Páncreas: Funciones, Pancreatitis y Diagnóstico

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Páncreas significa “todo carne”
● El páncreas tiene una cabeza, un
cuello, un cuerpo y una cola.
Posee también dos conductos: 1
principal o de Wirsung y 1
accesorio o de Santorini, y 4
válvulas: 1 en el Wirsung, 1 en la
ampolla y 2 en el colédoco
● Es un órgano retroperitoneal que
está más cerca de la espalda que
de la pared anterior del abdomen
(por lo cual al paciente le duele más la
espalda que adelante)
● Tiene una directa relación con el
estómago, que descansa sobre el
páncreas (por eso parte de los
síntomas de las afecciones
pancreáticas incluyen náuseas,
vómitos, distensión gástrica,
intolerancia a la comida)
● Tiene una función exócrina y una
función endocrina
・Función exócrina → producir
enzimas que ayudan a la digestión
(jugo pancreático)
・Función endocrina → producir
hormonas (insulina y glucagón)
● El jugo pancreático tiene enzimas
que pueden diluir y deshacer todo
. Pancreatitis .
● Epidemiologia
・Mortalidad global 5 a 10%
・Se muere de: falla multiorgánica
o complicaciones locales
・El 10 % de los casos graves
necesitan terapia y su mortalidad
llega al 40%
・1% de los ingresos hospitalarios
・10% de la población tiene litiasis
vesicular (en el 75% de los casos
de PA se halló cálculos cuando se
exploró la vía biliar dentro de las
48 horas)
・Causa síntomas en el 15% de los
pacientes
・La PA aparece en el 3 a 8% de
los pacientes sintomáticos
● Fisiopatología
・”Básicamente es una
autodigestión del páncreas”
・Cuando se libera el jugo
pancreático las 4 válvulas del
páncreas tienen que abrirse (“tiene
que haber una perfecta correlación
como la que ocurre en el corazón”)
・Si una de las 2 válvulas que se
comunican con el colédoco no se
abren tenemos reflujo de jugo
pancreático al colédoco
predisponiendo la formación de
quistes coledocianos
・Si la presión en el conducto es
mayor va a pasar jugo pancreático
al páncreas y producir un cuadro
de pancreatitis aguda
・Lo que ocurre es que un
cálculo se impacta en el
conducto principal y
transitoriamente obstruye la
salida, eso condiciona un
aumento de la presión en el
conducto y un pase del jugo
hacia el páncreas, la tripsina se
activa y ocasiona autodigestión
y una cascada inflamatoria que
puede evolucionar a síndrome
de respuesta inflamatoria
sistémica (SRIS)
・Si el cálculo es grande no va a
producir una pancreatitis
・Se produce en dos fases: SRIS Y
CARS
・SIRS → primera dos semanas
(48 horas)
・CARS → segunda quincena
● Causas
・Enfermedad del aparato biliar
(45%)
・Obstrucción del conducto
pancreático
・Alcohol (30%)
・Hiperlipidemia
・Hipercalcemia
・Hereditária
・Traumatismos
・Isquemia
・Post-CPRE
“En el Paraguay la PA es en 1º lugar biliar,
en 2º lugar alcohólica y en 3º lugar
dislipidemica”
● Clínica y diagnóstico
・Dolor abdominal severo típico
Dolor intenso en la boca del estómago
(epigastrio) que va a ambos
hipocondrios y más a la espalda
・Elevación de más de tres veces
el límite superior establecido de la
amilasa o de la lipasa sérica
・Hallazgos de PA en la tomografía
contrastada
・La pancreatitis es conocida como
una gran simuladora porque se
parece clínicamente con otras
enfermedades abdominales
● Examen Físico
・Punto de Preioni: punto doloroso
situado a dos dedos por encima
del ombligo y a un dedo a su
izquierda. De gran valor
diagnóstico en las pancreatitis
agudas
● Secuencia diagnóstica
・En admisión
Clínica + amilasa sérica (se
considera la lipasa más sensible, pero
la amilasa se eleva primero)
・Primeras 24 horas
1. Diagnóstico etiológico:
anamnesis, lipasa sérica,
transaminasas, calcio/triglicéridos,
ecografía
2. Diagnóstico de severidad:
APACHE-O, insuficiencia renal,
alteraciones en la rx de tórax, TAP
urinario
・Primeras 48 horas
Diagnóstico de severidad:
APACHE-O, criterios de Ranson,
PCR, equimosis de la pared
abdominal (signo de Cullen -
equimosis de la región umbilical)
(signo de Grey-Turner - equimosis de
la espalda)
・Primeras 72 horas
Diagnóstico de severidad: PCR,
TC- contraste, APACHE-O
・A partir de la 2ª semana
Diagnóstico de infección:
TC-ecografía punción-aspiración,
PCR, procalcitonina
● Clasificación de severidad
・Critérios de Ranson
Indicador de mortalidad secundaria
a la pancreatitis aguda
・APACHE II
Evaluación de la fisiología aguda y
la salud crónica
● Laboratório
・Lipasa: valores alrededores de
300 son prácticamente
diagnósticos
・Amilasa
● Complicaciones
Basicamente las pancreatitis se
curan solas, pero eso va a
depende de la respuesta del
paciente
・Sistémicas
1. Renales (IRA)
2. Cardiacas (insuficiencia
cardiaca)
3. Pulmonares (derrame pleural,
atelectasia, insuficiencia
respiratoria)
・Locales
1ª semana → Hemorragia (no suele
ser algo muy importante, pero puede
producir una desvascularización de
parte del páncreas por interrupción de
la irrigación sanguínea)
2ª semana → Necrosis
3ª semana → Infección
4ª semana → Abceso
5ª semana → Seudoquiste (ese
seudoquiste se puede romper y
generar una peritonitis quimica,
ascitis, hemorragia, compresión de
órganos y infección - estas dos
últimas son las más frecuentes-)
(división hecha pelo dr con fines
didácticos, no quiere decir que sea
siempre así)
. Pancreatitis Crónica .
● Etiología
・El abuso de alcohol es la causa
más frecuente
・Puede producirse también a
expensas de anormalidades
idiopáticas, metabólicas,
medicamentosa, traumatismos,
anomalías genéticas y congénitas
・El abuso de tabaco también
parece tener papel importante
・Historico de pancreatitis aguda
recurrente está presente en
algunos casos, pero no en todos
los pacientes
● Fisiopatología
・Se caracteriza por cicatrización
difusa y estenosis del conducto
pancreático
・Ocasiona insuficiencia endócrina
o exocrina
● Clínica
・Dolor en epigastrio medio
superior que irradia hacia la
espalda y empeora
progresivamente con el tiempo
・Cambios en los hábitos
intestinales y timpanismo
・Pérdida de peso
・Miedo a comer (por el dolor)
・Sensibilidad abdominal alta
・Menos común: ictericia (por la
estenosis del colédoco),
esplenomegalia (trombosis de la
vena esplénica), ascitis (fístula
pancreatoperitoneal)
● Diagnóstico
・Clínica + EF
・Las cifras de amilasa y lipasa por
lo común son NORMALES en la
pancreatitis crónica, debido a la
pérdida progresiva de la función
pancreática
・Pruebas de estimulación
pancreática con secretina:
altamente sensibles y específicas
・Función endocrina pancreática
・Recolección fecal de 72 horas
para estimar la grasa fecal diaria
(papel limitado en el dx ya que el
paciente debe tener un grado
elevado de insuficiencia
pancreática para que salga
positivo)
・Estudios de imagen: radiografía
simples (muestra calcificación
difusa del páncreas), ecografía, TC
(hallazgos comunes incluyen
dilatación ductal, calcificaciones,
atrofia y lesiones quísticas),
CPRE, ecografía endoscópica
● Complicaciones
・Obstrucción del colédoco
・Obstrucción intestinal
・Fístulas pancreatoentéricas
・Fístulas pancreatopleurales
・Seudoquiste
・Trombosis de la vena esplénica
・Carcinoma pancreático