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Organización del sistema nervioso central y exploración básica del status cognitivo. Neurofisiología básica Podemos considerar al sistema nervioso central (SNC) como un sofisticado entramado de estructuras cuya actividad controla las funciones de nuestro organismo y, a su vez, nos permite interactuar con el ambiente, lo que nos permite percibir, aprender, recordar, tomar decisiones, emocionarnos… Esta actividad del cerebro está a cargo fundamentalmente de unas diminutas unidades funcionales a las que llamamos neuronas (permiten la actividad neuronal), unos 100.000 millones aproximadamente. El encéfalo cuenta, además, con la neuroglía, cuyas funciones son las de sostener y alimentar a las neuronas; y se cree que también desempeñan un papel importante en la conexión entre neuronas. Las neuronas Son unidades estructurales y funcionales del SNC especializadas en la generación, recepción y conducción del impulso nervioso central. Clasificación según morfología: o Cuerpo celular o soma neuronal: Parte más voluminosa de la neurona compuesta por el núcleo, que contiene información que dirige la actividad de la neurona (ARN), y el citoplasma, que está lleno de orgánulos (aparato de Golgi, mitocondrias…). o Dendritas: Salen del cuerpo celular y se ramifican (proyecciones citoplasmáticas), y se encargan de recibir la información de otras neuronas y de trasmitirla al cuerpo o soma. o Axón: Larga prolongación cuya función es la conducción del impulso nervioso al terminal axónico mediante potenciales de acción. Puede estar recubierto de una vaina de mielina, que permite una conducción rápida del impulso nervioso. Clasificación según su funcionalidad: o Neuronas sensoriales: Se activan por input de los órganos sensoriales, son aferentes y conducen información sensorial desde los receptores sensoriales hasta el SNC (piel, ojos, nariz…). o Neuronas motoras: Son eferentes y llevan la información desde el SNC a los órganos que pueden producir respuesta. Estimulan los músculos y producen movimientos. o Interneuronas: Son las más numerosas y se encargan de establecer conexiones entre las neuronas sensoriales y motoras, y entre ellas mismas. Clasificación según su funcionalidad: o Neuronas sensoriales: Se activan por input de los órganos sensoriales, son aferentes y conducen información sensorial desde los receptores sensoriales hasta el SNC (piel, ojos, nariz…). o Neuronas motoras: Son eferentes y llevan la información desde el SNC a los órganos que pueden producir respuesta. Estimulan los músculos y producen movimientos. o Interneuronas: Son las más numerosas y se encargan de establecer conexiones entre las neuronas sensoriales y motoras, y entre ellas mismas. Clasificación según el número de prolongaciones: o Neuronas monopolares o unipolares: Cuentan con una sola prolongación que se comportan como axón y dendrita. o Neuronas bipolares: Cuentan con dos prolongaciones, una de entrada (hace de dendrita) y una de salida (hace de axón). o Neuronas multipolares: Cuentan con gran cantidad de dendritas y un axón; son las más abundantes. Tabla 1. Clasificación de las neuronas ¿Cómo se comunican las neuronas? Ya hemos comentado que las neuronas se encargan de crear la actividad cerebral, pero ¿cómo lo consiguen? En toda comunicación existe un emisor del mensaje, en nuestro caso la neurona presináptica (a través del axón), y un receptor, la neurona postsináptica (a través de la dendrita). El lugar donde se produce dicha comunicación es la sinapsis, que se lleva a cabo mediante potenciales de acción (cambios de energía eléctrica). Cuando una neurona en reposo se excita por encima de un determinado umbral se produce un cambio en la polaridad del potencial de su membrana (potencial de acción). Este potencial de acción se extiende por el axón hasta llegar al botón presináptico, donde liberará unas sustancias químicas (neurotransmisores) en Partes Función Prolongación Soma celular Dendrita Axón Sensorial Motora Interneural Unipolares Bipolares Multipolares la hendidura sináptica que se unirán a los receptores de la membrana receptora de la neurona postsináptica, pudiendo excitarla o inhibirla. Es como una cerradura (neurotransmisor) y su llave (receptor). La transmisión de información se produce generalmente por vía química, pero también puede ocurrir de forma puramente eléctrica. Las neuronas se comunican, pero no se tocan. ¿Y los neurotransmisores? Los neurotransmisores son sustancias químicas encargadas de la transmisión de señales de una neurona a otra. Su carencia o exceso en el organismo puede tener consecuencias en el funcionamiento cognitivo/emocional de la persona, por lo que conviene conocer cuál es su funcionamiento y su localización anatómica. Tabla 2. Clasificación de los neurotransmisores pequeños Neurotransmisor Localización Función Acetilcolina Sinapsis con músculos y glándulas; muchas partes del sistema nervios o central (SNC). Excitante o inhibidora. Memoria. Aminas Serotonina Diversas regiones del SNC. Inhibidora: sueño; estados de ánimo y emociones. Histamina Encéfalo Excitante: emociones; regulación de la temperatura y equilibrio de agua. Dopamina Encéfalo; sistema nervios o autónomo (SNA). Inhibidora: emociones/ánim o; regulación del control moto Epinefrina Áreas del SNC y división simpática del SNA Excitante o inhibidora: hormona cuando es producida por la glándula adrenal. Norepinefrina Áreas del SNC y división simpática del SNA. Excitante o inhibidora: regula efectores simpáticos; en el encéfalo conlleva respuestas emocionales. Aminoácidos Glutamato SNC Es el neurotransmisor excitante más abundante (75%) del SNC. GABA Encéfalo Es el neurotransmisor inhibidor más abundante del encéfalo. Anatomía del cerebro humano Antes de profundizar en este punto conviene recordar la organización del SN. Junto al sistema nervioso central (compuesto por el encéfalo y la médula espinal) se encuentra el sistema nervioso periférico (SNP), que cumple una función de unión entre el SNC y las estructuras situadas en la periferia del organismo (miembros y órganos). El SNP está compuesto por: Nervios craneales (12 pares, se originan en el encéfalo) y raquídeos (31 pares, se originan en la médula espinal): Encargados de actividades motoras y sensitivas. Sistema nervioso somático: Formado por fibras nerviosas que inervan la musculatura esquelética (acciones voluntarias). Sistema nervioso autónomo (SNA): Formado por fibras nerviosas que controlan los órganos que realizan acciones involuntarias (glándulas y musculatura lisa de las vísceras y vasos sanguíneos). Se subdivide en: o Simpático: Prepara al cuerpo para la acción (inhibe funciones vegetativas). o Parasimpático: Relacionado con el reposo y la digestión (promueve funciones vegetativas y reparadoras). Como hemos comentado anteriormente, el SNC está formado por el encéfalo y la médula espinal. Como elementos protectores encontramos: el cráneo y la columna vertebral; tres membranas: las meninges (duramadre, aracnoides y piamadre); y el líquido cefalorraquídeo, que fluye entre las meninges y actúa como amortiguador. Está compuesto por la sustancia gris (cuerpos celulares y dendritas), situada en las áreas corticales y núcleos, y la sustancia blanca (axones con sus vainas de mielina), que conforma los llamados tractos. El encéfalo está formado por tres partes: bulbo raquídeo, cerebelo y cerebro. El cerebro es la parte más grande del encéfalo. La parte más externa, la corteza cerebral, está forma por la sustancia gris, y su formación arrugada está llena de surcos y circunvoluciones. El encéfalo no es lo mismo que el cerebro.Sistema nervioso central (SNC) Si alguien nos sitúa delante de un cerebro, inicialmente observaremos que se trata de un órgano de poco peso (1.400 g aproximadamente) y de textura gelatinosa. Lo primero con lo que nos encontramos son las meninges (en orden de más externa a más interna: duramadre, aracnoides y piamadre), que tienen función protectora. Al despegarlas aparece una amplia red de vasos sanguíneos adherida a su superficie. Seguidamente nos encontramos con la superficie del encéfalo (córtex cerebral), compuesta en su parte más externa por los somas y dendritas neuronales (que le dotan de un color grisáceo –sustancia gris–) y caracterizada por los numerosos pliegues que conforma, los llamados surcos y circunvoluciones (cada uno de ellos con identificación propia). Tabla 3. Elementos del sistema nervioso central Central Periférico Encéfalo Médula espinal Nervios: o Craneales (12) o Raquídeos (31) SN somático SNA: o Simpático o Parasimpático La médula espinal queda unida al cerebro a través del tronco del encéfalo, cuya misión, entre otras, es la de proporcionar energía al cerebro. Al seccionar el encéfalo aparecen abundantes fibras blancas (sustancia blanca) que se encargan de la comunicación entre las neuronas. La corteza está dividida en dos mitades (hemisferio derecho y hemisferio izquierdo) que cuentan con las mismas estructuras, pero que pueden diferir en tamaño y funcionalidad. Las dos mitades se unen por un haz de fibras nerviosas llamado cuerpo calloso, que tiene la función de que la comunicación llegue de un hemisferio a otro. Una desconexión entre hemisferios puede provocar serias alteraciones neuropsicológicas. En zonas más profundas, entre el tronco y la corteza, se encuentran las estructuras subcorticales (núcleos de células que contienen sustancia gris), como los ganglios basales, que desempeñan un importante papel en el movimiento. Por debajo del cuerpo calloso se encuentra el sistema límbico, también llamado cerebro emocional, donde se ubican las emociones (ira, miedo, tristeza…) que guían nuestra conducta. Está formado por varias estructuras, responde fisiológicamente a las emociones (fundamentales para nuestra experiencia y adaptación) y también a instintos más primitivos, como la sed, el hambre, el sueño (Tirapu, 2008). Algunas de las principales estructuras del encéfalo son: Amígdala: Procesamiento emocional, mediatiza el miedo y la agresividad. Tálamo: Centro para la coordinación y regulación sensorial que dirige la información proveniente de los sentidos a las áreas especializadas, clave para mantener la actividad cerebral. Hipotálamo: Homeostasis del cuerpo para su adaptabilidad (regula la temperatura, el sueño, etc.). Hipocampo: Juega un papel importante en la entrada de nueva información y posterior almacenamiento en la memoria a largo plazo. En el centro del encéfalo nos encontramos con unas cavidades comunicadas entre sí por las que circula el líquido cefalorraquídeo: los ventrículos. Su obstrucción puede llegar a provocar hidrocefalia en la persona, lo que puede generar, según la etapa evolutiva, un retraso en la adquisición de las funciones cognitivas o disfunción de las mismas. Hidrocefalia: Acumulación del líquido cefalorraquídeo en los ventrículos cerebrales que provoca un aumento de tamaño e inflamación. Puede ser debida a una obstrucción de la circulación o reabsorción del líquido cefalorraquídeo, o a una producción excesiva del mismo. El aumento del volumen del líquido cefalorraquídeo se produce en exceso y provoca una presión sobre el cerebro que causa compresión contra el cráneo y daña los tejidos. La corteza cerebral está dividida en dos mitades, como ya se señaló previamente, hemisferio derecho y hemisferio izquierdo, y ambas mitades están, a su vez, divididas en cuatro lóbulos a los que se les otorga diferentes funcionalidades (siempre entendiendo el cerebro como un conjunto de estructuras que trabajan conjuntamente para producir la actividad cerebral): Occipital: Situado en la parte posterior. Parietal: Situado en la parte superior y posterior. Temporal: Situado al lado de las orejas, por debajo de las sienes. Frontal: Situado en la parte anterior. Principales funciones de los lóbulos cerebrales Lóbulo frontal: Las funciones más representativas son las llamadas funciones ejecutivas, que nos permiten planificar nuestros actos, ser más flexibles, tomar decisiones, razonar y secuenciar, pero también juegan un papel importante en la emoción, la conducta y en las funciones cognitivas, y son esenciales para el comportamiento motor (regulan la fuerza, deciden qué movimientos hacer para una determinada acción). Lóbulo parietal: Está implicado en el procesamiento e integración de las sensaciones y percepciones somáticas, en el reconocimiento de objetos y rostros, en el cálculo, en la orientación espacial y realización o copia de movimientos (como encender una vela o dibujar un cubo, sin la existencia de debilidad, tono muscular o postura anómala, trastorno del movimiento o problemas de comprensión). Lóbulo temporal: También implicado en algunas funciones sensoriales, como la localización y el reconocimiento auditivo y visual. Desempeña un papel crucial en el aprendizaje y la memoria, en la emoción y en la comprensión del lenguaje. Lóbulo occipital: Es el lóbulo con más especificidad funcional y es el encargado del procesamiento visual. No debemos entender el cerebro como estructuras independientes con funciones determinadas que trabajan de forma individualizada, sino como un complejo sistema interconectado que necesita que todo funcione correctamente para que dé lugar a la cognición. Como señala Tirapu (2008):«Un sótano donde se crea energía para que la casa pueda funcionar (tronco del encéfalo), una zona de servicio que opera de manera desapercibida pero tremendamente eficaz para que todo esté preparado (regiones subcorticales) y una primera planta donde se va a celebrar un concierto. Los músicos, con sus instrumentos y sus partituras, se hallan en la corteza y dentro de esta, en los lóbulos occipital, parietal y temporal, y un magnífico director, presto a hacer trabajar a todos conjuntamente para elaborar una preciosa pieza musical, se aloja en los lóbulos frontales». Teniendo en cuenta la descripción resumida que hemos realizado de las funcionalidades de los lóbulos y principales estructuras del cerebro, ¿qué áreas crees que se activarán en la siguiente escena?: te encuentras en el aula y quieres escribir en la pizarra unos ejercicios aritméticos para que los realicen los alumnos; mientras los escribes, estás explicándoles lo qué deben hacer. Asimetría y especialización hemisférica La cuestión de asimetría y especialización hemisférica continúa siendo de gran interés dentro del campo de la neuropsicología. La asimetría cerebral hace referencia a diferencias anatómicas, fisiológicas o conductuales entre los dos hemisferios cerebrales. Desde la ciencia cognitiva, la distinción entre izquierda y derecha ha sido asociada con dicotomías como racional/emocional, específico/holístico, analítico/sintético, temporal/atemporal. A mediados del siglo XIX, Paul Broca, basándose en sus estudios con pacientes lesionados, describe por primera vez una zona del lóbulo frontal del hemisferio izquierdo como responsable del control del habla (localizada en la tercera circunvolución del hemisferio dominante). Años más tarde, Wernicke detalla la importancia de una región situada en el lóbulo temporal izquierdo para la comprensión del lenguaje. Estos y otros descubrimientos otorgaron al hemisferio izquierdo mayor importancia frente al derecho, por lo que se ha considerado el hemisferio dominante, si bien en los últimos años se han descubiertosfunciones en las que el hemisferio derecho supera en funcionalidad al izquierdo. Portellano (2005) sugiere el término asimetría y especialización hemisférica frente a dominancia hemisférica como más apropiado; ambos hemisferios procesan información, pero de manera diferente, y dominan en distintas funciones (hemisferio izquierdo en el cálculo, escritura y lenguaje, entre otras; hemisferio derecho en la percepción, orientación…). Este autor describe cuatro conceptos que pueden ayudarnos a una mejor comprensión de la funcionalidad hemisférica: 1. Diferenciación hemisférica: Cada hemisferio presenta diferente estilo cognitivo. 2. Asimetría cerebral: Formas de procesar la información de modo diferente entre una zona del cerebro y su homóloga en el otro lado del mismo. 3. Dominancia cerebral: Un hemisferio predomina sobre el otro en una determinada función cognitiva (hemisferio izquierdo en el lenguaje, por ejemplo). 4. Lateralidad: Manifestación efectora para la dominancia del lenguaje expresada mediante mano, pie, ojo y oído. La educación o el entrenamiento no pueden influir sobre la asimetría y dominancia hemisférica por su carácter involuntario, inconsciente y central, pero sí sobre la lateralidad, que es voluntaria, consciente y periférica (lateralidad contrariada). Neuroanatómicamente se han observado diferencias interhemisféricas: hemisferio derecho ligeramente más grande que el izquierdo; en el hemisferio izquierdo hay aumento del área de Wernicke, mayor densidad neuronal en el área de Broca y cisura lateral más prolongada hacia su zona posterior; en el hemisferio derecho hay mayor prominencia del lóbulo frontal. Funcionalmente: Plano visual: Dominancia del lóbulo occipital izquierdo para el reconocimiento visual de material verbal, y del lóbulo occipital derecho para el material no verbal. Plano auditivo: Dominancia del hemisferio izquierdo para el reconocimiento verbal (sílabas, números), y dominancia del hemisferio derecho para el material no verbal (melodías, ruidos…). Plano somestésico: Dominancia del hemisferio derecho para el reconocimiento de formas tridimensionales y de figuras geométricas con o sin sentidos (mediante palpación), y dominancia del hemisferio izquierdo para el reconocimiento de letras y números. Plano mnésico: Dominancia del hemisferio izquierdo para el aprendizaje y memoria verbal, y del hemisferio derecho para el no verbal. Plano del lenguaje: Dominancia del hemisferio izquierdo para el lenguaje (expresivo y comprensivo) en los diestros, al igual que en la mayoría de los zurdos, en torno a un 70% de los mismos; el 30% restante se divide en la mitad con dominancia del hemisferio derecho y la otra mitad con activación de ambos hemisferios. Las diferencias entre hombres y mujeres también se han hecho evidentes mediante la investigación. Junto con los componentes neurobiológicos (donde las hormonas sexuales cobran relevancia), es posible que los factores educativos puedan contribuir a un aumento o disminución de estas asimetrías. En la siguiente tabla se detallan las diferencias más significativas –tomada y ampliada de Portellano (2005). Tabla 1. Clasificación de las neuronas Valores Mujeres Anatomía cerebral Cerebro más asimétrico. Mayor desarrollo del plano temporal. Retraso en el desarrollo anatómico del HI. Disminución del cuerpo calloso en la edad adulta. Aumento de la amígdala con la edad. Cerebelo 8% más grande. Cerebro más simétrico. Mayor simetría en el plano temporal. Cuerpo calloso más desarrollado. El cuerpo calloso puede aumentar su tamaño con el transcurso del tiempo. Aumento del hipocampo con la edad. Lateralidad Mayor número de zurdos. Menor número de zurdas. Mayor frecuencia de lateralidad cruzada. Funciones cognitivas Más localizadas sobre áreas específicas de cada hemisferio Más distribuidas en cada hemisferio. Mayor distribución bihemisférica de funciones. Recuperación de lesiones cerebrales Efectos más devastadores de daño cerebral. Peor pronóstico y peores posibilidades de recuperación. Efectos menos invasivos tras daño cerebral. Mayores posibilidades de recuperación funcional. Breve historia de la neuropsicología La curiosidad del ser humano por la mente y su actividad se remonta a siglos atrás. Existen documentos que señalan la práctica de la trepanación ya en el Neolítico. En la Antigüedad, los egipcios realizaban craneotomías para liberar a los malos espíritus (Portellano, 2005). Hipócrates (siglo V a. C.), y posteriormente Platón (420-347 a. C.), situaba la razón y el intelecto en el cerebro, mientras que Aristóteles (384-322 a. C.) los posicionaba en el corazón. En el siglo II a. C., Galeno, seguidor de Hipócrates, localiza la actividad cerebral en el líquido cefalorraquídeo, teoría que será asumida y mantenida durante siglos hasta ser refutada por Vesalio en el siglo XVI, que sitúa el tejido nervioso como originario de dicha actividad. Unos años más tarde, Descartes, con su teoría dualista mente-cuerpo, conecta el alma racional con el cuerpo a través de la glándula pineal, lo que permite la interacción entre ambas. Este enfoque localizacionista se enfatiza a comienzos del siglo XIX, con la teoría de la frenología defendida por F. J. Gall (1758-1828). Según este médico alemán, el cerebro podía dividirse en 27 áreas cerebrales responsables de 27 facultades mentales. En esta época, y paralelamente a la frenología, P. Flourens (1794-1867) defiende una corriente holista del funcionamiento del cerebro centrándose en una visión global y unitaria que dominará durante la primera mitad del siglo XIX. Partiendo de sus investigaciones con cerebros animales y extrapolando erróneamente sus resultados al cerebro humano, intuyó la existencia de áreas de asociación cerebral. A mediados del siglo XIX, Broca, inspirado y promovido por las investigaciones de J. B. Bouillaud (1796-1881), quien apoyaba la hipótesis de Gall de que el lenguaje articulado se situaba en los lóbulos anteriores, consigue determinar y confirmar que la facultad del lenguaje articulado se localiza en el lóbulo frontal izquierdo. Coincidiendo en la misma época, K. Wernicke documenta que una lesión en el giro temporal posterior provoca una alteración en la comprensión auditiva. El localizacionismo defiende que cada una de las funciones mentales se encuentra localizada en una determinada región del cerebro. Como aspectos positivos destacan la identificación de áreas cerebrales implicadas en procesos cognitivos y la conceptualización de asimetría cerebral (lenguaje en hemisferio izquierdo). El holismo defiende que los procesos cognitivos dependen de un funcionamiento global del cerebro y niega la localización específica de los mismos. Como aspectos positivos señala la funcionalidad del cerebro como totalidad, la implicación de amplias zonas de la corteza en las funciones mentales superiores y la intuición de la existencia de áreas de asociación. En 1911, J. H. Jackson, considerado el fundador de la neurología moderna, defiende que el sistema nervioso está organizado en tres niveles: un nivel inferior situado en las estructuras medulares y bulbares; un nivel medio (sensoriomotor) localizado en el tronco cerebral y núcleos basales; y un nivel superior o cortical. Las funciones se encuentran organizadas de forma vertical: en los niveles inferiores nos encontraríamos con lo más arcaico, organizado, automático y emocional, y en los niveles superiores lo más actual, complejo, racional y voluntario. Estas afirmaciones propiciaron la investigación de las funciones afectivas e instintivas en los niveles inferiores (Tirapu, Ríos, y Maestú, 2008). Alexander Romanovich Luria (1907-1977) ha sido considerado el padre de la neuropsicologíamoderna. Entre sus aportaciones más significativas destaca la distinción de tres unidades funcionales básicas de la organización cerebral: 1. Unidad funcional I (unidad de activación): Incluye el tronco cerebral y el sistema reticular. Funcionalmente se encarga de regular el nivel de energía, de mantener el grado de activación cortical y de controlar las regulaciones vegetativas, emocionales y mnésicas. 2. Unidad funcional II (unidad de recepción e integración sensitiva): Formada por los lóbulos temporales, parietales y occipitales. Su función es la percepción sensorial de las diferentes modalidades sensitivas y se encarga de la obtención, procesamiento y almacenamiento de la información procedente del exterior y del interior del individuo. Cada uno de los lóbulos cuenta con una zona primaria (clasifica y registra la información sensitiva), una zona secundaria (organiza y clasifica esta información para su posterior recuperación) y una zona terciaria (encargada de combinar la información procedente de diversas fuentes para establecer la base de una conducta organizada). 3. Unidad funcional III: Formada por los lóbulos frontales y encargada de la programación, regulación y verificación de la conducta (organización de la actividad consciente). Junto con sus numerosas publicaciones, Luria diseñó una batería de pruebas psicológicas con las que describir el déficit en los procesos cognitivos de una forma no solo cualitativa, sino también cuantitativa, que favoreció la determinación del grado de severidad de los mismos y su posible expresión en otras alteraciones (Xomskaya, 2002). Dentro de la llamada neuropsicología moderna merecen especial mención también los trabajos de K. Lashley, considerado pionero de la psicología fisiológica, quien defendió que tras una lesión cerebral lo determinante no es el área lesionada, sino la cantidad de tejido afectado, así como los trabajos de K. Goldstein, quien distinguió entre estrategias de restauración y de compensación y señaló la posibilidad de que una lesión tenga repercusión a distancia en el tejido sano, desorganizando su función. Pero ¿cuándo nace el término neuropsicología? El primero en referirse al mismo es W. Osler en 1913, pero su reconocimiento en psicología llega mediante K. S. Lashley en 1936, y se desliga de la neurología conductual y la psicología hacia los años cuarenta (Tirapu, 2008) ... La neuropsicología experimental se impulsó tras la Segunda Guerra Mundial. Es en esta época cuando comienza un frenético interés por los diseños experimentales, el uso de protocolos estandarizados, la aplicación a grupos de sujetos lesionados y su comparación con otros lesionados o sujetos control, por lo cual se pierde cierto interés por los casos únicos. A finales de los ochenta surge la llamada neuropsicología cognitiva, basada en la psicología cognitiva. Intenta esclarecer el funcionamiento cognitivo a través del estudio de pacientes lesionados y su comparación con los sujetos sanos. Se centra en la conducta y su relación con los sistemas funcionales y deja en un segundo plano la anatomía. Autores tan importantes como Shallice o Warrington surgen en esta época. En los últimos veinte años han surgido nuevos enfoques inspirados en las aportaciones de la medicina nuclear y la neuroimagen, lo que ha contribuido al impulso del estudio de la conciencia y la actividad emocional Desde la evaluación neuropsicológica se ha abogado por la necesidad de creación de pruebas más “ecológicas” (objetivo también de la rehabilitación neuropsicológica), y desde la rehabilitación han cobrado fuerza los programas asistidos por ordenador en combinación con la intervención guiada por el terapeuta. Algunos de los autores más destacados en este periodo son: Antonio Damasio, Vilayanur S. Ramachandran, George Prigatano, Muriel Lezak, Antoine Bechara, Patricia Goldman-Rakic, Antonio Portellano y Javier Tirapu. La neuropsicología como disciplina científica y como práctica clínica Pero ¿qué entendemos por neuropsicología? La neuropsicología es una disciplina científica procedente de la neurología clásica que se ha desarrollado con el aporte de las neurociencias y de la psicología contemporánea. Estudia y trata de esclarecer las relaciones cerebro-conducta; o, dicho de otra forma, su campo de actuación es la actividad biológica relativa al funcionamiento del cerebro y el estudio de los procesos cognitivos superiores (Rufo-Campos, 2006). Tiene como objetivos principales la evaluación precisa y la rehabilitación de las secuelas cognitivas, conductuales y emocionales secundarias a un daño cerebral (Pérez García, Puente y Vilar, 2009). Cuando nos referimos a daño cerebral hacemos referencia al daño sobrevenido (trauma craneoencefálico, TCE; accidente cerebrovascular, ACV…), a enfermedades neurodegenerativas (demencias, esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica…), a enfermedades del neurodesarrollo, a trastornos psiquiátricos que llevan asociado alteración de las funciones cognitivas, etc. Es posible diferenciar entre neuropsicología cognitiva y neuropsicología experimental. La primera de ellas surge con la incorporación del paradigma de la psicología cognitiva, el procesamiento de la información y la plasticidad cerebral, hacia los años ochenta. La neuropsicología actual tiene como base los métodos experimentales y la observación clínica, con el complemento necesario de las pruebas de neuroimagen. Dentro de la práctica clínica, la neuropsicología se convierte en un elemento indispensable en la exploración neurológica tradicional del daño cerebral; permite un acercamiento descriptivo de la funcionalidad cerebral y contribuye con información relevante al diagnóstico, la localización lesional o la evolución sindrómica. A través de la exploración neuropsicológica, mediante la aplicación de pruebas neuropsicológicas, se podrán establecer las bases de programas de rehabilitación/estimulación cognitiva que permitan la recuperación/mejoría o mantenimiento de los déficits del sujeto. ¿Existe la figura del neuropsicólogo? Profesionalmente se trata de una disciplina ampliamente reconocida en otros países, aunque en España no tiene un reconocimiento legal. En la actualidad se está trabajando desde diferentes frentes para conseguirlo y ya en algunas comunidades es posible la obtención de un reconocimiento como psicólogo especialista en neuropsicología clínica. Es cierto que durante años la práctica clínica y científica se ha orientado a las enfermedades neurodegerativas y a la pérdida de funciones o destrezas, pero en los últimos años se ha producido un viraje hacia el neurodesarrollo, enfocándolo tanto a patrones normales como anormales del desarrollo (Verdejo-García y Tirapu, 2012). La exploración neuropsicológica Sus principales objetivos son la descripción de los déficits cognitivos derivados de una lesión cerebral y la identificación de sus consecuencias sobre la conducta, cognición y emoción. En el caso de la neuropsicología infantil será preciso conocer en qué momento evolutivo se encuentra el niño para poder determinar si el perfil cognitivo obtenido es debido a una alteración o a un retraso en el desarrollo. En toda exploración neuropsicológica, junto con la información cuantitativa (objetividad) obtenida en la ejecución de las pruebas administradas es fundamental la información cualitativa (subjetividad) durante su ejecución. Esta última va a favorecer el establecimiento de una línea base para la elaboración de un programa rehabilitador. Objetivos que persigue la evaluación neuropsicológica infantil Identificar en qué momento evolutivo se encuentra el niño/adolescente. Elaborar un perfil cognitivo (puntos fuertes / puntos débiles). Conocer el tipo y eficacia de estrategias que utiliza. Saber qué factores pueden estar incidiendo,positiva o negativamente, en la actuación del niño. Conocer la motivación, el grado de colaboración y la conciencia de las limitaciones del niño. Conocer las expectativas de la familia y del centro educativo respecto a su evolución. Proceso de evaluación Para la realización de una adecuada exploración neuropsicológica es fundamental el conocimiento de algunos aspectos que nos facilitarán el conocimiento de la situación actual del niño/adolescente y nos permitirán profundizar en la exploración. Contexto familiar: Motivo de consulta; anamnesis personal; revisión de informes previos; rutinas en casa; dificultades que observan en su hijo; aportación de vídeos domésticos que reflejen el comportamiento del niño; explicación del plan de trabajo. Contexto escolar: Entrevista con los profesores para conocer las dificultades específicas que presenta el niño en el ámbito escolar, la metodología docente y la relación con los compañeros. Para más información, consulta el material complementario: Pruebas neuropsicológicas más empleadas en la práctica clínica con población infantil y adulta. Anexo descargable La obtención de esta información, junto con un adecuado conocimiento de sus características sociales y culturales, características de la patología y objetivo de la valoración, permitirá la correcta selección de los instrumentos de valoración, entre los que se encuentran: Entrevista: Favorece la elaboración de un clima de confianza entre paciente y evaluado y nos permite conocer su percepción del problema. Es conveniente realizarla al paciente y al familiar y comparar la información. Baterías estandarizadas: Conjunto de pruebas que permiten la obtención de una visión generalizada de las funciones cognitivas. Si bien pueden ahorrar tiempo, su sensibilidad es reducida. Baterías específicas: Formadas por varios tests diseñados para la valoración de un explícito proceso cognitivo. Pruebas específicas: Prueba diseñada para la valoración de un proceso cognitivo específico. Pruebas conductuales: Permiten la detección de cambios producidos a nivel emocional, conductual o comportamental. Es importante preparar al niño para el proceso evaluativo, ya que por norma general desconoce por qué acude a esa consulta y lo que le van a pedir que haga. Por ello se aconseja que los familiares hablen con él e incluso visiten el lugar. Durante la valoración debemos tener en cuenta los siguientes aspectos: Crear un ambiente seguro, confortable. Explicarle para qué está en la consulta. Dar tiempo para la adaptación. Explicar reglas básicas (no golpear, no salir de la habitación, no gritar…). Se desaconseja la presencia de los padres. Comenzar con pruebas sencillas y divertidas, alternarlas con otras de más esfuerzo, y usar el refuerzo positivo al finalizar. Tener en cuenta la hora del día (procesos como la atención pueden verse mermados) y la duración de las sesiones (no superiores a una hora). Tener en cuenta la medicación que está tomando y sus posibles efectos secundarios. https://campus.isep.es/pluginfile.php/114386/mod_folder/content/0/Neuroeducacion_UD01_Pruebas_psicologicas_mas_empleadas.pdf?forcedownload=1 Dentro del ámbito escolar, la evaluación neuropsicológica va a permitir una descripción detallada de la situación cognitiva/conductual del alumno, con o sin disfunción cerebral, lo que favorecerá la elección de estrategias de intervención adecuadas que ayuden a la canalización de su proceso curricular. Tras la evaluación neuropsicológica se realizará la devolución de los resultados a las partes implicadas: padres, niños y centro escolar, para lo cual adaptaremos las explicaciones a cada uno de ellos. Evitaremos tecnicismos, destacaremos los puntos fuertes y/o débiles, evitaremos el uso de puntuaciones a favor del uso de gráficos, relacionaremos las explicaciones con la vida real y aportaremos, en caso de necesidad, pautas o programas de intervención.
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