GO II - Aula 11 - Embarazo Prolongado

Vista previa del material en texto

Embarazo Prolongado
 
 Profesor: Dr. Carlos A.Soroa
Se considera prolongado el embarazo que dura 42 semanas o mas, es decir 293 dia o más a partir del primer dia de la ultima menstruación(FIGO)
La importancia del embarazo prolongado se relaciona con la morbilidad y la mortalidad perinatal y materna, que se elevan en la medida en que el embarazo avanza mas alla de las 42 semanas, y esto constituye un riesgo,tanto para la madre como para el feto.
Frecuencia. Varia según el método para calcular la edad gestacional. Por la fecha menstrual es de 7,5% y por ecografía precoz del 2,5%. La frecuencia mas real seria cercana al 1% cuando coinciden el antecedente menstrual y el de la ecografía precoz.
 Etiología. Los conocimientos sobre las causas que intervienen en la prolongación del embarazo son muy escasos. Se han identificado algunas pocas variables que se asocian con el embarazo prolongado, como la edad · [más frecuente en las madres menores de 35 años) y la paridad [más frecuente en las nulíparas)
 En el apartado sobre iniciación del parto se aclaran algunos mecanismos que pueden ser responsables del desencadenamiento del mismo. Se supone, aunque sin fundamento científico, que en el caso de prolongarse la gestación esos mecanismos estarían alterados.
 Factores relacionados con el inicio del Parto
a) Teoría físico mecánica y neuroendocrina
b) Teoría de la oxitocina
c) Teoría de la deprivación de progesterona
d) El papel de las prostaglandinas
e) Teoría del control endocrino fetal-Hormona liberadora de cortícotrofína (CRH)
 
 Formas clínicas
Embarazo con evolución normal
Embarazo con crecimiento fetal exagerado
Embarazo con disfunción Placentaria
 FACTORES QUE PREDISPONEN EL EMBARAZO PROLONGADO
La causa más frecuente de un aparente embarazo prolongado es un error en la estimación de la edad gestacional. Cuando un embarazo postérmino realmente existe, la causa usualmente es desconocida. Los factores de riesgo más comúnmente identificables son la primiparidad y un embarazo postérmino previo, pudiendo estar asociado a la deficiencia de sulfato placentario o la anencefalia fetal. La predisposición genética interviene en la prolongación del embarazo. Vainsanen-Tomimiska M. y colaboradores realizaron un estudio en Finlandia en 2004 donde concluyen que la reducción en la liberación de los niveles de óxido nítrico cervical puede contribuir al embarazo prolongado. Se pueden considerar predisponentes del embarazo prolongado:
• El bajo nivel socioeconómico puede vincularse con una amenorrea no confiable.
• El antecedente de embarazo prolongado puede aumentar en 50% la probabilidad de repetición.
• Macrosomía fetal.
• La hidrocefalia, la trisomía 18, hipoplasia congénita de las suprarrenales y defectos en el tubo neural en el producto (anencefalia), son descritos como precursores de embarazos prolongados.
• Factores mecánicos como lo son: la desproporción céfalo pélvica y/o resistencia anormal de cuello uterino, secundaria a una anomalía de la maduración de origen metabólico.
• Hipotiroidismo materno, así como la preeclampsia.
• Es más frecuente en la raza blanca.
• La edad materna y la paridad son factores aún controversiales.
• El sexo masculino puede estar asociado con la prolongación del embarazo.
• Mujeres que trabajan en turnos nocturnos.
 Riesgos para la Madre
Parto disfuncional
Mayor índice de cesáreas
Desgarros del canal del parto
Mayor índice de instrumentación
Para el feto
Secundario al envejecimiento placentario
a) Hipoxia ante e intra parto
2. Secundario al parto(si el feto es grande)
Distocia de hombros
 . Fractura de clavicula
 . Lesiones del plexo braquial
La incidencia de diagnósticos clínicos de sufrimiento fetal intraparto en los embarazos prolongados, es mayor que en los de término pero no se ha podido demostrar una reducción de la presión parcial de oxígeno, ni de la saturación de oxígeno de la hemoglobina de la sangre fetal del cordón umbilical, obtenida inmediatamente después del nacimiento y antes de la primera respiración del neonato.
También se ha mencionado que el embarazo prolongado podría asociarse con diversos grados de insuficiencia placentaria.
En el embarazo prolongado la principal causa de sufrimiento fetal intraparto es debida a la compresión del cordón umbilical facilitada por el oligohidramnios.
Por otra parte, el perímetro del cordón umbilical medido por ,ultrasonidos puede estar disminuido (hipovolemia) Estos dos indicadores son predictivos de riesgo fetal. Con el oligohidramnios la compresión del cordón se facilita y es mayor aún cuando se combina con un cordón umbilical hipovolémico. En estos casos el inicio de las contracciones uterinas del trabajo de parto puede desencadenar desaceleraciones variables de la frecuencia cardíaca fetal (dips umbilicales) o tardíos (dips 11)
La presencia de meconio en el líquido amniótico es más frecuente en el embarazo prolongado que en el de termino.
Caracteristicas del embarazo prolongado
Disminución progresiva del liquido amniotico(reduccion del tamaño uterino) signo de Ballantyne-Runge
Aumento de la incidencia de placenta con madurez grado III( por ultrasonografia)
Patrones anomalos de la frecuencia cardiaca fetal( falta de reactividad y desaceleraciones variables)
Diagnostico
Diagnostico Clínico
Fecha precisa de la ultma menstruación
No empleo de anticonceptivos en los ultimos tres meses
Ser eumenorreica
Fecha del coito único fecundante
Coincidencia entre la edad gestacional y el primer tacto vaginal
Concidencia entre la edad gestacional y el utrasonido del primer trimestre
Antecedentes de embarazos prolongados
Fecha de aparición de los primeros movimientos fetales
 
Diagnostico ultrasonografico.
Ecografia(US) realizado en el primer trimestre, nos permite calcular con bastane exactitud la edad gestacional al medir la longitud coronilla – rabadilla, o el diametro biparietal.
Conducta
Ingreso 
Sosten emocional
Determinar el estado fetal
a) Conteo de los movimientos fetales
b) Cardiotocografia no estresada
c)Determinación del indice de liquido amniotico
d)Perfil biofisico
e) Cardiotocografia estresada
Si los resultados de las pruebas para determinar el estado fetal son satisfactorias, se puede esperar el inicio del parto espontaneo. Estas pruebas se repiten cada 24 o 48 horas. Si existe oligohidramnios o RCIU se interrumpe la gestación.
Si el embarazo alcanza las 43 semanas se interrumpe el embarazo.
El trabajo de parto debe ser monitorizado, estar atentos al progreso de la dilatación y las variaciones del liquido amniotico en caso de bolsas rotas.
Se deben evitar los partos complicados.
La cesarea se realizara ante la presencia de sufrimiento fetal y condiciones desfavorables del cérvix.
En alguna pacientes con factores de riesgo que se suman al embarazo prolongado, como infertilidad de años de evolución, primiparidad tardia,preeclampsia,diabetes mellitus,antecedentes de fetos muertos en embarazos prolongados previos, esta indicada la cesarea.
Bibliografía: 
Obstetricia de Ricardo Scharcz. 6ta edición. Pág. 270 – 275. 
Willians Obstetricia 24 edición. Pág. 862 – 872
Manual de Ginecobstetricia Amir. 3ra edición. Pág. 38
 Muchas Gracias