Manual de Psiquiatria - Dupont

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MANUAL DE PSIQUIATRÍA
www.medilibros.com
Manual de psiquiatría
Marco Antonio Dupont Villanueva
Compilador
Especialidad en Psiquiatría, Hospital Español
Miembro Activo de la Asociación Psiquiátrica Mexicana
Miembro de la Sociedad Mexicana de Neurología y Psiquiatría
Presidente de la Asociación Mexicana de
Psicoterapia Psicoanalítica del Bajío
Director Médico de la Clínica Neuropsiquiátrica
“Dr. Manuel Falcón”, 1987--1988
Jefe del Servicio de Salud Mental del C. S. C.
“Dr. Ángel Brioso Vasconcelos”, de la Secretaría de Salud, 1987--1990
Coordinador General por la Federación Mundial para la
Salud Mental del Proyecto de la Organización Panamericana
de la Salud para la Reestructuración de la
Atención Psiquiátrica en América Latina, 1990.
Segunda edición, 2005
Editorial
Alfil
Manual de psiquiatría
Todos los derechos reservados por:
E 2005 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51--204, Col. San Rafael
06470 México, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
e--mail: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com
ISBN 968--7620--44--7
Segunda edición, 2005.
Dirección editorial:
José Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Diseño de portada:
Arturo Delgado--Carlos Castell
Impreso por:
Publidisa Mexicana, S. A. de C. V.
Calz. Chabacano 69, Col. Asturias.
06850 México, D. F.
Impreso por:
Publidisa Mexicana, S. A. de C. V.
Calz. Chabacano 69, Col. Asturias.
06850 México, D. F.
Febrero de 2006
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas
terapéuticos sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general de la fecha de
la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la información pro-
porcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cui-
dadosamente elmaterial de instrucciones e información incluido en el inserto del empaque de cada
agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan
medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. LaEditorial no se responsabiliza por cualquier alte-
ración, pérdida o daño que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y apli-
cación de cualquier parte del contenido de la presente obra.
www.editalfil.com
mailto: alfil@editalfil.com
Autores
AUTOR
Doctor Marco Antonio Dupont Villanueva
Originario de la ciudad deMéxico, se formó comoMédicoCirujano en laUniver-
sidad Nacional Autónoma deMéxico, Escuela Nacional de Estudios Profesiona-
les Iztacala (1977--1983). FueMédicoAsistente en elDepartamento deMedicina
Psicológica del Instituto Nacional de la Nutrición “Salvador Zubirán” (1983--
1984). Posee la especialidad médica en Psiquiatría, otorgada por la UNAM
(1987), habiendo efectuado su residencia en el Hospital Español de México
(1985--1987).Además, cuenta con la formacióndepsicoanalista de laAsociación
PsicoanalíticaMexicana (1997--2001), afiliada a laAsociación Psicoanalítica In-
ternacional. Entre sus actividades más relevantes se encuentran el haber sido
Coordinador General por la Federación Mundial de Salud Mental del Proyecto
de laOrganización Panamericana de la Salud para laReestructuración de laAten-
ción Psiquiátrica en América Latina (1990), Jefe del Servicio de Salud Mental
delCentro deSalud “ÁngelBriosoVasconcelos” de laSecretaría deSalud (1987--
1990), Director Médico de la Clínica Neuropsiquiátrica “Manuel Falcón” (1987--
1988). Ha formado parte del cuadro docente del Centro de Posgrado de la Asocia-
ción Psicoanalítica Mexicana (desde 2001) y ha impartido cátedra en diferentes
universidades de la ciudad deMéxico, así como del interior de la República (des-
de 1993). Ha coordinado tres manuales: Manual clínico de psiquiatría, Salvat,
México, 1997; Manual clínico de ansiedad y Manual clínico de psicoterapia,
Ciencia y Cultura Latinoamérica,México, 1999. También ha sido autor de los si-
V
VI (Autores)Manual de psiquiatría
guientes capítulos de libro: “Trastornos afectivos”,Manual clínico depsiquiatría
(comp.MarcoAntonioDupontVillanueva),Salvat,México, 1997; “Psicoterapia
y adaptación social”,Tratado de algología (J. AntonioAldrete), Ciencia yCultu-
ra Latinoamérica, México, 1999;1189:1200; “Reflexiones sobre la vocación psi-
coanalítica en los hijos de psicoanalistas”, Violencia social, sexualidad y creativi-
dad (comp. Juan Vives Rocabert), Plaza y Valdés, México, 1999 y “Alteraciones
emocionales en el estado gravídico puerperal”,Ginecología y obstetricia aplica-
das (2ª ed.), El Manual Moderno, México, 2003.
Capítulo 5
COLABORADORES
Doctor Harry Baker I.
Médico psiquiatra. Coordinador de psiquiatría. Director de la Clínica de Trastor-
nos del Dormir, Hospital Médica Sur.
Capítulos 8, 10
Profesor Doctor J. Armando Barriguete Meléndez
Especialista en Trastornos de la Conducta Alimentaria, Departamento deNeuro-
logía y Psiquiatría y Departamento de Educación para la Salud, Instituto Nacio-
nal de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Fellow y Chairman,
Hispano Latino American Chapter Academy for Eating Disorders, EUA.Miem-
bro de la ED Research Society. Presidente de la Fundación Franco--Mexicana
para la Medicina, IAP.
Capítulo 7
Doctor O. Bermúdez
Director médico, Laurate Clinic, Tulsa OK, EUA. Fellow y co--chairman, His-
pano Latin America SIG Academy for Eating Disorders, EUA.
Capítulo 7
Licenciada M. Emmelhainz
Licenciada en Nutrición. Especialista en TCA, Depto. de Nutrición y Jefe del
Depto. de Prevención Bioclinique, México. Miembro de la Hispano Latin Ame-
rica SIG Academy for Eating Disorders, EUA.
Capítulo 7
Maestra M. Lewinshon
Maestra en Psicología. Especialista en TCA.
Capítulo 7
VIIAutores
Doctor Luis Daniel Lozano Leal
Médico psiquiatra. Médico paidopsiquiatra, Centro Neuropsicopedagógico.
Capítulo 1
Doctor Humberto Nicolini Sánchez
Médico psiquiatra. Doctor en CienciasMédicas. Jefe de laDivisión de Investiga-
ciones Clínicas del Instituto Mexicano de Psiquiatría.
Capítulo 6
Maestro Eduardo Ongay Moguel
Maestro en psicología clínica. Maestro en psicoterapia. Profesor de la Universi-
dad Hebraica.
Capítulo 9
Maestra A. Pérez
Maestra enPsicología. Especialista enTCA. Jefe delDepto. dePsicologíaBiocli-
nique, México. Miembro de la Hispano Latin America SIG Academy for Eating
Disorders, EUA.
Capítulo 7
Licenciada M. T. Rivera
Licenciada en Nutrición. Especialista en TCA. Jefe del Depto. de Nutrición Bio-
clinique, México. Miembro de la Hispano Latin America SIG Academy for Ea-
ting Disorders, EUA.
Capítulo 7
Profesor L. Rojo
Profesor, Universidad de Valencia, España.
Capítulo 7
Doctor Aldo Suárez
Psiquiatra y Psicoanalista. Especialista en TCA.
Capítulo 7
Doctora E. Trujillo
Especialista en TCA. Directora de la Clínica Comenzar de Nuevo, Monterrey,
N. L., México. Miembro de la Hispano Latin America SIG Academy for Eating
Disorders, EUA.
Capítulo 7
Doctor Óscar Ugalde Hernández
Médico psiquiatra.Médico geriatra, Clínica de Psicogeriatría del InstitutoMexi-
cano de Psiquiatría.
Capítulo 2
VIII (Autores)Manual de psiquiatría
Doctor Víctor Uriarte Bonilla
Médico psiquiatra. Especialista en psicofarmacología. Profesor de la Facultad de
Psicología de la Universidad Nacional Autónoma de México.
Capítulo 3
Maestra V. Vázquez
Maestra en Psicología. Especialista en TCA. Depto. de Psicología Bioclinique,
México.
Capítulo 7
Contenido
Introducción XI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Marco Antonio Dupont Villanueva
1. Trastornos de inicio en la infancia o la adolescencia 1. . . . . . . . . . .
Luis Daniel Lozano Leal
2. Demencias 27. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Óscar Ugalde Hernández
3. Farmacodependencia 49. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Víctor Uriarte Bonilla
4. Las psicosis transitorias, la paranoia y la esquizofrenia 63. . . . . . . .
Benjamín Dultzin Arditti
5. Trastornos afectivos 95. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Marco Antonio Dupont Villanueva
6. Trastornos de ansiedad 117. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Humberto Nicolini Sánchez
7. Trastornos de la conducta alimentaria 127. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
J. Armando Barriguete Meléndez
8. El dormir y sus trastornos 147. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Harry Baker I.
9. Trastornos de la personalidad 155. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Eduardo Ongay Moguel
IX
X (Contenido)Manual de psiquiatría
10. Urgencias psiquiátricas 165. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Harry Baker I.
Índice alfabético 173. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Introducción
Marco Antonio Dupont Villanueva
La medicina fue uno de los últimos oficios en ser aceptado como una disciplina
científica, y comenzó a considerarse como tal gracias a la intervención del físico
francés Laplace (1722--1822), quien sugirió a Napoleón que admitiera a los mé-
dicos en la Academia de Ciencias de París. En sus orígenes, la psiquiatría quedó
almargen de lametodologíamédica, a pesar de queHipócrates ya había atribuido
al cerebro un papel esencial a la personalidad y a sus anomalías: “...algo ocurría
en el cerebro cuando un individuo se volvía loco, deliraba o lo poseían los demo-
nios enmedio de la noche, o al despuntar el sol”. Para la filosofíamédica del siglo
XIX la psiquiatría no se consideraba como una disciplina, sino como un arte que
no puede estudiarse con métodos científicos exactos y rigurosos (Poul V. Lem-
kav), perspectiva apoyadaporRudolfVirchowen suPatología celular,publicada
en 1858, en la que postulaba que “si no existe una lesión celular demostrable, no
puede aceptarse la existencia de una enfermedad y no deberá confundirse queja
con lesión ni ser paciente con tener una enfermedad”.Además, lasmedidas ymé-
todos preventivos han precedido a la identificación de su etiología; así, el uso de
medios estresantes, como la ducha de agua fría, las sillas giratorias y los choques
insulínicos—que actualmente se han sustituido por la terapia eléctrica en sus pre-
cisas indicaciones— provoca una liberación de catecolaminas (neurotransmiso-
res).
Dichos métodos se efectuaban sin conocer el papel que juegan estos neuro-
transmisores en la génesis de los trastornosmentales. Se llegó incluso a introducir
sangre contaminada con Plasmodium en pacientes sifilíticos que presentaban
trastornosmentales para producirles cuadros febriles, antes de que se identificara
XI
XII (Introducción)Manual de psiquiatría
al Treponema pallidum como el agente causante de la aracnoiditis de la parálisis
cerebral ascendente. Más tarde esta enfermedad fue manejada por infectólogos,
epidemiólogos o neurólogos.
Después de varios descubrimientos importantes, la psiquiatría por fin ocupó
el lugar que le correspondía en lamedicina. En 1869, Liebig descubre e introduce
el primer hipnótico, el hidrato de cloral, y piensa que el mismo, al reaccionar con
un álcali, produciría una liberación lenta de cloroformo in vivo. Santiago Ramón
y Cajal (1852--1934), durante el Congreso de la Asociación AnatómicaAlemana
en octubre de 1889, dio a conocer suDoctrina de la neurona, en la que establecía
por primera vez la independencia de las células nerviosas, es decir, que la relación
entre ellas se da por contacto y no por fusión, como se afirmaba hasta entonces.
Esto condujo a la conceptualización de que la sinapsis (la información que fluye
entre las neuronas —espacio sináptico—) se concreta a través de sustancias lla-
madas neurotransmisores. Por su parte, Fischer y von Mering, en 1903, introdu-
cen enmedicina al barbital como hipnótico, que sustituyó al hasta entonces cono-
cido hidrato de cloral. (Los barbitúricos fueron descubiertos por el joven Adolf
von Beayer como producto de la condensación del ácido malónico y la urea. La
denominación proviene de la combinación de las palabras Bárbara y urea, en vir-
tud de que su descubrimiento se produce precisamente el día en que se conme-
mora a esta patrona.)
Si bien es cierto que para principios del siglo XX se contaba con medicamen-
tos que combatían el insomnio y la ansiedad, el uso de los barbitúricos entre los
médicos de la época fue relativamente escaso, debido a que no actuaban en contra
de las psicosis (en psiquiatría se considera que una persona es portadora de un
cuadro psicótico cuando presenta alucinaciones, o bien cuando es portadora de
ideas que no son congruentes con su profesión, educación, religión ni cultura
—ideas delirantes) ni tampoco en los cuadros depresivos, hechos estos últimos
que favorecieron, a principios de ese siglo, al florecimiento de la corriente psi-
coanalítica encabezada por Sigmund Freud, la cual pronto se extendió en gran
parte de Europa y América y que realza la importancia de los conflictos tempra-
nos del desarrollo y los traumatismos de origen psicológico en la génesis de tras-
tornos mentales y la verbalización de los mismos dentro del proceso terapéutico.
A pesar de que en esta época la corriente psicoanalítica cobra fuerza rápida-
mente, sus integrantes no trabajaron en hospitales con pacientes psicóticos ni
deprimidos graves. Esto originó paralelamente el desarrollo de la corriente tera-
péutica somática, que en la actualidad se conoce como psiquiatría organicista,
destinada a los pacientes que no eran beneficiados por el psicoanálisis. Esta co-
rriente desarrolló terapias que no incluían la verbalización, como el aislamiento,
la hidroterapia, la cirugía cerebral (lobotomía prefrontal), los choques insulíni-
cos, la terapia convulsiva con pentilenotetrazol (actualmente sustituida por la te-
rapia electroconvulsiva), etc.
XIIIIntroducción
En virtud de la concordancia que encontró entre los familiares de sus pacien-
tes, Kallmann sugirió, en 1953, la posibilidad de una etiología orgánica, en espe-
cial para la esquizofrenia y para la psicosis maniacodepresiva. Un añomás tarde,
en 1954, Lehmann yHanrahan publicaron su trabajo sobre las propiedades de un
antiemético y antihistamínico, la clorpromazina, quemejoraba la sintomatología
psicótica y la agitación psicomotora. El mismo año, Kline informó de los efectos
antipsicóticos de la reserpina, sustancia antihipertensiva de la que se sabía que
libera noradrenalina y serotonina de sus sitios de almacenamiento, lo que dio lu-
gar a la hipótesis de que estos neurotransmisores juegan un papel importante en
la génesis de los trastornos mentales. A principios de la misma década de 1950
se descubrieron la isoniazina y su derivado, la iproniazina, sustancias que se apli-
caban en el tratamiento de la tuberculosis. Se observó también que particular-
mente la segunda producía euforia en los pacientes. Deley, en 1952, la investiga
como agente antidepresivo, y Zeller descubre que inhibe a lamonoaminooxidasa
(IMAO). Para 1957, Kline y Crane la introducen con éxito como antidepresivo.
En 1958, Kuhn estudió la imipramina, un derivado del iminodibencilo utilizado
como antihistamínico, analgésico y antiparkinsónico, y advirtió que, al contrario
de las fenotiazinas, producía también un efecto antidepresivo, puntualizando,
además, que causabamenos efectos adversos que los IMAO, pues eramejor tole-
rada por los pacientes y más fácil de administrar. A principios de la década de
1960, Randall y Coll, en 1961, y Cook y Kelleher, en 1963, utilizaron el clordia-
zepóxico, sintetizado en 1933, como ansiolítico, partiendo de la base de que pro-
ducía “amansamiento” en los animales de laboratorio.
Los avances tecnológicos, como la electroencefalografía creada por Berger en
1929, permitieron evidenciar en algunos pacientes con esquizofrenia que se pre-
senta un trazo electroencefalográfico inespecífico. Asimismo, la tomografía
axial computarizada (TAC) y la más reciente resonancia magnética de cráneo
(RMC) muestran en los mismos pacientes un crecimiento ventricular y, en algu-nos casos de trastornos antisociales de la personalidad, atrofia de las regiones
frontales. A través de los registros de la tomografía por emisión de positrones
(TEP) ha sido posible identificar hipofuncionalidad en los lóbulos frontales de
enfermos esquizofrénicos y desequilibrio funcional en las regiones temporales
de pacientes con ataques de pánico. Los estudios de genéticamolecular anuncian
la localización cromosómica de genes relacionados con la demencia de Alzhei-
mer (C--21) y la enfermedad maniacodepresiva (C--11;18).
En cuanto a la clasificación de los trastornos mentales, en elCorpus hipocrá-
tico se cuenta con la que se podría considerar la primera clasificación de las enfer-
medadesmentales. En ésta, Hipócrates hacemención de la frenitis, caracterizada
por cuadros alucinatorios, trastornos de la conciencia, excitación psicomotriz y
perturbación del humor, que se creía que era debida a un aumento de la tempera-
tura en el cerebro; la melancolía, ocasionada por un aumento de la bilis negra
XIV (Introducción)Manual de psiquiatría
sobre la inteligencia; la manía, que describe detalladamente los cuadros psicóti-
cos de evolución crónica; la amencia, trastorno afectivo--eufórico que en la actua-
lidad conocemos como manía; el delirium tremens, que se reconocía por el tem-
blor de cabeza y del labio inferior, las convulsiones, el insomnio, la agitación
nocturna y su relación con el alcohol; la histeria, causada por la flema, la cual se
localizaba en las glándulas seminales y después era arrojada en forma de esperma
o se expulsaba con lamenstruación, lo quemantenía a lasmujeres en buen estado
de salud; pero, cuando no se expulsaba, como sucedía en el embarazo, la flema
intoxicaba a la mujer y le ocasionaba los trastornos propios del primer trimestre
del embarazo. Por tanto, si la flema no se obtenía en forma natural en la matriz
(que para los griegos era un órganomóvil), trataría de ascender al cerebro, su de-
pósito natural, para obtenerla, y así ocasionaba los síntomas característicos de la
histeria.
Otra de las enfermedades que se encuentran en elCorpus hipocrático es la epi-
lepsia, debida también a un exceso de la bilis negra, pero, a diferencia de la me-
lancolía, se almacena en el cuerpo y no en el intelecto. Elmédico griego relacionó
la melancolía con la epilepsia: “Los melancólicos se vuelven epilépticos y los
epilépticos melancólicos”. A Hipócrates se debe el primer intento de agrupar los
rasgos de personalidad en flemático, melancólico, sanguíneo o colérico.
EmilKraepelin (1856--1926), en la primera edición de su tratado de psiquiatría
conocido comoCompendio y publicado en 1883, realizó por primera vez la inte-
gración de las diferentes entidades clínicas descritas con anterioridad y que se
caracterizaban esencialmente por su sintomatología en síndromes clínicos, esta-
bleciendo con ello las bases para la clasificación actual de las enfermedadesmen-
tales. Reunió en la dementia praecox, término utilizado por primera vez en 1850
por Morel para describir la esquizofrenia, a la paranoia descrita por Sander en
1868; a la hebefrenia, identificada por Hecker en 1870, y a la catatonia, descrita
por Kahlbaum en 1874. Kraepelin propuso, asimismo, dos formas de dementia
praecox: una deteriorante, representada por la hebefrenia, y otra no deteriorante,
que agrupa a la catatonia y a la paranoia.De lamismamanera identifica a la enfer-
medad maniacodepresiva partiendo del concepto de locura circular o locura de
doble forma de Falret. Además de reunirlas como una misma entidad clínica, les
dio un carácter funcional, es decir, que no cuentan con un estrato orgánico que
las explique, ni situación externa desencadenante.
En 1891, el Instituto Internacional de Estadística creó un comité encabezado
por el francés Jacques Bertillo a fin de realizar la primera clasificación sistemáti-
ca de las enfermedades y causas de muerte. La primera aplicación de la misma
en América del Norte es realizada por el médico mexicano Jesús E.Monjarás, en
San Luis Potosí,México. Esta Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD)
se adopta mundialmente a partir de 1900 y se revisa cada diez años. En 1992 se
editó el ICD 10. En 1928, la Asociación Médica Americana decide organizar su
XVIntroducción
Manual de enfermedades y causas demuerte, incluyendo un apartado que abarca
los trastornos mentales.
Para 1952, la Asociación Psiquiátrica Americana publica suManual de diag-
nóstico y estadística de los trastornosmentales (DSM),para lo cual tomaen cuen-
ta no sólo a los pacientes hospitalizados, sino la experiencia que da la Segunda
Guerra Mundial y los conceptos psicodinámicos de la época. En 1967, la misma
Asociación Psiquiátrica Americana elaboró su segunda edición, tomando en
cuenta la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD). A ésta siguió la de
1980 y, más recientemente, en 1994, la cuarta edición.
VALORACIÓN DEL PACIENTE PSIQUIÁTRICO
Por otro lado, la exploración del paciente en psiquiatría difiere de la de las otras
especialidades médicas en que, además de la elaboración de una historia clínica
detallada, se incluye un examenmental, método por el cual se obtiene la informa-
ción (síntomas y signos psiquiátricos) para realizar un diagnóstico sintomatoló-
gico y no etiológico (esto último corresponde a otros apartados de la historia clí-
nica) y, por lo tanto, la posibilidad de ofrecer un tratamiento adecuado.
Demanera superficial y breve semencionan los apartadosmás importantes del
examen mental:
S Aliño: forma y características de la vestimenta del paciente. Los depresivos
bien podrían caracterizarse por un vestido austero y de tonos oscuros, sin
maquillaje; los portadores de un cuadro maniaco tienen, por el contrario,
una predilección especial por los colores llamativos o extravagantes, y en
lamayoría de las veces se refleja un exceso en elmaquillaje. Algunos porta-
dores de cuadros esquizofrénicos ostentan una gran cantidad de objetosme-
tálicos, como pulseras, collares, prendedores, etc., ya que consideran que
a través de ellos reciben la energía proveniente del sol; el paciente excesiva-
mente pulcro, puntual y pendiente de su vestir sugiere probables rasgos ob-
sesivos en su personalidad; el paciente de edad con errores en su vestir,
comopodría ser en su abotonado o anudado en su calzado, sugiere un proce-
so degenerativo (demencia).
S El comportamiento durante la entrevista aporta también datos relevan-
tes: el paciente depresivo prácticamente mantiene una misma posición con
expresión de tristeza; el ansioso se manifiesta por un constante estrujar de
las manos, sudoración de las mismas y repetidas miradas al reloj; el ma-
niaco se caracteriza por la jocosidad e hiperactividad; el paranoide, por la
suspicacia y desconfianza; el psicótico, por la perplejidad que en su mirada
evidencia sus alucinaciones.
XVI (Introducción)Manual de psiquiatría
S El estado de alerta (estados confusionales, obnubilación de la conciencia,
estupor o sopor, estados inconscientes, precoma y coma) refleja el funcio-
namiento cognitivo, a través del cual el paciente se percata de sí mismo y
de su entorno, es decir, registra los eventos, los asocia con experiencias pre-
vias y los almacena como recuerdos, lo que a su vez le permite responder
a los estímulos tanto internos como externos (queda al psiquiatra explorar
sólo los estados confusionales y, en el caso de los estados inconscientes, lo
hará en colaboración con un neurólogo). En la obnubilación se presenta en
el paciente una disminución del estado de alerta y, por tanto, un entorpeci-
miento de las funciones cognitivas. Ello le impide una concentración ade-
cuada que provoca errores en su juicio que, finalmente, se traducen en un
discurso incoherente. En el estupor o sopor, el paciente tiende a estar som-
noliento, y sólo con estímulos intensos se puede captar su atención (en la
mayoría de los casos es indicador de un compromiso orgánico; intoxicación
por sustancias, compromiso neurológico, metabólico, nutricional, etc.).
S La orientación es la capacidadque permite al paciente percatarse del sitio
en donde se encuentra, el momento, la situación y quién es. Para ello, es ne-
cesario un buen funcionamiento de las funciones cognitivas (estado de con-
ciencia, memoria, percepción, etc.). La orientación generalmente se altera
en el siguiente orden: tiempo, lugar y, finalmente, la personal.
S Laatenciónactiva es la que el paciente presta al entrevistador. En un estado
de tristeza, por ejemplo, se ve considerablemente disminuida. La atención
pasiva es la que el paciente presta al entorno. En el caso de un depresivo se
ve también disminuida, pero aumentada en el de un ansioso y exagerada en
el de un psicótico.
S La memoria retrógrada es afectada en los casos de demencia avanzada,
pero las fallas en lamemoria reciente evidencian no sólo los primeros da-
tos de un proceso demencial, sino también el primer y sutil síntoma de una
depresión caracterizada por los pequeños olvidos (a qué vine a la cocina,
dónde dejé las llaves). Los actos olvidados y referidos por otros deben ser
considerados como automatismos (crisis parciales) hasta demostrar lo con-
trario, o bien, ser producto de un proceso de alcoholismo o de mecanismos
defensivos (negaciones) de un trastorno de la personalidad.
S El estado de ánimo bien puede presentarse como ansioso, depresivo, apla-
nado (característico de la esquizofrenia) o lábil (cambiante), que sugerirá
un trastorno orgánico.
S En cuanto al lenguaje, se valora tanto la articulación y tono como el conte-
nido; en este reflejo de la forma del pensamiento se revisan distintos as-
pectos: la velocidad de dicción, que en el caso de la manía (taquipsiquia)
el paciente expresa un lenguaje totalmente atropellado por la rapidez de la
articulación de palabras; si es lento (bradipsiquia), como en el caso de tras-
XVIIIntroducción
tornos depresivos, el lenguaje se presenta con un tono bajo (bradilalia); en
ocasiones, el curso del lenguaje se ve interrumpido por una alucinación, lo
que evidencia un bloqueo en el pensamiento.
S En el contenido del pensamiento se encuentran las ideas de minusvalía,
desesperanza, culpa y muerte características del paciente depresivo; las
ideas delirantes que dan forma a los diferentes tipos de psicosis (como a la
paranoia), o la inserción, transmisión y el pensamiento sonoro, característi-
cos de la esquizofrenia, donde el paciente siente que alguien le inserta sus
pensamientos, por lo que los percibe comoajenos a él, que es capaz de trans-
mitir el propio, y/o escucha su pensamiento en voz alta.
S La alteración en la sensopercepción ocurre cuando se manifiesta una per-
turbación en los órganos de los sentidos; cuando el paciente deforma el estí-
mulo se produce una ilusión, pero cuando hay una percepción sin haber un
estímulo lo que se produce es una alucinación, y ésta puede ser auditiva, vi-
sual, olfativa, gustativa o somática.
S Finalmente, el juicio de realidad permite valorar qué tanto reconoce el pa-
ciente su estado de enfermedad, es decir, las características e intensidad de
su padecimiento.
REFERENCIAS
1. Barquín CM: Historia de las ciencias de la salud.México, UNAM, 1989.
2. De la Fuente MR: Impacto de las neurociencias en el trabajo del psiquiatra. Psiquiatría 2ª
Época.México, 1988,4:2.
3. EgelandAG:Bipolar affective disorder linked toDNAmarkers on chromosoma 11.Nature
1987;325:783--787.
4. Garnica R: La importancia del diagnóstico en psiquiatría. Antecedentes históricos. Psi-
quiatría 2ª Época.México, 1991;5:3.
5. Garnica R: Nacimiento y evolución de la psiquiatría.México, Trillas, 1991.
6. Garnica R: La psiquiatría clínica: orígenes y polémicas. En: Rodríguez (ed.): Homenaje
al Dr. y Prof. Manuel M. Velasco Suárez.México, Progreso, 1989.
7. Pichiot P: Hipócrates, Aristóteles, Galeno y psiquiatría antigua. Rev Salud Mental 1979;2
(2):4.
8. Uriarte V: Psicopatología básica moderna.México, Sianex, 1991.
XVIII (Introducción)Manual de psiquiatría
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Trastornos de inicio en la infancia
o la adolescencia
Luis Daniel Lozano Leal
Lapaidopsiquiatría, la psiquiatría de la niñezy la adolescencia, no es una especia-
lidad de la medicina que tenga muchos años de establecida. En sus inicios estaba
confinada al tratamiento de aquellos trastornos que tenían sintomatologías muy
llamativas y en donde otras áreas de la medicina no tenían cabida. El panorama
y el campo de acción de la paidopsiquiatría ha ido extendiéndose paulatinamente, y
en la actualidad es vasto el ambiente de desempeño.
El médico tiene la obligación de atender a todo paciente que se presente en su
consultorio; sin embargo, es necesario que conozca las áreas de la patología en
las que su quehacer médico tendrá un mayor impacto social. Por esto es que la
bioestadística tiene armas que muestran aquellos trastornos que con mayor fre-
cuencia se presentan en un lugar y tiempo determinados y que hacen evidente que
es ahí donde, al actuar, el médico tendrá resultados más efectivos.
Atendiendo a lo anterior, se hará un análisis de aquellos trastornos que conma-
yor frecuencia se presentan en la población en general y en los que el médico ge-
neral puede iniciar un esquema terapéutico específico. El trastorno por déficit de
atención, los trastornos del aprendizaje y los trastornos específicos del desarrollo
se consideran como los trastornos que con mayor frecuencia se presentan en la
infancia.
TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN (TDA)
Este trastorno ha sido claramente reconocido últimamente. De hecho, el nombre
de TDA fue acuñado recientemente con el propósito de definir dónde se ubica el
1
2 (Capítulo 1)Manual de psiquiatría
problema principal de los niños con este trastorno. De esta manera, en la década
de 1980, después de llevarse a cabo una disección farmacológica y acercarse al
entendimiento de cada uno de los síntomas del trastorno y, todavía más, de las
complicaciones que provoca el medio ambiente en el cual el niño se desarrolla
y la propia evolución de la enfermedad, se buscó establecer una nomenclatura
que explicara mejor el trastorno. Los antiguos nombres, tales como síndrome hi-
perquinético, trastorno hiperactivo, disfunción cerebral mínima, enfermedad hi-
perquinética y otros, han quedado en desuso, y ahora la “hiperactividad” se esta-
blece como un síntoma más de esta enfermedad.
Diferenciar con exactitud cada una de las características del trastorno permite
un abordaje terapéutico más apropiado. Un buen análisis de los síntomas, entre
los que se encuentran inatención, inquietud e impulsividad, orienta hacia las
áreas a tratar en estos pacientes.
Actualmente se reconoce a este trastorno por presentar una tríada sintomatoló-
gica:
S Distracción.
S Impulsividad.
S Hiperquinesia.
Es importante comentar que existen muchos trastornos con esta sintomatología,
los cuales pueden confundirse fácilmente con esta enfermedad. Un ejemplo co-
múnde lo anterior es el trastorno ansioso de la infancia, en el que los niños presen-
tan dicha tríada sintomatológica. Esto hace necesario elaborar un buen diagnóstico
diferencial, porque el tratamiento en ambos trastornos difiere de manera signifi-
cativa.
Epidemiología
La incidencia del trastorno presenta curiosas variaciones según los países y las
diferentes regiones. Diversos estudios que se realizaron a niños en edad escolar
proporcionaron cálculos que van desde 1 hasta 20% de la población. Estudios
bien elaboradosmencionan la presencia del trastorno en 3 a 17%; además, se hace
evidente que las diferencias por grupos étnicos, estrato social, climas, zonas eco-
nómicas y sistemas educativos pueden afectar dichos resultados.
El DSM--IV--TR refiere que la prevalencia que puede tomarse como la más
cercana es la de 3 a 7% de los niños en edad escolar.
La proporción entre hombre y mujeres favorece siempre a los hombres. Se
dice que van desde 2:1 hasta 9:1.
El desempeño de estos niños en zonas rurales es diferente al de aquéllos que
viven en zonas superpobladas. La reducción de espacios en casas yescuelas, así
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como los riesgos que se corren en lugares con niveles de delincuencia y criminali-
dad más elevados, afectan el desarrollo de la enfermedad (existen extremos en
donde la detección de los casos con TDA se lleva a cabo no tanto por el propio
trastorno, sino por sus complicaciones).
En un estudio histórico, Rutter encontró en Inglaterra una casuística de 1.5%.
Las diferencias en cuanto al sexo han sido muy marcadas. En general, se piensa
que la incidencia es mayor en hombres: 4:1, si bien es cierto que los estudios han
revelado variaciones que van desde 3:1 hasta 10:1. Es necesario recordar que el
diagnóstico de TDA es reciente y, por ello, no ha sido fácil encontrar homogenei-
dad en los datos. La convivencia con familiares que padecen de alcoholismo, dro-
gadicción, esquizofrenia y las familias disfuncionales (madres solteras, divorcios,
etc.) se han correlacionado siempre con este trastorno. Así, se puede concluir que
niños con TDA que pudieron cursar asintomáticos terminan por presentar cua-
drosmuy característicos, ricos en síntomas y complicados por circunstanciasme-
dioambientales.
Sin duda alguna, la mayoría de las estadísticas presentan fluctuaciones debido
a las diferencias que se establecen por las características propias del estudio, de
las escalas, del tipo de entrevistas, de la clasificación utilizada y, por último, si
el estudio es en zonas urbanas o rurales.
Se menciona que la mayoría de los pacientes portadores de TDA presentan
problemas de atención e inquietud en 60%, que 30%presentan sólo la distracción
y que en 10% prevalece la impulsividad.
Etiología
Existen estudios, como los de Wender, en 1971, y Cantwell, en 1972, en los que
al estudiar a niños hiperquinéticos encontraron que los pacientes presentan fami-
liares con trastornos tales como sociopatía o alcoholismo. Esto, evidentemente,
establece dos omás diagnósticos en unmismopaciente y, de estamanera, hay una
tendencia natural hacia nuevos trastornos cuando se convive en ambientes dis-
funcionales. Pensar que padres con estos problemas puedan afectar a niños in ute-
ro ha resultado obligatorio, y los estudios realizados en niños adoptados ha esta-
blecido que esto es un importante factor de riesgo.
Dado que el nombre de TDA se aplicó recientemente, resulta complicado en-
contrar antecedentes familiares del trastorno. Los padres comentan que el papá,
un tío o algún familiar cercano presentaban un cuadromuy similar al del paciente,
pero no se tiene con certeza el registro concluyente desde el punto de vista diag-
nóstico, y rara vez se encuentra el hecho de haber sido tratado desde un punto de
vista médico.
Se ha hablado de los efectos que en los niños puede tener la ingestión de ciertos
alimentos con colorantes artificiales, saborizantes, conservadores de alimentos
4 (Capítulo 1)Manual de psiquiatría
enlatados, salicilatos, chocolates, etc.; lo cierto es que las dietas restrictivas han
brindado buenos resultados. Debe recordarse que actuar sobre una dieta en oca-
siones resulta terapéutico por el solo hecho de que se interviene en el niño y no
por la restricción misma. Esto deberá ser bien esclarecido; mientras tanto, ha re-
sultado complicado evaluarlo.
Ya en 1974 Byers y Lord relacionaron los efectos del plomo con la inatención
y la impulsividad, y en 1979Golder logró precisarlos en un estudio realizado con
ratas en el laboratorio.
Los efectos de la hipoxia neonatal también se relacionan con hiperactividad,
distracción e impulsividad. Considerar que el daño cerebral provocado por cues-
tiones perinatales se relacionan con TDAes necesario, más que pretender excluir
el TDApor encontrarmanifestaciones de daño orgánico cerebral. Debe insistirse
en que pueden presentarse simultáneamente varios trastornos en un paciente, que
es necesario entender cada uno de ellos y así comprender los límites de dichos
trastornos.
En opinión del autor, la diferenciación que suele hacerse entre la existencia de
trastornos orgánicos y no orgánicos tiene una tendencia a caer en desuso. Los de-
terminantes bioquímicos de la conducta son cada día mejor entendidos, y existe
una línea continua hacia la investigación de los procesos que explican las varia-
ciones entre lo normal y lo patológico. Se han reportado niveles bajos de cateco-
laminas en orina, tales como el MHPG (3--metoxi--4 hidroxifenilglicol); se han
detectado elevaciones en los niveles de normetanefrina urinaria y la correlación
directa con el trastorno hiperquinético no ha sido contundente. La intención ha
sido sólo una: tener unmarcador biológico que pueda rastrear el trastorno a nivel
poblacional y, a su vez, poder darle unvalor concreto al diagnóstico (algunos con-
sideran poco fundamentado el valor de la clínica, pues no consideran confiable
la información que de ella procede).
En 1971, Coleman describió que los pacientes con hiperquinesia presentaban
niveles bajos de serotonina en plaquetas; se ha encontrado este mismo indicador
en una diversidad de trastornos y, después de 20 años, continúa en proceso de in-
vestigación; esta aproximación con seguridad irá tomando mayor importancia
día con día. La constante que se ha tenido en todo este tiempo ha sido la presencia
de disfunciones familiares de todo tipo. En muchas ocasiones, el trastorno del
niño rebasa la posibilidad de los padres y los hace disfuncionar. Ante esta diversi-
dad de presentaciones, las interrogantes que siempre se abren al iniciar una entre-
vista con estos pacientes giran en torno a: ¿era disfuncional la familia, o se convir-
tió en disfuncional en el curso del trastorno del niño?
Se ha encontrado a la corteza prefrontal y estructuras subcorticales como las
involucradas en la atención. Estas vías están relacionadas con la dopamina y la
noradrenalina, neurotransmisores que, al ser afectados, producen cambios en la
atención.
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Zamekin ha demostrado que estas estructuras se observan más pequeñas que
grupos control en niños con TDA. Los ganglios basales y la corteza prefrontal
derecha se han encontrado consistentemente más pequeños en niños con TDA.
Barkley, en 1996, termina por concluir que el TDA es la interacción de varios
procesos. Siempre deben considerarse los aspectos hereditarios que se han invo-
lucrado. Se agregan los antecedentes en el periparto, infecciosos, traumáticos,
que hablan de lesiones provocadas al SNC, sustancias tóxicas que tienen los ni-
ños en la actualidad, ciertos alimentos y, por último, los aspectos de interacción
con la familia, educación, escuela.
Cuadro clínico
Apesar de las reestructuraciones diagnósticas, es decir, si se le llama hiperquine-
sia, trastorno de la atencióno niñodisfuncional, el cuadro ha sido siempre evaluado
en base a la tríada sintomatológica: distracción, hiperactividad e impulsividad
(cuadro 1--1).
La historia habitual es una descripción en la que los padres relatan que “el niño
era inquieto desde el vientrematerno”, “semovíamucho, conmovimientos fuer-
tes y dolorosos...”. Se describe que el niño, de lactante, dormía poco y en general
mal, con despertares continuos. Tiene una imperiosa necesidad por alcanzar ob-
jetos, se traslada de un lado a otro, primero en su cama y después en las habitacio-
nes. Se relata que su desarrollo es vertiginoso, camina y adquiere habilidades rá-
pidamente. Esta búsqueda de nuevos estímulos y la constancia en esta actividad
repercute en forma positiva en el desarrollo psicomotor.
La historia natural del trastorno generalmente continúa en estos términos hasta
edades escolares. A este respecto, se comenta que en la guardería infantil, en el
kinder o en el jardín de niños la inquietud del niño rebasa a la de los demás. En
ocasiones, ante la imperiosa necesidad de moverse de su lugar, de ir de un lado
a otro del salón, termina su trabajocon rapidez; interrumpe a los demás ymolesta
sin tener unpropósito definido en ello. Estas quejas van en incremento con el paso
de los años. A la edad de 7, 8 o 9 años las quejas son consistentes y pasan de no
existir a ser numerosas e influir en el desempeño escolar.
Cuadro 1--1. Triada sintomatológica
Hiperactividad Inatención Impulsividad
Corre o salta excesivamente
en situaciones en las que
es inapropiado hacerlo
Se mueve en exceso
Habla en exceso
Dificultades para mantener la
atención, se distrae fácil-
mente
Parece no escuchar
No sigue instrucciones
Interrumpe o se inmiscuye en
las actividades de otros
Se precipita al dar sus res-
puestas
Tiene dificultades para guar-
dar turno
6 (Capítulo 1)Manual de psiquiatría
En el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales IV--TR
(DSM IV--TR) se realiza una división semiológica base: inatención, hiperactivi-
dad e impulsividad. Incluye:
Inatención
a. A menudo el niño no presta atención suficiente a los detalles o incurre en
errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.
b. Amenudo tiene dificultades paramantener la atención en tareas o en activi-
dades lúdicas.
c. A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente.
d. Amenudo no sigue instrucciones y no finaliza lasa tareas escolares, encar-
gos u obligaciones en los centros de trabajo.
e. A menudo tiene dificultad para organizar tareas y actividades.
f. A menudo evita o le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas
que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o do-
mésticos).
g. Amenudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (por ejem-
plo, lápices, juguetes, libros o herramientas).
h. A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes.
i. A menudo es descuidado en las actividades diarias.
Hiperactividad
a. A menudo mueve con exceso las manos o los pies, o se remueve en su
asiento.
b. Amenudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se
espera que permanezca sentado.
c. Amenudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado
hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjeti-
vos de inquietud).
d. Amenudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a activi-
dades de ocio.
e. A menudo está en marcha o suele actuar como si tuviera un motor.
f. A menudo habla en exceso.
Impulsividad
a. Amenudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas.
b. A menudo tiene dificultades para guardar turno.
c. Amenudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (por ejem-
plo, se entromete en conversaciones o juegos).
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La intención de estos criterios diagnósticos es tratar de hacer más fácil el estable-
cimiento de esta entidad diagnóstica; sin embargo, no es común encontrar pacien-
tes que presenten esta sintomatología sin presentar otros fenómenos agregados.
En el niño empiezan a gestarse cambios importantes en su personalidad. Son ni-
ños muy castigados, regañados e incluso ridiculizados ante compañeros o fami-
liares. Dada la inquietud y distracción, cometen comúnmente actos que obligan
a los adultos a someterlos a reprimendas constantes. Frases como “una nalgada a
tiempo siempre es buena” terminan por ser cotidianas. Los padres llegan a co-
mentar que se han cansado de pegarles o castigarles, ya que el resultado es nulo.
Esto tiene como consecuencia que exista poca constancia en los padres, que, ante
situaciones similares, unas veces castigan y otras no actúan.
La falta de normatividad, la inconsistencia en las figuras jerárquicas en los ni-
ños, la dificultad que se despierta en los padres cuando uno regaña y el otro pre-
mia, que se peleen entre ellos porque uno se enoja por las conductas y correctivos
del otro, terminan por confundir al niño, que no entiende si lo regañaron por algo
que hizo o porque estaban enojados. Los efectos en la personalidad del niño son
cuantiosos.
Enmuchas ocasiones el paciente no tuvo la intención demolestar a sus compa-
ñeros; sin embargo, los demás no lo entienden así, y lo castigan por actos que
otros describen como vandálicos. A la postre, esto termina por convertir a dichos
acontecimientos en propositivos. Los constantes desalientos terminan por vol-
verlo poco cooperador, por sentirse despreciado, “el malo de la clase” o “el malo
de la familia”. A lo anterior se le ha llamado “trastorno residual”, aunque no tiene
una característica única y definida.
Muchas veces la impulsividad es interpretada como agresividad porque el
niño estropea su interacción con compañeros y hermanos. No espera turno, no
sigue reglas en el juego, no obedece lineamientos, en fin, la socialización del pa-
ciente se ve sumamente afectada. En ocasiones se lastima, se accidenta o lesiona
a otros, condicionado por la incapacidad de controlar un impulso, de actuar “sin
pensar”. Tira cosas en el pupitre al estar jugando; en un intento por tomar un obje-
to, a su paso derriba otros y esto ocasiona que se le castigue omaltrate por hechos
que el no tuvo la intención de provocar.
Se han elaborado cuestionarios y escalas que aproximan al diagnóstico de una
manera rápida. Hay que recordar que es necesario tener comunicación conmaes-
tros o educadores que tengan relación con el niño y que hagan una descripción
personal de las circunstancias en que hallan al niño.
Curso y pronóstico
Existe la idea de que este trastorno remite por sí solo en la adolescencia. Esto nace
del hecho de la aparición de nuevas funciones mentales que, en esta edad, corri-
8 (Capítulo 1)Manual de psiquiatría
gen la conducta del paciente, mejorando la atención y el control de los impulsos;
sin embargo, si se observa la atención como una función aislada, algo difícil de
lograr, se verá que sigue siendo disfuncional y que estos aparatos psíquicos de
tipo superyóico sólo mejoran en parte esta alteración.
Es muy aventurado decir que una complicación frecuente de esta enfermedad
puede ser la esquizofrenia o el trastorno sociopático en el adulto. Lo que sí resulta
evidente es que un niño con TDA que coexiste con una familia disfuncional se
ve perjudicado en su desarrollo. Familias bien estructuradas permiten que los ni-
ños cursen sin complicaciones los primeros años de vida. El control de sus impul-
sos y otras conductas no afectan los procesos adaptativos de los niños.
En general, la historia de estos niños es muy similar. En el vientre materno,
refieren las madres de estos niños portadores de TDA, son inquietos, golpean
constantemente las paredes uterinas y van de un lado a otro.
Al nacer, lomás frecuente es no tenermayores dificultades en el periparto. Re-
cordemos que presentar daño cerebral por cualquier causa se considera comopar-
te de los excluyentes diagnósticos. Si embargo, es frecuente que los niños presen-
ten hábitos de sueño inusuales: duermen poco, se despiertan con facilidad.
La inquietud de los niños los lleva a tener mucho contacto con las cosas, con
las personas. Esta sobreestimulación va enriqueciendo al niño. Rápidamente em-
pieza a gatear, a caminar, va de un lado a otro, se cae, se levanta, y los padres refie-
ren que parece no importarles el golpearse, lastimarse, en aras de ir de un lado
a otro.
Al hablar, suelen entrecortar las frase y oraciones en un intento por hablar con
rapidez, van perdiendo la estructura del lenguaje, que se vuelve confuso por mo-
mentos. Las palabras largas, complicadas, como ferrocarril, suelen decirlas en-
trecortadas, el principio y el final de la palabra.
No escuchan adecuadamente a familiares y maestros. En repetidas ocasiones
se les pide que se tranquilicen, que no se suban, que no agarren, parecen no escu-
char y es a la tercera o cuarta llamada que hacen caso de las órdenes. Al darles
indicaciones, se quedan con la primera parte, no pueden seguir una serie de even-
tos. Su juego es desordenado, disparatado,simple, con carreras y gritos, resultan-
do complicado quemuestren paciencia o tolerancia en juegos demesa, rompeca-
bezas, turista, etc. Les resulta difícil jugar con otros niños, porque los desesperan;
en su impulsividad, pega, maltrata, y los padres de los otros niños suelen alejarse
de las familias con niños con estas alteraciones. Existen pacientes que resultan
simpáticos, agradables y que con ese carisma y su misma impetuosidad tienen
características de líderes.
La familia suele acostumbrarse a estas circunstancias y no llevan al niño a con-
sulta, salvo que se presenten situaciones alarmantes, accidentes o que las quejas
en la familia sean numerosas. Si la personalidad del niño se ve afectada y el niño
es agresivo, golpeador, maldoso, es obligado llevarlo a consulta.
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Las urgencias surgen cuando acude a la escuela. Los maestros, con grupos re-
gulares de 20 a 25 alumnos, o los reducidos, de menos de 10, se quejan de la mis-
ma manera. Les cuesta trabajo mantener atención a lo que el maestro dice, pide,
se les escapa la mayor parte de la información que se les da. Afortunadamente,
en la mayoría de las casos tienen una inteligencia similar a la del promedio; con
la poca atención que tienen, académicamente pueden tener buenos resultados.
Las quejas se ubican en la conducta, en que no permanecen sentados, que semue-
ven en el asiento, tiran cosas, tienen desorden en su material, estropean el orden
de la clase, molestan, muchas veces sin proponérselo, e irrumpen en el trabajo de
los demás.
Son losmaestros quienes alertan a los padres sobre lo que está sucediendo, los
instan a llevar a su hijo con algún médico, psiquiatra infantil o psicólogo. En ese
momento es cuando acuden a los sitios de atención en la salud mental.
De no corregirse el problema, la historia del paciente suele complicarse. Se
agrega el hecho de que se siente lastimado, regañado, rechazado y su personali-
dad se transforma. O bien se torna, ahora sí, agresivo, mal intencionado o tímido,
retraído, aislado de los grupos.
Se ha hablado del trastorno residual, y es otra posibilidad en la adolescencia.
Continúan las alteraciones en la atención, la inquietud e impulsividad, llegando
a ser igual de complicada que la niñez, sólo que ahora se complica porque luce
riesgoso quemanejen automóviles omaquinaria peligrosa, en donde una distrac-
ción puede ser fatal. Pueden funcionar con dificultades en las escuelas; sin em-
bargo, lomás frecuente es que abandonen el interés por lo académico. Losproble-
mas del lenguaje suelen corregirse y mejorar en la mayoría de los síntomas.
Diagnóstico
Sólo la historia clínica detallada del paciente lleva a la detección del trastorno.
La historia clínica arroja este resultado gracias a que incluye una entrevistaminu-
ciosa con los padres o los familiares cercanos y losmaestros, así como con el per-
sonal que trabaja cerca del niño. El paciente es entrevistado y se realiza una
exploración completa, con especial atención en los aspectos psiquiátricos y neu-
rológicos. Lo ideal es observar al niño en su ambiente habitual de trabajo y juego;
de esta manera se podrán apreciar con claridad todas las circunstancias del pa-
ciente.
Las psicometrías dan datos poco concluyentes; en lamayoría de las ocasiones,
la dispersión del paciente da como consecuencia puntajes bajos en inteligencia,
memoria, etc. Así, los resultados son poco confiables en la mayoría de los tests
psicológicos.
En 50 a 60% de los casos se han encontrado alteraciones electroencefalográfi-
cas; sin embargo, no han sido concluyentes. Términos tales como “inmadurez
10 (Capítulo 1)Manual de psiquiatría
electroencefalográfica” son encontrados en otros trastornos e incluso en pacien-
tes sanos.
No se han encontrado datos radiológicos constantes en estos pacientes. Ya se
ha hablado de que los resultados de laboratorio y lasmediciones en fluidos corpo-
rales tampoco han resultado ilustrativos.
Diagnóstico diferencial
Desde el punto de vista sintomatológico, el TDA tiene muchas similitudes con
el trastorno ansioso de la infancia. A su vez, el trastorno disocial también guarda
algunas similitudes. Una buena historia clínica debe aclarar estas dudas.
Al hacer un buen recorrido en las etapas del desarrollo del niño se podrán apre-
ciar las particularidades en cuanto a las consecuencias en su personalidad, es de-
cir, los cambios que en el niño se han gestado debido al trato que ha tenido en el
curso de su propia enfermedad. De estamanera, el trastorno va tomado diferentes
caminos y características sintomatológicas que deben ser bien exploradas para
no excluir este diagnóstico y que la conducta del niño sea vista como una conse-
cuencia del mal tratamiento por parte de padres y maestros.
Se debe pensar en que la posibilidad de daño cerebral por traumatismos, tras-
tornos obstétricos, trastornos infectocontagiosos, tumorales, convulsivos o tóxi-
cos llega a provocar inquietud y distracción, que el retraso mental cursa con esta
tríada sintomatológica, en donde se agregan otras características.
Tratamiento
En 1937, Bradley utilizó anfetaminas en niños que presentaban conducta hiper-
quinética. Resulta paradójico observar cómo los niños con inquietud presentaban
mejoría con el uso de un psicoestimulante. El supuesto “efecto paradójico” ha
quedado en desuso últimamente, al entenderse que las anfetaminas tienen un
efecto estimulante en el sistema activador reticular ascendente, región en la que
el control de la atención se lleva a cabo y también relacionada con el dormir y el
despertar. Al estimular dicha zona la atención mejora. Durante muchos años di-
chos resultados no brindaron una opción terapéutica en estos pacientes. La dex-
troanfetamina era sólo utilizada en casos graves. Sin lugar a dudas, el metilfeni-
dato se convirtió en lamejor opción psicofarmacológica en estos pacientes; se ha
observado muy superior a fármacos como la pemolina, a otras sustancias como
la cafeína, a antidepresivos como la imipramina, a anticonvulsivantes como la
carbamazepina, a antipsicóticos como la tioridazina, en fin, se convirtió en el fár-
maco de elección en estos pacientes. Han surgido grupos que han satanizado al
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Cuadro 1--2. Tratamiento farmacológico
Nombre
genérico
Dosis Vida
media
Presentaciones Tomas
al día
Efectos
indeseables
Metilfenidato 10 a 40 mg/día 3 a 4 h Tabletas de 10 mg 2 Cefalea
Pérdida de peso
Palidez de tegu-
mentos
Metilfenidato 18 a 54 mg/día 6 a 8 Tabletas de libera-
ió l d
1 Dolor
ción prolongada
de 18 y 36 mg
Cefalea
de 18 y 36 mg Hostilidad
Atomoxetina 1.5 mg/kg/día 3.6 a 21 h Cápsulas de 10, 18,
2 0 60
1 Náuseasp
25, 40 y 60 mg Disminución del
apetito
metilfenidato, dando como resultado que los padres y maestros se confundan y
aparezcan como inconstancias en el tratamiento. Lo cierto es que los efectos adver-
sos, los secundarios y la idea de que provocan incrementos en las adicciones han
sido bien estudiados, y existen numerosas investigaciones quemencionan los be-
neficios, las contradicciones y los efectos adversos en este fármaco (cuadro 1--2).
En general, el metilfenidato es utilizado como fármaco de primera elección.
Se recomienda administrarlo a las 7:00 y a las 11:00 horas, según las necesidades
del paciente. No se recomienda después de las 16:00 horas, debido a que elimina
el sueño. En ocasiones se ha correlacionado con bajo peso y talla baja; se sabe
que esto es secundario al efecto hiporéxico; también se llega a presentar cefalea.
Es recomendable no administrarlo después de los trece años de edad, por la posi-
bilidad de adicciones,No es recomendable en niñosmenores de tres años. Es con-
veniente iniciar con dosis bajas, con media tableta de 10 mg por la mañana e in-
crementarla hasta observar resultados. No deben darse más de 40 mgdiarios,
independientemente del peso.
En los últimos años ha surgido el metilfenidato con efectos retardados, cuya
conveniencia radica en dos situaciones: el fármaco nomuestra picos de elevación
y descenso en sangre, como lo muestra el metilfenidato tradicional, y que la in-
gesta del medicamento es una sola vez al día, evitando que en la escuela tengan
que suministrarle la segunda dosis de la mañana. Las ventajas pueden ser que la
molestia de la redosificación evita el fracaso farmacológico al olvidar el paciente
tomarlo, y tener que contar con el personal de la escuela para que sea quien le dé
la pastilla al niño. Los efectos secundarios suelen incrementarse cuando se inicia
la medicación; sin embargo, se estima que con el paso de los días el paciente se
adapta de manera similar al medicamento.
Se ha observado que los efectos del metilfenidato tradicional tienen un buen
rendimiento a 30 minutos de haber sido administrado, y su efectividad declina
12 (Capítulo 1)Manual de psiquiatría
a las tres horas. En el caso del metilfenidato de efecto retardado, la respuesta se
presenta a las dos horas y puede durar hasta seis horas. Las quejas han sido que
no es tan contundente como el primero y que en ocasiones se genera la inquietud
de tener que darle la segunda dosis.
Cuando el paciente presenta TDA y ansiedad de manera comórbida, los efec-
tos de los psicoestimulantes presentan dificultades obvias.
La población que se ubica entre 5 y 18 años enEUA llega a consumir psicoesti-
mulantes hasta en 3%. Probablemente en México se alcance 1%.
La atomoxetina ha surgido como una nueva posibilidad. Sin tratarse de un psi-
coestimulante tradicional, ha sido utilizado en pacientes con TDA con buenos
resultados. Los efectos no dan la respuesta sorprendente del metilfenidato; sin
embargo, a largo plazo puede dar buenos resultados. Se le ha considerado como
una buena opción, y, hasta hoy, se le considera como de segunda elección.
Es conveniente agregar que los costos del metilfenidato de efectos retardados
y la atomoxetina en el mercado privado son más elevados y que los padres co-
mentan la dificultad que representa el gasto constante.
Han sido utilizados fármacos como la clonidina y la guanfacina; sin embargo,
la sedación que provocan, las alteraciones en la tensión arterial y el menor poder
en la atención no les ha permitido colocarse como alternativa.
Los antidepresivos tricíclicos tienen numerosos efectos colaterales; el poder
sobre la atención e inquietud es menos evidente y se han abandonado como una
opción.
Los anticonvulsivantes como la carbamazepina han sido utilizados en pacien-
tes comórbidos con buena efectividad, y han sido empleados regularmente.
Los nuevos neurolépticos no han tenido buena respuesta en pacientes con
TDA.
Es necesario comentar que la psicofarmacoterapia no es, ni cercanamente, el
único tratamiento. Sin duda, la psicoterapia en el niño ha brindado los mejores
resultados. Los modificadores conductuales que se puedan aplicar, dependiendo
de cada caso, han dado resultados favorables. La educación en estos pacientes,
en los padres y los maestros, no sólo reduce las complicaciones, sino que mejora
el cuadro. Reducir la ansiedad, los sentimientos de culpa y deminusvalía, la baja
autoestima, la autoimagen deteriorada, la cuidadosa interpretación y la clarifica-
ción de términos psicoterapéuticos sirven para la mejoría del niño.
El entrenamiento conductual en niños y en sus padres ha brindadomuy buenos
resultados. Los padres deben conocer el manejo que deben llevar a cabo cotidia-
namente. Ser constantes, disciplinados, no enojarse o castigar con exageración,
mantener esquemas de conducta específicos, estrictos, es parte del adiestramien-
to que reciben los padres.
El manejo conductual del niño es parte del manejo que está a cargo del paido-
psiquiatra. Se hace en conjunto con la familia y la escuela.
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Es indispensable enseñarle a jugar, a relacionarse con sus compañeros, a socia-
lizar, y todo esto se traduce en lo que se llama un tratamiento integral, que en for-
ma resumida consiste en:
a. Psicofarmacoterapia.
b. Psicoterapia individual o grupal.
c. Psicoterapia familiar.
d. Tratamiento conductual.
e. Apoyo académico.
f. Asesoría a escuelas.
TRASTORNOS ESPECÍFICOS DEL DESARROLLO.
TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE
Los trastornos del aprendizaje han sido definidos cada día con mayor claridad.
Constituyen una enfermedad poco comprendida y que altera gravemente el desa-
rrollo de los niños en otras áreas. Son tan variadas sus dificultades que última-
mente se ha preferido hablar por separado de cada una de sus presentaciones, tanto
en la lectura, la escritura, el cálculo y el habla (expresivo, receptivo, fonológico)
como en la adquisición de habilidades motoras. A más específico el trastorno,
más claramente se justifica esta entidad diagnóstica,más certero es el tratamiento
y mejor el pronóstico de estos niños. Han sido utilizados términos como dislexia
y alexia, y a cierto sector profesionista encargado de estos aspectos de la salud
mental le ayuda a tener unamejor idea del problema y un buen acercamiento con
estos pacientes, generando con ello grupos de apoyo con mayor impacto social.
Otros términos utilizados han sido ceguera a la lectura, ceguera a las palabras e
inhabilidad específica a la lectura. La característica común a estos nombres es
siempre el hecho de que los pacientes cuentan con una inteligencia normal.
Ya desde 1896 se cuenta con descripciones de estos pacientes. Morgan habla
de una ceguera congénita a las palabras, y desde entonces a la fecha han sidomu-
chas las aportaciones que se han dado.
En resumen, se entiende que los niños con trastornos de aprendizaje de la lec-
tura, de la escritura, del cálculo, de la expresión escrita, de las habilidades moto-
ras, de la comunicación expresiva o receptiva, o de la fonación, ubican su trastor-
no precisamente en el hecho de que en ellos se depositan mejores expectativas
en su desarrollo y es evidente que poseen una inteligencia promedio.
Epidemiología
Las cifras más comúnmente encontradas fluctúan entre 3 y 5%; hay quienes han
encontrado afectada hasta 15% de la población. En este concepto, es necesario
14 (Capítulo 1)Manual de psiquiatría
entender que las exigencias escolares, que muestran muchos niveles y además
difieren de una escuela a otra, no deben incidir en el diagnóstico; sin embargo,
se ha encontrado que el problema es más frecuente en las poblaciones urbanas
que en las rurales. Sin duda alguna, en las grandes urbes existe unamayor compe-
tencia escolar, y esto hace que los problemas de los niños se magnifiquen, o más
bien, que sean más identificados. Berguer, en 1975, ha encontrado mayor afec-
ción en los niños que en las niñas, en una relación de 3:1 a 4:1.
Etiología
Se han encontrado datos concluyentes en relación a que existe entre 30 y 45% de
antecedentes familiares con problemas de este tipo. La presentación del trastorno
en gemelos habla de aspectos genéticos.
Con frecuencia se han encontrado alteraciones en el lóbulo occipital, en el
cuerpo calloso y en las regiones temporoparietales. El hecho es que muchos de
estos pacientes presentan alteraciones neurológicas de diversos tipos. La historia
de accidentes perinatales es frecuente, aunque es difícil hablar de números con
exactitud.
Encontrar en un paciente suficientes evidencias de daño orgánico cerebral
constituye una exclusión en el diagnóstico.
Los estados de desnutrición, en sus diferentes grados, se han correlacionado
directamente con estos trastornos psiquiátricos; sobre todo los que cursan con fe-
nómenos graves de adaptación también incrementan la incidencia del trastorno.
Se ha habladomucho de que las conflictivas emocionales en el paciente provocan
trastornos del aprendizaje; no obstante, al solucionar dichos conflictos, la enfer-
medad del paciente mejora significativamente, invalidando de estamanera el
diagnóstico.
Cuadro clínico
Este cuadro normalmente es detectado con facilidad dentro de las escuelas. Los
maestros detectan cómo estos niños tardan en adquirir habilidades que otros, de
la misma edad, ya han adquirido. Por cada una de las entidades mencionadas se
presenta una sintomatología diferente. Si el trastorno tiene que ver con la lectura,
la característica esencial se ubica en el mal rendimiento en ese sentido, en la pre-
cisión, en la velocidad o en la comprensión; en estos casos el niño rinde por de-
bajo de lo esperado para su edad, nivel escolar e inteligencia. Se entiende que es-
tas dificultades pueden tener repercusiones en otras áreas del desarrollo y que
serán entonces clasificadas como secundarias a este trastorno. Cuando la afec-
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ción se localiza en el desarrollo aritmético, se le llama trastorno del cálculo. En
esta entidad la alteración se ubica en la capacidad aritmética. El problema es
menos trascendental en comparación con el caso de la lectura.
Se piensa que uno de cada cinco niños con trastorno de aprendizaje tiene pro-
blemas en aritmética, y se calcula que está afectado 1%de la población. El desor-
den se manifiesta al entrar a algún sistema escolar; se describe que el niño pre-
senta dificultad para llevar a cabo conteo, establecer con orden numeraciones
cardinales y ordinales e incapacidad para desarrollar con orden operaciones arit-
méticas. Estas incapacidades se van gestando desde los primeros conceptos y van
adquiriendomayor importancia en el curso de los años.Algunosde los problemas
son los siguientes: el concepto de número finalmente no se incorpora, existen di-
ficultades para diferenciar, por ejemplo, el 6 y el 9, o se confunde el orden de los
números (23 y 32, por ejemplo); dificultad para establecer conceptos como ma-
yor, menor o igual. Este trastorno, también conocido como discalculia, fue revi-
sado por Kosc en 1974, y establece al menos seis subcategorías:
1. Discalculia verbal.
2. Practognóstica, con dificultad para manipular objetos.
3. Léxica, con problemas para leer símbolos matemáticos.
4. Gráfica, con dificultad para escribir símbolos matemáticos.
5. Ideognóstica, con dificultad para entender ideas matemáticas y para hacer
cálculos mentales.
6. Operacional, en la que el problema se ubica en las operaciones de suma, res-
ta, multiplicación y división.
Al trastorno de la escritura que se ubica sólo en la escritura se le denomina trastor-
no en la expresión escrita. Los errores gramaticales, la mala caligrafía y la defi-
ciencia para elaborar frases, oraciones o párrafos, acompañan al trastorno.
La ortografía, las reglas gramaticales y la capacidad para escribir correcta-
mente son cuestiones que tienen que ver con los propios sistemas de enseñanza.
Escribir con coherencia y congruencia se agrega al trastorno. En muchos países
es poca la oportunidad que se tiene para aprender a elaborar escritos.
En la mayoría de las escuelas de nuestro país basta con aprender algo de orto-
grafía y caligrafía, y es poca la importancia que se le da al hecho de aprender a
transmitir una idea en un papel.
De hecho, en pocas ocasiones se permite que el alumno discurse su propia
ideología, que la manifieste y aprenda a darle al pensamiento una línea directriz.
Por ello, este trastorno es comúnmente confundido con una mala enseñanza escolar.
Otros trastornos que deben incluirse son los trastornos en el aprendizaje o ad-
quisición del lenguaje, sin duda alguna uno de los más llamativos. Muchas veces
el consejo que los padres reciben es que, si el niño con este trastorno está en con-
tacto con otros niños que no padecen el problema, la alteración tenderá a la remi-
16 (Capítulo 1)Manual de psiquiatría
sión; de presentar el trastorno, el efecto es contraproducente, pues ahora el niño
se percata de dichas diferencias, y las consecuencias en su personalidad son di-
versas. A este trastorno, al que se ha dado en llamar también ceguera a las pala-
bras, afasia infantil o agnosia verbal--auditiva congénita, se le van agregando
efectos diversos que hacen pensar en la posibilidad de que el generador del pro-
blema radica en las emociones y no en que el trastorno de lenguaje es condiciona-
dor de problemas emotivos. Es cierto que en niños con trastornos de lenguaje
existen numerosos problemas en el área de las emociones.
La afasia del lenguaje se ha circunscrito a la pérdida del habla en adultos como
consecuencia del daño cerebral; la inteligencia en niños con este trastorno debe
estar conservada en límites promedio a nivel poblacional. Un ejemplo de esto po-
dría ser que, al encontrar un paciente con problemas de lenguaje de cualquier ín-
dole y con evidencias de retardo global en el desarrollo, se llega a pensar en un fe-
nómeno al que puede llamársele trastorno de lenguaje secundario o retrasomental.
Los trastornos del lenguaje afectan en general al menos a 1% de la población.
Se venmás afectados los hombres que lasmujeres, en proporción de 3:1 o de 2:1.
Se han encontrado frecuentemente antecedentes familiares de trastornos en el de-
sarrollo del lenguaje. Normalmente se ha implicado al hemisferio cerebral iz-
quierdo, según evidencias electroencefalográficas.
Las primeras manifestaciones del trastorno comienzan a darse a la edad de 18
meses. No logran expresarse palabras simples comomamá, papá, leche, y el niño
utiliza gesticulaciones o señales para referir lo que quiere. Las evidencias son de
que el niño sí tiene el deseo de comunicarse, tiene contacto visual, se relaciona
bien con sus padres, juega adecuadamente y va hacia los objetos que le nombran,
es decir, los reconoce.
Aunque las audiometrías puedan resultar con alguna dificultad, siempre serán
insuficientes para explicar el problema del niño. Con el curso del tiempo empieza
a expresarse con dificultad, con errores de articulación, omisiones y sustituciones
muy numerosas. El vocabulario del niño es muy limitado; con frecuencia repite
los vocablos y entonces, como consecuencia, aparecen algunas alteraciones se-
cundarias al trastorno; por ejemplo, ante las burlas, sobre todo de otros niños, li-
mita su oportunidad para hablar. Enmuchas ocasiones los padres suelen tener un
lenguaje infantilizado con el fin de comunicarse con ellos, pues les resulta gra-
cioso ese lenguaje. Muchos padres reciben el consejo de que la misma escuela
terminará por resolver el problema. Cuando el niño no tiene un trastorno en el
lenguaje, su problema se resuelve; si el niño presenta el trastorno, como se ha co-
mentado, suele complicarse aún más, dados los estragos en su personalidad.
Si bien es cierto que estos niños presentan problemas escolares, la inteligencia
debe ser normal, así como su capacidad para aprender otras cosas.
En ocasiones los problemas al hablar se traducen en problemas al escribir.
Cuando el trastorno de expresión es más receptivo que expresivo, las complica-
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ciones académicas son mayores. Los problemas receptivos suelen acompañarse
de muchas dificultades académicas.
Requiere de especial atención el hecho de que el problema en el lenguaje del
niño tenga relación con problemas emocionales. Como se ha comentado, un niño
que se halla con ansiedad y con un proceso depresivo puede llegar a negarse a
hablar. Por ello es indispensable realizar una buena exploración psiquiátrica en
todo niño que presenta problemas con el lenguaje. Para establecer el tratamiento,
se debe tener precisado el diagnóstico; de lo contrario, los resultados pueden ser
que se pierda tiempo haciendo esfuerzos inapropiados o poco convenientes. Debe
tomarse como un error el hecho de que alguien proponga una exploración en las
áreas de afectividady las emociones, después de haberse establecido una terapéu-
tica específica en el lenguaje y que no se observenresultados positivos. Todo tra-
tamiento, todo abordaje en el paciente portador de trastornos del lenguaje, debe
iniciarse toda vez que se ha establecido un concienzudo diagnóstico diferencial.
El trastorno del lenguaje puede ubicarse, con mayor frecuencia, en las áreas
fonológicas de la articulación. En este caso, el niño posee un buen vocabulario,
tanto las frases como las oraciones son elaboradas apropiadamente; sin embargo,
el paciente manifiesta dificultad para expresar adecuadamente algunas letras o
sílabas. El lenguaje suele ser inteligible, se comprende bien lo que el niño trata
de expresar; en ocasiones, estos errores llevan a confusiones al expresar equivo-
cadamente algunas palabras, graciosas, curiosas, que causan, en el mejor de los
casos, hilaridad entre sus compañeros o familiares. Este tipo de lenguaje, que co-
loquialmente es conocido como infantil, de bebé, lo utilizanmuchos adultos para
hablarles a sus hijos. En muchas ocasiones, la intención, no siempre muy cons-
ciente en el adulto, es disminuir la tensión que estos errores de pronunciación pro-
vocan y la respuesta negativa entre los que los rodean. El cambiar la r por d, el
ceceo, la pronunciación incompleta de las palabras o de las oraciones, son parte
de este trastorno.
Dadas las características del trastorno, una adecuada exploración neurológica
brinda la posibilidad de entender el fenómeno con mayor claridad. La coordina-
ción motora y la integridad de los movimientos que deben tenerse para articular
adecuadamente las palabras se observan deficientes en estos pacientes. Las evi-
dencias que se tienen respecto a la alta frecuencia de familiares con elmismo pro-
blema de la articulación de las palabras habla a favor de que el trastorno de len-
guaje tiene componente genético agregado a otras anomalías del desarrollo.
Otro dato frecuentemente encontrado en estos pacientes es encontrar antece-
dentes de accidentes perinatales y en donde se presentan lesiones neurológicas
que se expresan en áreas sensibles como el lenguaje, escritura, motricidad fina,
etc. Con frecuencia se encuentra en estos niños inmadurez neurológica expresada
en la presencia de signos neurológicos blandos y alteraciones generales de la psi-
comotricidad.
18 (Capítulo 1)Manual de psiquiatría
La inteligencia que muestran se ubica siempre dentro de la normalidad, del
promedio.Aveces se les encuentran numerosas torpezas y dificultades para reali-
zar trabajos, juegos, en los que se requieren de integridad en la coordinaciónmo-
tora, y llegan a confundir a los profesionales, que piensan en retardo mental y no
en un trastorno específico del desarrollo.
Actualmente, las alteraciones del aprendizaje han sido clasificadas en el
DSM--IV--TR de la siguiente manera:
Trastornos de aprendizaje
S F81.0 Trastorno de la lectura. [315.00].
S F81.2 Trastorno del cálculo. [315.1 ].
S F81.8 Trastorno de la expresión escrita. [315.2].
S F81.9 Trastorno del aprendizaje no especificado. [315.9].
Trastorno de las habilidades motoras
S F82 Trastorno del desarrollo de la comunicación. [315.4].
Trastornos de la comunicación
S F80.1 Trastorno del lenguaje expresivo. [315.31].
S F80.2 Trastorno mixto del lenguaje expresivo--expresivo. [315.32].
S F80.0 Trastorno fonológico. [315.39].
S F98.5 Tartamudeo. [307.0].
S F80.9 Trastorno de la comunicación no especificado. [307.9].
Esta manera de clasificar a estos trastornos hace evidente el hecho de que día a
día se conoce más acerca de ellos. Las diferencias se van haciendo entonces más
marcadas por cuestiones epidemiológicas, etiológicas y sintomatológicas, y la
clínica proporciona más posibilidades de encontrar diferencias significativas
para cada uno de estos problemas. No debe dudarse de que estos criterios diag-
nósticos irán afinándose a partir del cada vez mejor entendimiento de estos cua-
dros psicopatológicos.
Tratamiento
Toda vez que se ha establecido el diagnóstico, el manejo a seguir tendrá que ser
multidisciplinario, recordando que en lamayoría de estos trastornos se presentan
repercusiones importantes en la personalidad del niño. Este importante equipo
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de profesionales de la salud que atienden a estos niños es dirigido por el paidopsi-
quiatra, que puede realizar un diagnóstico diferencial que ubica a los abordajes
terapéuticos en el lugar indicado. El pedagogo tiene la capacidad para elegir la
metodología más apropiada para tratar al paciente en cada uno de estos trastor-
nos. Es conveniente mencionar aquí que aun los sistemas computarizados, con
programación multimedia, individuales y grupales, requieren de la supervisión
del pedagogo, quien establece el programa indicado, evalúa avances en el trata-
miento y el progreso que se debe tener. Indudablemente, los avances en computa-
ción e internet han permitido que se facilite la mayoría de los procesos; sin em-
bargo, sólo lo han facilitado y no sustituido, y obviamente, puede decirse, se han
empleado por el pedagogo para optimizar la respuesta del niño.
Ante las primeras manifestaciones del trastorno, los recursos que posee el
maestro son limitados y, percatándosede ello, debe requerir el apoyode los profe-
sionistas de la salud mental, en este caso, del paidopsiquiatra. Con su oportuni-
dad, se establecerá la posibilidad de que el problema sea condicionado por algún
otro trastorno agregado o que sea portador de dos o más trastornos.
Es conveniente que el paidopsiquiatra tenga estrecho contacto con la escuela;
finalmente, es en la escuela en donde normalmente se percatan de la dimensión
del problema, ya que en la casa en raras ocasiones se dan cuenta de la importancia
del mismo. Al estar en contacto con la escuela, se gana una buena parte del día
en atención, ya que lamaestra está cerca del niño pormás de cuatro horas diarias.
El terapeuta debe estar muy estrechamente ligado a los padres. Su obligación
es hacer conciencia en los padres de las circunstancias de su hijo, de las conse-
cuencias de no recibir algún tipo de tratamiento, a corto, mediado y largo plazo,
y de las alternativas de tratamiento, el pronóstico con y sin tratamiento. Se les
explicará cómo es la intervención que se tendrá, losmecanismos que se van a uti-
lizar, la actitud que ellos deberán asumir, así como la de los familiares cercanos,
de los maestros de la escuela y de las otras actividades.
Si el paciente presenta problemas de lenguaje, comúnmente es obligada la
terapia por parte de un especialista.
Un especialista en estas áreas conoce los mecanismos que optimizan las cir-
cunstancias del niño y, al estar en contacto con el paidopsiquiatra o el psicólogo,
conocerá los recursos que la familia posee y en qué medida podrá ésta cooperar
en el tratamiento del niño.
Se han recomendado en muchas ocasiones dietas restrictivas a algunos ali-
mentos, sobre todo a aquéllos que son denominados “alimento chatarra”.Mucho
de esto puede discutirse; sin embargo, no se han dado elementos concluyentes
que hablen de las diferencias significativas en el desempeño de estos niños. Ya
se ha hablado de que la desnutrición tiene estrecha relación con trastornos del de-
sarrollo, pero entonces se habló de un problema llamado desnutrición, que pre-
senta secundariamente trastornos en el aprendizaje. Igual se podrá comentar en
20 (Capítulo 1)Manual de psiquiatría
relación a otros problemas, como la intoxicación por plomo, en donde la solución
al trastorno se encuentra en la eliminación del problema de base.
Se han dado reportes que hablan a favor del uso de psicoestimulantes como el
metilfenidato. Los resultados no han sido concluyentes; los fenómenos de inaten-
ción se tratan en otro capítulo, y requieren de un abordaje específico.
Hasta el día de hoy no han sido descubiertosmedicamentos quemejoren lame-
moria, la concentración y el aprendizaje. Los “oxigenadores cerebrales” no han
proporcionado beneficios contundentes que hablen de la posibilidad de conver-
tirlos