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Consejos y técnicas en cirugía dermatológica Stuart J. Salasche MD Clinical Professor University of Arizona Health Sciences Center Tucson AZ USA Ida F. Orengo MD Director of Dermatologic Surgery Professor of Dermatology Department of Dermatology Baylor College of Medicine Houston TX USA Ronald J. Siegle MD Clinical Professor of Dermatology and Clinical Professor of Otolaryngology, Head and Neck Surgery Ohio State University College of Medicine Columbus OH USA Pliegos Salasche.indd iii Pliegos Salasche.indd iii 21/11/08 07:59:0421/11/08 07:59:04 Edición en español de la primera edición de la obra original en inglés Dermatologic surgery tips and techniques Copyright © MMVII, Elsevier Inc. All right reserved. Traducción Rafael Luna Méndez Revisión científi ca Lara Ferrándiz Pulido Doctora, Facultativa Especialista en Dermatología Médico-quirúrgica y Venereología, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla. © 2008 Elsevier España, S.L. Travessera de Gràcia, 17-21 – 08021 Barcelona (España) Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores…). El principal benefi ciario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso fuera de los lími- tes establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación de almacenaje de información. ISBN edición original: 978-1-4160-0146-1 ISBN edición española: 978-84-8086-382-7 Composición y compaginación: Fotoletra, S.A. Advertencia La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aporta- dos por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra. El editor Índice Agradecimientos vii Dedicatorias viii Sección 1: Ayuda en cirugía Consejo 1: El ayudante quirúrgico: tracción de bordes y campo operatorio despejado 2 Consejo 2: La sutura simple interrumpida 4 Consejo 3: El ayudante quirúrgico: ayuda con las suturas superfi ciales 6 Consejo 4: El ayudante quirúrgico: sutura de colchonero y corte de suturas a la longitud correcta 8 Consejo 5: El ayudante quirúrgico: ayuda con la sutura subcutánea 10 Sección 2: Técnicas de sutura Consejo 6: Cómo romper la memoria del material de sutura sin romper la sutura 14 Consejo 7: Hemostasia: ligadura de los vasos con suturas 16 Consejo 8: Colocación correcta de un punto de esquina 18 Consejo 9: Anudado diferido tras sutura subcutánea en escisiones pequeñas 20 Consejo 10: Sutura de colchonero vertical subcutánea 22 Consejo 11: Sutura continua en hilera reforzada como ayuda para la hemostasia 24 Consejo 12: Eversión máxima de los bordes de la piel con la sutura de colchonero híbrida continua 26 Consejo 13: Ligadura con cabos cortos 28 Sección 3: Cierres y procedimientos Consejo 14: Incisiones circulares como guía para una extirpación estética óptima 32 Consejo 15: Elipse en medialuna en caso de líneas de tensión cutánea relajadas curvas 34 Consejo 16: Escisiones múltiples 36 Consejo 17: Plastia en S para la escisión sobre superfi cies convexas o cóncavas 38 Consejo 18: Eliminación del tejido de granulación excesivo 40 Consejo 19: Anestesia tumescente 42 Consejo 20: Cicatrización por segunda intención sobre cartílago desnudo 44 Consejo 21: Apósito quirúrgico fácil de usar 46 Consejo 22: Minimizar las orejas de perro: uso adecuado de suturas y dedos 48 Consejo 23: En busca de la biopsia en sacabocados perfecta 50 Consejo 24: Biopsia en sacabocados dividida 52 Consejo 25: Biopsia-rebanado 54 Consejo 26: «Sutura biselada de compensación» para alterar favorablemente la línea de tensión de la línea de cierre 56 Consejo 27: ¿Ha de seccionarse el nervio temporal o tan sólo anestesiarlo? 58 Consejo 28: Electrodesecación y curetaje de verrugas 60 Consejo 29: Quistes y lipomas 62 Consejo 30: Drenaje de un quiste infl amado o fl uctuante 64 Consejo 31: Excisión de una lesión pigmentada 66 Consejo 32: Punto de tracción para la extirpación de quistes 68 Sección 4: Colgajos Consejo 33: Componentes del colgajo: defi niciones 72 Consejo 34: Líneas de tensión de la línea de cierre: defi nición y ejemplos 74 Consejo 35: Líneas de tensión de la línea de cierre: colgajos de rotación y avance 76 Consejo 36: Determinación de las líneas de cicatrización fi nales y de las líneas de tensión del colgajo romboidal 78 Consejo 37: Sutura de suspensión: cierre parcial de un defecto cerca del borde libre 80 Consejo 38: Mantenimiento del contorno con suturas de suspensión 82 Consejo 39: Reconstrucción del surco naso-melo-labial 84 Consejo 40: Colgajo o cierre en estrella (colgajo de Mercedes): varios colgajos para el cierre de defectos extensos 86 Pliegos Salasche.indd v Pliegos Salasche.indd v 21/11/08 07:59:0421/11/08 07:59:04 vi Sección 5: Injertos Consejo 41: Eliminación de la grasa de injertos cutáneos de piel total 90 Consejo 42: Obtención manual de un injerto cutáneo de espesor parcial pequeño 92 Consejo 43: Sutura transitoria en injertos cutáneos de piel total bajo visualización directa 94 Consejo 44: Apósito de refuerzo atado continuo para injertos cutáneos 96 Consejo 45: Plastia en M para reparar orejas de perro 98 Consejo 46: Orejas de perro como injerto 100 Consejo 47: Dermoabrasión manual de injertos de piel total y colgajos 102 Consejo 48: Dermoabrasión posquirúrgica 104 Sección 6: Seguridad Consejo 49: Mantenimiento de una mesa de instrumentación ordenada 108 Consejo 50: Seguridad: contemplación de la cazoleta quirúrgica 110 Consejo 51: Eliminación de residuos quirúrgicos 112 Consejo 52: Protectores corneales 114 Consejo 53: Jeringa enfundada 116 Consejo 54: Escisión geométrica para controlar los bordes histológicos de tumores 118 Consejo 55: Control de la lámpara quirúrgica 120 Consejo 56: Seguridad relacionada con la unidad electroquirúrgica 122 Sección 7: Instrumental Consejo 57: Instrumental para ocasiones especiales: el sistema de minibisturí 126 Consejo 58: Excisión con hoja de afeitar para tratar lesiones benignas 128 Consejo 59: Excisión con hoja de afeitar de carcinomas basocelulares superfi ciales de la nariz 130 Consejo 60: Uso alternativo de las pinzas: congelación con una breve presión 132 Consejo 61: Cierre ayudado por pinzas de campo de heridas sometidas a una tensión importante 134 Consejo 62: Hisopo con punta de algodón 136 Consejo 63: Depresor lingual 138 Consejo 64: Clip universal 140 Consejo 65: Electrobisturí Hyfrecator® 142 Consejo 66: Uso del sacabocados/punch como cucharilla 144 Sección 8: La uña Consejo 67: Obtención de una biopsia adecuada de la matriz o lecho ungueales 148 Consejo 68: Colgajo del pliegue ungueal proximal y exploración de la matriz ungueal 150 Consejo 69: Vendaje compresivo de la unidad ungueal 152 Consejo 70: Creación de un campoestéril para practicar cirugía de la unidad ungueal 154 Consejo 71: Avulsión de la lámina ungueal proximal 156 Consejo 72: Matricectomía mediante inyección de fenol para prolongar la anestesia y prevenir la linfangitis 158 Consejo 73: Descompresión de un hematoma subungueal 160 Sección 9: Consejos por regiones Consejo 74: Colgajo en O-Z y galeotomía directa para cerrar defectos circulares en el cuero cabelludo 164 Consejo 75: Cirugía sobre el cuero cabelludo: evitación de la entrada de pelo en el campo 166 Consejo 76: Cirugía sobre el cuero cabelludo: vendaje con Collodion 168 Consejo 77: Boca 170 Consejo 78: Sutura en el labio para reducir al mínimo las molestias del paciente 172 Consejo 79: Extirpación de un mucocele labial 174 Consejo 80: Uso de un rollo dental de algodón para un taponamiento nasal 176 Consejo 81: Tapón de algodón en el conducto auditivo 178 Consejo 82: Evaluación de la fuerza del párpado inferior 180 Consejo 83: Cicatrización por segunda intención de defectos en el pabellón auricular 182 Índice alfabético 185 Índice Pliegos Salasche.indd vi Pliegos Salasche.indd vi 21/11/08 07:59:0521/11/08 07:59:05 vii Los autores manifi estan su agradecimiento a los siguientes colaboradores: Daniel Zivony, MD, coautor de los capítulos dedicados a Colgajos e Injertos que aparecen en las secciones 4 y 5, respectivamente. Suneel Chilukuri, que aportó varios consejos en la sección 7 dedicada a Instrumental. Agradecimientos Pliegos Salasche.indd vii Pliegos Salasche.indd vii 21/11/08 07:59:0521/11/08 07:59:05 viii Dedicatorias Dedico este libro a mi esposa, Jan. Stuart J. Salasche Dedico este libro con cariño a mi marido Ed, un gran padre futbolista y cocinero, a mis maravillosos hijos, Sarah, Matthew, Anna y Jacob, que alegran y dan sentido a mis días y me permitieron escribir a máquina por las noches, así como a mis padres, Antonio y Cristina, que hicieron todo lo posible por enseñarme a aprender, pensar y escribir. Ida F. Orengo Como dermatólogo docente, escribo numerosos artículos y capítulos, al igual que mis buenos amigos y colaboradores (Neil, Shelly, Stu y muchos más). Con el transcurso de los años, la única pieza que faltaba, desde un punto de vista editorial, era un libro de texto. Dos fuerzas impulsoras me han llevado a escribir este libro. La primera fue una realización docente. La segunda, proclamar públicamente y por escrito en una página de dedicatorias mi enorme (profundo, interminable e indescriptible) agradecimiento a varias personas muy especiales. A Marian y Mannie, no podría haber tenido mejores padres. Su cariño, apoyo y orientación siempre han estado y siguen estando ahí. No podría pedir nada más. Os lo debo todo. A mi esposa Ruthie, mi mejor amiga, gracias por tu apoyo interminable, tu comprensión y tus consejos durante todos estos años. Ha sido un viaje maravilloso que no habría hecho sin ti. A mis hijos Gabe y Hannah, un motivo de gran orgullo para mí, gracias por vuestra paciencia y comprensión en los momentos que dediqué a mi gran pasión. Os deseo lo mismo. A todos vosotros, os dedico este libro. Con todo mi cariño, Ron (papá) Ronald J. Siegle Pliegos Salasche.indd viii Pliegos Salasche.indd viii 21/11/08 07:59:0521/11/08 07:59:05 Fundamento: • Un ayudante quirúrgico (AQ) con la formación adecuada hace que la cirugía sea más efi ciente y segura. • El cirujano ha de encargarse de la educación y formación del AQ para que sus funciones, responsabilidades, el plan quirúrgico y la sistemática del primero estén claras. • Esto incluye un comportamiento profesional en el quirófano ambulatorio, donde los pacientes se encuentran despiertos, alerta y aprensivos. • Entre las diversas funciones del AQ fi guran el mantenimiento de un campo quirúrgico despejado y la tracción de los bordes. Técnica: • El AQ siempre debe estar «haciendo algo», aun cuando ello consista simplemente en prever lo que ha de hacerse a continuación. • El AQ debe disponer de «4 manos» como mínimo y tener listo todo el instrumental «siguiente» (fi g. 1.1). • Siempre ha de tener una gasa de 4 × 4 en cada mano para secar la sangre y aplicar una tracción fi rme, no deformante, que cree un campo visual despejado (fi g. 1.2). • La gasa funciona mejor que los dedos enguantados, que se vuelven resbaladizos con la sangre. • Ha de indicarse al AQ que no realice modifi caciones súbitas de la tracción; cuando brote sangre hacia el interior del campo, el AQ debe pedir que se detenga la disección antes de secar la herida (fi g. 1.3). • El AQ puede traccionar el borde ya seccionado de una incisión elíptica o circular, ya sea con una pinza con dientes o con un hisopo con punta de algodón, para facilitar la segunda insición (fi gs. 1.4 y 1.5). Ventaja: • Un AQ que conoce el plan quirúrgico y se anticipa a las necesidades del cirujano hace que la cirugía sea mucho más efi ciente. Bibliografía: Salasche SJ, Winton GB, Adnot J. Surgical pearls. Dermatol Clin 1989; 7:75–110. 2 El ayudante quirúrgico Tracción de bordes y campo operatorio despejado CONSEJO 1 © E ls ev ie r. Fo to co p ia r si n au to riz ac ió n es u n d el ito . 3 El ayudante quirúrgico Tracción de bordes y campo operatorio despejado Fig. 1.1 El AQ puede realizar numerosas tareas. Fig. 1.2 Tracción de los bordes y campo operatorio despejado. Fig. 1.3 Ayuda en la hemostasia. Fig. 1.4 Tracción de los bordes con una pinza. Fig. 1.5 Tracción de los bordes y estabilización con un hisopo con punta de algodón. Fundamento: • La sutura simple interrumpida es la técnica de entrada para cerrar heridas cutáneas. • También se utiliza para iniciar la mayor parte de las suturas continuas superfi ciales. • La conquista de los principios de este punto aporta al cirujano en ciernes una base sólida para aprender técnicas de sutura más complicadas. • La mejor manera de aprenderlo es practicar el ejercicio repetidas veces, aplicando a cada componente un método fi jo de realización. • La clave consiste en crear un diseño en forma de matraz, con la porción más profunda algo más ancha que las superfi ciales. • Cuando esto se efectúa correctamente, los bordes de la piel quedan suavemente enfrentados y evertidos. • Refuerza y perfecciona el trabajo realizado por las suturas subcutáneas verticales que preceden clásicamente a la colocación de las suturas superfi ciales. Técnica: • Comenzar en el lado de la herida más alejado (lado opuesto) del cirujano. • Asegurarse de que la introducción inicial de la aguja queda a unos 2-3 mm del borde de la herida y es perpendicular (90°) a la superfi cie de la piel (fi g. 2.1) o se separa ligeramente de la herida para generar una eversión aún mayor. • La continuación de este arco genera de forma natural un punto de sutura más ancho en la porción inferior de la herida (fi g. 2.2). 4 La sutura simple interrumpida CONSEJO 2 • Este punto de salida no se localiza en el borde de la herida, sino bastante por debajo del punto de sutura de entrada en la superfi cie (fi g. 2.2). • Lo mejor es «mostrar el punto» en el centro de la herida antes de intentar volver a penetrar en la porción profunda de la piel. • Penetrar en el otro lado de forma equidistante respecto al punto de salida, de nuevo en un ángulo de 90° (fi g. 2.3). • La continuación de la curva natural del arco de la aguja hará que ésta salga de la piel a la misma distancia del borde de la herida que el punto de entrada original (fi g. 2.4). • Cuando se anuda, los bordes quedan evertidos (fi g. 2.5). Ventaja: • Una eversión favorable se normalizará durante las semanas siguientes y quedará una cicatriz satisfactoria desde un punto de vista estético. Advertencia: • El error habitual consiste en penetrar en la piel en un ángulo «rasante» que producirá un punto de sutura superfi cial, lo cual impedirá que se consiga la eversión deseada (fi g. 2.6). Bibliografía: Fewkes JL, Cheney ML,Pollack SV, eds. Illustrated atlas of cutaneous surgery. Philadelphia: JB Lippincott; 1992:11.2–11.4. © E ls ev ie r. Fo to co p ia r si n au to riz ac ió n es u n d el ito . 5La sutura simple interrumpida Fig. 2.1 La aguja penetra en la piel en un ángulo de 90°. Fig. 2.2 La curva natural de la aguja crea un defecto más ancho en la porción profunda. Fig. 2.3 La reentrada equidistante creará un punto de sutura curvo simétrico. Fig. 2.4 Trayecto de la sutura en forma de matraz. Fig. 2.5 Eversión creada al anudar. Fig. 2.6 La colocación incorrecta en un ángulo poco profundo provoca inversión. 6 Fundamento: • La sutura simple interrumpida, la sutura de colchonero vertical y las diversas suturas continuas constituyen las técnicas de sutura «fi nales» fundamentales que se utilizan para completar un cierre quirúrgico, sea éste un cierre directo, colgajo o injerto. • El cirujano puede sacar la aguja por la línea de sutura o pasarla en toda su longitud por ambos lados del borde de la herida en un único punto. • En función del tamaño de la aguja, el alcance del punto de sutura y el espesor de la piel puede resultar difícil el trabajo, que será más fácil con la participación de un AQ. Técnica: • Con independencia de que la aguja se saque por la línea de sutura o se haga pasar por ambos bordes de la herida, el AQ puede ayudar a asegurar la punta de la aguja por debajo del punto con una pinza sin dientes (fi g. 3.1). • A continuación, el AQ guía la aguja fuera de la piel, donde el cirujano la mantiene en posición para volver a sujetarla con el portaagujas (fi g. 3.2). • En caso de que la punta de la aguja encuentre resistencia en su paso hacia la superfi cie de la piel, el AQ debe presionar hacia abajo, con una pinza con dientes abierta, alrededor de la protuberancia provocada por la aguja hasta que ésta emerja (fi gs. 3.3 a 3.5). • A continuación se sujeta la punta de la aguja por debajo y se rota hacia fuera (fi g. 3.6). Ventajas: • La punta de la aguja se maneja con instrumental, no con los dedos. • Menor probabilidad de doblar la aguja. Advertencias: • No sujetar la punta de la aguja porque podría perderse. • Mantener los dedos fuera del campo operatorio. Variante: • El cirujano puede empujar hacia abajo con la mano no dominante para aplicar tracción de los bordes y permitir que la aguja salga a través de la piel. Bibliografía: Salasche SJ, Winton GB, Adnot J. Surgical pearls. Dermatol Clin 1989; 7:75–110. El ayudante quirúrgico Ayuda con las suturas superfi ciales CONSEJO 3 © E ls ev ie r. Fo to co p ia r si n au to riz ac ió n es u n d el ito . 7 El ayudante quirúrgico Ayuda con las suturas superfi ciales Fig. 3.3 La aguja no puede traspasar la piel. (De Salasche SJ, Winton GB, Adnot J. Surgical Pearls. Dermatol Clin 1989; 7:75-110.) Fig. 3.1 El AQ sujeta la aguja a medida que sobresale a través de la piel. (De Salasche SJ, Winton GB, Adnot J. Surgical Pearls. Dermatol Clin 1989; 7:75-110.) Fig. 3.2 El AQ rota hacia fuera la aguja y la sujeta para volver a sujetarla. (De Salasche SJ, Winton GB, Adnot J. Surgical Pearls. Dermatol Clin 1989; 7:75-110.) Fig. 3.4 El AQ empuja hacia abajo con una pinza abierta. (De Salasche SJ, Winton GB, Adnot J. Surgical Pearls. Dermatol Clin 1989; 7:75-110.) Fig. 3.5 El AQ asegura la aguja a medida que va emergiendo. Fig. 3.6 Aguja rotada hacia fuera. (De Salasche SJ, Winton GB, Adnot J. Surgical Pearls. Dermatol Clin 1989; 7:75-110.) 8 El ayudante quirúrgico Sutura de colchonero y corte de suturas a la longitud correcta CONSEJO 4 Fundamento: • El punto de sutura de colchonero vertical requiere el paso del material de sutura de un lado a otro, de modo que el hilo puede retorcerse al tratar de hacer el nudo. • Otro problema consiste en cortar la sutura a la longitud correcta tras afi anzar un nudo. Un tópico bien conocido entre los AQ es la siguiente pregunta: «¿Cómo quiere que los corte hoy, doctor, largos o cortos?». Técnica: • Al colocar un punto de sutura de colchonero vertical, éste puede quedar retorcido, enredado o plegado al afi anzar la lazada doble inicial (fi g. 4.1). • Un nudo retorcido no se anudará de manera adecuada. • El AQ puede introducir las puntas cerradas de una pinza sin dientes (u otro instrumento) y enderezar el nudo abriendo las palas (fi g. 4.2). • El cirujano puede cerrar la lazada alrededor de la pinza que va saliendo a medida que se aprieta el nudo a través de la línea de sutura. • Una manera sencilla de cortar siempre las suturas a la longitud correcta consiste en entrecruzarlas donde se desea cortarlas con las tijeras (fi g. 4.3). • La sutura se corta donde se cruzan los hilos (fi g. 4.4). • La sutura se corta a la longitud correcta (fi g. 4.5). Ventaja: • Un método infalible para cortar suturas; elimina sentimientos de culpa e ira. Advertencia: • Mantener fi rme el cruce de los hilos hasta efectuar el corte con las tijeras. Bibliografía: Salasche SJ, Winton GB, Adnot J. Surgical pearls. Dermatol Clin 1989; 7:75–110. © E ls ev ie r. Fo to co p ia r si n au to riz ac ió n es u n d el ito . 9 El ayudante quirúrgico Sutura de colchonero y corte de suturas a la longitud correcta Fig. 4.1 Sutura de colchonero: una lazada doble inicial retorcida no descenderá correctamente. (De Salasche SJ, Winton GB, Adnot J. Surgical Pearls. Dermatol Clin 1989; 7:75-110.) Fig. 4.2 La pinza corrige la torsión en el nudo. (De Salasche SJ, Winton GB, Adnot J. Surgical Pearls. Dermatol Clin 1989; 7:75-110.) Fig. 4.3 Cruce de hilos en el lugar en que han de cortarse las suturas. (De Salasche SJ, Winton GB, Adnot J. Surgical Pearls. Dermatol Clin 1989; 7:75-110.) Fig. 4.4 Corte de las suturas. (De Salasche SJ, Winton GB, Adnot J. Surgical Pearls. Dermatol Clin 1989; 7:75- 110.) Fig. 4.5 Longitud correcta. 10 El ayudante quirúrgico Ayuda con la sutura subcutánea CONSEJO 5 Fundamento: • Durante la cirugía se producen movimientos sencillos y repetitivos relacionados con el cierre y la sutura en los que el AQ resulta de gran ayuda. • La colocación de puntos subcutáneos resulta mucho más efi caz con la ayuda de un AQ con experiencia, que puede ser útil en varios momentos del procedimiento. Técnica: • El AQ puede ayudar con la introducción de la aguja de forma parecida a cuando ayuda con las suturas superfi ciales descritas en el Consejo 3. • Esto supone el mantenimiento de una buena disposición del campo operatorio, así como la colocación y la introducción de la aguja sin la participación directa de los dedos. • Una función importante consiste en mantener la vigilancia para garantizar que los hilos estén en el mismo lado y no en lados opuestos del hilo horizontal central (fi g. 5.1). • Tras el primer pase, el AQ debe sujetar el cabo largo de la sutura sin aguja y mantenerlo visible en un lado o en el otro para que el cirujano pueda verlo con facilidad y, a continuación, sacar la aguja por la herida en el mismo lado. • En caso de encontrarse en lados opuestos, el nudo se bloqueará antes de que haya desaparecido toda la holgura y surgirá un hueco en la herida (fi g. 5.2). • El AQ puede ayudar a ajustar los hilos de la sutura para que se mantengan en el mismo lado, alcanzando por debajo el hilo cruzado y tirando del lado suelto hacia el mismo lado (fi gs. 5.3 y 5.4). • También puede prestar ayuda en la realización del nudo. • A medida que el cirujano ajusta hacia abajo la doble lazada inicial, el AQ comprime los bordes de la herida uniéndolos hasta que el nudo queda afi anzado en la base de la herida (fi g. 5.5). • Después de acondicionar todos los nudos, el cirujano sujeta los hilos de la sutura hasta conseguir el nudo. • El AQ desliza las tijeras de cortar hacia el nudo, las rota unos 15-30° y corta (fi g. 5.6). • En caso de que el punto de sutura subcutánea se haya colocado de manera correcta, el nudo se retraerá a continuación haciala porción más baja de la herida. Ventajas: • Garantiza que los hilos se encuentran en el mismo lado; en caso de estar en lados opuestos, el nudo no se hará de manera adecuada. • Sin un AQ que quite tensión de los bordes de la herida, puede quedar cierta holgura en el punto de sutura subcutánea. • En caso de existir holgura, tras ajustar los nudos puede quedar un hueco en la línea de sutura de la herida. Bibliografía: Salasche SJ, Winton GB, Adnot J. Surgical pearls. Dermatol Clin 1989; 7:75–110. © E ls ev ie r. Fo to co p ia r si n au to riz ac ió n es u n d el ito . 11Ayuda con la sutura subcutánea El ayudante quirúrgico Fig. 5.1 Diseño adecuado de un punto subcutáneo, aunque con los hilos en lados opuestos del hilo horizontal central. Fig. 5.2 El nudo se bloquea antes de que haya desaparecido toda la holgura. Fig. 5.3 Hilo suelto del que se tira para colocarlo en el mismo lado. Fig. 5.4 Sutura en el mismo lado. Fig. 5.6 Corte de una sutura subcutánea inmediatamente por encima del nudo. Fig. 5.5 El AQ comprime los bordes de la herida. Fundamento: • Algunos materiales de sutura, como el popular Prolene® (polipropileno), poseen una cantidad considerable de memoria. • Memoria es la tendencia del material de sutura a recuperar su forma original tras ser deformado. • Se manifi esta en que el hilo conserva sus numerosas lazadas al extraerlo del envase (fi g. 6.1). • Estas lazadas estorban y difi cultan la colocación de suturas profundas y superfi ciales. • Esto resulta especialmente molesto al realizar una sutura continua. • La memoria también puede afectar de forma negativa a la seguridad del nudo en caso de que la sutura no se anude de manera adecuada con nudos cuadrados invertidos alternos. Técnica: • Una técnica sencilla para romper la memoria consiste en sujetar el hilo con los dedos pulgar e índice de una mano justo por debajo de la inserción de la aguja y, a continuación, doblar el vástago de la aguja. • Al tiempo que se sujeta el hilo fi rmemente, se deslizan los dedos a lo largo del hilo de sutura, desde la aguja hasta el extremo libre (fi g. 6.2). • Si no se protege la conexión con el vástago de la aguja, puede desengancharse la sutura, echando a perder toda la sutura del envase (fi gs. 6.3 a 6.5). • Otro consejo relacionado, que parece obvio, consiste en abrir el envase de la sutura por donde se indica. • Muchos principiantes rasgan el envase por un lugar cualquiera al abrirlo y tienen problemas para localizar la aguja. • Si se abre por donde se indica, la aguja aparece de inmediato y en posición para ser sujetada de manera fácil y segura con el portaagujas (fi g. 6.6). • Otro consejo consiste en leer atentamente el envase, que contiene mucha información útil acerca del tamaño/tipo de aguja y el color/ longitud/espesor del hilo, y es posible que así se evite la apertura de una sutura incorrecta (fi g. 6.2). Ventaja: • Hace más fl exible un material de sutura difícil de utilizar. Advertencia: • Evitar desenganchar el hilo de la aguja: es costoso. 14 Cómo romper la memoria del material de sutura sin romper la sutura CONSEJO 6 © E ls ev ie r. Fo to co p ia r si n au to riz ac ió n es u n d el ito . 15Cómo romper la memoria del material de sutura sin romper la sutura Fig. 6.1 El hilo de Prolene® se enrolla, lo que indica una memoria alta. Fig. 6.2 Método correcto de romper la memoria. Fig. 6.3 Técnica incorrecta: sujetar la aguja con los dedos. Fig. 6.4 Técnica incorrecta: sujetar la aguja con el portaagujas. Fig. 6.5 Hilo desenganchado de la aguja. Fig. 6.6 Aguja expuesta y extraída de manera segura con un portaagujas. Fundamento: • La hemostasia se logra habitualmente con combinaciones de presión, electrocoagulación de diversos tipos o sustancias químicas tópicas. • Periódicamente, se produce una hemorragia brusca a partir de vasos visibles >1 mm de diámetro. • En ocasiones, se hace visible un vaso expuesto, pero sin hemorragia. • En este caso, es posible que se haya seccionado el vaso, pero que, debido a la adrenalina presente en el líquido anestésico o a la vasoconstricción natural, la hemorragia no sea evidente, aunque puede aparecer más adelante. • Ambos casos es indicativo de una ligadura mediante sutura. Técnica: • Hay dos técnicas habituales: la ligadura circunferencial y la ligadura en ocho. • La ligadura circunferencial resulta adecuada cuando el vaso expuesto es visible, apunta hacia arriba y está vertical. • Al principio, se sujeta el extremo expuesto del vaso con un hemostato curvo fi no (fi g.7.1). • Se da un pequeño punto de tejido por detrás del hemostato (fi g. 7.2). • A continuación, se anuda la sutura por delante del hemostato curvo para incluir el vaso (fi g. 7.3). • El hemostato se retira a medida que se ajusta el primer nudo. • De este modo se cierra el vaso de manera efi caz. • Debe utilizarse una sutura reabsorbible del tamaño oportuno como Vicryl® (poliglactina) 5:0. 16 Hemostasia Ligadura de los vasos con suturas CONSEJO 7 • Los cabos se cortan muy cortos justo por encima del nudo para no dejar hilo excesivo en la herida (fi g. 7.4). • La ligadura en ocho resulta adecuada cuando el vaso sangrante no se extiende por encima de la superfi cie del lecho de la herida. • Nuevamente, se sujeta el vaso con un hemostato curvo. • Ha de tenerse cuidado de no englobar demasiado tejido circundante. • Se da un punto angulado en un lado del vaso sangrante (fi gs. 7.5 y 7.6). • Se saca a continuación y se da un segundo punto angulado en el otro lado, como se indica en la fi gura 7.7. • Al anudar, el hemostato se retira de nuevo a medida que se ajusta el primer nudo. • El vaso queda rodeado de forma efi caz y se ocluye conforme se aprieta la sutura (fi g. 7.8). Ventaja: • Una ligadura mediante sutura satisfactoria de los vasos adecuados atenúa la hemorragia diferida y la formación de hematomas. Advertencias: • Asegurarse de que el vaso se encuentra seguro en el interior del nudo. • Evitar englobar demasiado tejido normal; únicamente se precisa un punto de anclaje seguro. Bibliografía: Billingsley EM, Maloney ME. Considerations in achieving hemostasis. In: Robinson JK, Arndt KA, et al., eds. Atlas of cutaneous surgery. Philadelphia: WB Saunders; 1996:69–71. © E ls ev ie r. Fo to co p ia r si n au to riz ac ió n es u n d el ito . 17 Hemostasia Ligadura de los vasos con suturas Fig. 7.1 Vaso expuesto sujetado con un hemostato angulado fi no. Fig. 7.3 La ligadura circunferencial es segura y fácil de anudar. Anudado Vaso ocluido 32 14 Fig. 7.2 Se da un punto por detrás del hemostato. Fig. 7.4 El vaso se ocluye a medida que se anuda la sutura. Fig. 7.5 Punto inicial de una ligadura en ocho. Fig. 7.6 Diagrama del punto inicial. Fig. 7.7 Diagrama de la secuencia de puntos para una ligadura en ocho. Fig. 7.8 El vaso se ocluye a medida que se anuda la sutura. 18 Fundamento: • El punto de esquina se utiliza a menudo para fi jar el vértice de una plastia en M o un cierre en V-Y. • Es frecuente su colocación incorrecta, lo que origina un cierre inadecuado o la inversión completa del vértice de la «V». • La colocación incorrecta del punto también puede provocar una necrosis de la punta. • El error habitual consiste en colocar el punto de esquina demasiado cerca de la «V» (fi gs. 8.1 y 8.2). Técnica: • Comenzar con el primer punto de entrada varios milímetros por debajo de la línea de sutura y más allá del vértice de la «V» (fi g. 8.3). • En este momento, penetrar en la piel en un ángulo de 90° con respecto a la superfi cie y salir por la porción media o inferior de la dermis. • Estabilizar y exponer la punta sujetándola sin demasiada fuerza entre las mandíbulas de la pinza. • A continuación, dar un punto intradérmico horizontal, a la misma profundidad que la sutura que ha salido de la dermis en el punto inicial (fi g. 8.4). • Extraerla sutura de la piel opuesta al punto de entrada inicial, introduciéndola de nuevo a la misma profundidad en la dermis (fi gs. 8.4 y 8.5). • Ahora, los tres puntos deben encontrarse a la misma profundidad en la dermis. • También es importante que, al anudar el punto, se oriente la punta hacia su posición (fi g. 8.6). • Ajustar el punto en su posición utilizando únicamente la tensión sufi ciente para asentar el vértice de manera adecuada. Ventaja: • Proporciona al cirujano la fl exibilidad para poder orientar el vértice hacia su lugar sin comprometer el fl ujo sanguíneo que recibe. Advertencias: • Asegurarse de que el punto de sutura intradérmico de la punta es sufi ciente. • No debe romperse cuando se dirija hacia su posición. Colocación correcta de un punto de esquina CONSEJO 8 Fig. 8.2 Cuando se coloca en su lugar, el punto del vértice deja un hueco y puede estrangular la punta porque no se colocó distal al vértice. Fig. 8.1 Sutura colocada demasiado cerca del vértice. Variantes: • Se ha descrito un punto de sutura de colchonero vertical en la punta con dos elementos importantes. • Los puntos iniciales lejos-lejos han de estar más allá del lugar de inserción en la punta según se ha descrito anteriormente. • El punto cerca-cerca debe incluir la punta a través de un punto de sutura subcutáneo. Bibliografía: Starr J. Surgical tip: the vertical mattress tip stitch. J Am Acad Dermatol 2001; 44:523–524. Bennett RG, ed. Fundamentals of cutaneous surgery. Chapter 11: Alternative suturing techniques. St. Louis: CV Mosby; 1988:458–459. © E ls ev ie r. Fo to co p ia r si n au to riz ac ió n es u n d el ito . 19Colocación correcta de un punto de esquina Fig. 8.4 Colocación correcta de todos los puntos.Fig. 8.3 Colocación correcta: punto subcutáneo transversal en la punta. Fig. 8.5 Colocación correcta de todos los puntos. Fig. 8.6 Punto anudado en su sitio y punta bien alineada. 20 Anudado diferido tras sutura subcutánea en escisiones pequeñas CONSEJO 9 Fundamento: • Al cerrar escisiones pequeñas, especialmente las profundas, el espacio de trabajo limitado difi culta la colocación correcta de suturas subcutáneas. • El anudado de cada sutura subcutánea limita aún más el espacio disponible para colocar las suturas subcutáneas posteriores. • Una variación sobre el anudado de suturas subcutáneas puede conseguir que se supere esta difi cultad. Técnica: • Se colocan las suturas subcutáneas de la manera oportuna a lo largo de la herida, pero se dejan sin anudar (fi g. 9.1). • Los cabos de cada sutura se dejan con la longitud sufi ciente para que más adelante pueda realizarse el nudo con instrumental. • Los cabos libres de cada sutura se pinzan con un hemostato o se adhieren con cinta adhesiva a los paños quirúrgicos de manera secuencial para mantenerlos en orden y fuera del trayecto de colocación de nuevas suturas subcutáneas (fi g. 9.1). • Tras colocar el número deseado de suturas, se anudan los nudos individuales utilizando la técnica habitual de anudado con instrumental (fi g. 9.2). • Normalmente, es mejor anudar primero las suturas más próximas a los vértices y trabajar de forma secuencial hacia el centro para reducir al mínimo la tensión. • Esta técnica resulta especialmente ventajosa en el cuero cabelludo, donde a menudo se requieren agujas largas para cerrar defectos profundos pequeños (fi gs. 9.3 a 9.6). Ventaja: • Se logra una colocación correcta de las suturas subcutáneas sin traumatizar los bordes de la piel en un intento de lograr acceso al lugar. Advertencias: • Cuando no se presta la atención sufi ciente para mantener juntos los dos cabos libres de cada sutura, las suturas pueden retorcerse, convirtiéndola en una técnica engorrosa. • Dejar una longitud sufi ciente de hilo en cada sutura para garantizar que pueda anudarse fácilmente con instrumental. • Habitualmente, se añade un gasto por el material de sutura adicional. Bibliografía: Ramsey ML, Marks VJ, Neltner SA. Surgical tip: delayed knot placement facilitates small wound closure. J Am Acad Dermatol 1996; 34:137–138. Salasche SJ, Winton GB, Adnot J. Surgical pearls. Dermatol Clin 1989; 7:75–110. © E ls ev ie r. Fo to co p ia r si n au to riz ac ió n es u n d el ito . 21Anudado diferido tras sutura subcutánea en escisiones pequeñas Fig. 9.3 Pequeña herida profunda en el cuero cabelludo; colocación de suturas profundas con una aguja larga. (De Salasche SJ, Winton GB, Adnot J. Surgical Pearls. Dermatol Clin 1989; 7:75-110.) Fig. 9.4 Cabos de las suturas fi jados mediante hemostatos. Fig. 9.1 Múltiples suturas profundas separadas individualmente y fi jadas mediante hemostatos. (De Salasche SJ, Winton GB, Adnot J. Surgical Pearls. Dermatol Clin 1989; 7:75-110.) Fig. 9.2 Anudado secuencial con instrumental hacia el centro con ayuda del AQ. (De Salasche SJ, Winton GB, Adnot J. Surgical Pearls. Dermatol Clin 1989; 7:75-110.) Fig. 9.5 Todas las suturas profundas anudadas. Fig. 9.6 Realización de sutura superfi cial para completar la reparación. 22 Sutura de colchonero vertical subcutánea CONSEJO 10 Fundamento: • La colocación de suturas subcutáneas es difícil en determinadas heridas profundas, pero de longitud corta, o donde la dermis es delgada. • En ocasiones la herida se cierra inicialmente con suturas de colchonero vertical profundas subcutáneas, pero se mantiene un pequeño hueco profundo que podría benefi ciarse de una sutura adicional. • Una sutura de colchonero vertical subcutánea modifi cada resulta útil en estas situaciones y también ofrece un aumento de la fuerza de cierre de la herida. Técnica: • Tras efectuar un defecto sufi ciente, se introduce la aguja en la herida, comenzando en la dermis reticular profunda o el tejido subcutáneo, al igual que en un punto de colchonero vertical subcutáneo convencional (fi g. 10.1). • La aguja, en lugar de alcanzar simplemente la porción alta de la dermis y regresar a continuación hacia la herida, sale realmente a través de la superfi cie cutánea a varios milímetros (3-6 mm) del borde de la herida (fi g. 10.1). • Después se vuelve a introducir la aguja en el mismo lugar de salida de la piel y se angula rápidamente para atravesar la dermis superfi cial y salir por el borde de la herida hacia el defecto, a la altura de la dermis reticular (fi g. 10.2). • Estos pasos se repiten con cuidado en el lado opuesto del defecto para hacer que la altura de la entrada de la aguja, el tamaño del punto y la profundidad de la salida de la aguja sean los mismos que en el lado inicial (fi g. 10.3). • El nudo se anuda de manera normal (fi g. 10.4). Ventajas: • En las heridas pequeñas con acceso limitado al espacio profundo, esta sutura es fácil de realizar y sigue ofreciendo una excelente eversión de los bordes. • En las heridas con dermis delgada y, por consiguiente, una zona limitada para hacer pasar la aguja con una sutura de colchonero vertical subcutánea tradicional, esta variación permite utilizar el espesor completo de la dermis y, por tanto, una mayor fuerza de la herida en el momento del cierre. Advertencias: • La colocación dérmica alta posibilita que las suturas se suelten posteriormente. • Cuando se reintroduce la aguja, ésta puede romper el hilo de sutura. Bibliografía: Collins SC, Whalen JD. Surgical tip: percutaneous buried vertical mattress suture for the closure of narrow wounds. J Am Acad Dermatol 1999; 41:1025–1026. © E ls ev ie r. Fo to co p ia r si n au to riz ac ió n es u n d el ito . 23Sutura de colchonero vertical subcutánea Defecto Fig. 10.3 Pasos inversos en el lado opuesto. Fig. 10.1 Penetración profunda en la grasa subcutánea o dermis reticular profunda y salida vertical a través de la superfi cie cutánea. Fig. 10.2 Reintroducción de la aguja en el mismo orifi cio y salida por la porción media de la dermis reticular. Fig. 10.4 Elanudado fi nal cierra el espacio muerto y evierte los bordes de la herida. 24 Sutura continua en hilera reforzada como ayuda para la hemostasia CONSEJO 11 Fundamento: • Debido al riesgo de aparición de diversas complicaciones relacionadas con la coagulación cuando se suspenden los anticoagulantes, se están practicando intervenciones con mayor frecuencia mientras los pacientes siguen tomando estos fármacos. • Debido al mayor riesgo de hemorragia intra y postoperatoria, determinadas técnicas de sutura tienen más ventajas que otras para ayudar a reducir al mínimo este riesgo. • Además, en ciertas localizaciones, como el cuero cabelludo, podría ser difícil aplicar vendajes compresivos postoperatorios, con aparición de un sangrado postoperatorio problemático. • La sutura continua en hilera reforzada (también conocida como punto de béisbol) es una variación de la sutura epidérmica continua que ofrece una mayor hemostasia. Técnica: • La sutura inicial se coloca de forma semejante a la de una sutura continua convencional (fi g. 11.1). • Antes de comenzar el segundo pase, se pasa la aguja por debajo de la lazada de la sutura, bloqueándola en ese lugar (fi g. 11.2). • Cada punto sucesivo se «bloquea» de manera similar pasando el punto por debajo de la lazada antes de ajustarla hacia arriba (fi g. 11.3). • Los ayudantes quirúrgicos (AQ) son especialmente útiles al aplicar tensión sufi ciente a la sutura para mantenerla «bloqueada» sin holgura mientras el cirujano coloca el siguiente punto (fi gs. 11.4 y 11.5). • Esto se continúa hasta el fi nal de la línea de incisión, con el último punto anudado de manera convencional, sin pasar por debajo de la lazada (fi g. 11.6). • La coordinación entre el cirujano y un AQ con formación contribuye a facilitar la velocidad y la seguridad de esta técnica. Ventaja: • Se trata de una sutura resistente que, debido a la confi guración rectangular de cada unidad bloqueada, incluso proporciona compresión y una mayor hemostasia a lo largo del cierre dérmico. Advertencias: • Cuanto más profunda se coloca la aguja con cada pase en la dermis, más se benefi cia la hemostasia. • Debido al efecto compresor de este punto bloqueado, ha de tenerse cuidado en evitar fi jarlo con demasiada tensión, lo que podría causar una estrangulación del tejido. • Este punto no debe utilizarse en regiones con una vascularización defi ciente. Bibliografía: Swanson NA, ed. Basic techniques: an atlas of cutaneous surgery. Toronto: Little Brown; 1987:44–45. © E ls ev ie r. Fo to co p ia r si n au to riz ac ió n es u n d el ito . 25Sutura continua en hilera reforzada como ayuda para la hemostasia Fig. 11.1 Después de un punto suelto simple, se saca la aguja a través de la lazada del siguiente punto. Fig. 11.3 Sin tensión, la lazada se mantiene laxa. Fig. 11.4 El AQ tira del cabo fi nal de la sutura para «bloquear» la sutura en posición. Fig. 11.5 Varias «lazadas bloqueadas» en posición. Fig. 11.6 Sutura de colchonero vertical continua completada. Fig. 11.2 Aguja pasada a través de la lazada laxa. 26 Eversión máxima de los bordes de la piel con la sutura de colchonero híbrida continua CONSEJO 12 Fundamento: • Una eversión sin tensión de los bordes de la herida debe ser el objetivo de la mayoría de los cierres, porque permite el mejor aspecto fi nal a medida que se produce la maduración de la cicatriz. • Una correcta realización de la sutura intradérmica inicia el proceso y es esencial para la eversión de los bordes de la herida. • Cuando resulta primordial un cierre estético, algunas modifi caciones sencillas de la sutura epidérmica pueden suplementar las suturas intradérmicas y logran una eversión aún mayor de los bordes de la herida. Técnica: • Pueden utilizarse suturas epidérmicas no reabsorbibles o de absorción rápida. • Se coloca un punto suelto simple para iniciar el cierre (fi g. 12.1). • Después, a varios milímetros de distancia, se da un punto lejos- lejos como si se estuviera colocando una sutura de colchonero vertical tradicional (fi g. 12.1). • A diferencia de la sutura de colchonero vertical tradicional, en la que el punto cerca-cerca se da en el mismo eje vertical que el punto lejos-lejos, con esta técnica se hace avanzar la aguja varios milímetros más a lo largo de la línea de cierre antes de dar el punto cerca-cerca (fi g. 12.2). • Como se trata de una sutura continua, el punto siguiente se da varios milímetros a lo largo de la línea de cierre y es un segundo punto lejos-lejos (fi g. 12.3). • Se repiten los puntos cerca-cerca y lejos-lejos alternantes hasta que el cierre es completo (fi gs. 12.4 y 12.5). Ventajas: • Es una sutura muy fácil de realizar. • Se logra una eversión excelente de los bordes de la piel. Advertencias: • La sutura debe estar ajustada, pero no tirante, ya que el edema postoperatorio puede difi cultar la retirada de la sutura la semana siguiente. • Las suturas deben ser retiradas por alguien familiarizado con esta sutura particular para no dejar pequeños fragmentos de sutura en el interior de la herida. Bibliografía: Hoffman MD, Bielinski KB. Surgical tip: the hybrid mattress suture. J Am Acad Dermatol 1997; 37:773–774. © E ls ev ie r. Fo to co p ia r si n au to riz ac ió n es u n d el ito . 27Eversión máxima de los bordes de la piel con la sutura de colchonero híbrida continua Fig. 12.1 Se coloca un punto suelto simple y, a continuación, varios milímetros a lo largo de la línea de cierre, se realiza un pase ligeramente más amplio de la aguja a través de la herida: el punto lejos-lejos. Fig. 12.2 Tras avanzar varios milímetros más, se efectúa el pase cerca-cerca penetrando desde el mismo lado que el punto lejos-lejos del que ha salido. Fig. 12.4 El segundo punto cerca-cerca.Fig. 12.3 El segundo punto lejos-lejos. Fig. 12.5 Cierre completado con puntos alternantes. 28 Ligadura con cabos cortos CONSEJO 13 Fundamento: • Con frecuencia el hilo de sutura se queda corto. • La cuestión es si existe o no hilo sufi ciente para el siguiente, y posiblemente el último, punto necesario. • Resulta costoso abrir un nuevo envase de sutura para dar un solo punto. • También hay un riesgo para la seguridad si la aguja se manipula con los dedos en estas circunstancias. Técnica: • Colocar la sutura de la manera habitual, dejando el cabo libre lo más corto posible. • Sujetar la aguja con una pinza sin dientes (fi g. 13.1). • Con la aguja asegurada de este modo, hacer una lazada con el hilo restante alrededor de la punta del portaagujas (fi g. 13.2). • Lo mejor es una doble lazada inicial, aunque bastará con una sola lazada si se forma un nudo cuadrado. • A continuación, abrir ligeramente el portaagujas y sujetar el cabo libre de la sutura (fi gs. 13.2 y 13.3). • Por último, guiarla para formar el nudo (fi g. 13.4). • Esto se repite hasta que se efectúan las lazadas sufi cientes para asegurar el nudo (fi g. 13.5). Ventaja: • Los benefi cios son el ahorro del coste que supone abrir un nuevo envase de sutura y la seguridad del cirujano. Pinza Portaagujas Fig. 13.2 Formación de las lazadas alrededor del portaagujas. Fig. 13.1 Sutura con hilo corto con la aguja asegurada con una pinza sin dientes. © E ls ev ie r. Fo to co p ia r si n au to riz ac ió n es u n d el ito . 29Ligadura con cabos cortos Fig. 13.3 Sujeción del cabo corto con el portaagujas. Fig. 13.4 Anudado del nudo. Fig. 13.5 Lazada inversa. Fundamento: • Las líneas de tensión cutáneas relajadas (LTCR) en determinadas localizaciones anatómicas pueden ser difíciles de distinguir. • El labio inferior es un buen ejemplo. • Las LTCR también son más difíciles de localizar en las personas más jóvenes, si bien esto se facilita haciendo que el paciente sonría, haga muecas, frunza el entrecejo o los labios. • También resulta útil pellizcar la piel en diversas direcciones. • En consecuencia, la orientaciónpara practicar una escisión tradicional puede conllevar cierta difi cultad. • Este problema puede superarse escindiendo en círculo las lesiones pequeñas antes de diseñar la elipse. Técnica: • La lesión de interés se escinde en círculo con unos bordes apropiados (fi g. 14.1). • Tras la extirpación, el defecto adopta con frecuencia una confi guración oval, que indica la dirección adecuada para orientar la cicatriz (fi g. 14.2). • Además, en regiones neutrales, como la piel del labio inferior, puede pellizcarse la piel que rodea el defecto para determinar mejor la orientación de las líneas de tensión cutánea relajadas. • A continuación, se transforma el defecto en una escisión elíptica completa alargando la porción restante a lo largo del eje adecuado ahora expuesto y se completa el cierre (fi gs. 14.3 y 14.4). 32 Incisiones circulares como guía para una extirpación estética óptima CONSEJO 14 • O bien, como alternativa, se colocan los puntos centrales y se extirpan las orejas de perro en ambos vértices mediante una triangulación equilátera convencional del defecto o técnica en «palo de hockey». • Ambas técnicas concluyen de la misma forma. Ventajas: • Esta técnica ofrece la ventaja de una orientación más exacta de la cicatriz fi nal en el seno de unas líneas de tensión cutánea relajadas. • Además, es una técnica conservadora de tejido, ya que, a menudo, puede practicarse una escisión más pequeña (en función del espesor y elasticidad de la piel) en caso de haberse planifi cado en una proporción 3:1 tradicional. Advertencias: • Esta técnica requiere efectuar la escisión en forma de dos incisiones secuenciales, lo que requiere un tiempo quirúrgico algo más prolongado. • Cuando se practica para escindir una neoplasia maligna, ambas ampliaciones deben enviarse referenciadas al servicio de anatomía patológica, para poder procesarse en caso de que la pieza circular inicial presente los bordes positivos o afectados. Bibliografía: Salasche SL, Bernstein G, Senkarik M, eds. Surgical anatomy of the skin. Norwalk, Conn: Appleton & Lange; 1988:33–35. Stegman SJ. Guidelines for the placement of elective incisions. Dermatol Allerg 1980; 3:43–52. © E ls ev ie r. Fo to co p ia r si n au to riz ac ió n es u n d el ito . 33Incisiones circulares como guía para una extirpación estética óptima Fig. 14.1 Defecto de una lesión en el labio inferior escindido en círculo. (De Salasche SL, Bernstein G, Senkarik M, eds. Surgical anatomy of the skin. Norwalk: Appleton & Lange; 1988.) Fig. 14.2 Tras la extirpación, el defecto adoptó una forma oval, que defi nió mejor las líneas de tensión cutánea relajadas. (De Salasche SL, Bernstein G, Senkarik M, eds. Surgical anatomy of the skin. Norwalk: Appleton & Lange; 1988.) Fig. 14.3 Cierre completado. (De Salasche SL, Bernstein G, Senkarik M, eds. Surgical anatomy of the skin. Norwalk: Appleton & Lange; 1988.) Fig. 14.4 Seguimiento a largo plazo. (De Salasche SL, Bernstein G, Senkarik M, eds. Surgical anatomy of the skin. Norwalk: Appleton & Lange; 1988.) Fundamento: • Con frecuencia, las LTCR de la cara son curvas. • Las elipses lenticulares tradicionales quedan centradas en una línea recta. • Si la forma de la escisión no se modifi ca para adaptarse al arco de las LTCR, puede producirse un resultado estético subóptimo. • Cuando existen LTCR en forma de «C», la variación de elipse en medialuna resulta benefi ciosa (fi gs. 15.1 a 15.4). Técnica: • Marcar los bordes necesarios alrededor de la lesión que va a escindirse. • Diseñar la escisión siguiendo las LTCR. • Dibujar la escisión en medialuna planifi cada con una forma convexa en el lado convexo de las LTCR y una forma recta o mínimamente cóncava en el lado cóncavo de las LTCR (fi g. 15.5). • Llevar a cabo la escisión y proceder con la reparación, cerrar el lado convexo más largo del defecto hacia el lado recto o parcialmente cóncavo más corto utilizando la regla de las mitades (fi gs. 15.6 a 15.8). Ventajas: • Una escisión en medialuna permite una colocación más precisa de la cicatriz quirúrgica en el seno de unas LTCR con el grado más alto de camufl aje de la cicatriz. • Esta escisión elíptica modifi cada resulta muy útil en determinadas regiones, tales como la porción superolateral de la cara (sobre la eminencia malar) y a lo largo del pliegue melolabial. Advertencia: • Esta modifi cación es técnicamente más exigente que la escisión simple y requiere unos fundamentos quirúrgicos técnicos sólidos para garantizar el resultado deseado. Bibliografía: Bennett RG, ed. Basic excisional surgery. In: Fundamentals of cutaneous surgery. St. Louis, Mo: CV Mosby; 1988:434–437. Odland PB, Kumasaka BH. Fusiform (elliptic) excisions and variations. In: Lask GP, Moy RL, eds. Principles and techniques of cutaneous surgery. New York: McGraw-Hill; 1996:204–205. 34 Elipse en medialuna en caso de líneas de tensión cutánea relajadas curvas CONSEJO 15 © E ls ev ie r. Fo to co p ia r si n au to riz ac ió n es u n d el ito . 35Elipse en medialuna en caso de líneas de tensión cutánea relajadas curvas Fig. 15.1 Nevo azul por encima de la ceja arqueada. Fig. 15.2 Escisión en medialuna. Lado convexo arqueado hacia arriba. Fig. 15.3 Cierre siguiendo la regla de las mitades. Fig. 15.4 Cicatrización a corto plazo con arco conservado. Fig. 15.5 Diseño de una escisión en medialuna sobre la mejilla. Fig. 15.6 Cierre curvilíneo del defecto: punto inicial utilizando la regla de las mitades. Fig. 15.7 Segundo y tercer conjuntos de puntos. Fig. 15.8 Línea de cierre superfi cial curvilínea en el seno de unas líneas de tensión cutánea relajadas. 36 Escisiones múltiples CONSEJO 16 Fundamento: • Determinadas lesiones extensas o cuadradas/rectangulares, en caso de escindirse totalmente en una sola sesión, provocarían cicatrices amplias, cicatrices más largas de lo necesario o heridas cerradas bajo una tensión excesiva. • Dado que la piel es elástica, las escisiones en serie o en etapas pueden solventar todos estos problemas. • La escisión en serie resulta especialmente apta ante nevos congénitos de tamaño intermedio que suponen un problema estético más que un riesgo de melanoma (fi g. 16.1). Técnica: • Se diseña un plan quirúrgico que incluya el número necesario previsto de escisiones. • Esto suele suponer dos o tres procedimientos en serie a intervalos aproximados de 3 meses. • La escisión inicial debe englobar una porción central de la lesión, pero sin extenderse más allá de los bordes de la misma (fi g. 16.2). • La anchura debe permitir la extirpación de una cantidad signifi cativa de tejido, pero debe cerrarse bajo una tensión escasa (fi g. 16.3). • Tras el intervalo oportuno de tiempo se practica la segunda escisión (o posteriores). • En ésta ha de incluirse la cicatriz original y el resto o porciones de la lesión residual (fi g. 16.4). • El resultado fi nal debe englobar la lesión íntegra y superar como mínimo su longitud original (fi g. 16.5). • A menudo, el resultado fi nal es bastante aceptable (fi g. 16.6). Advertencias: • La piel puede estirarse hasta un cierto límite; en caso de superarse, se producirá una cicatriz amplia/ensanchada. • Se debe extirpar cuanta lesión original sea posible en cada sesión. Bibliografía: Bennett RG. Fundamentals of cutaneous surgery. St. Louis: CV Mosby; 1988:436– 438. © E ls ev ie r. Fo to co p ia r si n au to riz ac ió n es u n d el ito . 37Escisiones múltiples Fig. 16.1 Nevo congénito de la sien en la línea de implantación del cabello. Fig. 16.2 Escisión inicial propuesta. Fig. 16.3 Escisión inicial completa. Fig. 16.4 Plan de escisión posterior varios meses después. Fig. 16.6 Resultado fi nal.Fig. 16.5 Escisión completa: incluye la lesión residual íntegra y la cicatriz. 38 Fundamento: • A menudo, las LTCR son curvas o presentan un cambio en su contorno. • Por consiguiente, no se encuentranen un plano bidimensional, sino tridimensional. • Un cierre lineal simple realizado sobre una superfi cie convexa, como un brazo o pierna o la eminencia malar de la cara, puede provocar una cicatriz deprimida a medida que ésta madura y se contrae. • Un cierre semejante efectuado sobre una superfi cie cóncava puede originar una cicatriz elevada o en banda. • En una escisión de plastia en S se utiliza una línea de incisión inicial más larga que da cabida al acortamiento de la cicatriz que se produce con su maduración. • Los dos colgajos de rotación opuestos que constituyen una plastia en S hacen uso de un reservorio más amplio para que, conforme tiene lugar la maduración y el acortamiento de la cicatriz, se restablezcan unos contornos normales. Técnica: • Se dibujan los bordes adecuados alrededor de la lesión que va a escindirse (fi gs. 17.1 y 17.2). • Cada mitad de la «S» se dibuja como la mitad de una elipse en medialuna, siendo una de ellas la imagen invertida de la otra. • Siempre que sea posible, el eje largo de la elipse debe coincidir con una LTCR (fi g. 17.3). • Tras la escisión y el defecto, se rotan los bordes de la herida en direcciones opuestas y, acto seguido, se hacen avanzar el uno hacia el otro, colocando la primera sutura a lo largo del punto medio de cada lado (fi g. 17.4). Plastia en S para la escisión sobre superfi cies convexas o cóncavas CONSEJO 17 • Básicamente, así se logran tres cierres independientes con diferentes líneas de tensión de la línea de cierre (fi g. 17.4). • A continuación, el cierre sigue la regla de las mitades (fi gs. 17.5 y 17.6). Ventajas: • Una escisión en forma de «S» respeta los contornos anatómicos tridimensionales del campo quirúrgico. • Los cierres que cruzan desde superfi cies convexas a cóncavas se ven facilitados por tres líneas de tensión de la línea de cierre independientes. • Es menos probable que se produzcan irregularidades, tales como una banda cicatricial en regiones cóncavas o una depresión de la cicatriz en zonas convexas, que podrían causar un deterioro funcional o estético. Advertencias: • Debido a la confi guración en «S», una o ambas puntas de la plastia en S cruzará, por necesidad, las LTCR. • El diseño, así como la realización, de una plastia en S es más exigente desde el punto de vista técnico que el de una escisión simple. Bibliografía: Arpey CJ, Whitaker DC, O’Donnell MJ, eds. Excisional and elliptical–fusiform variations. In: Cutaneous surgery – illustrated and practical approach. New York: McGraw- Hill; 1997:62–63. Odland PB, Kumasaka BH. Fusiform (elliptic) excisions and variations. In: Lask GP, Moy RL, eds. Principles and techniques of cutaneous surgery. New York: McGraw- Hill; 1996:205–207. © E ls ev ie r. Fo to co p ia r si n au to riz ac ió n es u n d el ito . 39Plastia en S para la escisión sobre superfi cies convexas o cóncavas Fig. 17.5 Lesión reparada. Fig. 17.1 Marcas de plastia en S con su eje largo centrado en las LTCR. (De Salasche SJ, Bernstein G, Senkarik M. Surgical anatomy of the skin. Norwalk, Appleton & Lange, 1988.) 2 1 3 Fig. 17.2 Defecto tras la escisión. (De Salasche SJ, Bernstein G, Senkarik M. Surgical anatomy of the skin. Norwalk, Appleton & Lange, 1988.) Fig. 17.6 Después de la retirada de la sutura. Fig. 17.3 Plastia en S centrada en el eje largo. Obsérvese la mayor distancia de punta a punta para la plastia en S frente a una elipse tradicional. Fig. 17.4 La porción central se cierra en primer lugar. A continuación, se cierran inicialmente los dos segmentos divididos en su punto medio. Hay tres líneas de tensión independientes. 40 Eliminación del tejido de granulación excesivo CONSEJO 18 Fundamento: • La cicatrización por segunda intención constituye el tratamiento de elección de ciertos defectos o puede elegirse debido a comorbilidad del paciente (p. ej., el paciente es fumador) (fi g. 18.1). • En ocasiones, y por motivos desconocidos, surge un tejido de granulación exuberante («carnosidad»). • Esta hipergranulación adopta el aspecto de una estera esponjosa de color rojo carnoso por encima de la piel circundante (fi g. 18.2). • Puede demorar o inhibir la cicatrización al evitar la migración hacia el interior y la cobertura fi nal por parte de la epidermis. Técnica: • La técnica habitual consiste en curetear el tejido de granulación excesivo hasta el nivel de la piel circundante (fi g. 18.3). • Puede ser un tanto doloroso, no suele precisar anestesia y puede sangrar. • Una técnica alternativa consiste en aplicar una barrita de nitrato de plata sobre todo el tejido de granulación excesivo (AgNO3 al 75%) (fi g. 18.4). • Esto hace que la zona se torne de color blanco inicialmente, aunque después adquiere un tono grisáceo. • El tejido se vuelve necrótico y se esfacela al cabo de 1-2 semanas (en función del tamaño y espesor del tejido de granulación exuberante). • En este momento, la epitelización suele progresar hasta que la cicatrización es completa (fi gs. 18.5 y 18.6). • Es posible que sea necesario reaplicar el nitrato de plata en caso de observar un tejido de granulación excesivo persistente. Ventajas: • Fácil de aplicar. • No se precisa anestesia y el nitrato de plata también es anticoagulante. • Puede reaplicarse en caso necesario. Advertencia: • Puede dejar un tatuaje dérmico, especialmente cuando la zona es extensa. Bibliografía: Bennett RC. Fundamentals of cutaneous surgery. St. Louis: CV Mosby; 1988:501. © E ls ev ie r. Fo to co p ia r si n au to riz ac ió n es u n d el ito . 41Eliminación del tejido de granulación excesivo Fig. 18.4 Aplicación de nitrato de plata. Fig. 18.6 Herida cicatrizada.Fig. 18.5 Herida prácticamente cicatrizada. Fig. 18.2 Herida en cicatrización por segunda intención con tejido de granulación prominente. Fig. 18.3 Primer plano que muestra unas granulaciones elevadas y una epidermis «estancada». Fig. 18.1 Defecto inicial. 42 Anestesia tumescente CONSEJO 19 Fundamento: • La inyección de un bolo de líquido anestésico en la piel transmite propiedades relacionadas con el volumen además de afectar a la conducción nerviosa. • En función de la profundidad y del volumen de líquido inyectado, estas propiedades incluyen la distensión de la piel para hacerla menos móvil, más gruesa y más rígida. • Estos cambios pueden aprovecharse en diversas intervenciones dermatológicas. • Entre ellas fi guran el curetaje y la disección, con las que se obtiene un disco muy delgado de tejido para realizar cortes congelados y para separar la piel suprayacente del pericondrio o periostio. • Según se aprecia, la separación de la piel suprayacente del pericondrio o periostio resulta útil para determinar de antemano si un tumor afecta al cartílago o al hueso subyacente. Técnica: • Cuando la intención es separar el plano por encima del pericondrio o periostio, se introduce la aguja en el plano situado justo por encima de la membrana y se inyecta el líquido con lentitud (fi gs. 19.1 y 19.2). • El espacio suprapericondral se distiende y expande (fi g. 19.3). • Si el plano está exento de tumor, normalmente se logra una hidrodisección bastante fácil por debajo del tumor (fi g. 19.4). • El cirujano puede usar unas tijeras de tejidos con el extremo romo y curvas para disecar el tumor en este plano (fi gs. 19.5 y 19.6). • La disección quirúrgica debe llevarse a cabo poco después de efectuar la hidrodisección, ya que el líquido se disipará en un plazo breve de tiempo. Ventajas: • Puede aportar información acerca de la profundidad de infi ltración de tumores a nivel del hueso o cartílago. • Facilita la disección del tumor. • Puede conservar cartílago. • Permite una cicatrización mediante injerto o por segunda intención si se conserva el pericondrio. Advertencia: • La aguja debe colocarse a la altura correcta en la piel para lograr el objetivo previsto. Bibliografía: Salasche SJ, GiancolaJM, Trookman NS. Hydro-expansion with anesthetic fl uid. J Am Acad Dermatol 1995; 33:510–512. © E ls ev ie r. Fo to co p ia r si n au to riz ac ió n es u n d el ito . 43Anestesia tumescente Fig. 19.1 Carcinoma espinocelular de la oreja de tipo queratoacantoma. Fig. 19.2 Aguja introducida en el plano suprapericondral. (De Salasche SJ, Giancola JM, Trookman NS. Hydro-expansion with anesthetic fl uid. J Am Acad Dermatol 1995; 33:510- 512.) Fig. 19.3 Hidrodisección iniciada/ anestesia tumescente. (De Salasche SJ, Giancola JM, Trookman NS. Hydro-expansion with anesthetic fl uid. J Am Acad Dermatol 1995; 33:510- 512.) Fig. 19.4 Tumor completo hidrodisecado. Fig. 19.5 Escisión por encima del pericondrio. (De Salasche SJ, Giancola JM, Trookman NS. Hydro- expansion with anesthetic fl uid. J Am Acad Dermatol 1995; 33:510-512.) Fig. 19.6 Tumor extirpado con el pericondrio intacto. 44 Cicatrización por segunda intención sobre cartílago desnudo CONSEJO 20 Fundamento: • El cartílago desnudo de la oreja desprovisto de su pericondrio de revestimiento no ofrecerá sostén a un injerto cutáneo ni cicatrizará por segunda intención. • Ha de haber una cobertura de tejido capaz de propagar el tejido de granulación. • Los defectos denudados extensos serían propensos a la necrosis si se intentara una cicatrización por segunda intención y, de manera análoga, también fracasarían los injertos. • Los colgajos (reordenaciones de tejidos) constituyen una posible solución porque se irrigan ellos mismos; sin embargo, es posible que no se disponga de demasiada piel para cubrir defectos extensos en la oreja. • La siguiente técnica está dirigida a generar tejido de granulación a partir del pericondrio del otro lado del cartílago situado bajo el defecto. • Este tejido de granulación rellenará el defecto en sacabocados, migrará sobre el cartílago desnudo y llenará el vacío entre los sacabocados hasta que todo el defecto quede cubierto. Técnica: • Se anestesia el tejido del lado contrario del defecto con una infi ltración local de lidocaína con adrenalina. • En condiciones estériles, se utilizan biopsias- punch de 4 mm para extraer, a modo de un cortador de galletas, núcleos de cartílago por debajo del pericondrio en el lado opuesto del defecto (fi gs. 20.1 y 20.2). • El corte a través del propio cartílago no resulta doloroso y es bastante fácil de lograr con una presión hacia abajo, rotatoria y suave sobre el sacabocados o punch. • Cuando se alcanza el pericondrio se percibe cierta resistencia, que debe señalar el cese de la presión cortante. • Los núcleos de cartílago se extraen con facilidad con unas pinzas con dientes. • Se realizan orifi cios sufi cientes para asegurar que pueda generarse un tejido de granulación sufi ciente, así como para mantener la integridad de la estructura del pabellón auricular (fi g. 20.3). • Basta con dejar un mínimo de 4 mm en todas direcciones alrededor del lugar del sacabocados. • Tan sólo se utiliza presión con una gasa estéril para lograr la hemostasia. • La herida se recubre con una gasa impregnada en pomada antibiótica o con antibiótico y un apósito almohadillado no adhesivo, que se cambia a diario. • Al cabo de varios días aparece tejido de granulación en cada uno de estos «tiestos» que rellena posteriormente los orifi cios en sacabocados y se propaga sobre el cartílago desnudo hasta encontrarse con crecimientos vecinos, quedando cubierta la totalidad de la superfi cie (fi gs. 20.4 y 20.5). • Se coloca un injerto cutáneo laminar o de piel total diferido o bien se permite que la herida siga cicatrizando completamente por segunda intención. • La epitelización completa de la superfi cie fi naliza este proceso (fi g. 20.6). Advertencias: • Debe anestesiarse el lado opuesto de cartílago. • No aplicar demasiada presión sobre el sacabocados para evitar lesionar el pericondrio del lado opuesto. • Durante la cicatrización, el lecho de la herida debe estar hidratado continuamente para evitar la desecación. Bibliografía: Albom MJ. Surgical gems. J Derm Surg Oncol 1975; 1:60. Salasche SJ, Winton GB, Adnot A. Surgical pearls. Dermatol Clin 1989; 7:75–110. © E ls ev ie r. Fo to co p ia r si n au to riz ac ió n es u n d el ito . 45Cicatrización por segunda intención sobre cartílago desnudo Fig. 20.1 Defecto después de extirpar un tumor en la parte posterior del pabellón auricular; desprovisto de pericondrio. Fig. 20.2 Núcleos de cartílago extraídos con una biopsia en sacabocados de 4 mm. Fig. 20.3 Núcleos sufi cientes extraídos para conservar la integridad del cartílago. Fig. 20.4 Dos semanas: tejido de granulación que migra a través del cartílago desnudo. Fig. 20.5 Tres semanas: herida con puentes de tejido de granulación y avance precoz hacia el interior de la lámina epitelial. Fig. 20.6 Cinco semanas: herida completamente cubierta. 46 Apósito quirúrgico fácil de usar CONSEJO 21 Fundamento: • Con frecuencia, los pacientes son incapaces o se muestran reacios a participar en sus propios cambios de apósitos. • Conseguir ayuda por parte de la familia, amigos o enfermeros de visita domiciliaria puede resultar incómodo e incurrir en gastos añadidos. • La realización incorrecta de los cambios de apósitos y el cuidado de la herida puede causar daños involuntarios. • Un apósito que no se toca y se mantiene intacto desde el período posquirúrgico hasta la retirada de la sutura es benefi cioso. • El apósito debe realizar todas las funciones habituales de inmovilización inicial de la herida, protección de la línea de sutura y provisión de un ambiente hidratado para la cicatrización de la herida. Técnica: • Los únicos materiales necesarios son cinta de papel adhesiva Micropore® (3M) del tono de la piel, ampollas de Mastisol® adhesivo líquido (Ferndale Laboratories) y una pomada antibiótica de elección. • La porción «interna» del apósito se forma con una doble o triple capa de cinta adhesiva (fi g. 21.1). • Tras completar la cirugía, la línea de sutura se recubre con una capa fi na de la pomada vaselinada. • A continuación, se recubre la zona que rodea la pomada con una capa del adhesivo Mastisol® (ya sea directamente a partir del aplicador de la ampolla o con un hisopo con punta de algodón a partir del envase plástico) (fi g. 21.2). • Cuando el adhesivo líquido se ha secado hasta adquirir una consistencia «pegajosa» al cabo de unos 15-30 s (en función del espesor de la aplicación), se coloca el apósito interno multicapa recortado con el lado pegajoso hacia abajo sobre la línea de sutura (fi g. 21.3). • La porción de cinta adhesiva aplicada realmente en la herida se corta por debajo de la fi jación a la estantería de madera o metal utilizada para preparar la tira multicapa (fi g. 21.1). • Este apósito interno cubre las regiones recubiertas de pomada y la zona circundante recubierta con el adhesivo. • Acto seguido se «pinta» de nuevo la zona que rodea el apósito interno con adhesivo líquido y se forma un apósito compresivo «externo» (fi g. 21.4). • Éste puede consistir en gasas plegadas o rollos dentales que se colocan sobre el apósito interno. • El apósito externo se fi ja con tiras de cinta adhesiva sufi cientes, que se disponen para que discurran en dirección opuesta al apósito interno (fi gs. 21.5 y 21.6). • Los pacientes pueden retirar el apósito compresivo externo después de 24 h. • Se les indica que comiencen esta retirada afl ojando la cinta adhesiva desde el lado superior hacia el medio. • El apósito interno se mantiene intacto hasta la retirada de la sutura (fi gs. 21.7 y 21.8). • Suele ser estéticamente aceptable y estar exento de problemas. • Puede producirse cierta coloración por la pomada antibiótica. Ventajas: • Los pacientes no tienen que mirar la herida. • Los pacientes no tienen la obligación de participar en el cuidado de la herida. • No existen gastos añadidospor materiales de apósito. Advertencias: • Si aparece hemorragia o dolor, se indicará al paciente que se ponga en contacto con el médico. • Dado que la reparación no es visible, es posible que los signos iniciales de infección queden encubiertos. • En caso de que se desprenda el apósito interno, han de facilitarse instrucciones escritas sobre el cuidado de la herida cuando el paciente abandone el consultorio. Bibliografía: Fewkes JL, Salasche SJ. Surgical pearl: a user-friendly dressing. J Am Acad Dermatol 1993; 29:633–635. © E ls ev ie r. Fo to co p ia r si n au to riz ac ió n es u n d el ito . 47Apósito quirúrgico fácil de usar Fig. 21.1 Preparación del apósito «interno» multicapa. Únicamente se coloca sobre el paciente la porción situada por debajo de la fi jación a la madera. (De Fewkes JL, Salasche SJ. Surgical Pearl: a user-friendly dressing. J Am Acad Dermatol 1993; 29:633-635.) Fig. 21.2 Adhesivo líquido aplicado en la zona alrededor de la línea de sutura. (De Fewkes JL, Salasche SJ. Surgical Pearl: a user-friendly dressing. J Am Acad Dermatol 1993; 29:633-635.) Fig. 21.3 Apósito «interno» recortado y colocado. (De Fewkes JL, Salasche SJ. Surgical Pearl: a user-friendly dressing. J Am Acad Dermatol 1993; 29:633-635.) Fig. 21.4 Adhesivo líquido aplicado alrededor del apósito interno. Fig. 21.5 Apósito externo fi jado. (De Fewkes JL, Salasche SJ. Surgical Pearl: a user-friendly dressing. J Am Acad Dermatol 1993; 29:633-635.) Fig. 21.6 Apósito externo: la cinta adhesiva discurre en dirección opuesta al apósito interno. Fig. 21.7 Apósito interno el quinto día postoperatorio. (De Fewkes JL, Salasche SJ. Surgical Pearl: a user-friendly dressing. J Am Acad Dermatol 1993; 29:633-635.) Fig. 21.8 Apósito interno retirado antes de la retirada de la sutura el quinto día. (De Fewkes JL, Salasche SJ. Surgical Pearl: a user-friendly dressing. J Am Acad Dermatol 1993; 29:633-635.) 48 Minimizar las orejas de perro: uso adecuado de suturas y dedos CONSEJO 22 Fundamento: • En ocasiones, incluso unos cierres elípticos bien planifi cados no se alinean según lo diseñado. • Este hecho puede ser debido a una piel demasiado elástica en la que una elipse bien diseñada se convierte en un círculo. • O bien, si la piel es gruesa o elástica, los ángulos apicales han de ser incluso más agudos de lo previsto. • En ocasiones, si el diseño se dibuja cuando el paciente no se encuentra en posición de reposo, es posible que se interpreten mal las líneas de tensión. • El defecto y la liberación de la piel circundante tan sólo exageran la situación. • Dos maniobras sencillas pueden mitigar el problema. Técnica: • Se muestra el ejemplo de una biopsia por escisión de una lesión pigmentada en el abdomen de una mujer joven de 19 años (fi g. 22.1). • Conforme se realiza la elipse, la piel elástica circundante se retrae en todas las direcciones y se produce un defecto más amplio y ovalado (fi g. 22.2). • Un sencillo estiramiento de la piel hacia fuera y paralelo al eje largo del defecto realinea el diseño elíptico (fi g. 22.3). • Esto funciona mejor cuando el eje largo se diseña para correr paralelo a las LTCR. • Esto puede perfeccionarse aún más colocando el primer lado de la sutura de colchonero vertical subcutánea y arrastrándola hacia el lado opuesto para identifi car el mejor «ajuste» que elimine posibles orejas de perro (fi g. 22.4). • Aún resulta mejor la combinación de ambas maniobras (fi g. 22.5). • Tras anudar esta sutura, se continúa el procedimiento con suturas subcutáneas adicionales hasta que la herida queda fi jada sin orejas de perro y lista para recibir los puntos superfi ciales fi nales (fi g. 22.6). Ventaja: • Mediante el estiramiento de la piel en paralelo a las LTCR, al mismo tiempo que se utiliza una sutura guía, puede cerrarse la herida de manera exacta y eliminarse las orejas de perro. © E ls ev ie r. Fo to co p ia r si n au to riz ac ió n es u n d el ito . 49Minimizar las orejas de perro: uso adecuado de suturas y dedos Fig. 22.1 Diseño elíptico clásico. Fig. 22.2 Formación de un defecto oval tras la escisión. Fig. 22.3 El estiramiento de la piel realinea la elipse. Fig. 22.4 Utilización de un punto subcutáneo para orientar el cierre. Fig. 22.5 Combinación de ambas técnicas para alinear la herida. Fig. 22.6 El segundo punto subcutáneo elimina las posibles orejas de perro. 50 En busca de la biopsia en sacabocados perfecta CONSEJO 23 Fundamento: • La biopsia en sacabocados de 4,0 mm convencional es un procedimiento dermatológico habitual. • El lugar del sacabocados puede dejarse cicatrizar por segunda intención o aplicar un cierre primario con puntos. • El procedimiento habitual para intentar lograr un cierre lineal del defecto circular consiste en: • Estirar la piel opuesta a las líneas cutáneas antes de ejecutar el sacabocados, y • Usar una sutura de colchonero vertical o discontinua simple para dirigir el cierre paralelo a las LTCR imperantes. • A pesar de ello, en una piel gruesa o elastósica pueden aparecer orejas de perro. • Un par de mejoras de la técnica evitan en mayor grado la formación de orejas de perro. • Éstas consisten en el uso de dos puntos sueltos y el estiramiento de la piel paralelo a las LTCR para defi nir el eje largo del cierre. Técnica: • Se defi nen claramente las LTCR de la región. • Justo antes de efectuar la biopsia en sacabocados, se estira la piel fi rmemente en perpendicular (opuesta) a las LTCR con los dedos pulgar e índice de la mano no dominante del cirujano (fi g. 23.1). • Tras seccionar el tejido de la biopsia en sacabocados y extraerlo por su base y liberar la tensión, el defecto en el lugar de biopsia suele adoptar una confi guración oval paralela a las LTCR (fi g. 23.2). • El eje largo del óvalo defi ne la dirección del cierre. • La colocación de las suturas se facilita por un estiramiento suave de la piel con el pulgar y el índice de la mano no dominante del cirujano, aunque, en esta ocasión, en los extremos opuestos del eje largo del cierre (es decir, en paralelo a las LTCR) (fi g. 23.3). • Esta maniobra exagera la naturaleza lineal del defecto y permite colocar cada punto a una distancia aproximada de un tercio de cada «vértice» defi nido ahora con mayor claridad (fi g. 23.4). • A continuación se cierra el defecto con dos puntos sueltos simples (fi g. 23.4). Ventajas: • La biopsia en sacabocados es satisfactoria desde un punto de vista estético, así como rápida, sencilla y funcional. • En función del espesor y la elasticidad de la piel, puede lograrse un cierre prácticamente lineal sin protuberancias en cada extremo. • Requiere más tiempo que la técnica habitual, pero merece la pena, especialmente en la cara y el cuello. Bibliografía: Olbricht S. Biopsy techniques and basic excisions. In: Bolognia J, Jorizzo J, Rapini R, eds. Dermatology. London: Mosby; 2003:2269–2286. © E ls ev ie r. Fo to co p ia r si n au to riz ac ió n es u n d el ito . 51En busca de la biopsia en sacabocados perfecta Fig. 23.1 Piel estirada en dirección opuesta a las LTCR. Fig. 23.2 Confi guración oval tras obtener la biopsia. Fig. 23.4 Defecto cerrado con dos puntos. Fig. 23.3 Elipse acentuada mediante un estiramiento paralelo al eje largo. 52 Biopsia en sacabocados dividida CONSEJO 24 Fundamento: • La biopsia en sacabocados es un método habitual de obtención de tejido para el diagnóstico histológico de enfermedades de la piel. • Normalmente, se envía la muestra íntegra al laboratorio en formol para su procesamiento en portaobjetos de histopatología convencionales. • En ocasiones, el diagnóstico diferencial determina la obtención de tejido para otros estudios que se verían afectados de forma negativa por la fi jación en formol. • Entre ellos fi gura el cultivo de tejido para identifi car hongos profundos, micobacterias atípicas o bacterias.
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