Síndrome diarreico 2020

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SÍNDROME DIARREICO
Dra Sonia Villalba
06.10.2021
El número de evacuaciones considerado normal oscila de tres deposiciones diarias a tres semanales.
Con una deposición media diaria de 100-200 g/día. 
El intestino delgado y el colon, están en contacto con múltiples agentes exógenos y en especial con agentes infecciosos o sus toxinas.
El intestino tiene varios mecanismos de absorción, secreción y motilidad,que pueden alterados por muchos factores.
FISIOLOGÍA HIDROSALINA INTESTINAL
	Segmento	Agua (ml/24h) 	Na+ (mmol/24h)	K+ (mmol/24h)	Cl- (mmol/24h)
	Duodeno	8000-10000	800	100 	 700 
	Colon (ciego)	1500	200	10	100
	Deposición	100	3	8	2
Osmolalidad deposiciones recto-anal = osmolalidad plasmática = 290
DIARREA O SÍNDROME DIARREICO
La diarrea o síndrome diarreico es el aumento de la frecuencia, fluidez y/o volumen de las heces debido al incremento de agua fecal.
La diarrea vendrá marcada por una deposición de más de 200g, un aumento en la frecuencia de las evacuaciones y una disminución de su consistencia. 
La diarrea constituye un síntoma, no una enfermedad. 
CLASIFICACIÓN 
Diarrea Aguda:
Dura menos de 14 días
Etiología mas frecuente es la infecciosa
Diarrea persistente:
Dura 15 o mas días
Causas infecciosas (ej. parásitos)
Diarrea crónica:
Dura mas de 28 días
Usualmente causas no infecciosas
DIARREA AGUDA: INFECCIOSA
Aparece cuando el patógeno ingerido supera a las defensas inmunitarias y no inmunitarias de las mucosas digestivas del hospedador
• Ácido gástrico
• Enzimas digestivas
• Secreción de moco
• Peristaltismo
• Flora saprófita supresora
DIARREAS INFECCIOSAS
Intoxicacion alimentaria bacteriana:
Ingesta de alimentos contaminados con toxinas o bacterias. Salmonella no tiphy, estafilococo aureus, Cl. Perfringes, Cl. Botulinum (botulismo), Vibrio parahemolitico (productos marinos mal cocinados)
Diarrea aguda del viajero: Desplazamiento a zonas endémicas.E. Coli enterotoxigenica, virus Norwalk
Colitis Pseudomembranosa: Asociada a uso de antibióticos de amplio espectro.Clostridium difficile
Diarrea en el SIDA: Criptosporidium, etc.
DIARREA AGUDA
< de 14 días
Forma de comienzo brusco
Dolor abdominal difuso, periumbilical
Aumento de ruidos intestinales
Segundo lugar en infecciones mas frecuentes del tubo digestivo 
Primera causa de mortalidad infantil 
Más frecuente en niños y ancianos 
LA DIARREA CRÓNICA PUEDE DEBERSE A:
Maladigestión: por insuficiencia pancreato - biliar.
Malabsorción: por lesión de la pared, obstrucción linfática o sobrecrecimiento bacteriano.
Enfermedades: metabólicas, endocrinas, alérgicas, etc.
CLASIFICACIÓN FISIOPATOLOGICA DE LA DIARREA
Diarrea Osmótica
Diarrea Secretora
Diarrea Exudativa
Diarrea Motora
DIARREA OSMÓTICA
Exceso de solutos hidrosolubles no reabsorbibles
Volumen fecal < 1000 ml/día
Heces hipertónicas
Electrolitos fecales normales 
pH ácido de las heces (irritación perianal) 
Cede con el ayuno
Ej. Intolerancia a la lactosa, ingesta excesiva de sulfato de magnésio
 DIARREA OSMÓTICA
Solutos no Absorbibles
Luz del Colon
Osmolaridad Elevada
Evita la Absorción de Agua
Diarrea de altos volúmenes acuosos
GAP osmótico fecal : 290 - 2 (Na+ + K+) fecal
Aumentado > 100 Na + fecal < 60
IONOGRAMA FECAL
DIARREA SECRETORA
Aumento de la secreción de agua y electrolitos 
< en la absorción con mucosa intestinal normal
Heces isotónicas
Contenido aumentado de electrolitos 
Cantidad > 1000 ml/día
Osmolaridad fecal baja 
pH fecal neutro (no irritantes) 
Persiste con el ayuno
Ejemplo: gastroenteritis enterotoxigénicas 
 DIARREA SECRETORA
Enterotoxinas
Modifican la bomba de Na+ 
Salida de Na+ y Agua 
Diarrea con Pérdida Electrolítica
GAP osmótico fecal : 290 - 2 (Na+ + K+) fecal	
Disminuido < 50 Na + fecal < 60
DIARREA EXUDATIVA
Lesión de la mucosa que da lugar a pérdida intestinal de proteínas, sangre y moco.
Déficit de absorción de nutrientes
Heces con pus, sangre y neutrófilos 
Diarrea tipo disentérico: moco y sangre
Ejemplos: infecciones enteroinvasivas
 DIARREA EXUDATIVA
 Alteración de la Mucosa
 
 Nulifica la Absorción Irritación de la
 Hidroelectrolítica Mucosa
Pérdida de Agua y 
 Electrolitos Secreción de 
 Moco Aumentada
DIARREA MOTORA
Volumen de heces moderado 
Reflejo gastrocólico exaltado o no 
No hay pérdida de electrolitos 
No hay repercusión ponderal 
Ej.: síndrome de intestino irritable (hipermotilidad), diabetes mellitus (hipomotilidad) 
Hipermotilidad: reducción en el tiempo de absorción (hipertiroidismo, colon irritable, gastrectomia)
Hipomotilidad: sobrecrecimiento bacteriano que produce desconjugación de las sales biliares (diabetes mellitus,post - cirugia)
 DIARREA MOTORA
 Hiperestimulación
 
Plexo Mienterico Inervación 
 Parasimpática 
 
 Aumento de la Motilidad 
 Incompatible con la Absorción
 Pérdida de Agua
DIARREA SEGÚN EXISTENCIA O NO DE LESIÓN INTESTINAL
DIARREA ESTEATORREICA
• Causas:
a) Maladigestión intraluminal (pancreática o por sobrecrecimiento bacteriano)
b) Malabsorción de las mucosas intestinales (Celiaca, Whipple, isquemia)
c) Linfagiectasia
DIAGNÓSTICO 
Una anamnesis dirigida y una exploración física completa resultan indispensables para orientar correctamente el diagnóstico y establecer el orden secuencial de exploraciones complementarias necesarias en cada caso en particular.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
En la diarrea aguda, las pruebas complementarias deben reservarse para aquellos casos con criterios de diarrea grave o de curso complicado y con enfermedades crónicas de base.
En pacientes con diarrea crónica deben realizarse pruebas complementarias de una forma escalonada.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Examen de heces: (presencia de sangre, pus o moco y leucocitos) 
Examen microscópico en fresco de heces para identificar huevos o parásitos
Tinción con Sudán III de hece, detecta específicamente triglicéridos de la dieta y productos derivados de la lipólisis
Biomarcadores fecales: principalmente la lactoferrina y la calprotectina. (procesos inflamatorios intestinales) se utiliza para monitorizar el tratamiento.
En pacientes con sospecha de infección por Clostridium difficile,el diagnóstico se confirma mediante análisis de las heces para las toxinas A o B y detección de la enzima glutamato-deshidrogenasa (GDH), ambos con técnica de ELISA. 
Prueba de alcalinización de las heces y orina si se sospecha la ingesta subrepticia de laxantes
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Análisis de sangre:Debe solicitarse: hemograma completo, VSG, hormonas tiroideas (TSH y T4 libre), reactantes de fase aguda (proteína C reactiva, fibrinógeno), proteinograma, tasa de protrombina, niveles séricos de hierro, vitamina B12,ácido fólico, calcio y fosfatasa alcalina.
Pruebas radiológicas:La radiografía simple de abdomen puede ser determinante en el caso de presencia de calcificaciones abdominales diagnósticas de pancreatitis crónica. 
La enterografía por TC o por RM tiene una mayor sensibilidad que el tránsito baritado para detectar lesiones del intestino delgado
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Endoscopia: En pacientes con diarrea aguda sanguinolenta debe practicarse una rectosigmoidoscopia. La toma dirigida de biopsias puede confirmar el diagnóstico etiológico de la diarrea. 
Colonoscopia con ileoscopia,este procedimiento permite confirmar el diagnóstico de procesos inflamatorios de la mucosa, tumores o pólipos. 
La gastroscopia permite la inspección directa de la mucosa gastroduodenal y la toma de biopsias del duodeno.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Pruebas diagnósticas específicas para malabsorción intestinal:Diagnóstico de esteatorrea,detección cuantitativa de grasa en heces o prueba del aliento con trioleína 13C. 
Evaluación de la integridad de la mucosa intestinal, prueba de la d-xilosa
Evaluación de la malabsorción de vitamina B12, prueba de Schilling
Evaluación de la malabsorción de sales biliares, prueba de selenio-75-ácido taurocólico marcado (SeHCAT)
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Pruebas diagnósticas específicas para malabsorción intestinal:
Evaluación de la malabsorción de hidratos de carbono
Evaluación de la pérdida intestinal de proteínas, (alfa1-antitripsina mediante radioinmunoensayo). 
Evaluación del sobrecrecimiento bacteriano, cultivo del aspirado intestinal y prueba del aliento de hidrógeno
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
SEUDODIARREA. Eliminación frecuente de pequeñas cantidades de heces, suele acompañarse con tenesmo vesical y se observa en síndrome de colon irritable o proctitis
INCONTINENCIA FECAL.Evacuación involuntaria del contenido del recto, causada predominantemente por trastornos neuromusculares o algún problema estructural de la región anorectal
DIARREA POR REBOSAMIENTO. Surge en personas en asilos y es causada por retención fecal,que se puede identificar de modo fácil por el tacto rectal
COMPLICACIONES DE LA DIARREA
Deshidratación: la mas frecuente
Acidosis metabólica
Hipokalemia
Hipomagnesemia: riesgo de tetania
BIBLIOGRAFÍAS 
Farreras-Rozman.Medicina Interna.18ª ed. Capítulo 19
Harrison. Principios de Medicina Interna. 19ª ed.Capítulo 40
Porth C, Fisiopatologia salud-enfermedad un enfoque conceptual. 9°ed. Mexico, D.F: Panamericana