INJ-Semiología El examen físico y su confidencialidad

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Cap. 16: “El examen físico y su confidencialidad”
Es el acto que realiza el médico valiéndose de sus sentidos e instrumentos sencillos, con el fin de reconocer la normalidad o alteraciones producidas por la enfermedad. Es una parte fundamental del examen clínico. La secuencia se basa en primero ver, luego tocar y finalmente escuchar: inspección, palpación, percusión y auscultación. 
INSPECCIÓN
Se inicia desde el primer contacto entre el paciente y el médico, y continúa durante toda la anamnesis hasta completarse cuando se examina sin la vestimenta. Hay dos tipos, la inspección general, que permite apreciar la constitución, nutrición, color y estado de la piel, distribución pilosa, la actitud y la marcha; por otro lado, la inspección segmentaria de cabeza, fauces, el cuello, el tronco y las extremidades permite detectar asimetrías, deformidades, latidos y lesiones específicas.
PALPACIÓN
Es la apreciación manual de la sensibilidad, temperatura, forma, consistencia, situación y movimientos. Se realiza sobre o a través de los tegumentos, o introduciendo dedos en los orificios (tacto). Puede ser manual o bimanual, superficial o profunda. 
· Sensibilidad: Es lo primero a explorar, sobre todo si se refiere dolor. Puede detectarse hiperalgesia superficial (cutánea, como en procesos inflamatorios), o hiperalgesia profunda o dolor con la presión en un punto o zona. Se deben evaluar los puntos dolorosos y zonas gatillo, realizar exploración neurológica de sensibilidades superficiales y profundas.
· Temperatura: Se evalúa la de la superficie corporal en frente o tronco y se corrobora con termómetro, variaciones locales por procesos inflamatorios o infecciones y disminuciones en caso de vasoconstricción. 
· Forma, tamaño, consistencia y situación: es la finalidad más importante de la palpación. Tiene gran valor semiológico en abdomen. Se utilizan movimientos por deslizamiento, paralelo a la superficie de contacto, con mayor o menos presión y con toda la palma. Y de tanteo, perpendiculares a la superficie, con la yema y flexionando a nivel de las articulaciones metacarpofalángicas. 
· Movimientos: Como las vibraciones, que son pequeños estremecimientos, llamadas vibraciones vocales (en cuello y tórax), frémito (sobre arteria o corazón) y frotes pleural o pericárdico ante inflamaciones. Latidos, que son movimientos de expansión y retracción sobre tórax, corazón y vasos. Y movimientos respiratorios en tórax y abdomen.
PERCUSIÓN
Pone en vibración cuerpos elásticos que emiten ondas sonoras, propagadas a través del aire. Permite apreciar las características de sonidos generados en distintas partes del cuerpo, el tono percutorio refleja la libertad de la pared corporal para vibrar, que depende de la pared corporal, y ésta a su vez de los órganos, músculos, huesos y presiones externos. Se utiliza la técnica digito-digital. 
· Sonoridad: Es de intensidad fuerte, tono bajo y duración prolongada (pulmón aireado). 
· Hipersonoridad: Es más fuerte, más grave (de tono más bajo) y de mayor duración, pero sin el carácter musical. Se da en pulmones hiperaireados y en el neumotórax. 
· Matidez: Escasa intensidad, tono alto y duración breve. Aparece en pulmones privados de aire como en neumonía y atelectasia, o/y en derrame pleural; sobre órganos macizos y en las masas musculares. 
· Submatidez: Variación del sonido mate, con mayor sonoridad y tono más grave. Se encuentra en zonas del pulmón con menor aireación o cuando disminuye la lámina del pulmón por encima de un órgano sólido. 
· Timpanismo: Sonido musical con intensidad superior a otros a dos sonidos, duración máxima y tonalidad intermedia entre mate y sonoro. Se lo percibe en órganos de contenido solo aéreo como estomago e intestinos y sobre el espacio de Traube.
AUSCULTACIONES
Es la apreciación con el sentido del oído de los fenómenos acústicos originados del organismo. Se utiliza el estetoscopio, este cuenta con un receptor de campana (para ruidos de baja frecuencia como os cardiacos y soplos) o de diafragma (para frecuencia más elevada, la mayoría de los soplos y los generados en los pulmones), es la pieza que se debe apoyar sobre el paciente; los tubos transmisores (3 mm de diámetro y una longitud no mayor a 25 cm)y las ojivas auriculares.Este examen debe realizarse en ambientes adecuados, silenciosos, para no sufrir inferencias acústicas que alteren los hallazgos. 
Sonido: Es el conjunto de una vibración compuesta por un fenómeno ondulante igual y regular, llamada tono fundamental, agregado a otros movimientos con una frecuencia múltiple, que generan tonos armónicos.
Ruidos: Fenómeno vibrátil irregular y desigual, y de distintas frecuencias. Como los generados por la actividad respiratoria y cardiovascular, se denomina soplos, sibilancias, chasquidos, estertores, frotes, etc. 
CONFIABILIDAD DE LOS HALLAZGOS FÍSICOS
La exactitud del examen físico es fundamental, ya que de él se generan hipótesis diagnosticas, se solicitan estudios complementarios y realizan pronósticos y tratamientos. Es una realidad que existe una falta de coincidencia entre los hallazgos entre los médicos (discrepancia interobservador) y entre observaciones diferentes de un mismo médico (discrepancia intraobservador). La confiabilidad de un hallazgo físico se refiere a cuán a menudo, cuando los médicos revisan a un mismo paciente, coinciden en que está presente o ausente. Se define como coincidencia simple, es decir, la proporción del total de las observaciones en la cual los médicos están de acuerdo. Ésta se expresa utilizando el coeficiente de Kappa, que representa la proporción de coincidencia potencial sin participación del azar; sus valores se encuentran entre 0 (coincidencia que puede deberse al azar) y 1 (coincidencia perfecta). 
ETIOLOGÍA DE LA DISCREPANCIA
Las causas de la discrepancia clínica puede deberse al examinador, ya sea por una variación biológica de sus sentidos, como disminución de la vista, el cansancio o sueño, tendencia a registrar inferencias en lugar de evidencias (como por ejemplo el hallazgo de orina color rojo, registrada directamente como hematuria), sujeción a esquemas de clasificación diagnostica muy estrictos con cortes arbitrarios, atrapamiento por expectativa previa (el médico encuentra u omite lo que desea) e incompetencia. También pueden ser a causa del examinado, como variación biológica del sistema examinado (por la hora, el día), efectos de la enfermedad y la medicación que varían en cada paciente, o deberse a pacientes que han buscado información previa o realizado otras consultas, por lo que reorganizan la información. El examen, circunstancias inadecuadas como un aspecto ruidoso, mal iluminado o frío, las manos frías o la falta de privacidad, una definición vaga del signo, comunicación inadecuada entre el paciente y el médico y un funcionamiento o utilización incorrecta de los instrumentos diagnósticos. 
Existen estrategias para prevenir la discrepancia: adecuar el lugar de examen a la tarea diagnostica, corroborar los hallazgos clave (repetir el interrogatorio o el examen físico, consultar registros previos o interrogar familiares o allegados, etc.), registrar tanto la evidencia (nuestros hallazgos sensoriales, ej.: hepatomegalia duro-pétrea) como la inferencia (metástasis hepática y carcinomatosis peritoneal), para mejorar la comunicación con los colegas, utilizar técnicos apropiados (para medir distancia y tamaño, cintas métricas o reglas), por último, es de buena práctica, aplicar en las ciencias sociales para fortalecer la relación medico paciente y tener en cuenta los factores interpersonales y del comportamiento para un buen diagnostico.