Descarga la aplicación para disfrutar aún más
Vista previa del material en texto
COLOCACIÓN DE SONDA NASOGÁSTRICA Coloque una sonda nasogástrica y conéctela a un equipo de succión si el paciente tiene náuseas, vómitos o disten- sión abdominal o si las quemaduras comprometen más del 20% de la superficie corporal total. Antes del trasla- do, es esencial colocarle una sonda nasogástrica y asegu- rarse de que esté funcionando, para evitar el vómito y la posible aspiración. NARCÓTICOS, ANALGÉSICOS Y SEDANTES El paciente con quemaduras graves puede estar inquieto y ansioso debido a hipoxemia o hipovolemia, más que por dolor. Por consiguiente, se obtendrá una mejor respues- ta si se le administran oxígeno y líquidos adicionales que con la administración de narcóticos, analgésicos o sedan- tes que pueden enmascarar los signos de hipoxemia e hi- povolemia. Los analgésicos, narcóticos y sedantes deben ser administrados en dosis pequeñas y frecuentes por vía intravenosa solamente. Recuerde que con solo cubrir la herida mejora el dolor. CUIDADO DE LAS HERIDAS Las quemaduras de segundo grado son dolorosas cuando están expuestas a corrientes de aire sobre la superficie quemada. Se puede aliviar el dolor cubriendo suavemen- te la quemadura con sábanas limpias y desviando las co- rrientes de aire. No se deben reventar las ampollas ni aplicar agentes antisépticos. Cualquier medicamento que se haya aplicado con anterioridad debe ser quita- do antes de administrar agentes tópicos antibacteria- nos apropiados. La aplicación de compresas frías puede causar hipotermia; no se debe aplicar agua fría a un pa- ciente con quemaduras extensas(> 10% de la superficie corporal total). ANTIBIÓTICOS Los antibióticos profilácticos no están indicados en el pe- ríodo inicial después de una quemadura; estos deben ser reservados para el tratamiento de infecciones establecidas. PELIGROS LATENTES • Falla en reconocer el desarrollo del síndrome compartimenta!. • Falla en realizar una escarotomía adecuadamente. • No reconocer que las fasciotomías son, a veces, necesarias. • Falla en el tratamiento de toxicidad con monóxido de carbono. • Fallas en proveer un adecuado control del dolor. QUEMADURAS QUÍMICAS 239 TÉTANOS La determinación del estado de inmunización antitetánica del paciente es muy importante. Véase Inmunización para la Prevención del Tétanos (versión electrónica solamente). Escenario • continuación El gasto urinario del paciente aumenta a O, 5 ml/kg al incrementar los líquidos de la reanimación, su radiografía de tórax revela múltiples fracturas costales y contu- sión pulmonar. Después de haber hablado con el médico a quien se deriva, el paciente es trasla- dado a un centro regional de quemados. • Quemaduras Químicas Las lesiones químicas pueden ser causadas por exposición a ácidos, a álcalis y a derivados del petróleo. Las quema- duras por álcali son generalmente más graves que las quemaduras por ácido, porque los álcalis penetran más profundamente. Para tratar este tipo de quemaduras, es indispensable remover la sustancia química rápidamente y dar atención inmediata a la herida. Las quemaduras quími- cas están influenciadas por la duración del contacto, por la concentración de la sustancia química y por la cantidad del agente. Si presenta polvo seco en la piel, debe ser eliminado con un cepillo suave antes de irrigar con agua. De lo con- trario se debe eliminar la sustancia química lavando el área con gran cantidad de agua; de ser posible, utilizando una ducha o manguera por lo menos durante 20 a 30 minutos (• FIGURA 9-7). Las quemaduras por álcali requieren una irrigación más prolongada. El uso de agentes neutralizan- •FIGURA 9-7 Quemaduras Químicas. Eliminar inmediatamente el producto químico con grandes cantidades de agua, por lo menos por 20 a 30 minutos. 240 CAPÍTULO 9 • Lesiones Térmicas tes no muestra ventajas con respecto al lavado con agua, ya que la reacción con estos puede producir calor o dañar aún más el tejido. Las quemaduras alcalinas en los ojos re- quieren de irrigación continua durante las primeras 8 ho- ras después de la quemadura. Para la irrigación, se puede fijar una cánula de pequeño calibre en el surco palpebral. Existen ciertas quemaduras químicas (como las quemadu- ras por ácido hidrofluórico) que requieren consulta especia- lizada con la unidad de quemados. • Quemaduras Eléctricas Las quemaduras eléctricas se producen por una fuente de energía eléctrica que hace contacto con el cuerpo del paciente. El cuerpo puede servir como volumen conduc- tor de energía, y el calor generado causa una lesión tér- mica a los tejidos. La diferente tasa de disipación térmica entre los tejidos superficiales y los profundos permite que una piel relativamente normal coexista con una ne- crosis muscular profunda. Las quemaduras eléctricas en sí frecuentemente son más serias de lo que aparentan en la superficie del cuerpo, y las extremidades, en especial los dedos, son muy vulnerables a las lesiones. Además, el paso de corriente a través de los vasos sanguíneos y los nervios puede causar trombosis local y lesión nerviosa. Los pacientes con quemaduras eléctricas suelen necesi- tar fasciotomías y deben ser trasladados tempranamente a un centro de trauma para su tratamiento. El tratamiento inmediato de los pacientes con que- maduras eléctricas significativas incluye prestar atención a la vía aérea y la ventilación, establecer vías venosas en la extremidad no afectada, monitorización del ECG y coloca- ción de un catéter urinario. La electricidad produce arrit- mias cardiacas que requieren compresiones torácicas. Si no hay arritmias dentro de las primeras horas, el monito- reo prolongado no es necesario. Como la electricidad causa contracción forzada de los músculos, los clínicos deben examinar al paciente en busca de daño esquelético o muscular asociados, inclu- yendo la posibilidad de lesión espinal. La rabdomiólisis provoca la liberación de mioglobina, que puede causar falla renal aguda. No hay que esperar la confirmación del laboratorio para iniciar el tratamiento de la mioglobinuria. Si la orina del paciente es oscura, hay que suponer que hay hemo- cromógenos en orina. La administración de líquidos debe incrementarse para asegurar un gasto urinario de 100 ml/h en adultos o 2 ml/kg/h en niños <30 kg. La acidosis metabó- lica debe ser corregida manteniendo una buena perfusión. • Traslado del Paciente ? ¿A quién traslado a un centro • de quemados? Los criterios para el traslado deben cumplirse y se deben seguir los procedimientos para poder trasladar el paciente a un centro de quemados. CRITERIOS DE TRASLADO La Asociación Americana del Quemado ha identificado las siguientes clases de quemaduras que típicamente requie- ren el traslado a un centro de quemados: 1. Quemaduras de segundo y tercer grado que afecten más del 10% en cualquier paciente. 2. Quemaduras de segundo y tercer grado que compro- metan la cara, los ojos, los oídos, las manos, los pies, los genitales y el periné, así como las que comprome- tan la piel que recubre articulaciones principales. 3. Quemaduras de tercer grado de cualquier tamaño y cualquier grupo etario. 4. Quemaduras eléctricas significativas, incluyendo le- siones por rayos (un significativo volumen de tejidos profundos pueden estar lesionados, y esto causar insuficiencia renal u otra complicación). 5. Quemaduras químicas significativas. 6. Quemaduras por inhalación. 7. Quemaduras en pacientes con enfermedad preexis- tente que podría complicar el tratamiento, prolongar la recuperación o afectar la mortalidad. 8. Cualquier paciente quemado que tiene otro trauma- tismo asociado, tiene una morbimortalidad aumen- tada, y debe ser atendido primero en un Centro de Trauma hasta estabilizarse para luego ser traslada- dos a un centro de quemados con estas capacidades. 9. Los niños con quemaduras que son atendidos en hospi- tales sin personal calificado o equipo apropiado para su manejo y cuidado deberán ser trasladados a un centrode quemados con estas capacidades. 1 O. Quemaduras en pacientes que requerirán apoyo social, emocional o de rehabilitación especial por períodos prolongados, incluyendo casos en los que se sospecha abuso o negligencia a menores de edad. PROCEDIMIENTOS DE TRASLADO El traslado de cualquier paciente debe ser coordinado con el médico del centro de quemados . Toda la informa- ción pertinente, incluyendo resultados de los exámenes, la temperatura, el pulso, los líquidos administrados y el gasto urinario debe quedar documentada en la hoja de control y balance de líquidos para quemaduras/trauma y debe ser enviada con el paciente. Cualquier otra informa- ción que el remitente o receptor consideren importante también debe ser enviada con el paciente . PELIGROS LATENTES • Fallas en asegurar la vía aérea. • Fallas en proveer la adecuada documentación sobre el tratamiento a la institución receptora. LESIONES PQR EXPOSICIÓN AL FRÍO: EFECTOS SOBRE EL TEJIDO LOCAL 241 Escenario • conclusión El paciente requiere un total de 20 litros de líquidos de reani- mación en las primeras 24 horas y se le diagnos- tica una fractura de fémur además de su fractura costal. Se le realizan múltiples injertos de piel y se da el alta luego de varios meses. & Lesiones por Exposición al Frío: .... Efectos sobre el Tejido Local ? ¿cómo afecta el frío a • mi paciente? La severidad de las lesiones por exposición al frío depende de la temperatura, de la duración de la exposición, de las condiciones ambientales, de la cantidad de ropa protecto- ra, y del estado general de salud del paciente. Las tempe- raturas bajas, la inmovilización, la exposición prolongada, la humedad, la presencia de enfermedad vascular perifé- rica y las heridas abiertas son factores que aumentan la gravedad de la lesión. TIPOS DE LESIONES ? ¿cómo reconozco una lesión • por exposición al frío? En los pacientes traumatizados se observan tres clases de lesiones por exposición al frío: lesión por congelación leve y reversible (frostnip ), lesión por congelación severa e irreversible (frostbite ) y lesión sin congelación. Congelación Leve Reversible (Frostnip) La congelación leve reversible es la forma más leve de las lesiones por exposición al frío y se caracteriza por dolor inicial, palidez y entumecimiento de la parte del cuerpo afectado. Este tipo de lesión es reversible con medidas de re- calentamiento y no causa la pérdida tisular, a menos que se presente en forma repetida en el transcurso de varios años, lo que causa atrofia o pérdida del tejido celular subcutáneo. Congelación Severa Irreversible (Frostbite) La congelación severa irreversible se debe al congela- miento de los tejidos y a la formación de cristales de hie- lo intracelulares con oclusión microvascular y, por ende, anoxia del tejido (• FIGURA 9-8). Una parte del daño al tejido se debe a la lesión por reperfusión que ocurre cuando se vuelve a calentar. El frostbite se clasifica como lesión de primero, segundo, tercero y cuarto grado, se- gún la profundidad de la lesión . 1. Frostbite de primer grado: Hiperemia y edema sin necrosis de la piel. • FIGURA 9-8 Frostbite. El frostbite es producto del congelamiento de tejido con formación de hielo intracelular, oclusión microvascular y posterior anoxia tisular. Parte de la lesión tisular puede producirse mediante el mecanismo de daño por reperfusión que tiene lugar cuando se realiza el recalentamiento. 2. Frostbite de segundo grado: Amplia y clara for- mación de vesículas acompañadas de hiperemia y edema con necrosis cutánea de espesor parcial. 3. Frostbite de tercer grado: Necrosis cutánea de espesor completo, generalmente con hemorragia y formación de vesículas. 4. Frostbite de cuarto grado: Necrosis cutánea de espesor completo, incluyendo músculo y hueso con gangrena. Aunque la parte afectada del cuerpo inicialmente está dura, fría, pálida y entumecida, el aspecto de la lesión cam- bia frecuentemente durante el transcurso de tratamiento. Además, el régimen de tratamiento inicial es aplicable para todos los grados de lesión y, a menudo, la clasificación inicial no tiene exactitud pronóstica. De ahí, que algunos expertos simplemente clasifican el frostbite como superfi- cial o profundo. Lesión sin Congelación La lesión sin congelación se debe a daño endotelial micro- vascular, estasis y oclusión vascular. El pie de trinchera o el pie (o la mano) por inmersión al frío describe una lesión sin congelamiento de las manos o de los pies, típica en sol- dados, marineros y pescadores. Este tipo de lesión resulta por exposición prolongada a condiciones ambientales hú- medas con temperaturas que apenas pasan el punto de 242 CAPÍTULO 9 • Lesiones Térmicas congelación (1,6º C a 10º C, o 35º F a 50º F). Aunque el pie entero pueda aparecer negro, la destrucción de tejido pro- fundo puede no estar presente. Hay una alternancia entre vasoespasmo arterial y vasodilatación, el tejido afectado inicialmente está frío y entumecido, y luego progresa a un estado de hiperemia en 24 a 48 horas. La hiperemia se acompaña de un dolor intenso con ardor y disestesia, tam- bién se presenta en daño tisular que está caracterizado por edema, ampollas, eritema, equimosis y ulceraciones. Pueden aparecer complicaciones como infección local, ce- lulitis, linfangitis y gangrena; sin embargo, la apropiada higiene del pie puede impedir que ocurran la mayor parte de estas lesiones. MANEJO DE LESIONES POR FROSTBITE Y DE LESIONES POR FRÍO SIN CONGELACIÓN ? ¿Cómo manejo lesiones locales • por exposición al frío? El manejo de estas lesiones debe ser inmediato para dismi- nuir la duración de la congelación del tejido; sin embargo, no se debe realizar el recalentamiento si existe el riesgo de recongelamiento. La ropa húmeda y ajustada debe ser reemplazada por mantas calientes y si el paciente pue- de beber, se le deben administrar líquidos calientes por vía oral. Coloque la parte lesionada en agua circulando a 40º C (104º F ) hasta que regrese a un color rosado y haya evidencia de perfusión (por lo general, dentro de los 20 a 30 minutos). Preferentemente, este procedimiento se debe realizar en un centro hospitalario colocando al pa- ciente en una bañera grande, como una tina de hidroma- saje. Se debe evitar el calor seco y no hay que frotar o masajear el área lesionada. El proceso de recalentamien- to puede ser extremadamente doloroso; por lo tanto, es esencial el uso de analgesia adecuada (narcóticos intra- venosos). Se recomienda realizar un monitoreo cardiaco durante el recalentamiento. Manejo Local de la Lesión por Frostbite El objetivo en el cuidado de las lesiones por congelación es preservar el tejido dañado previniendo la infección, evi- tando la apertura de vesículas no infectadas, y elevando las partes afectadas, que se dejan expuestas al aire. Se debe proteger el tejido afectado con "una tienda de cam- paña" o cuna y se deben evitar los puntos de presión. Solo en raras ocasiones se observa una pérdida masiva de líquidos que requiera una reanimación con soluciones intravenosas; sin embargo, los pacientes pueden estar deshidratados. La profilaxis antitetánica depende del estado de inmunización del paciente y los antibióticos sis- témicos empíricos deben reservarse para las infecciones identificadas. Las heridas deben mantenerse limpias y las vesículas que no están infectadas deben dejarse intactas por 7 a 10 días para proporcionar una cobertura biológica estéril que proteja el proceso de epitelización subyacente. Se debe evitar el tabaco, la nicotina y otros agentes vaso- constrictores, y se prohíbe apoyar peso sobre la parte afec- tada hasta que se haya resuelto el edema. En un esfuerzo por restaurar el aporte sanguíneo al tejido lesionado por el frío , se han probado un sinnúmero de medidas adyu- vantes. Lamentablemente, la mayoría no son efectivas. El bloqueo simpático (simpatectomía, medicamentos) y los agentes vasodilatadores han sidode poca ayuda en alterar la historia natural de la lesión aguda por frío. La heparina y el oxígeno hiperbárico también han fallado a la hora de demostrar un claro beneficio en el manejo de estas lesio- nes. En modelos animales, el dextrán de bajo peso mole- cular ha mostrado cierto beneficio durante el proceso de recalentamiento; y el uso de agentes trombolíticos tam- bién ha sido promisorio. En las lesiones por frío, la estimación de la profundi- dad y la extensión del tejido dañado generalmente no es posible hasta que la demarcación de la lesión sea evidente. Por lo general, esto requiere de varias semanas o de hasta meses de observación. A menos que exista infección con sepsis, el desbridamiento quirúrgico o la amputación rara vez está justificada. PELIGROS LATENTES • Fallas en recalentar rápidamente el área afectada. • Desbridamiento agresivo o exagerado de tejido de viabilidad dudosa. & Lesiones por Exposición al Frío: lllP" Hipotermia Sistémica Los pacientes traumatizados también son susceptibles a la hipotermia, y cualquier grado de hipotermia en estos pacientes puede ser perjudicial. En ellos, se debe consi- derar que existe hipotermia cuando la temperatura cor- poral central sea menor a 36º C (96,8º F); e hipotermia severa cuando la temperatura corporal central sea me- nor a 32º C (89,6ºF). La hipotermia es común en pacien- tes gravemente lesionados, pero una pérdida adicional de la temperatura corporal puede limitarse únicamente con la administración de líquidos intravenosos y san- gre calentados, con la exposición juiciosa del paciente y manteniendo un ambiente cálido. Evitar la hipotermia iatrogénica durante la exposición y la administración de líquidos es importante porque puede agravar la coagulopatía. Los signos de hipotermia y su tratamiento serán explicados en mayor detalle en el Apéndice B: Hipotermia y Lesiones por Calor. RESUMEN DEL CAPÍTULO 243 O La Regla del Nueve es una guía útil y práctica para determinar el grado de la quema- dura. La configuración del cuerpo adulto está dividida en regiones anatómicas que representan el 9%, o múltiplos del 9, de la superficie corporal total. La superficie cor- poral total es bastante distinta en los niños. La cabeza del lactante o niño pequeño representa una proporción más grande de la superficie corporal total, y los miembros inferiores representan una proporción más pequeña comparada con la de un adulto. lfJ Pueden generarse lesiones asociadas mientras la víctima intenta escapar del fue- go, y las lesiones por explosiones pueden causar lesiones internas o fracturas (por ejemplo, en el sistema nervioso central, en el miocárdico, lesiones pulmonares y abdominales). IJ Las medidas inmediatas para salvar la vida al paciente con lesiones por quemadu- ra incluyen el reconocimiento de la lesión por inhalación y, si la hubiera, la urgente intubación endotraqueal y rápida administración de líquidos intravenosos. El mane- jo temprano del paciente con lesión de por congelación debe seguir el ABCDE de la reanimación: identificar el tipo y la extensión de la lesión por congelación, medir la temperatura corporal central, iniciar una hoja de balance de líquidos del cuidado del paciente, e iniciar rápidamente técnicas de recalentamiento. I] Se debe poner especial atención a los problemas únicos que ocurren en las lesiones térmicas. El envenenamiento por monóxido de carbono debe ser sospechado e identi- ficado . Las quemaduras circunferenciales muchas veces requieren escarotomías. Las quemaduras químicas requieren retirar la ropa para prevenir mayor lesión y ser irri- gadas copiosamente. Las quemaduras eléctricas están asociadas a mionecrosis ocultas extensas. Los pacientes con lesiones térmicas severas tienen alto riesgo de hipotermia. No se debe pasar por alto una analgesia juiciosa. 11 La Asociación Americana del Quemado ha identificado los tipos de lesiones por que- maduras que requieren traslado a un centro de quemados. Los principios de traslado son similares a los pacientes no quemados, pero se deben incluir una evaluación exacta del tamaño y de la profundidad de las quemaduras que presenta el paciente.
Compartir