Módulo 4 - O Manejo de Exodontias Mais Complexas

Prévia do material em texto

Módulo 04
O Manejo de 
Exodontias Mais 
Complexas
3
SUMÁRIO
DENTES RETIDOS ................................................................................................03
QUANDO REMOVER, QUANDO NÃO REMOVER E POR QUE
REALIZAR A REMOÇÃO DE DENTES RETIDOS? ..........................................03
COMO REALIZAR A REMOÇÃO CIRÚRGICA DE UM
TERCEIRO MOLAR RETIDO? ...........................................................................05
INCISÃO ......................................................................................................05
DESCOLAMENTO MUCOPERIOSTAL .................................................07
OSTECTOMIA ............................................................................................08
ODONTOSSECÇÃO ..................................................................................11
CUIDADOS COM A FERIDA OPERATÓRIA E SUTURA ...................14
FATORES RELACIONADOS À DIFICULDADE DO PROCEDIMENTO ........15
DENTES SUPRANUMERÁRIOS ........................................................................18
COMO REALIZAR O EXAME DO DENTE SUPRANUMERÁRIO? ...............18
LOCALIZAÇÃO DO DENTE E SUAS ESPECIFICIDADES ..............................20
COMO REALIZAR A REMOÇÃO CIRÚRGICA DE UM DENTE 
SUPRANUMERÁRIO RETIDO? .........................................................................21
DENTES COM DESTRUIÇÕES CORONÁRIAS, DILACERAÇÕES
APICAIS E ANQUILOSES ....................................................................................24
DESTRUIÇÕES CORONÁRIAS .........................................................................24
DILACERAÇÕES APICAIS ..................................................................................25
DENTES ANQUILOSADOS ...............................................................................25
TÉCNICA OPERATÓRIA .....................................................................................26
O QUE FAZER EM CASO DE FRATURA DE RAIZ? ........................................30
EXODONTIAS MÚLTIPLAS ...............................................................................33
ROTEIRO CIRÚRGICO .......................................................................................35
2
PROXIMIDADE COM ESTRUTURAS ANATÔMICAS
IMPORTANTES .....................................................................................................38
NERVO ALVEOLAR INFERIOR .........................................................................39
NERVO LINGUAL ...............................................................................................39
FORAME MENTONIANO .................................................................................40
SEIO MAXILAR ...................................................................................................40
3
DENTES RETIDOS
Dentes retidos, são aqueles que, ao chegar a época de erupção, não irrompem, 
podendo manter ou não comunicação com a cavidade bucal. 
Dentre todos dentes, os que se apresentam retidos com maior frequência são:
1) Terceiros molares inferiores e superiores;
2) Caninos superiores;
3) Pré-molares inferiores e superiores; 
4) Segundos molares inferiores e superiores.
QUANDO REMOVER, QUANDO NÃO REMOVER E POR QUE REALIZAR 
A REMOÇÃO DE DENTES RETIDOS?
Indicações: periodontite associada ao dente adjacente, pericoronarite, cáries 
dentárias, necessidades ortodônticas (insuficiência do comprimento do arco 
dentário e, ocasionalmente, apinhamento dos incisivos inferiores e obstáculos 
para o tratamento ortodôntico), prevenção de cistos e tumores odontogênicos, 
evitar reabsorção radicular do dente adjacente, dentes sob prótese dental (antes 
da confecção de uma prótese removível ou fixa, o cirurgião-dentista deve ter 
certeza de que não há dente retido na região edêntula que receberá a peça) e 
prevenção de fratura mandibular (terceiro molar impactado apresenta uma área 
de baixa resistência à fratura na mandíbula). 
Contraindicações: extremos de idade*, condição médica (como as citadas no 
módulo 1, 2 e 3) ou lesão às estruturas adjacentes. 
4
* Crianças e idosos possuem contraindicação relativa para a remoção de dentes retidos.
No caso de pacientes jovens, os dentes retidos, por vezes, ainda não apresentaram 
formação radicular adequada para sua remoção e, por isso, caso não haja nenhuma 
complicação associada, a indicação é aguardar a formação de pelo menos 1/3 de raiz 
dentária.
No caso de pacientes idosos, se não houver nenhuma complicação gerada pela 
presença do dente retido, a conduta mais apropriada é proservarmos. O risco cirúrgico 
é aumentado, a cicatrização pode ser reduzida (pela presença de outras comorbidades) e 
há maior chance de ocorrer interação medicamentosa ou complicações transcirúrgicas.
Complicações associadas a não remoção de um dente retido podem ser:
- Mecânicas: reabsorção radicular do dente adjacente, que pode ter como 
consequência alterações no alinhamento e no nivelamento do arco dentário.
- Infecciosas: pericoronarite aguda e crônica.
- Tumorais: desenvolvimento de cistos e neoplasias.
- Neurológicas: variam de acordo com o grau de envolvimento nervoso e sua 
sintomatologia.
5
COMO REALIZAR A REMOÇÃO CIRÚRGICA DE UM TERCEIRO MOLAR 
RETIDO?
Nesta etapa, o conteúdo está organizado por meio de fluxograma. Sendo este 
dividido essencialmente em terceiro molar parcialmente retido e terceiro molar 
retido.
Abaixo temos o início do fluxograma, onde observamos as características de 
indicação de remoção cirúrgica de cada dente e, logo após, o mesmo segue com 
a explicação das demais etapas.
INCISÃO
A dificuldade da remoção de um dente retido depende de sua acessibilidade. 
No caso de dentes totalmente retidos, o melhor acesso se dá através da incisão 
em L aberto. Já para os terceiros molares erupcionados ou parcialmente retidos, 
podemos utilizar a incisão envelope, que está, em geral, associada a complicações 
menores e tende a cicatrizar de maneira mais rápida e com menos dor do que o 
retalho em L aberto.
Entretanto, se notarmos alguma dificuldade de visualização durante o 
transcirúrgico, podemos tornar a incisão envelope em uma L aberto, basta 
abrirmos uma relaxante na mesial do segundo molar.
Terceiro molar parcialmente retido Terceiro molar retido
Incisão em envelope Incisão em L aberto
6
Figura 1 - Incisão envelope.
Dentes inferiores:
Dentes superiores:
Fonte: Hupp (2015d).
Figura 2 - Incisão de três pontas/L aberto.
Dentes inferiores:
Dentes superiores:
Fonte: Hupp (2015d).
DICA DE ABORDAGEM 
PARA TERCEIROS MOLARES 
PARCIALMENTE RETIDOS: 
Incisão em envelope que se estende 
desde o 1º molar, circunda a 
cervical dos dentes em direção à 
distovestibular do 2º molar e, então, 
segue posterior e lateralmente.
DICA DE ABORDAGEM PARA 
TERCEIROS MOLARES RETIDOS: 
Incisão em envelope que se estende 
da papila mesial do 2º molar, circunda 
a cervical do dente em direção à 
distovestibular do 2º molar e, então, 
segue posterior e lateralmente.
Além disso, apresenta incisão relaxante 
na mesial do 2º molar, promovendo 
maior visualização e acesso ao 3ºmolar. 
7
DESCOLAMENTO MUCOPERIOSTAL
Esta manobra é feita através do rebatimento do retalho gerado pela incisão. As 
fibras e o periósteo devem ser totalmente descolados para que haja exposição 
adequada do sítio cirúrgico.
Figura 3 – Descolamento mucoperiostal.
Fonte: Arquivo dos autores (2020).
Terceiro molar parcialmente retido Terceiro molar retido
Descolamento mucoperiostal
Incisão em envelope Incisão em L aberto
Terceiro molar inferior retido recoberto 
por folículo pericoronário
Retalho rebatido
Tecido ósseo mandibular exposto
8
OSTECTOMIA
É a remoção do osso ao redor do dente retido realizada normalmente com 
brocas. A quantidade de osso que deve ser removida varia com a profundidade 
da retenção, morfologia das raízes e angulação do dente.
Primeiramente, iniciamos com a remoção do osso na face oclusal do dente, com 
o objetivo de expor a coroa dentária.Logo após, o osso cortical de toda face 
vestibular deve removido (de mesial a distal) e esta remoção deve ser estendida 
até visualizarmos a junção amelocementária. Após o rebaixamento desta parede 
vestibular, iremos introduzir a broca entre o osso cortical e o dente (como na 
segunda figura ao lado) para criarmos uma “canaleta”. Isso promove acesso para 
as alavancas com o objetivo de obter pontos de apoio e trajeto para a saída do 
dente. Por fim, a remoção do osso na face mesial é essencial para garantirmos um 
adequado ponto de apoio à alavanca. 
Terceiro molar parcialmente retido Terceiro molar retido
Descolamento mucoperiostal
Incisão em envelope Incisão em L aberto
Ostectomia
9
Figura 4 – Ostectomia e luxação para terceiros molares inferiores.
 
Fonte: Prado, Pinto e Salim (2004).
Além da parede mesial e vestibular, durante a remoção cirúrgica de terceiros 
molares inferiores, devemos estar atentos à região distal. Se no transcirúrgico 
observarmos resistência na luxação, devemos conferir se a parede distal (mais 
próxima ao ramo mandibular) não está impossibilitando a remoção dentária. Se 
notarmos presença de tecido ósseo nesta região, o mesmo deverá ser removido.
Figura 5 – Ostectomia em região distal.
Fonte: Hupp (2015d).
* Ainda no caso de terceiros molares inferiores, é recomendável não 
remover qualquer osso da parede lingual, em virtude da probabilidade de 
dano ao nervo lingual.
10
Para dentes superiores, a ostectomia é menos comum que nos dentes inferiores, 
assim como é menos comum em dentes parcialmente retidos do que em retidos. 
Por isso, após o descolamento mucoperiostal, se a coroa dentária já estiver 
exposta, poderemos iniciar a luxação dentária sem a realização de ostectomia.
Ainda, quando falamos em remoção de terceiros molares superiores, outro ponto 
que se destaca é que, com frequência, a parede vestibular da maxila é mais delgada 
e seu tecido ósseo é menos compacto, permitindo a remoção do mesmo apenas 
com um descolador de periósteo. Entretanto, devemos sempre ter à disposição 
motor e broca cirúrgica, em caso de necessidade, como na figura abaixo.
Figura 6 – Ostectomia com broca e luxação em terceiros molares 
superiores.
 
Fonte: Prado, Pinto e Salim (2004).
11
ODONTOSSECÇÃO
É o procedimento a partir do qual o dente é seccionado. 
Tem a finalidade de diminuir o volume e a resistência do dente, facilitando sua 
remoção. É utilizada, principalmente, quando já realizamos muita ostectomia e o 
dente ainda não foi removido, quando temos dilaceração radicular ou quando o 
nervo está entre as duas raízes dentárias. Esta manobra irá reduzir a quantidade 
de remoção de tecido ósseo, prevenindo fraturas indesejadas.
Realiza-se o procedimento com uma broca troncocônica 
(ex: 701, 702, 703, Zekrya®) e o dente é dividido em 3/4 
em direção à face lingual (a broca não deve ser usada 
para seccionar completamente o dente de lado a lado, na 
direção lingual, porque assim poderemos causar lesão ao 
nervo lingual, como na figura 7). Após criada a caneta, uma 
alavanca reta é inserida neste espaço e rotacionada para 
dividir o dente.
Terceiro molar parcialmente retido Terceiro molar retido
Descolamento mucoperiostal
Incisão em envelope Incisão em L aberto
Ostectomia
Odontossecção
Figura 7 – Extensão odontossecção.
Fonte: Prado, Pinto e 
Salim (2004).
12
Figura 8 – Odontossecção em dentes com retenção mesial ou vertical.
Realiza-se o seccionamento mesiodistal. Primeiramente, a metade distal é 
removida e, após, é possível realizar a remoção da porção mesial.
 
Fonte: Adaptado de Hupp (2015a).
Figura 9 – Odontossecção em dentes com retenção horizontal. 
Depois da adequada remoção de osso (em toda porção vestibular da coroa, 
porção vestibular da parede distal da coroa e terço cervical radicular), o 
dente então é seccionado por divisão da coroa do dente das raízes na linha 
cervical. A coroa do dente é removida e as raízes são deslocadas com uma 
alavanca para dentro do espaço antes ocupado pela coroa. Se as raízes de 
um terceiro molar são divergentes, elas podem necessitar de seccionamento 
nas duas porções para que sejam removidas individualmente.
Fonte: Adaptado de Hupp (2015a).
13
Figura 10 – Odontossecção em dentes com retenção distal. 
É o dente mais difícil de remover. Depois que osso suficiente é removido dos 
lados vestíbulo-oclusal e distal do dente, a coroa é seccionada das raízes. Se 
as raízes estão fusionadas, uma alavanca pode ser usada para elevar o dente 
no espaço previamente ocupado pela coroa. Se as raízes são divergentes, 
elas em geral são seccionadas em dois pedaços e individualmente removidas.
Fonte: Adaptado de Hupp (2015a).
14
CUIDADOS COM A FERIDA OPERATÓRIA E SUTURA
Logo que o dente é removido, o cirurgião-dentista deve prestar muita atenção na 
remoção de resíduos ósseos ou dentários do interior do alvéolo. A melhor maneira 
de fazer isto é a revisão mecânica da cavidade e da área abaixo do retalho com 
cureta periapical. Lima para osso pode ser usada com a finalidade de regularizar 
qualquer aresta óssea. 
Terceiro molar parcialmente retido Terceiro molar retido
Descolamento mucoperiostal
Cuidados com a ferida operatória 
e sutura
Incisão em envelope Incisão em L aberto
Ostectomia
Luxação dentária
Odontossecção
Remoção dentária
15
Uma pinça hemostática mosquito pode ser utilizada para 
remover remanescentes do folículo dentário (que deverá 
ser encaminhado para exame histopatológico). 
Finalmente, o local deverá ser irrigado por inteiro com soro 
fisiológico ou água destilada estéril, cerca de 30 a 50ml da 
solução.
Por fim, o retalho é reposicionado e suturado. 
Lembrando sempre de iniciar a sutura pela papila (1), seguindo 
para a relaxante (2) e finalizando na área alveolar (3).
No caso de retalho em envelope, suturamos primeiramente a papila e, logo após, 
o alvéolo dentário.
FATORES RELACIONADOS À DIFICULDADE DO PROCEDIMENTO
Antes de terminarmos, alguns fatores devem ser considerados na avaliação de 
cada caso visando a determinação do grau de dificuldade do procedimento, 
conforme explicado abaixo:
1) Profundidade da retenção e o tipo de tecido que recobre o dente
 Quando o dente está totalmente envolvido por osso, geralmente é mais difícil de 
removê-lo do que quando a retenção é em tecido mole.
Figura 11 – Sutura.
Fonte: Arquivo dos 
autores (2020)
16
A retenção com inclinação para mesial é geralmente a mais fácil de remover.
 
Fonte: Arquivo dos autores (2020)
A retenção horizontal geralmente requer a remoção de mais osso e o dente 
é frequentemente seccionado.
 
Fonte: Arquivo dos autores (2020)
O dente mais difícil de ser removido é aquele retido com inclinação distal, 
pois esta exige maior remoção óssea devido ao fato do dente estar voltado 
para o ramo mandibular.
 
Fonte: Arquivo dos autores (2020)
2) Idade do paciente
Quando dois pacientes têm a mesma profundidade de retenção, é provável que 
no paciente em idade avançada, a cirurgia seja mais difícil do que no paciente 
jovem.
17
No paciente jovem, as raízes estão geralmente com formação incompleta. 
Com frequência, há um amplo espaço pericoronário formado pelo folículo do 
dente, que propicia maior acesso para a remoção do dente sem necessidade 
de ostectomia. 
Em contrapartida, nos paciente mais velhos, as raízes estão totalmente 
formadas, o que requer maior remoção de osso, além de estarem mais 
próximas do canal alveolar inferior (no caso das retenções mandibulares). O 
folículo pericoronário pode sofrer degeneração com a idade e há um aumento 
na densidade/diminuição da elasticidade óssea, o que resulta na maior 
necessidade de realização de ostectomia.
18
DENTES SUPRANUMERÁRIOS
Os dentes supranumerários frequentemente devem ser removidos. Eles podem 
interferir na erupção dos dentes subjacentes e têm o potencial de causar a 
reabsorção e o deslocamento desses dentes.
A possível explicação para o aumento do número de dentes é o desenvolvimento 
excessivoda lâmina dental, que por sua vez leva à formação de germes dentários 
adicionais.
Esta condição ainda pode estar associada a algumas síndromes, como: 
Apert, Crouzon, Down, Gardner, Ehlers-Danlos, SturgeWeber e Displasia 
Cleidocraniana.
Na maioria dos casos, apenas um dente supranumerário está presente. As 
situações mais comuns são:
- Porção anterior da maxila; 
- Quarto molar maxilar;
- Quarto molar mandibular;
- Associado aos pré-molares mandibulares.
COMO REALIZAR O EXAME DO DENTE SUPRANUMERÁRIO?
O dente supranumerário pode ser localizado por palpação manual e radiografias 
simples. 
19
Deve-se palpar a região vestibular e a região palatina/lingual e observar se há 
algum aumento de volume em algumas das corticais.
Quanto ao exame radiográfico, pode-se lançar mão de radiografias periapicais e 
panorâmicas. Em caso de dúvida se o dente está por vestibular ou por palatina/
lingual, solicitamos radiografia oclusal. Ainda procurando entender a localização 
do dente, podemos lançar mão de distorções radiográficas (modificando a 
angulação de uma radiografia periapical convencional).
Figura 12, 13 e 14 – Radiografia panorâmica e oclusal de dente 
supranumerário.
 
Fonte: Arquivo dos autores (2020). Fonte: Prado, Pinto e Salim (2004).
Uma imagem por tomografia computadorizada cone beam também é uma 
ferramenta valiosa para localizar o dente.
Figura 15 - Tomografia computadorizada cone beam.
 
Fonte: Arquivo dos autores (2020).
20
LOCALIZAÇÃO DO DENTE E SUAS ESPECIFICIDADES 
Linha média da maxila: também chamado de mesiodens, é quase sempre 
encontrado no palato e deve ser abordado na direção palatina para remoção. 
Deverá ser removido de maneira precoce, porque pode impedir a erupção normal 
dos incisivos centrais permanentes. 
Porção anterior da maxila: são extraídos quando metade a dois terços das raízes 
dos incisivos centrais são formados, o que torna mais fácil identificar as raízes dos 
incisivos normais e identificar o dente anormal. Estes dentes são quase sempre 
encontrados no palato e devem ser abordados na direção palatina para a remoção.
Quartos molares: são removidos ao mesmo tempo em que os terceiros molares, 
a menos que eles estejam muito profundos. Nesses casos, eles são deixados em 
posição e extraídos quando assumirem o lugar do terceiro molar extraído.
Pré-molares supranumerários: são removidos quando os pré-molares permanentes 
exibem metade a dois terços do desenvolvimento da raiz. 
Figura 16 e 17 – Dentes supranumerários.
 
Fonte: Arquivo dos autores (2020).
21
COMO REALIZAR A REMOÇÃO CIRÚRGICA DE UM DENTE 
SUPRANUMERÁRIO RETIDO?
A abordagem será parecida com a descrita na apostila de dentes retidos. 
1) Anestesia local
2) Incisão e descolamento mucoperiostal: se a abordagem ocorrer pela face 
palatina ou lingual, realizamos retalho envelope. Se a abordagem for por vestibular, 
podemos realizar retalho em L aberto, em envelope ou Neumann, dependendo da 
localização e profundidade do dente supranumerário.
Figura 18 – Incisão e descolamento mucoperiostal por vestibular em 
região anterior.
 
Fonte: Arquivo dos autores (2020).
Figura 19 – Incisão e descolamento mucoperiostal por palatina em região 
anterior.
 
Fonte: Hupp (2015a).
Neste caso, foi utilizado um 
retalho do tipo Neumann 
(com duas relaxantes).
Neste, um retalho 
do tipo envelope, 
iniciando na mesial 
do dente 11 até a 
distal do 15.
22
Figura 20 – Incisão e descolamento mucoperiostal por vestibular em 
região de pré-molares inferiores.
 
Fonte: Ness (2016).
3) Ostectomia: lembrando sempre de liberar bem a coroa do dente, permitindo 
que a linha amelocementária esteja exposta.
Figura 21, 22 e 23 – Ostectomia em dentes supranumerários.
 
Fonte: Arquivo dos autores (2020).
Figura 24, 25 e 26 – Sequência de ostectomia e luxação de dente 
supranumerário.
Fonte: Prado, Pinto e Salim (2004).
Para acesso à região de pré-
molares, foi realizado um retalho 
em L aberto com relaxante na 
mesial do dente vizinho.
23
4) Odontossecção: caso a ostectomia não seja suficiente para permitir a luxação 
e posterior remoção do dente, deve-se realizar a odontossecção. Esta poderá ser 
no sentido longitudinal do dente (dividindo-o em porção mesial e distal) ou no 
sentido horizontal (dividindo-o em porção coronária e radicular). É importante 
lembrar que a odontossecção só poderá ser realizada após o dente possuir o 
mínimo de mobilidade durante a luxação.
Figura 27, 28, 29 e 30 – Odontossecção e luxação em dentes 
supranumerários.
 
Fonte: Prado, Pinto e Salim (2004).
5) Cuidados com a ferida operatória e sutura
Assim como citado nos dentes retidos, nesta etapa realizamos inspeção do 
alvéolo, remoção de tecido pericoronário remanescente, regularização de bordos 
ósseos, irrigação e sutura.
Figura 31 – Sutura.
Fonte: Arquivo dos autores (2020).
24
DENTES COM DESTRUIÇÕES CORONÁRIAS, 
DILACERAÇÕES APICAIS E ANQUILOSES
Dentes com amplas destruições coronárias, dilacerações apicais e anquiloses 
poderão ter abordagens muito parecidas. Estes dentes são grandes candidatos à 
extração aberta. 
DESTRUIÇÕES CORONÁRIAS
Embora o dente seja abraçado pelo fórceps principalmente pela raiz, uma parte 
da força é aplicada à coroa. Tais pressões podem produzir fratura da coroa dos 
dentes que possuem cárie extensa ou grandes restaurações. Ao contrário do que 
pode parecer, a extração aberta, que não é um procedimento necessariamente 
difícil, poderá evitar a necessidade de força excessiva e resultar em uma extração 
mais fácil e mais rápida. 
Figura 32 – Primeiro molar com ampla destruição coronária por cárie.
Fonte: Arquivo dos autores (2020).
25
DILACERAÇÕES APICAIS
Dentes com grandes dilacerações apicais ou com raízes amplamente divergentes 
(em especial as raízes do 1º MS) podem se tornar difíceis de serem removidas 
caso o profissional não opte por uma extração aberta, pois poderá ter o risco 
de fratura de uma ou mais raízes. Ao optarmos pela realização de um retalho 
mucoperiostal seguindo da divisão das raízes com uma broca, a extração fica mais 
controlada, planejada e com menores riscos.
Figura 33 – Dentes com dilaceração apical.
 
Fonte: Hupp (2015b).
DENTES ANQUILOSADOS
A anquilose é encontrada com frequência em molares decíduos que ficaram 
retidos e encontram-se em infraoclusão. Além disso, é também encontrada, 
ocasionalmente, em dentes não-vitais que passaram por tratamento endodôntico 
vários anos antes da extração. Radiograficamente, podemos observar a ausência 
do ligamento periodontal em sua totalidade ou apenas em parte da porção 
radicular dentária. Se o clínico desconfiar de que o dente esteja anquilosado, é 
melhor planejar sua remoção cirúrgica com abertura de retalho, realização de 
osteotomia e, em alguns casos, odontossecção.
26
Figura 34 – Segundo molar decíduo anquilosado.
 
Fonte: Puricelli (2014a).
TÉCNICA OPERATÓRIA
DENTES MONORRADICULARES:
No caso de extrações abertas em dentes monorradiculares, pode-se realizar a 
seguinte abordagem:
1) Retalho envelope e descolamento mucoperiostal
Pode ser que nesta etapa, apenas com a exposição do 
dente subgengival, já seja possível introduzir a alavanca 
e realizar o movimento de luxação.
2) Ostectomia
Liberação da porção cervical até permitir a exposição dentária necessária para 
que a alavanca possa ser inserida.
Figura 35 – Retalho.
Fonte: Hupp (2015b).
27
Figura 36 – Ostectomia.
 
Fonte: Adaptado de Hupp (2015b).
3) Odontossecção
Em alguns casos, especialmente em graves dilacerações ou anquiloses 
importantes, deveremos realizar odontossecção. Esta poderá ser realizada no 
sentido longitudinal do dente, permitindo a divisão do mesmo em duas porções: 
mesial e distal.
Figura 37 – Odontossecção longitudinal.
Fonte: Adaptado de Hupp (2015b).
DENTES POLIRRADICULARES:
No caso de extrações abertas em dentes polirradiculares, pode-se realizar a 
seguinte planejamento:
28
1) Retalho envelope e descolamento mucoperiostalPode ser que nesta etapa, apenas com a exposição do dente subgengival, já seja 
possível introduzir a alavanca e realizar o movimento de luxação.
Ainda, em dentes polirradiculares, especialmente se a visualização estiver muito 
prejudicada, podemos lançar mão do retalho em L aberto.
2) Ostectomia
Liberação da porção cervical até permitir a exposição dentária necessária para 
que a alavanca possa ser inserida.
3) Odontossecção
Divisão das raízes para que seja possível extraí-las de maneira individual.
A divisão deverá seguir de acordo com o número das raízes:
- Pré-molares superiores com 2 raízes: divisão longitudinal no sentido mesiodistal.
- Pré-molares inferiores com 2 raízes: divisão longitudinal no sentido mesiodistal.
- Molares superiores: apresentam 3 raízes. Realizar divisão em forma de T ou Y.
- Molares inferiores: apresentam 2 raízes. Realizar divisão longitudinal no sentido 
vestíbulo-lingual.
29
Figura 38 – Odontossecção longitudinal no sentido mesiodistal de pré-
molares.
Fonte: Adaptado de Hupp (2015b).
Figura 39 – Odontossecção em T para molares superiores.
Fonte: Salim e Prado (2004).
Figura 40 – Odontossecção em longitudinal no sentido vestíbulo-lingual 
para molares inferiores.
Fonte: Salim e Prado (2004).
30
O QUE FAZER EM CASO DE FRATURA DE RAIZ?
Caso ocorra fratura do terço apical (3 a 4 mm) da raiz durante uma extração 
fechada, as primeiras tentativas devem ser extrair o ápice pela técnica fechada 
(não realizando retalho mucoperiostal e remoção de osso).
Anteriormente à decisão de qual técnica utilizar, é 
importante saber que é impossível remover um pequeno 
fragmento de raiz sem que o cirurgião-dentista possa 
claramente visualizá-lo. Ou seja, boa iluminação, boa 
lavagem e boa secagem da região (com sugador ou 
gaze) são imprescindíveis. 
TÉCNICA FECHADA x ABERTA:
- As técnicas fechadas são mais úteis quando o dente estiver bem luxado e com 
mobilidade antes de ocorrer a fratura do ápice.
- Se houve luxação suficiente antes da fratura, o fragmento radicular ainda estará 
móvel e pode ser removido com mais facilidade.
- Entretanto, nos casos de dilaceração radicular ou hipercementose, a técnica 
fechada possui menos chances de sucesso.
ABORDAGEM CIRÚRGICA PARA REMOÇÃO DE FRAGMENTO FRATURADO
1º PASSO: o alvéolo deve ser irrigado com vigor e a sucção deve ser feita com 
pequena ponta aspiradora, pois pequenos fragmentos dentários luxados podem, 
ocasionalmente, ser removidos do alvéolo pela irrigação.
31
2º PASSO: se a técnica de irrigação-sucção não surtir efeito, deve-se movimentar 
cuidadosamente o ápice luxado para fora do alvéolo com um sindesmótomo, 
enxada apical ou alavanca menor.
Não deve ser aplicada força apical ou lateral excessivas na alavanca. 
A força apical pode resultar em deslocamento do fragmento radicular 
para dentro de outras estruturas anatômicas, como o seio maxilar. 
A força lateral pode resultar em um encurvamento ou em fratura 
da extremidade desse tipo de alavanca.
3º PASSO: se a técnica fechada não obtiver sucesso, o dentista deverá substituí-
la sem demora pela técnica aberta e esta pode ser feita de diversas maneiras: 
remover o osso da parede vestibular com broca esférica até a exposição do ápice 
ou circundar o ápice com uma broca fina esférica ou troncocônica até que o 
mesmo fique livre para avulsão.
CRITÉRIOS PARA PERMANÊNCIA DE FRAGMENTOS RADICULARES:
Quando um ápice radicular fraturar, os métodos fechados de remoção não 
tiverem êxito e um método aberto puder ser muito traumático, o cirurgião-
dentista deve pensar em manter o fragmento no lugar. Em algumas situações, 
os riscos de remoção de um pequeno fragmento de ápice fraturado podem 
sobrepor-se aos benefícios.
QUANDO NÃO REALIZAR A REMOÇÃO DO FRAGMENTO: 
- Se a remoção da raiz for causar destruição excessiva do tecido 
circunvizinho;
Figura 41 – Fratura de ápice radicular.
Fonte: Hupp (2015b).
32
- Se a remoção da raiz põe em risco estruturas importantes, como 
nervo alveolar inferior;
- Se as tentativas de remoção da raiz residual puderem deslocá-la para 
dentro dos espaços teciduais ou para dentro do seio maxilar.
Devem existir três condições para que uma raiz seja deixada no processo 
alveolar:
1) O fragmento da raiz deve ser pequeno, em geral com não mais de 4 a 5 mm 
de comprimento.
2) A raiz deve estar profundamente inserida no osso e não superficial, para 
evitar que a reabsorção óssea posterior venha a expor a raiz.
3) O dente envolvido deve estar livre de infecção e não deve apresentar áreas 
radiolúcidas ao redor do ápice radicular.
Caso o cirurgião-dentista prefira deixar a raiz no lugar, deve seguir um rigoroso 
protocolo:
- O paciente deve ser informado de que, de acordo com o julgamento do 
cirurgião-dentista, deixar a raiz no lugar será menos arriscado que a sua remoção.
- Obter e manter nos registros do paciente uma documentação radiográfica 
da presença e da posição do fragmento radicular.
- O fato de o paciente ter sido informado sobre a decisão de se deixar a raiz 
no lugar deve ser registrado em seu prontuário.
- Fazer o controle do caso, chamando o paciente para acompanhamento nos 
anos seguintes.
- Instruir o paciente para que contate o cirurgião-dentista imediatamente, 
caso ocorra qualquer problema na área da raiz residual.
33
EXODONTIAS MÚLTIPLAS
Frente à necessidade da realização de extrações múltiplas, a ordem em que os 
dentes devem ser removidos pode gerar dúvida. Abaixo, apresentamos algumas 
considerações em relação à questão:
COMEÇAR PELOS DENTES SUPERIORES
Os dentes maxilares devem, em geral, ser extraídos antes por vários motivos:
- A técnica anestésica infiltrativa tem início mais rápido, mas também desaparece 
mais rapidamente; isso significa que o cirurgião-dentista pode iniciar o 
procedimento cirúrgico logo após aplicar a injeção, e que a cirurgia não deve ser 
atrasada, pois a anestesia profunda se perde mais rapidamente na maxila. 
- Durante o processo de extração, resíduos como porções de amálgama, coroas 
fragmentadas e lascas de osso podem cair dentro do alvéolo vazio do dente 
inferior, caso a cirurgia inferior tenha sido realizada antes. 
- O principal componente da remoção dos dentes maxilares é a força vestibular; 
ao contrário do que acontece nas extrações mandibulares, onde há pouca ou 
nenhuma força de tração vertical na remoção dos dentes maxilares. Por isso, as 
extrações maxilares são mais fáceis de serem executadas. 
- A única desvantagem para a extração de dentes maxilares primeiramente é que, 
se o sangramento da maxila não for controlado antes da extração dos dentes 
inferiores, poderá interferir na visualização durante a cirurgia mandibular. 
34
DENTES POSTERIORES ANTES DOS ANTERIORES
Geralmente, o procedimento se inicia com a extração de dentes mais 
posteriores. Isso permite o uso mais efetivo das alavancas para luxar e mobilizar 
os dentes antes de se usar o fórceps para extraí-los. Além disso, o sangramento 
na região anterior poderá dificultar a visualização da região posterior.
Caninos e 1ºs molares são os dois mais difíceis de ser removidos e devem 
ser extraídos por último.
DICA: a remoção dos dentes adjacentes a estes enfraquece o osso alveolar, 
tornando a extração de primeiros molares e caninos bem mais fácil.
RESUMO
A fim de resumir o que foi discutido, imagine a situação de todos os dentes dos 
quadrantes esquerdos maxilar e mandibular terem extração indicada. Neste caso, 
o recomendado seria:
1) Dentes maxilares posteriores, deixando o 1º molar; 
2) Dentes maxilares anteriores, deixando o canino;
3) Primeiro molar maxilar; 
4) Canino maxilar; 
5) Dentes posteriores inferiores, deixando o 1º molar; 
6) Dentes anteriores inferiores, deixando o canino; 
7) Primeiro molar inferior; 
8) Canino inferior.
35
ROTEIRO CIRÚRGICO 
Semelhante ao convencional, mas com modificações para exodontias múltiplas.
1º PASSO: Descolar os tecidos moles inseridos ao redor dos dentes. O 
descolamento dos tecidos é ligeiramente estendidoaté formar um pequeno 
retalho em envelope. 
Figura 42 e 43 – Descolamento dos tecidos.
 
Fonte: Hohn (2004).
2º PASSO: Os dentes são luxados com uma alavanca e removidos com alavancas 
ou fórceps. Se a remoção de qualquer um dos dentes exigir força excessiva, o 
cirurgião-dentista deve remover pequena quantidade de osso vestibular para 
evitar fratura e perda óssea.
3º PASSO: Após concluídas as extrações, as corticais vestibular e lingual são 
pressionadas juntas com firme pressão (manobra de Chompret-Hirondel). O tecido 
mole é reposicionado e o dentista palpa o rebordo para determinar se existem 
áreas de espículas ósseas cortantes. 
Figura 44 - Manobra de Chompret-Hirondel.
 
Fonte: Hupp (2015b).
36
Se uma prótese total está planejada ou existam interferências ósseas, a pinça 
goiva/alveolótomo é usada para removê-las e uma lima para osso é utilizada para 
alisar as espículas ósseas cortantes. 
Figura 45 - Remoção de espículas ósseas com Pinça Goiva/Alveolótomo/
Brocas/Lima para osso.
 
 
 
Fonte: Hupp (2015b) e Tucker (2015).
4º PASSO: A área deve ser abundantemente irrigada com soro fisiológico estéril 
ou água destilada. 
37
5º PASSO: O tecido mole é examinado para verificar se existe excesso de tecido 
de granulação ou de tecido gengival. Se existir, estes devem ser removido. 
6º PASSO: as papilas são suturadas em posição.
Figura 46 – Sutura contínua.
Fonte: Hupp (2015b).
OBS.: Em alguns pacientes, é necessária uma alveoloplastia mais extensa após as 
extrações múltiplas.
38
PROXIMIDADE COM ESTRUTURAS 
ANATÔMICAS IMPORTANTES
Um dos primeiros meios para prevenir complicações é obter exames de imagem 
adequados e avaliá-los cuidadosamente. As radiografias devem incluir toda a área 
da cirurgia, incluindo os ápices das raízes dos dentes que serão extraídos e as 
estruturas anatômicas locais e regionais.
Ao invés de realizar uma abordagem fechada, o cirurgião-dentista deverá 
considerar acessos cirúrgicos para remover os dentes nesses casos. Os dentes 
a serem removidos devem ter uma via livre para remoção. Assim sendo, 
ocasionalmente o osso deve ser removido e os dentes devem ser seccionados 
para que se atinja esse objetivo.
Instruções pré-operatórias completas e explicações para o paciente são essenciais 
para a prevenção ou limitação do impacto da maioria das complicações que 
ocorrem no período pós-operatório. Se as instruções não forem cuidadosamente 
explicadas, o paciente terá menos probabilidade de cumpri-las. 
Finalmente, a fim de que se tenha um mínimo de complicações, o cirurgião-
dentista sempre deverá seguir os princípios cirúrgicos básicos: visualização clara e 
acesso ao campo operatório, que requer luz adequada, afastamento, observação 
ideais dos tecidos moles (incluindo lábios, bochecha, língua e retalhos de tecidos 
moles) e adequada aspiração.
O vídeo “Proximidade dos dentes com estruturas importantes” mostra uma série 
de radiografias ilustrando esta relação e o cuidado que devemos ter ao analisarmos 
estes exames complementares.
39
NERVO ALVEOLAR INFERIOR
Terceiros molares inferiores frequentemente têm raízes que estão associadas ao 
canal alveolar inferior nas radiografias e uma das potenciais sequelas da remoção 
deste dente é o dano ao nervo alveolar inferior.
Uma manobra cirúrgica bastante importante quando estamos frente à proximidade 
do nervo alveolar inferior é a odontossecção. Muitas vezes, estes dentes não 
apresentam dilacerações radiculares ou outra questão anatômica que sugira 
odontossecção; mas, ao dividirmos as raízes dentárias, diminuímos a área de 
contato com o nervo e assim temos menor chance de parestesia.
Caso haja algum dano, a alteração de sensibilidade da região inervada por este 
nervo geralmente é breve (duração de somente poucos dias), mas pode se estender 
por semanas ou meses. E, em casos raros, pode ser permanente.
NERVO LINGUAL
No caso de cirurgia na região de terceiro molar inferior, devemos ter atenção ao 
nervo lingual, que percorre de forma muito próxima a região deste dente.
A incisão não deve continuar posteriormente em linha reta, pois a mandíbula desvia-
se lateralmente. Uma incisão que se estende de modo reto, e, posteriormente, 
cai fora do osso e dentro do espaço sublingual, podendo causar dano ao nervo 
lingual. Portanto, a incisão no espaço retromolar para o acesso do 3ºMI, deve ser 
deslocada no sentido vestibular.
40
Figura 47 – Nervo lingual e sua relação com terceiro molar inferior.
Seta em azul: indicando o nervo lingual.
Linha em verde: incisão envelope indicando continuação correta do retalho (levemente 
vestibularizada).
Linha em vermelho: incisão envelope indicando continuação incorreta do retalho em direção ao 
espaço do nervo lingual.
Fonte: Adaptado de Hupp (2015).
FORAME MENTONIANO
As radiografias realizadas antes da remoção dos pré-molares inferiores devem 
incluir o forame mentoniano. Se for necessário um retalho mucoperiostal para a 
remoção da raiz de um pré molar, é essencial que o cirurgião-dentista saiba onde 
se encontra o forame mentoniano com objetivo de se evitar o seu dano durante 
o descolamento do retalho.
SEIO MAXILAR
Quando extraímos os molares maxilares, devemos atentar para a proximidade das 
raízes dos molares com o assoalho do seio maxilar. 
Se apenas uma fina camada de osso existir entre o seio e as raízes dos dentes 
41
molares, se o seio maxilar for amplamente pneumatizado e se as raízes do dente 
a ser extraído forem amplamente divergentes, o potencial de perfuração do seio 
maxilar durante a extração aumenta. Nesse caso, o planejamento cirúrgico pode 
ser alterado para uma técnica de cirurgia aberta, com a divisão das raízes do 
molar maxilar antes da extração. 
Entretanto, se após a exodontia, realizarmos a Manobra de Valsava e esta der 
positiva, deveremos realizar o fechamento desta ferida em primeira intenção, 
como descrito no módulo 10 deste curso.
42
REFERÊNCIAS
BOUCHARD, C.; TROULIS, M. J.; KABAN, L.B. Cirurgia dentoalveolar pediátrica. In: 
MILORO, M. et al. (orgs.). Princípios de cirurgia bucomaxilofacial de Peterson. 3 ed. 
São Paulo: Santos, 2016. Cap. 7, p. 124-139.
HOHN, A. Cirurgia pré-protética. In: PRADO,R.; SALIM, M. (orgs.) Cirurgia 
bucomaxilofacial: diagnóstico e tratamento. São Paulo: Medsi, 2004. Cap 10, p. 235-
258.
HUPP, J. R. Prevenção e tratamento das complicações de extrações. In.: HUPP, J. R.; 
ELLIS III, E.; TUCKER, M. R. (org.). Cirurgia oral e maxilofacial contemporânea. 6. ed. 
Rio de Janeiro: Elsevier, 2015a. Cap. 11, p. 174-187.
HUPP, J. R. Princípios da exodontia complexa. In.: HUPP, J. R.; ELLIS III, E.; TUCKER, 
M. R. (org.). Cirurgia oral e maxilofacial contemporânea. 6. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 
2015b. Cap. 8, p. 119-142.
HUPP, J. R. Princípios da exodontia de rotina. In.: HUPP, J. R.; ELLIS III, E.; TUCKER, 
M. R. (org.). Cirurgia oral e maxilofacial contemporânea. 6. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 
2015c. Cap. 7, p. 88-118.
HUPP, J. R. Princípios de tratamento de dentes impactados. In.: HUPP, J. R.; ELLIS III, 
E.; TUCKER, M. R. (org.). Cirurgia oral e maxilofacial contemporânea. 6. ed. Rio de 
Janeiro: Elsevier, 2015d. Cap. 9, p. 143-167.
MEDEIROS, P.J. Técnica operatória. In.: MEDEIROS, P.J. et al. (orgs.). Cirurgia dos 
dentes inclusos: extração e aproveitamento. São Paulo: Santos, 2003. Cap 9, p. 75-
100. 
NESS, G. M. Dentes impactados. In: MILORO, M. et al. (orgs.). Princípios de cirurgia 
bucomaxilofacial de Peterson. 3 ed. São Paulo: Santos, 2016. Cap. 5, p. 77-96.
PRADO, R.; PINTO, E.L.F.; SALIM, M. Cirurgia para extração e aproveitamento 
de dentes inclusos. In: PRADO,R.; SALIM, M. (orgs.) Cirurgia bucomaxilofacial: 
diagnóstico e tratamento. São Paulo: Medsi, 2004. Cap 7, p. 151-194.
43
PURICELLI, E. Princípios de exodontia. In: ___. (org.). Técnica anestésica, exodontia e 
cirurgia dentoalveolar. Porto Alegre: Artes médicas, 2014a. Cap 6, p. 65-79.
PURICELLI, E. Tratamento radical e/ou conservador de dentes retidos. In: ___. (org.). 
Técnicaanestésica, exodontia e cirurgia dentoalveolar. Porto Alegre: Artes médicas, 
2014b. Cap 7, p. 81-94.
SALIM, M.; PRADO, R. Extração de dentes irrompidos. In: PRADO,R.; SALIM, M. 
(orgs.). Cirurgia bucomaxilofacial: diagnóstico e tratamento. São Paulo: Medsi, 2004. 
Cap 6, p. 123-150.
TUCKER, M.R. Cirurgia pré-protética. In.: HUPP, J. R.; ELLIS III, E.; TUCKER, M.R. 
(orgs.). Cirurgia oral e maxilofacial contemporânea. 6 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 
2015. Cap 12, p. 190-223
44
EQUIPE RESPONSÁVEL
Coordenação Geral
Roberto Nunes Umpierre
Marcelo Rodrigues Gonçalves
 
Gerência do projeto
Ana Célia da Silva Siqueira
 
Coordenação Executiva
Rodolfo Souza da Silva
 
Responsável Teleducação
Ana Paula Borngräber Corrêa
 
Gestão educacional
Ylana Elias Rodrigues
Coordenação do curso
Adriana Corsetti 
Taíse Simonetti 
Conteudistas
Adriana Corsetti 
Taíse Simonetti 
Elaboração de questionários e testes
Adriana Corsetti
Angelo Luiz Freddo
Taíse Simonetti 
Gravação das etapas cirúrgicas
Adriana Corsetti
Carlos Eduardo Baraldi
Bruna Pires Porto
Camila Longoni
Luiza Bastos Nozari
Taíse Simonetti
Revisores
Angelo Luiz Freddo
Carlos Eduardo Baraldi
Deise Ponzoni
Vinicius Coelho Carrard
Revisão ortográfica
Ana Paula Borngräber Corrêa
Angélica Dias Pinheiro
Normalização
Geise Ribeiro da Silva
Projeto gráfico
Lorenzo Costa Kupstaitis
Diagramação e Ilustração 
Davi Perin Adorna
Lorena Bendati Bello 
Michelle Iashmine Mauhs
Pedro Vinícius Santos Lima 
45
Filmagem/ Edição/Animação
Héctor Gonçalves Lacerda
Luís Gustavo Ruwer da Silva
Camila Alscher Kupac 
Divulgação
Angélica Dias Pinheiro
Camila Hofstetter Camini
Carolina Zanette Dill
Laíse Andressa de Abreu Jergensen
Dúvidas e informações sobre o curso
Site: www.telessauders.ufrgs.br
E-mail: ead@telessauders.ufrgs.br
Telefone: 51 3308-2098 ou 51 3308-2093
Esta obra está protegida por uma licença Creative Commons:
Atribuição-NãoComercial-SemDerivações 4.0 Internacional