospital (Sem carbapenemases): enterobactérias, pseudomonas e anaeróbios, ou seja, só não cobre muito as carbapenemases. É uma boa para infecção abdominal hospitalar, para infecção de pulmão (gram negativos). Obs.: o avibactam é um inibidor da betalactamase mais recente, que não possui anel betalactâmico, por isso, melhora o espectro para bactérias gram negativas MDR • Betalactâmicos (carbapenêmicos): Inipeném/meropeném/ertapeném; Cobre: gram positivo sensível a penicilinas e betalactâmicos; gram negativos (é inclusive a escola no ESBL, pois é sua principal função); Exemplos do que cobre: MSSA, enterobactérias não fermentadoras (pseudomonas, acinetobacter), anaeróbios (B fragilis). • Cai na prova de residência! Regra básica: 1. Sempre que sensível, betalactâmico é a melhor escolha para gram positivo (mesmo nas situações mais graves); 2. Estafilococo: oxacilina; 3. Enterococo: ampicilina; 4. Estreptococo: penicilinacristalina/ ceftriaxona. • Glicopeptídeos: Vancomicina/tecoplanina; Cobre: gram positivo; Exemplos MSSA, enterococos, Streptococcus, clostridium (anaeróbio), peptoestreptococo (anaeróbio de boca). Obs.: se vai fazer a vancomicina, precisa fazer a vanconemia (dosagem no sangue). Se faz a dosagem no momento do vale (menor dose acima d MIC), que geralmente (em quem tem a função renal normal) ocorre 1 hora antes da quarta dose do antibiótico. O nível considerado normal é entre 15-20 de vancomicina no sangue, para estar funcionando. O controle da dose de vancomicina é muito importante pois é uma droga muito nefrotóxica. • Polimixinas: Drogas antigas, mas que ainda são usadas para as bactérias resistentes aos carbapenêmicos; Há uma formação de poros na membrana celular, provocando a lise celular; São tóxicas porque não são seletivas para a membrana das bactérias; Cobre: gram positivos (Sem ação para proteus, morganella, serratia...); Exemplos do qu ecobre: pseudomonas, acinetobacter, enterobactérias (klebisiella, e. coli...) • Glicilciclina (derivado das tetraciclinas): Ação contra MRSA, entero fermentadoras produtoras de carbapenemases, não fermentadores multirresistentes (Acinetobacter); SEM AÇÃO CONTRA PSEUDOMONAS; Black box FDA: aumento de mortalidade se usado isoladamente; Utilizado apenas quando não existirem outros tratamentos. • Ceftazidima-avibatam: Cefalosporinas terceira geração (antipseudomonas) + inibidor de betalactamases (Sem anel betalactâmico); Ação contra carbapenemases específicas: KPC, TEM, SHV; Não age contra todas carbapenemases: MBL. • Cai na prova de residência: colite pseudomembranosa: CLOSTRIDIOIDES DIFFICILE (antigo C. difficile) COLITE MEDIADA POR TOXINA A E B - Provocada pelo uso de antimicrobianos; - Leucocitose, febre, diarreia com sangue; - Diagnóstico pela pesquisa da toxina - Quinolonas (principal); - Cefalosporinas, clindamicinas; - Pode ocorrer após o fim do uso; - Tratamento com metronidazol VO ou vancomicina VO Obs.: a colite pseudomembranosa ocorre no lúmen do intestino, onde o antibiótico veio e matou todas as bactérias que habitam lá, e aí ela passa a habitar. • Principais efeitos colaterais: Aminoglicosídeos (gentamicina, amicacina): ototoxicidade, nefrotoxicidade; Lincosamida (Clindamicina): colite pseudomembranosa, hepatotoxicidade; Glicopeptídeos (vancomicina, tecoplanina): nefrotoxicidade, síndrome do pescoço vermelho (não é alergia, é efeito da infusão rápida da vancomicina); Clorafenicol (Droga quase não usada mais): síndrome do bebe cinzento, mielotoxicidade; Ceftriaxona: icterícia em neonatos (não pose usar em bebês), colite pseudomembranosa; Quinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino): tendinite de calcâneo, alteração no QRS (principalmente nos idosos), confusão mental nos idosos, colite pseudomembranosa (principal antibiótico que causa). • Resistência dos gram negativos: Produtoras de AmpC: resistentes a cefalosporinas de terceira geração. Usa então as cefalosporinas de quarta geração; Betalactamase de espectro estendido (ESBL): resistente às cefalosporinas de terceira e quarta gerações. Usa então carbapenêmicos; Resistência aos carbapenêmicos: por betalactamases (metalobetalactamase- MLT), carbapenemase (KPC – polimixina empiricamente), ou produção de oxa. Existem poucas opções de tratamento. • Antifúngicos: Cândida é o principal fungo causador de infecção hospitalar; Coloniza muitos sítios: urina, boca (mas cuidado, nem toda cândida que aparece na boca e na urina é infecção); TRATAMENTO PARA CÂNDIDÍASE CLASSE AÇÃO OBSERVAÇÃO Fluconazol Sem ação em filamentos (Ex: aspergillus), cândida Krusei, cândida auris (resistentes) Hepatotoxicidade, ótima opção fúngica geral; Variconazol Age contra filamentos; Alto custo; Caspofungina Candidemias e filamentos; Sem ação em líquor, humor aquoso; Anfotericina Ação contra todos os fungos Nefrotoxicidade, hipo K, cardiotoxicidade.
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