TRAQUEA Y PULMONES

Vista previa del material en texto

TRÁQUEA 
La tráquea es un grueso conducto formado por anillos cartilaginosos superpuestos, incompletos, 
cerrados en su sector posterior por una membrana conectivo-muscular que desciende desde la 
laringe (sexta vértebra cervical) al tercio superior del tórax (quinta vertebra torácica) donde va a 
formar la carina (cresta sagital que divide la tráquea) y dividirse en sus dos ramas terminales: los 
bronquios pulmonares primarios derecho e izquierdo, que descienden divergiendo hacia los hilios 
pulmonares correspondientes, donde cada bronquio va a dividirse en múltiples ramas de calibre 
cada vez menor formando el árbol bronquial. 
Cumplen función de pasaje del aire y forman el esqueleto de sostén del parénquima pulmonar. 
Se encuentra por delante del esófago, lo cual mantiene una íntima relación, unidos a todo lo largo 
por tractos fibrosos. En el cuello está por detrás de la glándula tiroides y de los músculos 
infrahioideos, entre el paquete vasculo-nervioso del cuello. En el tórax ocupa el mediastino superior, 
delante del esófago, entre el cayado de la aorta, a su izquierda, y el cayado de la vena ácigos mayor 
a su derecha, por dentro de las pleuras mediastínicas derecha e izquierda. 
El tronco braquio-cefalico, rama del cayado aórtico, la cruza por delante en su ascenso hacia la base 
del cuello, y la arteria carótida primitiva y subclavia derecha ascienden a su lado izquierdo. 
BRONQUIOS 
A la altura de la quinta vertebra torácica, inmediatamente por debajo del cayado de la aorta, la 
tráquea se divide en los dos bronquios principales pulmonares (de primer orden) derecho e 
izquierdo. Bifurcación que se produce como las piernas de un pantalón, traducida en la luz bronquial 
por una cresta sagital llamada carina. De ahí se dirigen hasta los hilios pulmonares. 
El desplazamiento de la tráquea hacia la derecha, ocasionado por el cayado aórtico, hace con que 
el bronquio principal derecho sea más corto, más ancho y desciende siguiendo la dirección de la 
tráquea, apenas desviando hacia afuera y atrás. 
El izquierdo se aparta en un Angulo más abierto, recurriendo un camino más largo hasta el hilio 
pulmonar. 
Obs.: estas características morfológicas determinan el riesgo de intubación y ventilación de un solo 
pulmón, el derecho, durante la maniobra de intubación endotraqueal para ventilación asistida. 
Durante su trayecto hacia los hilios pulmonares los bronquios van a encontrar a las arterias y venas 
pulmonares con las que van a formar los pedículos pulmonares, que completan con la presencia de 
las arterias bronquiales, la telearaña de los plexos nerviosos pulmonares y loa ganglios y vasos 
linfáticos. 
Durante su trayecto hacia los hilios pulmonares los bronquios encuentran diferentes relaciones: 
 • El pedículo pulmonar derecho la arteria pulmonar está delante del bronquio, la vena 
pulmonar derecha superior debajo de la arteria delante del bronquio y la vena pulmonar derecha 
inferior debajo del bronquio. Las arterias bronquiales, una o dos por bronquio, se disponen detrás 
del mismo en ambos lados. 
 • En el izquierdo, la arteria pulmonar está primero delante y luego encima del bronquio, en 
tanto ambas venas pulmonares se sitúan debajo del bronquio, una detrás de la otra. 
Estas modificaciones modifican las distribuciones de los hilios pulmonares, que por reflexión pleural 
semejan aros de raquetas: 
 • El hilio derecho la arteria está delante del bronquio, la vena pulmonar derecha superior 
delante de la arteria, la inferior debajo del bronquio. 
 • El hilio izquierdo la arteria está encima del bronquio, la vena superior delante del 
bronquio, la inferior debajo. 
Los bronquios, a medida que se profundizan en el parénquima del pulmón tienen divisiones cada 
vez más pequeñas (bronquios terciarios, cuaternarios, etc.), y presentan cambios en la estructura 
de sus paredes: 
- Primero ocurre la perdida de los anillos cartilaginosos que se fragmentan en trozos cada 
vez más pequeños hasta que desaparecen, y van apareciendo en su reemplazo fibras 
musculares lisas, en tanto el epitelio respiratorio se aplana y adelgaza; 
- Luego desaparecen también las fibras musculares y el sistema tubular, cuya última 
expresión son los conductos alveolares, es sustituido por racimos de redondos alvéolos 
respiratorios abiertos a sacos alveolares y tapizados por un simple epitelio de células 
planas, unidas por tejido conectivo muy rico en fibras elásticas, lo que determina que el 
parénquima tienda a retraerse sobre la estructura cartilaginosa de sostén. 
- La fuerza elástica genera presión negativa a la cavidad pleural. 
- Una rica trama vascular acompaña a las ramificaciones bronquiales hasta los límites de 
los alvéolos donde forma el lecho capilar para el intercambio gaseoso aire-sangre. 
Las ramas de la arteria pulmonar siguen uno a uno las divisiones bronquiales originando vasos cada 
vez más pequeños hasta arteriolas precapilares, origen la red capilar alveolar, cuyo polo venoso 
inicia el retorno por vénulas pulmonares, que en el camino de retorno se separan de las arterias a 
nivel segmentario para tener un trayecto propio. 
SEGMENTACIÓN BRONCO-PULMONAR 
PULMÓN DERECHO 
El bronquio primerio da origen a tres bronquios secundarios, lobulares, para sus tres lóbulos. 
El bronquio secundario lobular superior se desprende del lado externo del bronquio primario a nivel 
del hilio, y luego de un corto trayecto lateral origina tres bronquios terciarios, segmentarios, uno 
hacia arriba, apical, otro hacia atrás, dorsal, y el tercero hacia delante, anterior, para los segmentos 
1 (apical), 2 (dorsal) y 3 (anterior o ventral). 
El bronquio secundario lobular medio nace de la cara anterior del bronquio primario a unos cuatro 
a unos 5cm debajo del anterior, se dirige hacia delante y afuera y da dos ramas segmentarias, una 
lateral para el segmento 4 (lateral) y otra medial para el 5 (medial). 
A nivel del origen del bronquio del lóbulo medio el bronquio primario se continua con el bronquio 
secundario del lóbulo inferior que sigue su dirección hacia abajo, afuera y atrás. Da 4 ramas: 
- Una rama posterior, el bronquio segmentario apical del lóbulo inferior (de Nelson), para 
el segmento 6 (apical); 
- Una rama interna descendente para el segmento medial del lóbulo inferior, segmento 
7 (paracardíaco); 
- Una rama anterior basal, para el segmento 8 (anterior basal del lóbulo inferior); 
- Una rama lateral basal (segmento 9); 
- Y termina en el segmento posterior (segmento 10). 
PULMÓN IZQUIERDO 
El bronquio primario izquierdo se divide, a nivel del hilio, en los bronquios lobulares secundarios 
superior e inferior. 
El bronquio secundario superior se bifurca en dos ramas terciarias que no son segmentarias, una 
superior o culminar y otra inferior o lingular. 
- La rama superior o culminar, dirigida hacia arriba, se divide a su vez en un bronquio 
cuaternario para la parte superior y posterior del lóbulo, el segmento 1+2, ápicodorsal, 
y una rama anterior para el segmento 3, anterior. 
- La rama inferior, lingular, se divide a su vez en dos bronquios cuaternarios para los 
segmentos superior (4) e inferior (5). 
 
En el lóbulo inferior las ramas bronquiales segmentarias son terciarias: 
- Una rama posterior alta, apical del lóbulo inferior, segmento 6 (de Nelson). 
- Y luego tres ramas escalonadas hacia atrás, ántero-basal (segmento 7+8), medio-basal 
(segmento 9) y póstero o término-basal (segmento 10). 
PULMONES 
Los pulmones son los órganos centrales del aparato respiratorio, donde se produce el intercambio 
gaseoso entre el aire y la sangre, son un par de sacos livianos, elásticos y blandos que ocupan 
lateralmente la mayor parte de la cavidad del tórax, a ambos lados del mediastino, definiendo las 
regiones pleuro-pulmonares. 
CONFIGURACIÓN EXTERNA 
Son de color rosado en el recién nacido, rosa viejo en el adulto. 
Posee una forma de medios conos cóncavos hacia adentro, más gruesos por detrás. El 
desplazamiento del corazón hacia la izquierda comprime al pulmónde ese lado, que tiene menos 
volumen que el derecho. 
Cada pulmón presenta: 
- Cara externa, apoyada sobre la pared torácica que en el cadáver imprime sobre ella 
surcos costales; 
- Cara interna, en relación con el mediastino y se amolda medialmente al saco fibroso 
pericardio, presentando delante y debajo del hilio la fosa cardiaca, más profunda en el 
pulmón izquierdo por la desviación del corazón hacia ese lado. 
En el pulmón cadavérico los grandes vasos marcan surcos parecidos en ambos 
órganos, en el izquierdo el cayado aórtico marca un surco profundo hacia 
abajo encima del hilio y vertical detrás y abajo, además de sus ramas (carótida 
primitiva y subclavia izquierda) que marcan surcos verticales encima del arco 
del cayado. 
En el pulmón derecho el surco de la ácigos mayor y su cayado es semejante 
al del aórtico, pero menos profundo, alrededor del hilio. 
- Una base inferior, cóncava, que se apoya y desciende sobre la cúpula diafragmática 
adquiriendo una forma de coma con el extremo grueso posterior y el anterior 
desplazado hacia adentro, así aumentando la altura aparente de los órganos. Está 
cruzada en su tercio anterior por la cisura mayor; 
- Un vértice superior que sobresale detrás de la primera costilla que deprime el borde 
anterior cerca de su extremo superior; 
- Borde anterior, afilado, desciende aplicado al plastrón esternocostal; 
- Borde posterior, redondeado y grueso, que descansa sobre el seno costovertebral; 
Posee profundas cisuras visible en ambas caras y tapizadas por la pleura visceral que dividen a los 
pulmones en sacos de ventilación independientes, los lóbulos pulmonares. 
En el pulmón derecho las cisuras mayor y menor definen 3 lóbulos: superior, medio e inferior. Ya en 
el izquierdo la cisura mayor lo divide en 2 lóbulos: superior e inferior. 
Cada lóbulo va a recibir una división secundaria del bronquio cepa, un bronquio lobular, 
acompañado por una división de igual magnitud de la arteria pulmonar correspondiente y de él 
emergerán venas pulmonares igualmente independientes y propias de cada lóbulo que se integran 
en el hilio en dos venas a cada lado. 
CONFIGURACIÓN INTERNA 
En una autopsia la visión macroscópica de los pulmones es la de un par de sacos flácidos aplastados 
que cuelgan de la parcha traqueal. La disección del parénquima pulmonar muestra un tejido 
esponjoso, aireado, formado por un sinfín de cavidades alveolares dispuestas alrededor de la 
estructura cartilaginosa del árbol bronquial, que lo sustenta. 
PLEURAS 
Las pleuras son las membranas serosas que envuelven a los pulmones (pleura visceral) y tapizan las 
paredes de la cavidad torácica, a ambos lados del mediastino (pleura parietal). 
Como el miocardio es una membrana mesotelial fina y transparente, con actividad plástica y 
metabólica proprias, constituida por células planas poligonales, que producen líquido pleural que 
humedece la cavidad virtual entre ambas hojas. 
La pleura visceral tapiza toda la superficie pulmonar, metiéndose en las cisuras pulmonares 
estableciendo el límite entre los lóbulos, excepto el hilio donde presenta su línea de reflexión. Está 
línea tiene forma de una raqueta (el aro rodea a los pedículos pulmonares, y el mango llamado 
ligamento pulmonar desciende hasta la base del pulmón. 
La pleura parietal adhiere firmemente a la superficie parietal a través del tejido conectivo que forma 
la facia endotoráica. A nivel de los bordes forma los senos pleurales, que se distinguen en: 
- Anterior, costo-mediastínico, entre el mediastino y costillas; 
- Inferior, costo-diafragmatico, entre las costillas y el diafragma; 
- Posterior, costo-vertebral, entre las costillas y las vértebras torácicas. 
A nivel de los senos la pleura se aparta de los límites pulmonares. Durante la inspiración el pulmón 
se insinúa en la cavidad del seno y se aleja durante la espiración. 
Las pleuras reciben ramas pleurales y mediastínicas de la aorta, de las arterias parietales 
(intercostales, mamarias internas), de las esofágicas y de las bronquiales. Comparten con los 
pulmones los drenajes venosos y linfáticos y la inervación. 
IRRIGACIÓN E INERVACIÓN 
El pulmón presenta 2 tipos de irrigaciones: 
- Una funcional, hecha por la circulación menor. Arterias y venas pulmonares, que se 
encargan del intercambio gaseoso aire-sangre. 
- Una nutricia, hecha por las arterias y venas bronquiales. 
Las pleuras reciben ramas pleurales y mediastínicas de la aorta, de las arterias parietales 
(intercostales, mamarias internas), de las esofágicas y de las bronquiales. Comparten con los 
pulmones los drenajes venosos y linfáticos y la inervación. 
Las arterias pulmonares derecha e izquierda, bifurcando de la arteria pulmonar del ventrículo 
derecho, conducen al pulmón la sangre venosa, saturada de anhídrido carbónico, procedente de la 
circulación mayor, e inician el circuito cardiopulmonar (circulación menor) que eliminara de la 
sangre el CO2 y le adicionara oxígeno a nivel alveolar (hematosis). 
Las venas pulmonares recorren el camino inverso a las arterias, pero a nivel segmentario van 
confluyendo en venas lobulares que se separan del trayecto arterial recorriendo las cisuras para 
formar, un poco antes del hilio, las venas pulmonares que a nivel del hilio adosan al pedículo 
pulmonar correspondiente. 
Las arterias bronquiales vienen de la aorta descendente e irrigan las paredes de los bronquios hasta 
sus divisiones terciarias, donde se agotan, siendo suplidas más allá por los vasos pulmonares. Estas 
venas drenan en las ácigos. 
Los vasos linfáticos, distribuidos por el parénquima pulmonar tienen trayectos independientes de 
la distribución bronquial y arterial, y confluyen en los hilios para drenar en los ganglios peritráqueo-
bronquiales. 
Los ganglios peritráquieo-bronquiales son numerosos alrededor de los grandes bronquios y en la 
bifurcación traqueal, donde originan dos grandes cadenas ganglionares ascendentes, a derecha e 
izquierda de la tráquea: 
- La cadena látero-traqueal derecha, que ocupa la fosita de Baretti, recoge toda la linfa 
del pulmón derecho y la de los dos tercios inferiores del izquierdo. 
- La cadena látero-traqueal izquierda drena solamente el tercio superior del pulmón 
izquierdo. 
Ambas cadenas desaguan en el confluente yúgulo-subclavio, directamente de la gran vena linfática 
a la derecha o del conducto torácico a la izquierda. 
Los nervios proceden de los tres o cuatro primeros ganglios torácicos para el simpático, y de los 
neumogástricos para el parasimpático. Los vagos, cuando alcanzan la cara posterior de los pedículos 
pulmonares se dividen en múltiples ramas que forman los plexos pulmonares donde confluyen los 
ramos simpáticos de los ganglios torácicos. Rodeando a los bronquios forman los plexos pulmonares 
anterior y posterior que penetran en el parénquima siguiendo a los elementos del hilio. 
MECÁNICA RESPIRATORIA 
Los factores que se combinan para respirar son: 
- El cierre hermético de la cavidad pleural 
- La fuerza elástica retráctil del parénquima pulmonar 
- El diafragma 
- La disposición postural del tórax en espiración. 
1 – El cierre hermético de la cavidad pleural y la fuerza elástica retráctil del parénquima generan la 
presión negativa intratorácica, menor que la presión atmosférica, generando el vacío en aquella 
cavidad pleural cerrada. 
2 – El diafragma también actúa sobre el vacío pleural como el pistón de una bomba aspirante-
impelente que al descender, contraído, inspira (aumentando el vacio pleural y el diámetro vertical 
del tórax) y al ascender, relajado, por contracción de los músculos de la pared abdominal, espira 
comprimiendo el contenido de la cavidad torácica. 
El juego alternativo de la contracción del diafragma con relajación de los músculos del abdomen 
(inspiración) y su inmediata inversión es lo que mantiene la respiración basal, con un ingreso de aire 
de unos 500mili-litros. 
3 – La disposición postural del tórax en reposo permite observar los factores mecánicosque actúan. 
En efecto, la cifosis dorsal determina que en reposo el esternón y los arcos costales caigan hacia 
delante y lateralmente (por la forma de las costillas), posición que se acentúa con el descenso del 
diafragma en la respiración tranquila. 
4 - Pero cuando se realiza una inspiración profunda los músculos inspiradores (pectorales, serrato 
mayor, escalenos, esternocleidomastoideo y trapecio anterior) levantan al esternón proyectándolo 
hacia adelante, lo que es acompañado por el ascenso de las costillas, aumentando el diámetro 
ántero-posterior del tórax. Además, los inspiradores traccionan hacia arriba y afuera a los arcos 
costales, a posición horizontal (serrato mayor, serrato menor posterior y superior, escalenos, 
intercostales externos) aumentando el diámetro transversal de la cavidad torácica. 
5 - Finalmente, en el esfuerzo inspiratorio máximo (inspiración forzada) los músculos espinales 
enderezan la cifosis dorsal aumentando la proyección anterior y la horizontalidad de los arcos, a 
veces fijando firmemente hacia arriba a la cintura escapular con el trapecio (inspiración de la crisis 
asmática, el paciente se cuelga del respaldo de la cama). 
6 - Estos procesos se invierten en la espiración, que cuando es profunda o forzada, como para toser, 
gritar o escupir, pone en juego músculos espiradores como el dorsal ancho, el serrato menor, los 
músculos de la pared abdominal, el cuadrado lumbar, los intercostales internos y triangular del 
esternón.