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farmacología Capitulo 3 Psicofarmacología “25 años de Excelencia en la Docencia Universitaria” Mauricio Esteban Gauna Dr. Gauna Capítulo 3 Psicofarmacología 1. Benzodiacepinas 2. Barbitúricos 3. Antipsicóticos 4. Antidepresivos y otros 5. Anestésicos locales y generales 6. Antiepilépticos 7. Relajantes musculares 8. Anti parkinsonianos 1 - B e n z o d i a z e p i n a s Dr. Mauricio E. Gauna. Prototipo: Diazepam (1963 de Roche ®) Mecanismo de acción: Las BDZ actúan sobre los receptores GABAérgicos: Subtipo A (postsinaptico) Subtipo B (presinaptico) Principal sitio de acción es en S.N.C. Potencian la inhibición neuronal mediada por el GABA en todos los niveles del neuroeje, fundamentalmente en corteza y en menor medida en médula. Prolongan el período consecutivo a la breve activación de las vías GABAérgicas recurrentes, durante el cual ningún estímulo es capaz de provocar una descarga neuronal. Es decir aumenta la frecuencia de apertura de los canales de Cloro. Por potenciar la unión GABA - receptor. Propiedades farmacológicas S.N.C. 1. Ansiolítico: 2. Sedación: 3. Hipnótico: Relajación muscular, no dan relajación muscular en forma directa, pero... el Clonazepam si lo hace. Anticonvulsivante. Dosis crecientes: 1-sedación 2-hipnosis 3-estupor (No son Anestésicos como los barbitúricos) Dosis preanestésicas deterioran la memoria reciente (amnesia anterógrada) por eso se la utiliza como preanestésico, también producen acción sedante y analgesia transitoria, pero éstos últimos no son efectos significativos Respiratorio Solo posee efectos leves, salvo que se lo combina con otro depresor (barbitúricos o alcohol) o en dosis muy altas (I.T. amplio) Cardiovascular Leves, excepto la intoxicación severa, o en interacción con otro depresor, donde disminuye mucho la P.A. y hay FC (refleja). El diazepam es vasodilatador coronario. (usados post IAM) Aparato Gastro Intestinas (A.G.I.) Mejora los trastornos relacionados con el estrés y la ansiedad (disminuye la secreción de HCL) Mejora la gastritis, las úlceras gastroduodenales y el colon irritable. Pero puede ocasionar hipotonía del EEI y agravar el reflujo gastro esofágico Si se toman antes de dormir, ni se notan. A pesar de todo son relativamente inocuas, hasta dosis enormes no hubo muertes siempre que no halla otro depresor presente. Es muy raro la depresión respiratoria y cardiovascular No conviene manejar automóviles Farmacocinética Vía: VO – IM – EV - SL y rectal en lactantes. Se distribuyen por todos lados son muy liposolubles. La concentración plasmática máxima se logra entre 30 minutos a 8 hs. F = 1 (100%) vida 1/2 = 43 hs Distribución: se distribuye por los órganos más perfundidos (corazón, cerebro) y se redistribuyen a grasa y músculo. El VD es muy grande. Pasa bien a la placenta y leche. Metabolización: microsomal en hígado. Diazepam --- Nordazepam --- Oxazepam (> 20 hs) (> 20 hs) (6 - 20 hs) Reacciones adversas. Motores: mareos, laxitud, ataxia, lentitud, disartria, debilidad, vértigos. Psíquicos: confusión, deterioro mental y psicomotríz, desconcentración, somnolencia, amnesia retrograda. Otros: sequedad bucal, sabor amargo, cefalea, visión borrosa, glaucoma, náuseas, vómitos Raramente: dolor articular o torácico, incontinencia, reacciones alérgicas, hepatotoxicidad, alteraciones hematológicas. Efecto rebote al suspenderlas bruscamente. Pueden presentar efectos paradójicos: pesadillas, ansiedad, taquicardia, irritabilidad y sudoración. Embarazo: 1er trimestre: ¿labio leporino?. El abuso en la embarazada puede dar Sme de abstinencia en el RN Antes del parto: leve depresión respiratoria, hipotonia e hipotermia Interacciones El etanol aumenta la absorción y potencia la depresión respiratoria. Se potencia con todos los depresores del S.N.C. Los anticonceptivos orales disminuyen el metabolismo del diazepam (lo potencian) Usos: Dosis dependiente Ansiolítico: Alprazolm – Lorazepam - etc Sedante: idem al anterior Hipnótico: ídem a mayor dosis (ver los nuevos) Anticonvulsivante: diazepam Relajante muscular: Clonazepam Preanestésico: midazolan Clasificación Vida media larga (más de 20 hs) Vida media intermedia (entre 6 y 20 hs) Vida media corta (< de 6hs) Vida 1/2 ultra corta (< de 3hs) Diazepam (Valium) VO: 5 – 10 mg EV: 10 mg F.a. Clonazepam (Rivotril) Gotas: 1ml 2,5 mg VO: 0,50 – 2 mg F.a. 1ml 1mg Flunitrazepam (Rohypnol ®) VO: 1 mg comp x 30 Lorazepam (Trapax) VO: 0,5 –1 –2,5 mg comp via S.L.: 1 – 2 mg Alprazolam (Alplax) VO: 0,25 – 0,50 – 1-2 mg Triazolam Flurazepam Midazolam (Dormicum) VO: comp 7,5 mg Amp. 15 mg/3 ml Amp. 5 mg/5 ml Antagonista de las BDZs Flumazenil (Lanexat ) Se adm. E.V.------revierte en momentos el efecto de las benzodiazepinas en S.N.C. Útil en: anestesiología (post) Diagnóstico y tratamiento de la intoxicación por benzodiazepinas. Reacciones adversas. Los síntomas informados con mayor frecuencia fueron las convulsiones. Las reacciones adversas asociadas con la administración de Flumazenil estuvieron limitadas a vértigos, dolor en el sitio de inyección, sudoración, cefalea y visión borrosa . Abuso crónico de depresores: Los consumidores crónicos de Benzodiazepinas presentan este cuadro: Depresión, amnesia, inestabilidad del ánimo, descoordinación, deterioro intelectual, respuestas lentas, somnolencia, tendencia al suicidio, lentos en todo. Cuando se suspenden bruscamente dan Sme de abstinencia: Leve: insomnio y ansiedad. Grave: insomnio y ansiedad, más temblores y convulsiones. Actualmente aparecieron nuevos grupos de fármacos que serán desarrollados a continuación... IMIDAZOPIRIDINAS Zolpidem Mecanismo de acción. El zolpidem es un hipnótico sintético del grupo químico de las imidazopiridinas. Se trata de un agente clínicamente selectivo, característica ésta atribuible a su carácter agonista de los receptores omega - 1 de la S.A.R.A. Farmacocinética El zolpidem demostró poseer una rápida y buena absorción cuando se lo administró por vía oral. Antes de acostarse 10mg. En menores de 65 años la dosis inicial del tratamiento es de 10mg por vía oral en toma nocturna; si ésta es inefectiva puede aumentarse a 15mg o 20mg. En mayores de 65 años la dosis inicial es de 5mg, con un máximo de 10mg. Reacciones adversas de medicamento. La incidencia de efectos adversos fue de 6% en pacientes que recibían una dosis de 10mg y de 23,3% en quienes recibían 20mg. Las más frecuentes son: mareos y vértigos 5,2%, somnolencia 5,2%, cefaleas 3% náuseas y vómitos 2,5% fatiga 2,4% amnesia retrógrada 1,8%, Precauciones y advertencias. Se recomienda la reducción de la dosis en pacientes con enfermedad hepática o renal, cuidado en operarios de máquinas y conductores. El tiempo total de tratamiento debe ser corto y no es recomendable el uso por meses Interacciones. Semejante a las de las Benzodiazepinas.. Contraindicaciones. Hipersensibilidad conocida al zolpidem. Embarazo. Lactancia. Usos: Tto. del insomnio CICLOPIRROLONAS Zopiclona Mecanismo de acción. Agonista de los receptores omega - 1 de la S.A.R.A. La zopiclona es un compuesto sintético novedoso, perteneciente a la familia de las ciclopirrolonas, que puede ser considerado el primer hipnótico de tercera generación. Semejante al anterior. INSTITUTO DE ENSENANZA UNIVERSITARIA Dr. Mauricio Esteban Gauna doctorgauna@hotmail.com mailto:doctorgauna@hotmail.com 2 - B a r b i t ú r i c o s Dr. Mauricio E. Gauna. Fenobarbital (Luminal ® comp 100 mg x 60) (1903 Bayer ®) (Luminaletas ® 15mg Comp. x 30) Tiopental (Pentotal Sódico ® 1g F.Amp. x1) Mecanismo de acción: Potencian al GABA Disminuyen las excitaciones del glutamato Usos terapéuticos: Anticonvulsivante, antiepiléptico, inductor enzimático. Inductor de la anestesia Y un uso curioso… Prop. Farmacológicas: Deprimen todos los tejidos excitables: Sist. Nervioso y muscular S.N.C. Depresores: desde sedación hasta anestesia. Pueden ser euforizantes. Pueden dar excitación paradójica En dosis pequeñas dan hiperalgesia. No usar en politraumatizados Sueño: Aumentan la latencia al REM y lo disminuye. No son buenos hipnóticos EEG: al aumentar las dosis disminuye la actividad eléctrica del cerebro. Ap. Respiratorio Depresión respiratoria grave en dosis altas o combinado con otros depresores. Ap. Cardiovascular Fenobarbital VO: solo efectos leves como al dormir, baja la PA y la FC Tiopental EV. Disminuye la circulación cerebral y disminuye la presión del LCR Dosis altas: colapso cardiovascular cualquier barbitúrico por cualquier vía. Ap. Gastrointestinal El fenobarbital es un potente inductor enzimatico Ap. Genitourinario Pasa a la placenta, en el RN produce depresión el SNC. Apgar bajo. Farmacocinética Fenobarbital: VO EV Tiopental: se administra sólo por vía iv. Distribución: amplia. Liposolubilidad variable. Afinidad por grasa. Excreción: Tiopental: 100% hepático Fenobarbital: 75% hepático 25% riñón Vida media: 9 hs para el Tiopental 99 hs. para el fenobarbital (se administra cada 24 hs porque induce su propio metabolismo bajando su V1/2) Efectos Indeseables: 1. Secuelas al día siguiente: (F) 2. Excitación paradójica: (F) 3. Dolor: (F) 4. Hipersensibilidad: (T) 5. Dependencia: (F) 6. Depresión respiratoria: (F) (T) 7. Colapso cardiovascular: (F) (T) 8. Hemorragias y fracturas: (F) 9. Agrava la Porfiria Aguda Intermitente: (F) Interaciones Se potencia con los depresores del SNC Es un inductor enzimático Intoxicación aguda. Mortalidad 12% con tratamiento precoz y bien realizado Dosis letal del Fenobarbital 6 a 10 gramos. Clínica: va desde ataxia y confusión hasta coma y muerte Tratamiento: semejante a otros depresores centrales. No tiene un antídoto. Dr. Mauricio Esteban Gauna Farmacología 3 - Antipsicóticos 03 de mayo de 2018 Grupo Droga Tipo Nombre Fenotiazinas Clorpromazina Prometazina Más Sedantes Ampliactil Fenergan® Butirofenonas Haloperidol Crónicos Halopidol Heterocíclicos (Atípicos) Clozapina Risperidona Muy usados Lapenax Risperin ® Otros Pimozida Sulpirida Desinhibitorio Orap 24 Vipral ® Propiedades farmacologicas: Efecto sedante: sobre todo al comienzo del tratamiento, aunque hay tolerancia a este efecto, y en pacientes muy agitados ni se nota la sedación. Cuando lo usemos como sedante debemos darlo vía e.v. Síndrome Neuroléptico: A estas drogas se las conoce también como neurolépticos por producir este síndrome • Supresión de los movimientos espontáneos • Supresión de las conductas complejas • Reflejos intactos • Falta de interés, iniciativa y emoción • Respuestas lentas • Intelecto intacto • No hay ataxia ni disartria Efectos psicofisiológicos Efectos en el S.N.C. Estructura Mecanismo Comentario Corteza Tiene en efectos sobre las proyecciones dopaminergicas hacia las regiones límbicas, deprimiendolas Umbral convulsivo Lo disminuyen, sobre todo las de baja potencia como la clorpromazina, no así las de alta potencia como la piperazina. Sistema límbico Acción terapéutica como antipsicótico S.N.Autonomo Anticolinergicos, Antihistaminicos, bloq. Alfa Ganglios basales Extrapiramidalismos Hipotalamo Aumento de prolactina (P.I.F.) poiquilotermia (hipo) Bulbo Antiemeticos (D2) bloquean el centro CTZ Objetivos generales del tratamiento “El insomnio, mal cuidado personal y aislamiento tienden a responden bien” o paciente agitado (síntomas positivos)....................................... Que se calme o paciente aislado (síntomas negativos)...................................... Que se sociabilice Efectos varios en diferentes sistemas: Actividad motor: La disminuyen y producen relajación muscular pero, Cuidado con la acaticia. Sueño: Normalizan las alteraciones del sueño. Deterioran la vigilia . Endocrino El aumento de la secreción de prolactina ocasionara algunas veces galactorrea y ginecomastia Disminuye la liberación de otras hormonas. Aumento de peso y del apetito. Disminuyen la tolerancia a la glucosa. Aparato cardiovascular Hipotensión ortostatica Taquicardia refleja Inotropismo negativo Efecto antiarrítmico ¿por qué Farmacocinetica V.O. I.M. E.V. Son liposolubles Distribucion por todos lados inclusive a la placenta. Metabolismo hepatico. Lenta eliminación. Tolerancia y dependencia física. Muy poca dependencia física Efectos secundarios Tienen un índice terapéutico amplio, Son agentes muy seguros, pero... Efectos anticolinérgicos - Hipotensión ortostática. Ictericia. – Dermatitis - Hematológicos: leucocitosis o leucopenia Síndromes extrapiramidales (ver cuadro anexo) Se inhiben selectivamente las conductas condicionadas (no reconocen las señales de alerta) No se alteran las conductas no condicionadas de escape (reacciona al dolor) Mecanismo de acción (Antagonismo competitivo) Su acción antipsicotica podría deberse a su actividad antidopaminérgica en el sístema límbico, mesocortical e hipotalamo (D2) Se utilizan en enfermedades psiquiatricas serias, como las esquizofrenias, Su latencia v.o. es larga, de 6 semanas a 6 meses Dr. Mauricio Esteban Gauna Farmacología ALTERACIÓN CARACTERISTICAS TRATAMIENTO DISTONIA AGUDA Espasmos de los músculos de cabeza y cuello. ACATICIA Inquietud motora PARKINSONISMO Triada: Temblor Rigidez Bradicinecia THF o Biperideno HIPERTERMIA MALIGNA (Sme Neuroléptico maligno) Grave. Mortal. Espasmo generalizado con Temp. > 41 grados Dantroleno EV. Métodos físicos DISCINECIAS TARDIAS Mov. Coreicos atetósicos TEMBLORES PERI ORALES Síndrome del conejo. Interacciones Se potencia con todos los depresores centrales Se potencian con anti H1 y Anticolinergicos Se antagonizan con los agonistas dopaminergicos (L-Dopa) Se antagonizan con las anfetaminas Interfieren con los antiepilepticos Indicaciones: 1. Antipsicotico 2. Antiemético 3. Alusinosis alcohólica 4. Pruritos 5. Hipo resistente 6. Síndrome de Tourette 7. Corea de Hunchington 8. Hipotermia quirúrgica 9. Excitación psicomotora de diferentes etiología. Otros antipsicoticos: Risperidona (atípic Compr. 0,25 - 0,5 - 1 mg VO Son nuevos antipsicóticos diferente a los neurolépticos clásicos cuyo mecanismo de acción puede deberse al bloqueo de los receptores dopaminérgicos, tanto D1 como D2 en el sistema límbico. Este bloqueo selectivo explicaría la ausencia de fenómenos extrapiramidales, su notable y rápida sedación, y su fuerte acción antipsicótica Indicaciones. Esquizofrenia y sedante en niños con TGD. Efectos secundarios. En el nivel medular puede provocar agranulocitosis mortal (aunque en ocasiones puede ser reversible) la cual se presenta en las primeras 18 semanas de tratamiento. Los síntomas y signos extrapiramidales que pueden presentarse son mucho menores que los generados por los neurolépticos clásicos, el resto es semejante. Haloperidol: (diferencias con la Clorpromazina) Dosis: comp 1 mg x 100 comp 5 mg x 60 comp 10 mg x 60 Gotas con 2 mg/ ml. X 15-20-50-100 ml EV-IM 5 mg Fa x 5 x 1 ml c/u Clorpromazina Dosis:25 mg comp. x 30 100 mg comp. x 50 EV-IM Fa 0,5% - 2.5% Diferencias entreel Haloperidol y la Clorpromacina El haloperidol es más: Pero es menos: Potente Antidopaminergico Efectos Extrapiramidales Para tto crónico Sedante Aumento de peso y apetito Anticolinergico Hipotensión ortostática 4 - Trastornos del estado de ánimo Clasificación Inhibidores No selectivos de la recaptación de NA / DA / 5-HT: Antidepresivos tricíclicos (ADT): Imipramina Amitriptilina Otros: Trazodona Bupropión (inhibidor de la recaptación de NA y DA, no de 5HT) Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) Fluoxetina Sertralina Paroxetina Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y NA: Venlafaxina Agonistas Noradrenérgicos y serotoninérgicos específicos (NaSSa): Mirtazapina Inhibidores de la recaptación de NA: Reboxetina Atomoxetina IMAO´S Inhibidores no selectivos e irreversibles de la MAO A y B: Tranilcipromina Inhibidores selectivos y reversibles de la MAO A: Moclobemida Sales de Litio Carbonato de Litio --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Descripción Imipramina dosis: 50 a 100 mg / día Propiedades farmacológicas: Persona sana: 100 mg de imipramina produce sueño, quietud, hipotensión, mareos, desagradables efectos anticolinérgicos, marcha inestable, cansancio y torpeza, todo esto aumenta la ansiedad, disminuye la concentración y el pensamiento Persona deprimida: mejora el estado de ánimo luego de 2 a 3 semanas Sueño: mejora las alteraciones del sueño del paciente deprimido, pero no se usa como hipnótico. Cardiovascular: depresión cardiaca, hipotensión (bloq alfa), arritmias (catecolaminas), cuidado en ptes cardíacos. Respiración: poco efecto. Farmacocinética: Vía. VO V1/2. LARGA. 1 toma x dia. Liposolubles METABOLISMO HEPATICO Efectos indeseables: 1. Puede haber dependencia física y psíquica 2. Anticolinérgicos 3. Sudoración excesiva paradójica y fatiga 4. Cardiovasculares: 5. Ictericia, erupciones 6. Agranulositosis 7. Temblores y convulsiones 8. Intoxicación: estimulación SNC y luego depresión SNC, Hipoxia, hiperreflexia, hipotermia, hipotensión y efectos anticolinérgicos. Se trata con Fisostigmina y sostén vital Interacciones: Potencian al alcohol (no combinarlos) Los inductores le aumentan el metabolismo y le disminuyen la v1/2. Con los IMAOS pueden dar toxicidad cerebral con convulsiones y muerte. Potencian a los adrenérgicos directos (no combinarlos) 4 - Trastornos del estado de ánimo AMITRIPTILINA: Dosis: 75 - 150 mg / dia Posee efecto analgésico en dolores músculos esqueléticos crónicos. Más actividad sedante y más anticolinérgico. RAM: Visión borrosa; movimientos de masticación, succión; movimientos incontrolados de las piernas o brazos; confusión, delirio, alucinaciones. Constipación. Dificultad al tragar. Nerviosismo. Las siguientes reacciones indicarán suspensión del tratamiento: náuseas, vómitos, diarrea, excitación no habitual, perturbaciones del sueño. FLUOXETINA: Dosis: 10-20 mg / dia Bloquea recaptación de 5 HT. Es uno de los antidepresivos más usado y confiable. Se indica en depresión, TOC y Bulimia. Menos efecto cardíaco, y menos anticolinérgicos. Su latencia es de 2 a 3 semanas y su efecto dura 5 semanas al suspenderlo. RAM: Náuseas, diarrea, boca seca. Erupciones cutáneas, Reacciones maníacas o psicóticas en sujetos predispuestos. Pérdida de peso. Muy raramente: Elevación de las transaminasas y leucopenia asintomática. Confusión mental.. PAROXETINA Más $$$$ Dosis: 10-20 mg / dia Usado en depresión, TOC, fobia social, TAG SERTRALINA Dosis: 50 mg / dia Más $$$$ Se indica en depresión, TAG, TOC, crisis de pánico con o sin agorafobis, etc. No posee acción estimulante, sedante o anticolinérgica ni cardiotoxicidad.. VENLAFAXINA Mecanismo de acción: inhibidor mixto potente, de la recaptación neuronal de serotonina y noradrenalina. Indicaciones. Depresión mayor: leve, moderada o severa. Depresión con ansiedad. Depresión refractaria. ATOMOXETINA Dosis: 50 – 150 mg / dia Más $$$$ Usos: Déficit de atención. Trastornos por hiperactividad nerviosa en niños, adolescentes y adultos. Efectos indeseables: Ocasionalmente se han presentado reacciones alérgicas (urticaria, rash cutáneo, edema angioneurótico), fatiga, pérdida del apetito, mareos, náuseas, dispepsia, hipotensión ortostática. Inhibidores de las monoaminooxidasas (IMAOS) Tranilcipromina La tranilcipromina es no selectiva (MAO A – MAO B), e irreversible. Latencia: bloqueo en 2 o 3 días, pero la latencia clínica es de 2 a 3 semanas. El efecto dura 2 semanas al retirarlo. Sueño: suprimen el sueño REM. Corrigen las alteraciones del sueño. Cardiovascular: hipotensión ortostática Farmacocinética: V.O. acetilación hepática. Efectos indeseables Estimulación central: temblor, insomnio, hiperhidrosis y convulsiones. Hipotensión ortostática: ocasiona mareos y vértigos Interacciones: con precursores de aminas (L-dopa y triptófano) con adrenérgicos directos e indirectos: con otros estimulantes bloquea el metabolismo microsomal de otros fármacos Con tiramira: Crisis hipertensiva. Alimentos con alto contenido en Tiramira: quesos, vinos añejos, mariscos, arenque, chocolate, frutillas, levaduras de todo tipo (pizza, cerveza, etc.) carnes envasadas, fiambres ahumados, caviar, etc) Moclobemida Tiene acción inhibidora selectiva de la MAO-A, reversible y de vida media corta Su efecto secundario más frecuente es la cefalea. Presenta menos interacciones que la tranilcipromina. Sales de litio Carbonato de litio (300 mg cada 8-12 h, mantiene una litemia de aproximadamente 0,5-1 mEq/L) Actúa como un estabilizante anímico, por estabilizar las membranas biológicas, no es depresor ni estimulante del SNC. V.o. V1/2= 24 hs. Eliminación renal Efectos indeseables: SNC: temblores, convulsiones, hipereflexia, disartria, ataxia, coma AGI: N – V – D – Dolor Cardiovascular: arritmias, hipotensión Renal: albuminuria, diabetes insípida nefrogénica, edemas, poliuria y polidipsia Otros: Alergias - Alteraciones tiroideas - bocio neonatal Precauciones. Antes de prescribir se recomienda realizar un examen de las funciones renal y tiroidea. Cuando el paciente tenga más de 40 años o antecedentes cardíacos se realizar un ECG Interacciones. Elevan el nivel plasmático de Litio: diuréticos tiazídicos, antiinflamatorios no esteroides y antibióticos como las tetraciclinas y el metronidazol. Disminuyen el nivel plasmático: acetazolamida, teofilina, cafeína y diuréticos osmóticos. Usos: Prevenir las recurrencias de la enf. Maniaco-depresivo bipolar Dr. Mauricio Gauna ANESTESICOS GENERALES Dr. Mauricio Esteban Gauna Anestesia General: Es el estado óptimo para realizar una cirugía Clasificación Inhalatorios Gases anestésicos: Oxido Nitroso Líquidos volátiles: Enflurano Isoflurano Halotano Endovenosos Para inducción: Tiopental y Propofol (está reemplazando al Tiopental) De mantenimiento: Ketamina y Neuroleptoanestesia Preanestésicos Se administran Hs o días antes Atropina Benzodiazepinas Neurolépticos Antieméticos Omeprazol Opiodes Durante Anestesia Relajantes musculares Analgésicos Vasoconstrictores Postanestésicos Neostigmina Analépticos Vasoconstrictores Flumazenil Naloxona Via inhalatoria Ingresan via inhalatoria, se distribuyen, llegan al SNC, actúan y luego se eliminan en sentido contrario. Concepto de CAM. (Concentración alveolar mínima) Definición: es la concentración alveolar mínima necesaria para lograr el efecto en el 50 % de la población, entendiéndose por efecto la pérdida de la respuesta al estímulo doloroso cutáneo. Cada anestésico tiene su valor de CAM y debe ser respetado para evitar inconvenientes.El CAM es un indicador de potencia de un anestésico (a menor CAM mayor Potencia) ANESTESICOS INHALATORIOS Halotano (prototipo y uno de los más antiguos) Es un anestésico que se absorbe con rapidez a través de los pulmones. se metaboliza en el hígado el tiempo hasta el comienzo de la anestesia y el tiempo de recuperación de la anestesia son rápidos. Atraviesa la placenta y se excreta con la leche materna. Es el relajante uterino más potente. Indicaciones. Inducción y mantenimiento antiguo RAM. hepatotoxicidad variable, desde ictericia leve a necrosis hepática. Otras reacciones adversas son: confusión, alucinaciones, temblores, náuseas y vómitos. Hipertermia maligna. Oxido nitroso Grupo: anestésicos inhalatorios Prototipo óxido nitroso Características Analgésico: potente Anestésico: leve relajante muscular: no. Administración junto con Oxigeno. P. farmacologicas: Corazón deprime y estimula. (pero no da arritmias) Aparato Resp: deprime leve Efectos indeseables: Estallido de víscera hueca al administrarlo y Anoxia por difusión al retirarlo. Usos Obstetricia. Cirugías superficial o combinado con otros en la Neuroleptoanestesia Enflurano Anestésico: potente Analgésico: leve Relajante muscular: algo (un poco mas que el halotano) Isoflurano: (isomero del enflurano) Anestésico: potente Relajante: bueno Analgésico: moderado Presenta menos RAM que su Isomero, pero es más costoso y tiene feo olor. ANESTÉSICOS ENDOVENOSOS Inductores Tiopental (ver Barbituricos) Propofol Inductor de anestesia. Sedación. Tto de náuseas y vómitos postoperatorios y tras quimioterapia. Dosis Inducción anestésica IV: 1 – 2,5 mg/kg produce pérdida de conciencia en 30 – 45 segundos Mantenimiento anestésico Perfusión IV: 50 – 150 mcg/kg/min. Duración 5–10 min tras la dosis única hasta los 15–20 min tras interrumpir la infusión Toxicidad: En caso de dosis excesivamente altas o infusiones prolongadas puede presentarse el “Síndrome post- infusión de propofol”, con acidosis metabólica, fallo miocárdico, hipertrigliceremia, hepatomegalia, disfunción multiorgánica y rabdomiolisis. Interacciones: Potencia los efectos depresores SNC y circulatorios. Potencia el bloqueo neuromuscular de los relajantes no despolarizantes. Efectos Secundarios: Cardiovascular. ( PA y FC), Respiratorio. Hipoventilación, apnea, Broncoespasmo, laringoespasmo y tos. SNC. Convulsiones, fenómenos excitatorios motores (sobre todo, tras inducción rápida), cefaleas, alucinaciones, sueños fantásticos, ilusiones sexuales, mioclonias, opistotonos, confusión. Gastrointestinales. Náuseas, vómitos, dolor abdominal. Dermatológicos. Eritema, urticaria, prurito y rash cutáneo. Locales. Dolor Contraindicaciones: Alergia al huevo y soja. Niños < de 3 años. Pacientes hemodinamicamente inestables. Anestésicos Mantenimiento Ketamina (ketalar®) Anestésico disociativo. Actúa sobre corteza y Sistema Límbico Útil en intervenciones cortas y sin relajación muscular. Se la puede administrar intramuscular. (ej en animales) Orden de los efectos: 1. Pérdida de conciencia 2. Analgesia 3. Anestesia Corazón: directo deprime la contracción y en forma indirecta la aumenta (libera NA) SNC: aumenta la presión del LCR. A.Respiratorio: EV rápida puede dar Apnea Latencia: desde 30'' (EV) hasta 15 min. (IM) RAM: En adultos la recuperación puede dar delirios y pesadillas hasta varios días después de su uso. Usos: es el más usado en Veterinaria. También en niños en cirugía de amigdalas y en endoscopia. Para otros usos agregar relajantes. Asociada a Midazolam diminuye los delirios. Contraindicado en HTA y en Hipertension Endocraneana. Neurolepto anestesia / analgesia Innovan ® cada ml: Droperidol 2,5mg, Fentanilo base 0,05mg. Proporción fija de 50:1. Tipo de administración drogas usos Analgesia neuroléptica Solo el Innovan Tratamiento del dolor, oncología, quemados Anestesia neuroléptica Innovan + Oxido Nitroso Cirugías mayores Administración: Innovan 200 cm3 en solución glucosada al 5% en 5' a 10'. Muy lento: delirio, excitación, laringoespasmos. Muy rápido: contractura toraccica con Insuf. Resp. Aguda (tto: succinilcolina) Respiración: depresor (fentanilo), puede hacer falta AMR y dar Naloxona. SNC: Extrapiralidalismo (droperidol) --------------- Contraindicado en el parkinson. Convulsiones (droperidol) --------------------- Cuidado en epilepsia. AGI: náuseas y vómitos (a veces por el fentanilo) Corazón: Baja la PA y la FC. Para la relajación: usar algún relajante muscular: succinilcolina o pancuronio. Usos: para todo tipo de anestesia usando adjuntos. Inconvenientes en la anestesia Arritmias-para cardíaco-depresión respiratoria-broncoaspiración-convulsiones-muerte-etc. 03 de mayo de 2018 5 - ANESTESICOS LOCALES jueves, 03 de mayo de 2018 EFECTOS EN TEJIDOS NORMALES Y EN INFECTADOS: Orden en la producción del bloqueo 1. DOLOR 2. FRIO 3. CALOR 4. TACTIL 5. PRESION PROFUNDA 6. MOTORA Mecanismo de acción Impiden la producción y conducción del impulso nervioso. Su principal sitio es la membrana celular. Los anestésicos locales bloquean la conducción disminuyendo o impidiendo el gran aumento transitorio de la permeabilidad de los iones Na+ que se produce por una ligera despolarización de la membrana. Sensibilidad de las diferentes fibras nerviosas a los anestésicos: Las fibras más pequeñas son más susceptibles a la acción de los anestésicos. Prolongación de la acción por el uso de vasoconstrictores: Se agrega adrenalina o noradrenalina para prolongar e intensificar su acción. Parte del vasoconstrictor puede absorberse y provocar reacciones indeseables como inquietud, taquicardia, palpitaciones y dolor torácico. La vasoconstricción lleva a la hipoxia y puede provocar daños locales a los tejidos (No administrar en circulación terminal) Sistema nervioso central: Inquietud y temblores. Convulsiones clónicas. La estimulación central esta seguida de depresión y la muerte se produce generalmente por insuficiencia respiratoria (parecida al alcohol) Tener en cuenta que los anestésicos locales cuando llegan a la circulación sistémica son capaces de dar depresión respiratoria y convulsiones. Tto: El diazepam es la droga de elección para prevenir y detener las convulsiones. La somnolencia es el síntoma mas frecuente, la lidocaina puede producir disforia o euforia y contracciones musculares. La AMR, fundamentalmente en la última etapa de la intoxicación. Cardiovascular: El principal sitio de acción, luego de su absorción, es el miocardio y produce: batmo dromo e inotropismo negativo. (arritmias) . Lidocaína Se metabólica en hígado por enzimas microsomales originando 2 metabolitos: monoetilglicina y xilidina. Este último conserva actividad anestésica local y tóxica. Toxicidad: lo más notable es la somnolencia. Usos: Anestesia local (C/S Adrenalina) y antiarritmico. (S / Adrenalina) Xylocaína Dr. Gauna – doctorgauna@hotmail.com ESTERES: PROCAINA – BENZOCAINA - PROPARACAINA AMIDAS: LIDOCAINA - BUPIVACAINA mailto:doctorgauna@hotmail.com Antiepilépticos Dr. Mauricio Esteban Gauna 6 - Generalidades de la epilepsia Conceptos previos: Definición de epilepsia: enfermedad neurológica caracterizada por la presencia de un foco epileptógeno (grupo anormal de neuronas con capacidad de auto activarse y propagar impulsos al resto de la corteza) Clasificación etiológica: 1. Primarias: genéticas 2. Secundarias: por una Noxa SNC (T.C.E., tumor, A.C.V., etc) Clasificación clínico-terapéutica: Parcial: sin perdida de conciencia Generalizadas: con perdida de conciencia Comenzar con un fármaco, y ver la respuesta del paciente. Mecanismo de Acción: Agonistas GABA (benzodiacepinas,Valproato, etc) Estabilizantes de membrana (mecanismo más antiguo, ejemplo la Fenitoina) Disminuyen la liberación de glutamato (Lamotrigina) Controles: Dosaje de droga en plasma para controlar el nivel terapéutico y realizar Hemogramas y hepatogramas para evaluar la toxicidad de los fármacos. Causas de fracaso del tto: Paciente: no cumple con las tomas, consume alcohol, etc Médico: mal Dx, mala elección del fármaco, etc Suspensión del tratamiento Los criterios varían en relación al tipo de epilepsia. En los casos de epilepsia sintomática o si existen datos que señalen riesgo de recurrencia el tratamiento se mantiene a pesar del control de las crisis. En las epilepsias generalizadas benignas, o en epilepsias criptogenéticas se aconseja un plazo de 2 a 5 años de ausencia de crisis, como condición suficiente para la supresión progresiva de la medicación. La opinión y las circunstancias del paciente también influyen en la decisión de retirar el tratamiento. La tasa de recurrencia de las crisis en niños es de alrededor del 20 %, mientras que en los adultos alcanza un 40 %. La supresión de los fármacos Antiepilépticos debe hacerse siempre lentamente, en un plazo de 6 a 12 meses, sólo un fármaco cada vez, reduciendo la dosis de forma paulatina. información para el paciente. Debe explicarse al paciente que alrededor del 70 - 80 % de los casos pueden verse libres de crisis si se utiliza adecuadamente el tratamiento. El 80 % se controla en monoterapia, y sólo el 10-15 % requiere biterapia. Embarazada epiléptica: no debe quedar sin medicación, porque una convulsión durante el embarazo produce sufrimiento fetal agudo, pero se debe utilizar los medicamento menos tóxicos y a la menor dosis posible, no utilizar asociaciones porque aumentan los riesgos. La carbamazepina y la oxcarbamacepina se han utilizado por muchos años sin riesgo, al igual que el Fenobarbital. Dentro de los considerados más peligrosos esta el Valproato que es teratogénico. TRATAMIENTO DE LA EMERGENCIA CONVULSIVA 1. DIAZEPAM E.V. I.M. Rectal (niños) 2. FENITOINA: E.V. goteo 3. FENOBARBITAL: E.V. goteo 4. ANESTESIA GENERAL con Propofol o Tiopental Desarrollo de los fármacos más importantes FENOBARBITAL Se utiliza desde hace casi 100 años. Es eficaz y económico. Es un Antiepiléptico selectivo. Presenta muchas interacciones medicamentosas. FENITOINA (DIFENILHIDANTOINA) Antiepiléptico. Antiarrítmico. Mecanismo de acción. La difenilhidantoína (fenitoína) ejerce un efecto estabilizador sobre las membranas excitables de diversas células, incluso neuronas y miocitos cardíacos. Se administra VO o EV por goteo, presenta cinética No Lineal (peligroso) EFECTOS INDESEABLES Sistema nervioso central: alteraciones del equilibrio - cerebelo - vestibulares. Neuropatía periférica. Tracto gastrointestinal: náuseas, vómitos, constipación. Piel y mucosas: erupciones y raramente Síndrome de Stevens-Johnson, y Lyll Hiperplasia gingival 20% - Hirsutismo Pancitopenia Desarrollo de linfadenopatía (D.D. linfomas) Lupus inducido por drogas Interacciones. Es un inductor microsomal Antiepilépticos Dr. Mauricio Esteban Gauna Embarazo: se ha descripto un aumento de la incidencia de malformaciones congénitas con varios anticonvulsivos y en particular con la hidantoína:. labio leporino, hendidura palatina, malformaciones cardíacas y el síndrome fetal por hidantoína (microcefalia, déficit de crecimiento prenatal y deficiencia mental). Según Goodman podría administrarse a dosis bajas asociado a Acido fólico. CARBAMAZEPINA Acción terapéutica. Anticonvulsivo, antineurálgico. Mecanismo de acción. Se desconoce el mecanismo exacto de su acción anticonvulsiva Como antineurálgico puede actuar en el SNC disminuyendo la transmisión sináptica. Estimula la liberación de hormona antidiurética. Otras acciones descriptas: anticolinérgica, antidepresiva Farmacocinética V.O. Su comienzo de acción como anticonvulsivo varía entre días y semanas; el alivio del dolor en la neuralgia del trigémino varía entre 24 y 72 horas. La dosis debe repartirse en 3 o 4 tomas. Usos: Epilepsia. Neuralgia del trigémino. Útil como estabilizante anímico Reacciones adversas. o En pacientes que presentan letargo, debilidad, náuseas, vómitos, confusión, anomalías neurológicas o estupor debe sospecharse hiponatremia. o Son de incidencia más frecuente: visión borrosa, cefalea continua, aumento de la frecuencia de crisis convulsivas, somnolencia y debilidad. o Raramente: bradicardia, respiración dificultosa, disartria, rigidez, temblor, alucinaciones visuales, heces pálidas, hemorragias o hematomas, fiebre, adenopatías, linfadenopatías y parestesias. o Signos de sobredosis: mareos severos, somnolencia severa, taquicardia, depresión respiratoria, crisis convulsivas, temblores o contracciones. Rash cutáneo o prurito. Precauciones y advertencias. Se tendrá precaución al realizar trabajos que requieran atención y coordinación. Interacciones. El paracetamol puede incrementar el riesgo de hepatotoxicidad y disminuir los efectos terapéuticos de esta droga. Produce inducción de la actividad enzimática microsómica hepática Se potencian los efectos depresores sobre el SNC Contraindicaciones. Deberá evaluarse la relación riesgo-beneficio en presencia de embarazo, lactancia, diabetes mellitus, glaucoma, disfunción hepática o renal y reacciones hemáticas adversas por otros medicamentos. Es el recomendado por el servicio de obstetricia. OXCARBAMACEPIMA: Semejante a la Carbamacepina, pero más potente, más seguro, eficaz y con menos efectos indeseables. (Fatiga, vértigo y ataxia). Se metaboliza en hígado pero no a nivel del REL. ACIDO VALPROICO No se conoce con exactitud su mecanismo de acción, pero se piensa que está relacionado con un aumento directo o secundario de las concentraciones del neurotransmisor inhibidor GABA Farmacocinética Se administra VO en 2 o 3 tomas diarias. Se metaboliza en hígado al cual puede dañar. Atraviesa la placenta y se excreta en la leche materna Indicaciones. Tratamiento de la epilepsia crisis de ausencia (petit mal) y gran mal. Útil como estabilizante anímico Efectos indeseables Hepatotoxicidad grave o mortal (mayor riesgo en niños que reciben otros anticonvulsivos en forma simultánea), (más en los primeros seis meses) Dolor abdominal, diarrea, náuseas, vómitos y anorexia.- Precauciones y advertencias. Se recomienda, antes del tratamiento y periódicamente durante éste, hacer determinaciones del tiempo de sangría y de plaquetas, determinaciones de la función hepática y renal. Interacciones. potenciar la depresión del SNC. La administración con medicamentos hepatotóxicos puede aumentar el riesgo de hepatotoxicidad. La administración con inhibidores de la agregación plaquetaria (AAS) puede aumentar el riesgo de hemorragias. Contraindicaciones. Hepatopatias y embarazo (puede producir anomalías en el tubo neural en el feto). Antiepilépticos Dr. Mauricio Esteban Gauna CLONAZEPAN Indicaciones. Tratamiento de crisis mioclónicas. Ausencias de tipo epiléptico refractarias a ácido valproico. Crisis convulsivas tonicoclónicas (generalmente asociado con otro anticonvulsivo). Tratamiento del pánico. Como antiepileptico pierde generalmente su efecto a los seis meses. Resto ver Benzodiazepinas LAMOTRIGINA: Es un bloqueante de los canales del sodio dependientes de voltaje que produce un bloqueo de la descarga repetitiva sostenida en neuronas en cultivo. Además, inhibe la liberación patológica de glutamato y los potenciales de acción evocados por este aminoácido involucrado en la generación de crisis epilépticas. Ha resultado ser eficaz en el tratamiento de epilepsias parciales con convulsiones tonicoclónicas secundarias generalizadas o sin ellas y en convulsiones tonicoclónicas primarias generalizadas. GABAPENTIN: El mecanismo de acción del gabapentín sedesconoce. Si bien su estructura molecular está relacionada con el ácido gamma aminobutírico (GABA), se sabe que no interactúa con los receptores del GABA, no se convierte en GABA por biotransformación ni inhibe su metabolismo. ETOSUXIMIDA: Podría actuar inhibiendo el tálamo con lo cual bloquea las crisis de ausencias, pero no se conoce con exactitud su mecanismo de acción. Se administra VO. Las RAM mas comunes son somnolencia y alteraciones digestivas, raro alt de M. Osea TOPIRAMATO Es eficaz frente a crisis tónico-clónicas generalizadas y frente a crisis parciales Su mecanismo de acción es desconocido, pero al parecer actúa inhibiendo los canales de sodio. Su absorción oral es buena Sus reacciones adversas dosis-dependientes más frecuentes son cansancio, diarrea, vértigo, ataxia y parestesias. El topiramato puede ser útil en pacientes cefaleas crónicas tipo migraña y otros trastornos neurologicos PREGABALINA Su mecanismo de acción es desconocido. Se utiliza: Antiepiléptico. Analgésico neuroléptico. Ansiedad generalizada. Fibromialgia Se administra por vía oral, en rango de dosis de 150 a 600 mg por día, ocasiona mareos y somnolencia BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES Se usan como relajantes musculares en la anestesia y en procedimientos diagnósticos (laringoscopía, etc.) Se debe tener precaución con el uso simultáneo de drogas que afectan la conducción neuromuscular (AMG, clindamicina, opiodes, calcio antagonistas, etc.). Y en pacientes con alteración del potasio, miastenia gravis, etc. Realizar siempre dosaje de colinesterasa. Agentes competitivos D-TUBOCURANINA, PANCURONIO Y GALAMINA Propiedades farmacológicas: Se combinan con los receptores colinérgicos de la membrana postsináptica bloqueando competitivamente la acción de la acetilcolina, con lo cuál el músculo se vuelve insensible a los estímulos nerviosos. Actuaría como un antinicotínico. Los músculos mas pequeños y de movimientos mas rápidos, como los dedos de las manos y ojos, se afectan antes que los músculos del tronco, cuello y miembros. Luego le siguen los intercostales y finalmente el diafragma, se paraliza y cesa la respiración. La recuperación se realiza en forma inversa, primero los grandes músculos. Interacciones: La NEOSTIGMINA antagoniza el efecto de estos agentes, pero puede agravar la hipotensión y el broncoestpasmo. (en esos casos dar adrenérgicos) Farmacocinética: Vía EV metabolización hepática variable en caso de la d-tubocurarina, eliminación renal (en I.R. aumenta la v ½) y casi no pasa placenta. El pancuronio no se metaboliza, se elimina todo por riñón. Agentes despolarizantes DECAMETONIO Y SUCCINILCOLINA Propiedades farmacológicas: Su acción inicial es despolarizar la membrana, abriendo canales del mismo modo que la ach. Pero como persiste en la unión neuromuscular, la unión dura mas, ésto produce un breve período de excitación repetitiva que puede manifestarse por fasciculaciones musculares transitorias (especialmente en torax y abdomen) que no se ven en paciente anestesiado. Ésta fase es seguida de bloqueo neuromuscular y parálisis fláccida. Al progresar la parálisis se afectan músculos del cuello, brazos y piernas, los faciales se afectan poco y no hay gran depresión respiratoria. (bien usado) Cardiovasculares: bradicardia (vagal) y taquicardia y HTA (simpático) Bloqueo ganglionar: sólo en dosis muy altas. Farmacocinética: vía EV, acción rápida y breve por la hidrólisis en manos de la pseudolinesterasaoc. En algunos, el efecto puede prolongarse por déficit genético de esta enzima 7 - Relajantes musculares c/s DAINE´S CARISOPRODOL Es un miorrelajante que actúa en el nivel del SNC disminuyendo los reflejos polisinápticos y bloqueando la actividad interneuronal en la formación reticular descendente y en la médula espinal. La acción comienza rápidamente (30 minutos) luego de la administración y dura entre cuatro y seis horas. Su absorción digestiva es rápida en el tracto gastrointestinal, se distribuye fácilmente y por último se metaboliza en el hígado; uno de sus metabolitos es el meprobamato. Su vida media es de 8 horas y su eliminación es renal. Pasa a la leche materna, en la que alcanza una concentración hasta 4 veces mayor que la plasmática materna. 300 a 350mg por vía oral dos veces por día. Reacciones adversas. Mareos, vértigo, ataxia, temblores, agitación, dolor de cabeza, insomnio, síncope, somnolencia. Sobredosificación. Estupor, coma, shock, depresión respiratoria, muerte. Los pacientes que reciben carisoprodol deben ser advertidos de no realizar tareas peligrosas ni operar maquinarias o conducir. Los psicotrópicos y el carisoprodol pueden producir efecto sinérgico, por ello debe evitarse el consumo simultáneo de ambos fármacos. No administrar a mujeres que amamantan: el carisoprodol alcanza en la leche cuatro veces más concentración que en el plasma de la madre. PRIDINOL Es un relajante del musculoesquelético de acción central que se utiliza como miorrelajante. Se administra VO – EV – tópica, la eliminación renal es poco significativa con relación a la eliminación biliar de la droga. En general se utiliza en dosis iniciales (vía oral) de 2 a 8mg tres veces al día, mientras que la dosis de mantenimiento se reduce de 4 a 8mg/día en dos tomas. También puede presentarse en formas de administración intramuscular y tópica. Reacciones adversas. Sequedad bucal, retención aguda de orina, disuria, cicloplejía, taquicardia, constipación, excitación psicomotriz, somnolencia, hipotensión ortostática, crisis de glaucoma de ángulo agudo. Sobredosificación. En caso de sobredosis es de esperar que se observe exacerbación de las reacciones adversas anticolinérgicas. Interacciones. Evitar coadministración con anticolinérgicos. Ejemplos comerciales FLOGIATRIN Cada comprimido contiene: carisoprodol 300mg, piroxicam 10mg 24 comp. FLEXICAMIN Cada comprimido contiene: carisoprodol 350mg. piroxicam 10mg 20 comp. OXADISTEN Cada comprimido contiene: diclofenac sódico 50mg, pridinol 4mg. Env. con 20 y 40 comp. rec. Crema Cada 100g contiene: diclofenac dietilamina 1,45g, pridinol 0,34g. Env. con 50g. Inyectable Env. con 6 amp. y 6 fcos. amp. DIOXAFLEX PLUS –comprimido Diclofenac sódico 50mg, pridinol 4mg. 15 y 30 comp. Cada ampolla de 3ml: diclofenac sódico 75mg. Cada frasco ampolla: pridinol 2,2mg. Env. con 6 amp. y 6 fcos. amp. Dr. Mauricio Gauna - jueves, 03 de mayo de 2018 8 - Tratamiento de la Enfermedad de Parkinson Dr. Mauricio Esteban Gauna. Te 4302263 El Parkinson es un Trastorno degenerativo, idiopático y lentamente progresivo del SNC caracterizado por disminución y lentitud de los movimientos, rigidez muscular, temblor de reposo e inestabilidad postural. Existen tres componentes principales del sistema motor implicados en la producción del movimiento voluntario: Las vías corticospinales (piramidales) que pasan a través de las pirámides bulbares y conectan la corteza cerebral con los centros motores inferiores del tronco del encéfalo y la médula espinal Los ganglios basales (núcleo caudado, putamen, globo pálido y sustancia negra, que forman el sistema extrapiramidal), un grupo de estructuras interrelacionadas y situadas profundamente en el cerebro anterior, cuyas eferencias son dirigidas sobre todo proximalmente a través del tálamo a la corteza cerebral El cerebelo que constituye el centro de la coordinación motora. Un modelo de las funciones de los ganglios basales sugiere que contienen normalmente componentes dopaminérgicos (inhibidores) y colinérgicos (exitadores) balanceados. Hay marcada deficiencia del componente dopaminérgico de los ganglios basales en el parkinsonismo, que se atribuye a perdida de neuronas en la sustancia nigra. El objetivo teórico del tto del parkinson es balancear la actividad estriatal, reduciendo la actividad colinérgica, o aumentandola funcion dopaminérgica con drogas anticolinérgicas y dopaminérgicas de acción central. A menudo ambas se combinan con eficacia. Fármacos como la reserpina podian producir un síndrome similar al parkinson. Sé demostró luego que la reserpina liberaba y por ende agotaba las reservas de serotonina, dopamina y las catecolaminas del encefalo. Los antipsicoticos actuan como antidopaminergicos. Levodopa ( Madopar ® Sinemet ® ) La dopamina se sintetiza directamente a partir de la levodopa por acción de una enzima citoplasmática: dopa decarboxilasa. PROPIEDADES FARMACOLOGICAS Los principales efectos se deben al producto de su decarboxilación, la dopamina. La levodopa administrada vo, el 95% sé decarboxila rápidamente en la periferia, dando dopamina. Esta no atraviesa la barrera hematoencefalica, por lo tanto deben administrarse grandes dosis para permitir la suficiente acumulacion de levodopa en encefalo, donde su decarboxilación eleva la concentración central de dopamina. Administrando al mismo tiempo inhibidores de la dopadecarboxilasa que actuan en la periferia se puede reducir la dosis requerida de levodopa. Todos los signos y síntomas del parkinson, excepto la demencia, pueden responder a la administración de levodopa. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL La bradicinesia y la rigidez suelen responder mas rápido y de modo mas constante que el temblor, pero una significativa disminución de este ultimo se obtiene con tto continuo. Las manifestaciones motoras secundarias como perturbaciones de la postura, la marcha, los movimientos asociados, la expresión facial, el habla, la escritura, la deglución y la respiración mejoran proporcionalmente. SISTEMA CARDIOVASCULAR Dosis crecientes de levodopa causan frecuentemente una asintomática hipotensión ortostática, la tolerancia a este efecto se desarrolla en pocas semanas. Producen además, estimulación cardiaca, taquicardia transitoria y otras arritmias. La tolerancia a estos efectos se desarrollan semanas después de haber iniciado el tto crónico. Los efectos cardiacos de la levodopa mediados por la dopamina, se bloquean generalmente con antagonistas beta adrenérgicos (ej propanolol) EFECTOS METABOLICOS Y ENDOCRINOS La dopamina disminuye la secreción de prolactina en el hombre (potencian al PIF) y los antagonistas dopaminérgicos tienen el efecto contrario. MECANISMO DE ACCIÓN La levodopa se convierte en dopamina. La concentración estriatal de la enzima que convierte la levodopa en dopamina esta marcadamente disminuida en el Parkinson. FARMACOCINETICA La levodopa se absorbe rapidamente en intestino delgado por un sistema de transporte activo para aminoacidos aromaticos. Las concentraciones plásmaticas de la droga suelen culminar de 30 min a 2 hs luego de una dosis oral. La v 1/2 en el plasma es corta, 1 a 3 hs. Una evacuación gástrica lenta, la hiperacidez del jugo gástrico y la competencia por los sitios de absorcion en el intestino delgado por los aminoacidos pueden interferir en la biodisponibilidad de la levodopa. Mas del 95% de la levodopa sé decarboxila en la periferia por la acción de la decarboxilasa de aminoácidos aromaticos. Una cantidad relativamente pequeña de droga llega a la circulacion cerebral y menos del 1% penetra a SNC. La inhibicion de la decarboxilasa periférica aumenta marcadamente la fracción de levodopa administrada que permanece sin metabolizarse y disponible para atravezar la barrera hemato encefalica. Vias metabolicas de la levodopa: una pequeña cantidad sé metila dando 3-o-metildopa, que se acumula en SNC. La mayor parte se convierte en dopamina, de la cual a su vez pequeñas cantidades sé metabolizan a norepinefrina y epinefrina. Los metabolitos de la dopamina se excretan rápidamente por la orina. Los principales metabolitos: DOPAC y VMA (despues del tto prolongado con levodopa, la proporción de estos puede aumentar) EFECTOS SECUNDARIOS Son muy variables y más aun en las distintas etapas del tto. Dependen de la dosis y son reversibles. La administración concurrente de levodopa y un inhibidor periférico de la dopa decarboxilasa es el método más efectivo para disminuir los efectos secundarios de la levodopa. Movimientos involuntarios anormales: Graficar el fenomeno on-off y la discinesia de fin de dosis. Los efectos 2darios. Más comunes al principio del tto son las náuseas y vómitos. Hay arritmias cardiacas en algunos pacientes, especialmente aquellos que padecían algún trastorno preexistente de la conducción cardiaca Es muy importante ser cuidadoso con la administración de levo dopa a pacientes con insuficiencias coronarias, arritmias, enfermedad cardiovascular oclusiva, trastornos afectivos o psicosis mayores. Hipotensión: al comienzo del tto. Perturbaciones de la conducta: alucinaciones, paranoias, manía, insomnio, ansiedad, pesadillas y depresion emocional. INTERACCIÓNES CON OTRAS DROGAS La piridoxina puede revertir totalmente su efecto terapéutico de la L-dopa (si se no estuviese la carbidopa) Los antipsicóticos como las fenotiacinas, butirofenonas pueden producir un sme parkinsoniano. La reserpina actúa por depleción de las reservas centrales de la dopamina, Los IMAOS exageran en forma impredecible los efectos centrales de la levodopa y sus metabolitos. Las crisis hipertensivas y la hiperpirexia son secuelas muy reales y peligrosas de su uso con levodopa. Las drogas anticolinérgicas actúan sinérgicamente para mejorar el temblor. Inhibidores de la DOPA decarboxilasa Carbidopa y Benserazida La administración simultanea de levodopa y carbidopa o benzerasida, que no llega fácilmente al SNC, disminuye la decarboxilación de la levodopa en los tejidos periféricos. Esta reducción permite que una mayor proporción de la levodopa llegue a los sitios receptores deseados del locus niger y del cuerpo estriado. Las concentraciones plasmáticas de levodopa son mayores y la v 1/2 más prolongada. Ventajas Desventajas: 1) la dosis efectiva optima de levodopa puede reducirse en un 75%. 2) se eliminan en gran parte las nauseas y vómitos, menor estimulación de los receptores de la dopamina en el centro emético bulbar. Los efectos secundarios cardiacos disminuyen. 3) la dosis efectiva de levodopa puede alcanzarse más rápido. 4) se evita el antagonismo de la eficacia terapéutica de la levodopa por la piridoxina. 5) la frecuencia y la intensidad de las variaciones diurnas del control de los síntomas con la levodopa se reducen por evitar las fluctuaciones de la concentración de dopamina en SNC. Los movimientos involuntarios pueden ser más severos y aparecer mas temprano, al igual que los efectos mentales adversos. Drogas anticolinérgicas: Trihexifenidilo (Artane ®) Biperideno (Akineton ®) Útil en pacientes con síntomas mínimos o que no responden a la levodopa. Además, mas del 50% de los pacientes que se beneficiaron con la levodopa, experimentaron mejorías al dar un anticolinérgico. Son útiles en el sme parkinsoniano por drogas. Mejoran mucho el temblor y la sialorrea. Son menos efectivas para la rigidez y la bradicinesia. Efectos indeseables: Cicloplejia, constipación y retención urinaria, confusión, somnolencia, delirio y alucinaciones. Otros fármacos útiles en el parkinson: 1. Amantadina: 2. Selegilina: 3. Bromocriptina: 4. Pergolida 5. Cabergolina 6. Apomorfina Enfermedad de Alzheimer Memantina La memantina es el primero de una nueva clase de medicamentos para tratar la enfermedad de Alzheimer, que actúa sobre el sistema glutamatérgico mediante el bloqueo de los receptores de Glutamato. Fue sintetizado por primera vez en 1968. La memantina ha demostrado tener un efecto modesto en la enfermedad de Alzheimer de moderada a severa. A pesar de años de investigación, hay poca evidencia de efectos terapéuticos en enfermedad de Alzheimer leve. En Argentina se comercializa entre otros el CONEXINE ®.http://es.wikipedia.org/wiki/Alzheimer http://es.wikipedia.org/wiki/Alzheimer
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