Exploración psicopatológica - Rosa María Baños - Rom Sick

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Serie: GUíAS TÉCNICAS
Directores: Manuel Muñoz López Carmelo Vázquez Valverde
 
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ROSA MARÍA BAÑOS RIVERA CONXA PERPIÑÁTORDERA
 
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Introducción
Capítulo 1. Aspectos generales
1.1. La historia clínica
El psicopatograma y el examen del estado mental
1.3. La presentación y formulación clínica del caso
1.4. El informe psicológico
Cuadro resumen
Exposición de un caso clínico
Capítulo 2. Protocolo de aplicación
Objetivos
2.2. Evaluación
Aplicación: procedimiento básico y variaciones
2.3. I.Exploración de la apariencia, el comportamiento durante la evaluación y la conciencia de
enfermedad
2.3.2. Exploración de la actividad motora y de la conducta intencional
2.3.3. Exploración de la conciencia, alerta, atención y orientación
2.3.4. Exploración de la memoria
2.3.5. Exploración de la percepción y de las imágenes mentales
2.3.6. Exploración de la forma del pensamiento, el lenguaje y el habla
2.3.7. Exploración del contenido del pensamiento: las creencias anómalas
Exploración de la conciencia del sí mismo
2.3.9. Exploración de los afectos y de las emociones
2.3. 10. Exploración de las funciones fisiológicas: sueño, apetito e ingesta, sexo, dolor y
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estado general.
2.3.11. Exploración de la inteligencia
2.3. 12. Exploración del área social y de las relaciones interpersonales
2.3.13. Reacción del examinador
2.4. Exploración adicional de la psicopatología inducida por agentes biológicos
2.5. Materiales para el terapeuta
Cuadro resumen
Exposición de un caso clínico
Preguntas de autoevaluación
Clave de respuestas
Lecturas recomendadas y bibliografía
 
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El propósito de este libro es ofrecer una guía útil para realizar la exploración
psicopatológica. Para ello, se indica cómo describir, explorar, identificar y organizar los
signos y síntomas que una persona puede presentar en un momento concreto, o en otras
palabras, cómo obtener la instantánea del estado mental actual del paciente.
Se trata por tanto de una guía que se enmarca dentro de la tradición de la Psicopatología
descriptiva y que se dirige tanto a profesionales de la salud mental como a estudiantes de esta
disciplina, para ayudarles en la formación de un hábito importante como clínicos: aprender a
analizar, en primer lugar, las vivencias y experiencias anómalas de los pacientes. Esta actividad
será ineludible e imprescindible para poder llegar, en un segundo momento, a la aplicación del
diagnóstico sindrómico, a la clasificación que hace compartir bajo un rótulo común una
particular correlación de síntomas y signos.
Por otra parte, esta actividad clínica va a requerir no sólo del conocimiento de
determinados fenómenos, sino también de la utilización correcta de un vocabulario específico,
y de la habilidad para organizar dicha información para poder ser transmitida certeramente a
otros profesionales.
En el primer capítulo se ofrecen guías generales de los principales documentos que
cubren gran parte de la evaluación clínica: la historia, el examen del estado mental o
psicopatograma, la presentación y formulación del caso y el informe, con el objetivo de dar
sentido a todas las fases de la evaluación. Por su parte, en el segundo capítulo se expone, de un
modo más detallado, cómo realizar el examen del estado mental, a qué atender, qué explorar,
cómo rotular y cómo organizar la información que se ha obtenido. Por último, también ofrece
algunos materiales que pueden resultar de utilidad para el clínico.
El objetivo de este libro es eminentemente práctico. Por tanto, aunque este trabajo tiene
una deuda importante con muchos libros, artículos y trabajos científicos que han servido como
soporte para la configuración de sus distintos apartados, dado el carácter de la colección en la
que se enmarca, no se encuentran recogidos en la bibliografía, aunque sí en nuestro sincero
reconocimiento.
Por otro lado, no se pretende aquí realizar una revisión exhaustiva de toda la
Psicopatología descriptiva, ni mucho menos de las explicaciones, teorías y modelos que han
intentado e intentan comprenderla. Lo que el lector podrá encontrar en las siguientes páginas
es sólo un modo de llevar a la práctica conocimientos que pertenecen a una disciplina básica,
como es la Psicopatología. Esta tarea, que puede parecer sencilla a simple vista, implica un
esfuerzo importante para el clínico en su quehacer cotidiano y supone instaurar el hábito de
analizar las experiencias anómalas, antes de verse "atrapado" por la etiqueta diagnóstica.
Este libro no habría sido posible sin los alientos y apoyos de muchas personas.
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Quisiéramos expresar nuestro agradecimiento especial a la profesora Amparo Belloch Fuster,
quien durante muchos años no sólo ha sabido transmitir conocimientos concretos de la
Psicopatología, sino una manera de abordar esta disciplina y una manera de trabajar dentro de
ella. Este libro es un pequeño ejemplo de lo que nos ha enseñado nuestra maestra.
Nuestro agradecimiento también a la profesora Cristina Botella Arbona. Trabajando a su
lado hemos aprendido la relación tan estrecha y necesaria que la Psicopatología, una disciplina
básica, tiene con otras disciplinas clínicas aplicadas, y cómo el trabajo conjunto en ambos
ámbitos no hace sino enriquecer el uno al otro.
 
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La exploración psicopatológica es una labor ineludible en el ámbito de la Psicología
Clínica y la Psiquiatría. Es más, la Psicopatología, desde un punto de vista clásico, no se
entiende sin la referencia continua de la anamnesis, la semiología y la exploración clínica
(Ruiz, M., Ruiz, E y Fernández Baca, P., 1998). Es una práctica defendida por autores clásicos,
como Eugen Bleuler o Kurt Schneider quienes, al hacerlo así, modificaban la visión de
Kraepelin de que la clasificación sólo era posible en función del curso de la enfermedad
psiquiátrica.
Tal y como se entiende generalmente, la exploración psicopatológica es una exploración
"transversal", es decir, un rastreo comprensivo de la sintomatología actual de una persona. Esta
información es de enorme utilidad para establecer una primera hipótesis sobre los problemas
que tiene la persona, especialmente por lo que se refiere a qué grupo diagnóstico concreto
pertenece esa problemática. Esta primera hipótesis habrá de ser revisada posteriormente,
utilizando toda la información longitudinal de que se disponga (histórica, social, psicológica,
biológica, genética, etc.). De esto se desprende que la exploración psicopatológica es una
parte muy importante de la evaluación dentro del marco de la Psicología Clínica y la
Psiquiatría, pero, obviamente, la evaluación no se reduce sólo a este aspecto, sino que se trata
de un proceso en el que se deben incluir otros elementos, como la historia, las pruebas
psicológicas y físicas pertinentes, entrevistas con el paciente, familiares, etc.
En la exploración psicopatológica, el interés recae en la evaluación de la presencia de
signos y síntomas, más que de síndromes. De hecho, muchos de los signos y síntomas más
frecuentes (p. ej., alteraciones del sueño, alteraciones de la atención, etc.) no son específicos
de ningún grupo psicopatológico. Es más, puede que en algunos casos, ni siquiera formen parte
de los criterios diagnósticos de un determinado trastorno mental. Pero sin embargo, son
problemas que requieren de la atención del clínico e, incluso, pueden llegar a ser también
objetivo del tratamiento. Por tanto, si el interés del profesional recae sólo en el diagnóstico
categorial, es muy probable que no se tenga en cuenta información muy valiosa sobre los
problemas de la persona.
Por otra parte, la exploración no ha de centrase sólo en la presencia o ausencia de un
síntoma, sino que también hay que tener en cuenta la posición de cada síntoma en relación con
toda la información disponible. Para obtener toda esta información, puede que se requieran
varias sesiones de exploración. Además, es muy conveniente que el clínico comente sus
hallazgos y sus hipótesis con otros colegas, dentrodel marco de las sesiones clínicas, en las
que se expone la información estructuradamente y se discuten las hipótesis posibles sobre la
problemática de la persona.
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Kurt Schneider, en su libro Psicopatología Clínica, escrito en 1946, decía:
La experiencia enseña que construir un diagnóstico psiquiátrico a partir de
hallazgos psicopatológicos presenta a menudo dificultades muy grandes. Y es que
en este caso no se trata de sumar y combinar síntomas que pueden ser aprehendidos
y mostrados objetivamente, como en el caso del diagnóstico somático, sino de dar
un dictamen sobre declaraciones hechas por el sujeto investigado, de usar como
criterio de valoración el modo de portarse y de comportarse del sujeto examinado
y las impresiones recibidas por el examinador [...1. A menudo lo que pasa es que el
diagnóstico clínico, por las razones que sean, va por delante, y que posteriormente
se valoran los síntomas en el sentido de aquel diagnóstico previo [...1. De hecho, el
camino correcto va en sentido contrario: primero vienen el aprehender y el
nombrar sin prejuicios clínicos los síntomas y después viene el deducir de ellos el
diagnóstico.
El objetivo de este libro es ofrecer guías y pautas sobre cómo realizar la exploración
psicopatológica y sobre cómo ordenarla y presentarla. Como antes se ha señalado, aunque la
exploración es una parte imprescindible en la evaluación clínica, ésta supone un proceso más
amplio. Para comprender mejor el lugar concreto que ocupa la exploración en este proceso, se
expondrán, en primer lugar, los formatos utilizados con más frecuencia en el ámbito de la
Psicología Clínica y Psiquiatría, describiendo la estructura completa en la que se produce el
proceso de evaluación. Así, a continuación se exponen las guías para realizar la historia
clínica, el psicopatograma o examen del estado mental, la presentación y formulación del caso
y el informe psicológico. El segundo capítulo de este libro se dedica exclusivamente a la
exploración psicopatológica, lo que clásicamente se ha denominado psicopatograma o examen
del estado mental, presentando las áreas que se han de explorar para poder obtener una
información extensa y comprensiva de los problemas que tiene una persona en un momento
concreto.
1.1. La historia clínica
La historia clínica es un documento que compila toda la información de un paciente. Se
trata de un registro de la vida de la persona que permite al profesional describir y comprender
quién es, qué le sucede y valorar la gravedad y el pronóstico de su problema. Por tanto, la
historia es el contexto necesario en el que se ha de realizar el diagnóstico, así como la
formulación de un plan terapéutico específico. En ella se suele incluir:
a)La historia propiamente dicha (con todos los epígrafes que se exponen más abajo).
b)El examen del estado mental o psicopatograma.
c)Los resultados obtenidos en la exploración del examen físico.
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d)Los resultados obtenidos en las pruebas adicionales realizadas (incluyendo tanto
pruebas psicológicas como médicas).
e)La formulación del caso (de este apartado se deriva la presentación y formulación del
caso).
f)El diagnóstico categorial, según los sistemas de clasificación oficiales.
g)El diagnóstico diferencial.
h)El tratamiento propuesto.
i)El pronóstico.
j)El resumen y las recomendaciones (de este apartado se puede derivar el informe).
k)Las notas de progreso y seguimientos.
Muchas veces la historia incluye también otras fuentes de información aparte del paciente
(familiares, amigos, personal sanitario), que es conveniente que se compilen en hojas
separadas.
La historia es, por tanto, un documento en continua evolución y nunca completado, dado
que se va ampliando y modificando en función del estado del individuo a lo largo de diferentes
momentos (progresos, recaídas, nuevos problemas, etc.). Es la visión diacrónica de la persona
y su problemática. Para ello, es necesario recurrir a los conocimientos de la Psicopatología.
En palabras de Jaspers: "Para aprender a hacer historias clínicas, junto a la práctica, el camino
único es: el estudio completo de la Psicopatología científica" (Jaspers, 1913: 938).
En este apartado se desarrollará el contenido del primer punto de la historia ("la historia
propiamente dicha"), es decir, la recopilación de información referente a la identificación de
la persona y sus circunstancias pasadas y presentes. Los aspectos que se incluyen en este
punto son los siguientes.
a)Datos de identificación del paciente. Además del nombre de la persona, se debe incluir
la información demográfica relevante como sexo, edad, estado civil, profesión,
religión y circunstancias actuales de la vida. A veces se incluye en este apartado el
lugar en el que se desarrolla la entrevista.
b)Datos del referente y motivo de referencia. A veces, la persona viene remitida por otro
profesional, u otra institución, a un servicio concreto para ser evaluado. En ese caso,
hay que indicar quién lo remite y el motivo de la referencia, así como las expectativas
de la consulta o la evaluación.
c)Queja (motivo de consulta). Las quejas del paciente hay que recogerlas con sus propias
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palabras (normalmente, cuando es una expresión literal del paciente se pone entre
comillas); es decir, hay que establecer por qué ha venido o ha sido traído. La queja
debe registrarse aunque el paciente sea incapaz de hablar, niegue tener cualquier tipo
de problema o haga afirmaciones extrañas. A veces, la queja del paciente no coincide
con el problema principal, especial mente en aquellos casos en los que no existe
conciencia de enfermedad.
d)Descripción del problema actual. Consiste en el relato de la presencia de los signos y
síntomas que está experimentando el paciente y de su secuencia. Se trata de registrar
qué le sucede, cómo y dónde le sucede, el lugar y las circunstancias en las que aparece
el problema o lo exacerban, si existen variaciones circardianas, acontecimientos
inmediatos que precipitaron el episodio actual, etc.
e)Interferencias del problema en la vida de la persona. Hay que sondear cuál es el impacto
que el problema está ocasionando en la vida de la persona (aislamiento social,
problemas en el área laboral o educativa, problemas económicos, deterioros en las
relaciones sociales y familiares, deterioro en el ocio y esparcimiento, etc.).
f)Historia y evolución del problema actual. Se trata del cuadro cronológico y comprensivo
del problema del paciente. Hay que sondear desde cuándo le sucede, el tipo de
comienzo (insidioso, brusco), si existe relación con algún acontecimiento vital, la
progresión y el curso del problema.
g)Problemas mentales anteriores. Hay que recoger información sobre otros episodios de
problemas mentales previos, su cronología, su sintomatología y diagnóstico, el grado
de incapacitación que produjo, el tratamiento que recibió, durante cuánto tiempo y su
resultado. Si es posible, es conveniente solicitar información a los centros en los que
fue tratado. Se debe determinar si el episodio actual tiene semejanzas con episodios
anteriores. En ese caso, se debe dar una especial atención al primer episodio:
precipitantes, posibilidades diagnósticas, capacidad de adaptación, respuesta al
tratamiento, etc. Se ha de anotar igualmente si nunca recibió asistencia. También hay
que explorar si en la historia previa ha habido actos auto-lesivos o intentos de suicidio.
h)Historial médico. La extensión de la historia médica variará en función de la edad del
paciente (si es muy joven, se recopila información de sus primeras etapas de
desarrollo). Se ha de tomar nota de enfermedades, traumatismos u operaciones que
hayan sido relevantes o que tengan alguna relación con el problema actual o su
tratamiento, así como los fármacos que fueron prescritos. También se ha de explorar
el uso de sustancias (legales e ilegales). Si es posible, es conveniente solicitar
información a los centros en los que fue tratado.
i)Historia personal (anamnesis). Es importante distinguir entre el problema que presenta
una persona, y lo quees su vida (aunque a veces, para determinados problemas, ambas
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cosas son difíciles de diferenciar). Este apartado se dedica a la comprensión
biográfica y su relación con el problema actual. Hay que destacar los acontecimientos
vitales importantes en el desarrollo del individuo. Se debe dar una especial atención a
las siguientes áreas: familiar, académica, laboral, social, sexual y tiempo libre.
También se ha de recoger información sobre las condiciones de vida actuales: con
quién vive, red social, etc.
j)Antecedentes familiares. Se ha de recoger información sobre antecedes de trastornos
mentales, tratamientos, hospitalizaciones, etc.
k)Personalidad. Es necesario saber cómo era la personalidad previa al inicio del problema
y evaluar si ha habido un cambio drástico, así como las actitudes hacia los demás en
sus relaciones. Hay que explorar el concepto que de sí mismo tiene la persona, sus
actitudes morales y religiosas, y cómo reacciona ante situaciones estresantes.
También hay que valorar si existe discrepancia entre la visión que el paciente da sí
mismo y la que dan los demás de él.
1.2. El psicopatograma y el examen del estado mental
Cuando se realiza un análisis transversal de la sintomatología que presenta una persona, se
está haciendo referencia al examen del estado mental o al psicopatograma. Sin embargo, estos
dos términos provienen de dos tradiciones diferentes en la literatura psicopatológica, si bien
finalmente confluyen en el mismo propósito y objetivo.
Por lo que se refiere al vocablo "psicopatograma", aunque no existe como tal en el
diccionario de la Real Academia Española, sí que se pueden analizar sus componentes. "Pato"
significa padecimiento, enfermedad y "Gramma", significa escrito, gráfico. De este modo, el
psicopatograma (o psicopatografía) podría definirse como el tratado descriptivo de los signos
y síntomas de los trastornos mentales (como opuesto a la Psicopato-logía, que implicaría su
tratado teórico).
En cuanto a su origen histórico, se puede encontrar una tradición patográfica importante
tanto en la Medicina de comienzos de siglo, como en los orígenes de la Psicología. De hecho,
las patografías tuvieron un gran desarrollo e influyeron decisivamente en la elaboración e
independencia de la Psiquiatría y la Psicología. (Ruiz, M., Ruiz, F. y Fernández Baca, P, 1998).
Este término surge de la tradición europea y, fundamentalmente, fenomenológica, aunque el
estudio del caso clínico (la biografía de la persona en su contexto familiar y social) ha estado
condicionado históricamente por las concepciones y teorías de la época. El análisis
patográfico (Daseinanalysee) fue aplicado inicialmente al ámbito clínico siguiendo la
metodología de Husserl y Heiddegger, obteniéndose análisis importantes en la comprensión
de los trastornos psicopatológicos (Ruiz, M., Ruiz, F. y Fernández Baca, P., 1998). En
definitiva, y desde esta perspectiva, se trataba de salvar el escollo fenomenológico de
comprender lo que esencialmente es incomprensible, puesto que en el trastorno mental, la
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vida psíquica ha dejado de tener continuidad. Su propósito era distinguir lo fundamental de lo
accesorio, la verdadera esencia del estudio del caso clínico.
Ahora bien, desde una perspectiva fenomenológica y también psicodinámica, no se puede
entender al individuo sino es desde su contexto. De esta manera, la psicopatografía se utiliza
como un medio para comprender los fenómenos psicopatológicos y el diagnóstico de la
enfermedad mental, teniendo en cuenta el curso de la vida. Según Jaspers (1913: 830), las
patografías son: "Las biografías que persiguen el objetivo de exponer a los psicopatólogos
aspectos interesantes de la vida psíquica y de aclarar la significación de estas manifestaciones
y procesos para la génesis de las creaciones de tales individuos". De esta manera, surge la
tradición psicopatológica de realizar una investigación entre la creación artística y la vida
psíquica, teniendo su máximo desarrollo en el análisis de los casos clínicos de personajes
famosos. Casos paradigmáticos han sido el caso clínico de Strindberg para la fenomenología y
el caso clínico de Schreber para el psicoanálisis.
Una vez ubicada a la persona en su psicobiografía, la psicopatografía es el medio que
utiliza el clínico para conocer las crisis del trastorno de esa persona dentro de su curso vital,
señalando los síntomas y signos de patología. Se trata de poder analizar estructuralmente su
experiencia psicopatológica y, para entenderla, se necesita de un sistema en el que estén
representadas en la conciencia determinadas funciones psíquicas (atención, percepción,
pensamiento, etc.). En resumen, el psicopatograma viene a traducirse como un perfil de las
distintas funciones psíquicas alteradas que intenta ser sistemático (Polaino, 1991).
Por otra parte, desde el contexto psiquiátrico anglosajón (menos influido por la
fenomenología), no aparecen los términos de psicopatograma o psicopatografía, sino el de
examen del estado mental, utilizado como el análogo del examen del estado físico, que
realizan en sus quehaceres los colegas médicos no psiquiatras. En su origen es mucho más
operativo, puesto que de lo que se trata es de conseguir una instantánea que el clínico toma del
paciente en un momento en concreto sobre su estatus mental. Es más, autores como Trzepacz
y Baker (1993) afirman que el examen del estado mental es un componente objetivo de la
evaluación del paciente, puesto que se basa en las observaciones que el clínico realiza en una
situación de entrevista; mientras que la parte subjetiva sería la propia historia clínica
(anamnesis), ya que se basa en las experiencias del paciente, su relato y su memoria.
Desde ambas tradiciones, bien se llame psicopatograma, bien examen del estado mental,
esta exploración es una parte esencial de la valoración clínica. Para poder utilizar esta
herramienta, el clínico requiere de conocimientos, de habilidades de exploración y de un
vocabulario. Por tanto, el evaluador ha de saber hacer surgir, detectar, integrar y organizar
todos los datos clínicamente significativos. Su metodología se basa en el registro de los
hallazgos actuales y no debe estar contaminada con los datos de la historia del epígrafe
anteriormente comentado. De hecho, mientras que los datos de la historia clínica permanecen
estables, el estado mental del paciente, dependiendo de la psicopatología, puede cambiar de
hora a hora. De este modo, esta exploración es muy útil para clarificar la fiabilidad de muchos
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de los datos recogidos en la historia y es absolutamente imprescindible para realizar el
diagnóstico y el diagnóstico diferencial. Los cambios en el estatus mental del paciente
reflejarán el cambio en su situación y, por tanto, en la evolución de su diagnóstico o
tratamiento.
Existen diversos protocolos tipificados de examen del estado mental, y su uso es bastante
común, especialmente en los ámbitos psi quiátricos, hasta el punto de que han aparecido
incluso versiones más reducidas que facilitan su aplicación y minimizan el tiempo invertido.
Así, el mini-examen del estado mental es uno de los instrumentos más ampliamente utilizados
para rastrear deterioros cognitivos en pacientes psiquiátricos, especialmente en la evaluación
de demencias. Este instrumento fue elaborado por Folstein, Folstein y McHugh en 1975, con
el objetivo de contar con una evaluación breve y objetiva del funcionamiento cognitivo y de
sus cambios. Se puede administrar en 510 minutos y se emplea tanto en contextos clínicos,
como en encuestas comunitarias y estudios epidemiológicos, pero donde más se ha aplicado y
estudiado es, sin duda, en pacientes aquejados de demencias, limitándose a explorar su
funcionamiento cognitivo.
Aunque, como se acaba de comentar, existen diversos formatos de psicopatograma y de
examen del estado mental, la mayoría de ellos suelen incluir los siguientes apartados:
•Apariencia, comportamiento durante la entrevista y conciencia de enfermedad.
•Conciencia, alerta, orientación, atención.
•Memoria.•Percepción e imágenes mentales.
•Forma del pensamiento, el lenguaje y el habla.
•Contenido del pensamiento: creencias anómalas.
•Conciencia de sí mismo.
•Afectos y emociones.
•Actividad motora y conducta intencional.
•Funciones fisiológicas.
•Inteligencia.
•Área social y relaciones interpersonales.
•Reacción del examinador.
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Como el objetivo central de este libro es, precisamente, la exposición de su metodología,
el desarrollo concreto del protocolo de aplicación del psicopatograma se expone en el
capítulo 2.
1.3. La presentación y formulación clínica del caso
Una vez que el clínico ha recogido la información pertinente, es necesario que resuma
clínicamente sus hallazgos. Es el momen to de realizar la formulación del caso. Pero, para
formular un caso, primero hay que presentarlo; es decir, recopilar y presentar la información
específica y relevante a otros colegas en las sesiones clínicas. Es importante que en el
momento de la presentación no se haga ningún tipo de inferencia o explicación, sino que se ha
de proporcionar una descripción lo más precisa y objetiva posible. El propósito es que
cualquier colega pueda tener la información precisa para conocer al paciente y su
problemática, aunque nunca haya tenido contacto con él. Se incluye información resumida
sobre el motivo de referencia, la queja o motivo de consulta, el comportamiento durante la
entrevista, la descripción del problema actual, su curso y evolución, otros problemas mentales
previos, la historia médica y personal, los resultados del examen del estado mental o
psicopatograma, del examen físico y de cualquier otra prueba adicional que se haya realizado.
Una vez presentado el caso, se procede a su formulación, en la que el clínico pasa de la
mera descripción a la interpretación, planteando inferencias y formulando sus hipótesis. El
objetivo de la formulación del caso es el de intentar comprender a la persona y sus problemas.
Se trata de hacer una conceptualización clara de qué es lo que le ocurre al individuo, en la que
el clínico ha de intentar relacionar todos los datos de que dispone, procurando explicar por
qué se han desarrollado las dificultades o problemas que presenta el paciente, y
proporcionando predicciones basadas en esa información. Hay que tener en cuenta que la
formulación, no sólo se ocupa del trastorno, sino también de comprender cómo las
experiencias a lo largo de la vida de la persona han influido en su personalidad y en sus modos
de reaccionar a la adversidad (Gelder, Gath y Mayou, 1991). Para ello, es necesario evaluar y
valorar las áreas problemáticas clave, junto con aquellos factores del desarrollo que sean
relevantes, y las circunstancias sociales de la persona. Se ha de incluir los factores relevantes
predisponentes, precipitantes y perpetuantes del trastorno, así como sus manifestaciones
cognitivas, somáticas y conductuales.
El propósito de la formulación es, por tanto, clarificar la presentación del caso y dirigir el
tratamiento a aquellas áreas que son clínicamente relevantes, ya que la planificación
terapéutica y el éxito de las estrategias de intervención que se realicen dependen, en gran
medida, de la capacidad de hacer una buena formulación del problema. En la situación clínica
ideal, cada intervención debe ría hacerse con la formulación en mente. Las ventajas de hacer
una formulación de caso son muchas, ya que ayuda al clínico a clarificar sus ideas con
respecto al paciente, forzándole a identificar sólo la información que es de importancia para el
tratamiento. Además, como se ha de ir revisando y actualizándose con la información adicional
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que va surgiendo en las sesiones de tratamiento, le ayuda también a recordar la información y
valorar el progreso, especialmente cuando los casos son largos. Es importante incidir que no
es algo que sólo se escribe una vez en la evaluación inicial.
La formulación ha de ser concisa, pero ha de trascender al resumen, ya que se deben
discutir ideas alternativas sobre el diagnóstico, la etiología, el tratamiento y el pronóstico, y
los argumentos a favor y en contra de cada alternativa (Gelder et al., 1991). Aunque una buena
formulación se basa en hechos y no en especulaciones, sin embargo debe contener hipótesis
verificables sobre aquellos aspectos de los que no hay certeza en el momento de su
elaboración.
Hay muchos modos de hacer formulaciones, y la que aquí se expone sigue las directrices
de Gelder et al. (1991). Se empieza con una afirmación concisa de las características
esenciales del caso (dos o tres frases); después se considera el diagnóstico diferencial,
listando las posibilidades razonables en orden de probabilidad, y evitando listar todos los
diagnósticos concebibles que no sean próximos al caso. Se ha de indicar cuál es la evidencia a
favor y en contra de cada diagnóstico, con una evaluación del resultado e indicando las
conclusiones del diagnóstico más probable. Después se abordan los aspectos de la etiología,
identificando los factores predisponentes, precipitantes y mantenedores. Los predisponentes
se consideran en orden cronológico, mostrando cómo cada factor puede añadir algo a los
anteriores. Las conclusiones sobre el diagnóstico y la etiología se resumen con un listado de
los problemas y de cualquier otra exploración que se necesite. Finalmente, se realiza el
diagnóstico utilizando los criterios de un manual diagnóstico de carácter oficial (CIE o DSM).
Luego, se perfila el plan de tratamiento de un modo conciso. Por último, se hacen
afirmaciones sobre el pronóstico, realizando predicciones sobre cuál es el curso más probable
en función del tratamiento, y cuáles los factores que pueden entorpecerlo.
Como puede verse, la formulación del caso es mucho más que la afirmación de un
diagnóstico. El objetivo es crear un modelo de comportamiento individual del paciente, y
poder así perfilar un tratamiento también individualizado, por lo que debe proporcionar la
estructura dentro de la cual se pueda aplicar un tratamiento y se pueda predecir un pronóstico.
La formulación debe estar anclada temporalmente, incluyendo notas de progreso y
cambios. En los ámbitos hospitalarios, suelen redactarse en dos ocasiones: una semana
después del ingreso, tras haber abierto (o reabierto) la historia y realizado el examen del
estado mental, objeto de la primera sesión clínica y, en segundo lugar, cuando el paciente va a
ser dado de alta, incluyendo el juicio clínico del profesional responsable, otros puntos de vista
y la respuesta del paciente al tratamiento.
1.4. El informe psicológico
Una vez se ha completado el proceso de evaluación, se ha de organizar y escribir el
informe psicológico correspondiente. Aunque se trata de un paso más del proceso evaluador,
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en la práctica cotidiana se suele realizar cuando es solicitado, bien por la persona que ha sido
evaluada, bien por otro profesional o institución. En él deben aparecer los datos de filiación
del profesional que lo realiza, así como el nombre de la persona evaluada y el de quién lo
solicita. En caso de que el proceso de evaluación hubiese sido requerido con un fin concreto,
también deben especificarse los objetivos propuestos.
Se han de mencionar los instrumentos y técnicas utilizados, y si se han empleado
instrumentos estandarizados de evaluación, se tiene que indicar el tipo de material usado para
las puntuaciones normalizadas. El contenido del informe debe expresarse en términos que
puedan ser contrastados, y atendiendo a criterios de neutralidad y objetividad. Las
conclusiones que se señalen deben estar justificadas y relacionadas con los objetivos
propuestos. Aunque el lenguaje utilizado ha de ser preciso, no se ha de olvidar que también
debe ser comprensible para la persona a la que va dirigido.
Es necesario resaltar que, como todo documento del proceso de evaluación, el informe es
un documento confidencial, del que no se puede disponer sin permiso del evaluado y que éste
tiene derecho a conocer su contenido.
Existen muchos modelos de informe, pero en todos ellos se suelenincluir los siguientes
puntos: datos de identificación, motivo de referencia y planteamiento de los objetivos,
observaciones generales (datos biográficos relevantes, información de trasfondo, etc.),
procedimientos de evaluación, conductas y observación de examen, resultados e integración,
recomendaciones y resumen.
Cuadro resumen
El objetivo de la evaluación, dentro del ámbito de la Psicología Clínica y la Psiquiatría, es
tanto el de determinar el estado psicológico actual de la persona (con fines diagnósticos,
clasificatorios y de pronóstico), como el de obtener información sobre las variaciones que se
producen a lo largo del tiempo, para poder conocer las relaciones existentes entre el problema
de la persona y determinadas condiciones, situaciones, tratamientos, etc.
En el proceso de evaluación se debe recoger información que permita el conocimiento
preciso de la persona y de sus problemas, en su presente, pero desde su historia y su contexto.
La exploración psicopatológica es una parte del proceso de evaluación en el marco de la
Psicología Clínica y de la Psiquiatría. Se trata de una exploración "transversal", en la que el
interés recae en la evaluación de la pre sencia de signos y síntomas, y la posición de cada
síntoma en relación con toda la información disponible.
Existen diversos protocolos para recoger toda esta información, y que constituye
la"historia clínica" de la persona, pero en todos ellos se suele incluir la siguiente información.
La que a continuación se presenta está basada, con modificaciones, en Kaplan y Sadock
(1997).
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1. Historia
1.Datos de identificación del paciente
2.Datos del referente y motivo de referencia
3.Queja (motivo de consulta)
4.Descripción del problema actual
5.Consecuencias del problema actual
6.Historia y evolución del problema actual
7.Problemas mentales anteriores
8.Historial médico
9.Historia personal (anamnesis)
10.Antecedentes familiares
11.Personalidad
II. Examen del estado mental o psicopatograma (exploración psicopatológica)
U.Otros estudios adicionales, pruebas psicológicas y médicas
IV. Otros documentos:
A.Presentación y formulación del caso
1.Datos de identificación e información del referente
2.Conducta durante la entrevista
3.Descripción de los problemas. Curso y evolución
4.Historia personal (datos relevantes)
5.Resultados del examen del estado mental (hallazgos sobresalientes por normalidad o
anormalidad)
6.Resultados de otras exploraciones adicionales: médicas, psicológicas, etc.
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7.Diagnóstico y diagnóstico diferencial
8.Formulación del caso: hipótesis etiológicas
9.Estrategias terapéuticas propuestas
10.Pronóstico
B.Informes: en cualquier momento del proceso
C.Resumen y recomendaciones
1.Motivo de referencia
2.Queja o motivo de consulta y descripción del problema actual
3.Otros problemas mentales previos
4.Historia personal
5.Resultados del examen del estado mental
6.Resultado de otras pruebas adicionales
7.Diagnóstico según un sistema de clasificación DSM-IV (ejes) o CIE-10 (incluyendo
diagnóstico diferencial)
8.Pronóstico
V.Tratamiento
VI. Notas de progreso (han de estar firmadas y fechadas)
 
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32
Datos de identificación de la persona, datos del referente y motivo de referencia. F.T. es una
mujer de 23 años, soltera, con estudios primarios, cuya ocupación es ayudar en las tareas del
hogar y que vive con su padre y dos hermanos de 18 y 16 años. F.T. fue traída a Urgencias por
su padre, quien se encontraba asustado por su estado de agitación y la conducta extraña que
presentaba.
Quejo (motivo de consulta); descripción del problema actual. Durante la entrevista de
admisión F.T. se mostraba inquieta (gesticulando, moviendo sin cesar las piernas, etc.),
negando que tuviera un problema mental, salvo que estaba muy preocupada y asustada por lo
que le estaba ocurriendo. Según ella, el problema era que la estaban "incordiando desde los
infiernos y tengo miedo de que los demonios me castiguen". Decía que no sabía por qué la
acosaban, porque ella nunca había hecho nada malo, al menos no para que la martirizaran así.
En entrevistas posteriores, F.T. indicó que uno de los "martirios" a los que se veía sometida era
que le ,,aplicaban corrientes eléctricas" en los genitales, "para hacerme daño", aunque
posteriormente también comentaba que era para "tentarme". Otra forma de castigarla era
llamarla "sucia perra". Eran voces susurrantes pero nítidas y claras, como las que cualquier
persona puede oír.A veces, se hacían pasar por su madre o por la misma Virgen, pero ella sabía
que la estaban engañando y que eran unos impostores. Otras veces, las voces le hacían decir en
voz alta "¡Cambio y corto!" una y otra vez. En ocasiones las voces hacían un comentario
sarcástico de lo que ella estaba haciendo. La paciente relataba que no deseaba morir y que
nunca había contemplado la posibilidad de acabar con su vida, pero que temía que los artífices
de las voces pudieran dañarla o incluso matarla. En un momento de la entrevista, se negó a
continuar el relato y evidenció parte de su irascibilidad, puesto que el clínico, al igual que el
resto del personal, "sabían perfectamente qué es lo que estaba pasando por su cabeza, porque
todos tenían conocimiento de sus más íntimos pensamientos". Cuando se le animó a seguir,
comentó que algunos de esos pensamientos de hecho no eran suyos, sino que "me los ponen
ahí los demonios". Cuando se le preguntó sobre por qué sólo quiere alimentarse de huevos
batidos (información que había proporcionado su padre), refirió que no se fía de lo que pongan
de comer en casa por si sus familiares han hecho algún pacto con los demonios. Los huevos
"como son los'gérminidos' de la vida" están a salvo.
Consecuencias del problema actual. Desde el inicio de este episodio, F.T. empezó a
desatender las tareas domésticas y dejó de participar de la vida familiar. Hay que tener en
cuenta que el nivel de funcionamiento social de F.T. era ya deficitario antes de este episodio.
Historia y evolución del problema actual. Su padre refirió que desde poco antes de estas
Navidades (hacía 2 semanas) la paciente comenzó a hablar sola, a ratos se quedaba absorta,
inmóvil, como si estuviera hablando con ella misma. Además, su conducta comenzó a ser
extraña para la familia, ya que salía o entraba de casa sin decir nada y la mayor parte del tiempo
prefería quedarse en cama. Hace cuatro días empezó a alarmar a los familiares pues se puso a
gritar fuera de sí: "¡Cambio y corto!, ¡soy la madre de Dios!, ¡llamadme sor F.!, ¿por qué me he
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condenado?". Dejó de comer y sólo consentía tomar huevos batidos. Su padre también refería
que hablaba con su madre (que había fallecido varios años antes) y con la Virgen.
Problemas mentales anteriores. Hace tres años (cuando tenía 20) tuvo un episodio por el
que estuvo a punto de ingresar. En aquel momento también manifestaba una conducta extraña:
no quería comer y hablaba sola. Continuamente manifestaba que sentía unas cadenas alrededor
de ella que querían matarla. En aquel momento fue diagnosticada de "Esquizofrenia Paranoide"
y tratada mediante fármacos antipsicóticos, siendo buena la respuesta al tratamiento. Desde
entonces, F.T. no había tenido ningún episodio más, aunque su comportamiento, según indica
su familia, nunca había sido "como el de una chica normal", ya que apenas salía, era muy
retraída y sólo se dedicaba a ayudar en las tareas de casa.
Historial médico. No hay ninguna enfermedad que merezca una especial consideración.
No se encontró evidencia en las exploraciones físicas ni de condición médica general ni de
uso de sustancias.
Historia personal (anamnesis). El nacimiento y la infancia fueron normales, no mostrando
retraso en su desarrollo. Su familia la consideraba como una persona sociable, aunque
dominante y últimamente irascible. Entre los 13 y 14 años de edad empezaron a notar que "no
estaba bien", que no se mostraba al igual que sus compañeras. Tenía un carácter nervioso y, si
se le contrariaba, se enfadaba mucho. Cuando acabó sus estudios primarios,sus padres
decidieron que se quedara en casa con la familia y que ayudara a su madre a las tareas del
hogar. Desde que su madre falleció, hacía dos años, era ella quien se ocupaba de las comidas,
limpieza, etc.
Antecedentes familiares. No constan.
 
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Para realizar una adecuada exploración psicopatológica es necesario que el clínico posea
habilidades para la entrevista, así como que esté familiarizado con algunas técnicas e
instrumentos. Sin embargo, es importante remarcar que, además de las estrategias concretas,
es totalmente ineludible el conocimiento amplio en psicopatología. Como señala Jaspers: "Se
puede preguntar bien sólo cuando en lo general se tiene un rico saber" (1913: 993).
2.1. Objetivos
El objetivo de la exploración psicopatológica es realizar un análisis del estado mental
actual de la persona. Para ello, el clínico ha de rastrear todos los procesos psicológicos y
actividades mentales e identificar el déficit o la alteración que se presenta en cada área
evaluada, pero sin perder de vista la articulación global de la psicopatología del paciente. En
este sentido, Trzepacz y Baker (1993) llegan a manifestar que el examen del estado mental es
similar a la habilidad que tiene el experto en música para poder reconocer y analizar el sonido
de cada instrumento particular en una sinfonía, sin perder de vista a la orquesta en general.
El análisis ha de basarse en las respuestas que da el paciente en la exploración y en las
observaciones que realiza el examinador durante la entrevista (o, en su caso, durante el
ingreso). El resul tado final será, por tanto, la descripción del conjunto de todas esas
observaciones sin que estén contaminadas con los datos históricos.
2.2. Evaluación
La evaluación es el proceso de recogida de información sobre la que se fundamentan las
decisiones del evaluador o de las personas a quienes se comunican los resultados. El clínico
ha de recoger la información que sea apropiada, puesto que se van a tener que emitir juicios
razonados a partir de lo que se ha evaluado y se van a tomar decisiones importantes en función
de esos resultados.
En la exploración psicopatológica se pueden utilizar diferentes herramientas de
evaluación, pero no cabe duda de que la entrevista es la más utilizada. Independientemente de
que se obtenga información con otras técnicas, nada puede reemplazar la versatilidad de la
entrevista. Escapa al propósito de este libro explicar las técnicas de entrevista; sólo incidir en
que es un instrumento insustituible para recoger información, en la que el entrevistador
estructura el examen, escucha atentamente a lo que se dice y a lo que no se dice, anota las
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reacciones del paciente, así como las reacciones que el paciente despierta en él. Es la
oportunidad que tiene el clínico, no sólo de recabar información, sino también de observar a la
persona en una interacción social y dar apoyo. La duración de las entrevistas suele oscilar
entre 45 y 60 minutos, pudiendo recogerse la mayor parte de la información en dos sesiones,
al margen de las pruebas adicionales que se soliciten, aunque esto no es válido para el caso de
pacientes que acuden a urgencias o van a ser ingresados.
2.3. Aplicación: procedimiento básico y variaciones
A la hora de organizar la exploración psicopatológica, no existe un protocolo estándar,
aunque en todos los casos se incluye una información similar. La organización que aquí se
expone pretende rastrear los diversos procesos psicológicos y actividades mentales que
pueden estar alterados en un individuo. Esta organización no es la única ni la mejor, pero es la
que se recoge en la mayoría de los textos psicopatológicos actuales. Hay que tener en cuenta
que hacer una clasificación psicopatológica no es fácil y ello, al menos, por dos motivos. En
primer lugar, algunas alteraciones concretas se han clasificado históricamente en diferentes
procesos o funciones. Por ejemplo, en clasificaciones psiquiátricas de corte tradicional, la
agnosia se ha llegado a entender como un trastorno perceptivo; sin embargo, según los
acercamientos más actuales de la Psicología cognitiva, la agnosia se explica mejor como una
anomalía en los procesos de reconocimiento y, por tanto, dentro de la psicopatología de la
memoria. En segundo lugar, y más importante, el fragmentar y manejar los procesos como si
fueran categorías con límites precisos es totalmente artificial. De hecho, en una misma
alteración pueden estar implicados varios procesos, y ello será más probable en tanto en
cuanto el proceso implicado sea de rango superior. Por ejemplo, el delirio de transformación
puede estar en el apartado de alteraciones del pensamiento en cuanto a su contenido (juicios y
creencias), pero también puede formar parte de las alteraciones en la identidad, ya que también
implica una alteración de la individualidad de la persona. Es esto mismo lo que expresa Kurt
Schneider en su obra Psicopatología Clínica en el año 1946:
Es cierto que hemos fraccionado en cierta medida la unidad psíquica de las
funciones, pero lo hemos hecho únicamente porque, si uno quiere en general tener
experiencia de algo, ha de ir mirando de una función a otra... Tampoco el botánico
que va describiendo la forma, el color, la hechura superficial, etc. de una hoja,
piensa que ésta se componga de la suma de estos elementos. Pero si quiere dar una
descripción tendrá también que realizar un análisis, pues no le es posible decir todo
de una sola vez. Exactamente así, y sólo así, entendemos nosotros nuestro análisis.
De ello resulta que a veces se difuminarán y entrecruzarán necesariamente los
límites de las diversas secciones [...1. Es decir, es posible considerar aisladamente
una única manifestación, incluso será menester hacerlo, pero ella misma no es algo
aislada.
Finalmente hay que insistir en que, el examen del estado mental no sólo es una manera de
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explorar, sino que también es una manera de describir y transmitir información para el
conocimiento del caso. Por tanto, en cuanto a su exposición, se recomienda una organización
sistemática en torno a algún principio rector, con el fin de facilitar tanto su comprensión al
lector, como la rápida localización de la información que se requiera. La manera de ordenarla
que aquí se expone es una propuesta basada en el rastreo de los diversos procesos
psicológicos (antes funciones psíquicas) y actividades mentales. Además, dado que el
psicopatograma o el examen del estado mental pueden llegar a ser, en aquellas situaciones que
lo requieran, un documento legal del estatus mental de una persona, su redacción tiene que ser
cuidadosa. Ha de escribirse de una manera profesional, objetiva y con una terminología
psicopatológica precisa y bien definida; por el contrario, se evitará cualquier descripción o
sentencia que implique juicios de valor en un sentido moral.
2.3. 1. Exploración de la apariencia, el comportamiento durante la evaluación y la conciencia
de enfermedad
Este apartado se suele resumir como "Aspecto y Conducta" (en la bibliografía anglosajona
se resume como A + B: Appearance and Behavior). Este punto requiere del clínico un especial
cuidado con los adjetivos que utiliza por lo que respecta a juicios de valor.
La apariencia o el aspecto se refiere a las características físicas del paciente, incluyendo
rasgos morfológicos distintivos, estilo de vestir y arreglarse y modo de presentarse ante los
demás. El aspecto puede ser una primera hipótesis en relación con el estado de ánimo del
paciente, su estado cognitivo y su estado físico general. Se trata, en definitiva, de la primera
impresión del clínico. En este punto se suele incluir información acerca de: edad (la real y la
que aparenta); vestimenta (apropiada, inapropiada, limpia, sucia, etc.); aseo (olor corporal,
higiene, maquillaje, corte de pelo, etc.); características y marcas físicas (defectos, tatuajes,
etc.); postura (en cama, de pie, al borde de la silla, retraído, etc.), contacto ocular (mirada
huidiza, mirar hacia abajo, mirar atentamente a un objeto inexistente, etc.)y una descripción
general de su nivel de conciencia (alerta, distraído, etc.).
La actitud hace referencia a la disposición que tiene el paciente hacia la entrevista y al
evaluador. Dependiendo de la actitud (que puede ir variando), se podrá confiar o poner en tela
de juicio los datos que el paciente vaya relatando durante la exploración. La actitud del
paciente se va entretejiendo con la información pro veniente del contacto ocular, la postura, el
tono de voz, la manera de responder, etc. La falta de cooperación puede revelar trastornos de
personalidad, del estado de ánimo, psicosis, o problemas de atención y conciencia, entre
otros. Los adjetivos que se suelen emplear en este punto suelen ser: cooperador, hostil,
suspicaz, negativo, resistente, dependiente, etc.
Conciencia de enfermedad es el grado de apercibimiento que la persona tiene de su
problema y de su gravedad. Dependerá, en gran medida, de si los síntomas son egodistónicos o
egosintónicos y del grado de contacto o ruptura que el paciente tenga con la realidad. Es
interesante anotar cómo la persona describe su problema de manera espontánea, cómo lo
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califica y si sus actitudes son realistas o no.
En algunos protocolos de exploración se incluye en este apartado la actividad,
describiendo aquí los movimientos del paciente. Si bien se pueden señalar algunos
movimientos que sean de especial relevancia a juicio del clínico, la descripción
psicopatológica de la actividad tiene, en este libro, su propio apartado en los trastornos
motores que se describen a continuación.
2.3.2. Exploración de la actividad motora y de la conducta intencional
Los movimientos de la persona pueden dar información acerca de su estado de ánimo,
nivel de conciencia, nivel de energía, actitud, y también de problemas orgánicos, además de ser
una manifestación de los efectos secundarios de la medicación antipsicótica. Por otra parte, la
manera de actuar del individuo expresa sus pensamientos y sentimientos en determinadas
situaciones, es decir, su experiencia inmediata.
En el sistema motor participan el sistema de vías piramidales (movimientos voluntarios),
el sistema extrapiramidal (movimientos involuntarios), las vías nerviosas aferentes y eferentes
y el aparato locomotor, compuesto por huesos, músculos, articulaciones y tendones. Hay
muchas maneras de clasificar este apartado. Aquí se seguirán, fundamentalmente, las
directrices de Gradillas (1998) y Trzepacz y Baker (1993), organizando la información en tres
grandes bloques, atendiendo a los aspectos cuantitativos, cualitativos y a la mímica.
A) Aspectos cuantitativos
-Con respecto al rango de actividad, ésta puede oscilar desde la inmovilidad total a la
hiperactividad. La ausencia o reducción del movimiento en alguna parte del cuerpo se
denomina acinesia (p. ej., ausencia del movimiento rítmico del brazo al caminar,
consecuencia de los efectos extrapiramidales de los neurolépticos). La acinesia suele
acompañarse también de una disminución de la expresión facial. Puede ser un efecto
secundario de la medicación antipsicótica, pero también puede manifestarse en la
esquizofrenia, en la depresión o en los cuadros orgánicos. Se aplica el término
parálisis o paresis para indicar ausencia de movimiento localizado en una zona
concreta del cuerpo debido a daño cerebral. Entre las características asociadas a la
parálisis se encuentran las siguientes: los músculos afectados se encuentran atróficos
y flácidos; se pierde el tono muscular del miembro afectado en respuesta a
movimientos pasivos (atonía o hipotonía); y los reflejos osteotendinosos están
ausentes o muy disminuidos. El término pseudoparálisis se reserva para las parálisis en
el trastorno de conversión. Por último, la cataplejía indica la pérdida momentánea e
involuntaria del tono muscular (en un estado de conciencia lúcida), lo cual produce
bien la caída de los objetos que en ese momento sostenga el paciente, bien su propio
derrumbamiento. Suele estar asociado con emociones intensas, como miedo, cólera o
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risa. Puede darse en tumores cerebrales, encefalitis, traumatismos y enfermedades
cardiovasculares. En algunos manuales se incluye en este apartado el estupor, dado que
implica una inmovilidad total o el mantenimiento de posturas estereotipadas, sin
reacción a los estímulos exteriores, razón por la que aquí se tratará más extensamente
en las alteraciones de conciencia. El tono muscular en el estupor puede variar desde la
flacidez hasta una marcada tensión, lo que hace que el paciente tenga un aspecto como
de madera. A veces contrasta su cara inexpresiva con la viveza de sus ojos, sobre todo
en el estupor catatónico, mientras que en el estupor depresivo predomina una
expresión de abatimiento con un tono muscular normal. Puede estar presente la
incontinen ciaurinaria y fecal, siendo más habitual en el estupor catatónico.
-Enlentecimiento de la actividad motora. En el caso de que la actividad motora esté
enlentecida tanto en su velocidad como en el inicio del movimiento, se aplica el
término hipocinesia o bradicinesia (por ejemplo, en el síndrome de Parkinson). A
diferencia de la parálisis, en este caso no existe debilidad muscular.
Algunos autores reservan el término retraso (o retardo) psicomotor sólo para
cuando el enlentecimiento motor no se deba a causas físicas (p. ej., en la depresión
o en la esquizofrenia catatónica). El retraso psicomotor puede tener su máxima
expresión en la obstrucción, una especie de obstáculo en medio del flujo de la
actividad psíquica y motora. Mientras que el enlentecimiento se puede comparar a
una desaceleración, la obstrucción sería como poner de repente un palo entre los
radios de una rueda. El paciente que experimenta obstrucción se detiene en la mitad
de su actividad. Tras una pausa continúa con lo que estaba haciendo. A veces se
encuentra asociada "la reacción del último momento", en la que el examinador pide
que el paciente haga determinada actividad varias veces sin obtener respuesta y,
justo cuando lo va a dejar, el paciente lo hace. Estos fenómenos, en sus formas más
extremas, pueden acabar en estupor y son frecuentes en la catatonia.
Actividadmotora excesiva e inapropiada. En este caso se aplican los términos hipercinesia
o agitación, y en sus formas menores, también se denomina inquietud. La
manifestación de esta hiperactividad varía en función del cuadro: en los trastornos de
ansiedad, la persona se retuerce las manos y se muestra muy inquieto en la silla; en la
depresión agitada, el movimiento suele ir acompañado de quejas y lamentaciones; en la
manía, el paciente se mueve constantemente, incapaz de permanecer sentado; en la
esquizofrenia de tipo catatónico, el paciente puede salir bruscamente de su estupor y
mostrar su agitación huyendo, gritando, golpeándose o atacando (raptus). También
puede presentarse en síndromes de intoxicación y abstinencia y en el delirium o la
demencia. El término "hiperactividad" se refiere más apropiadamente a una descrip
ción objetiva del comportamiento, mientras que el de "agitación" implica la
connotación subjetiva del estado psíquico del paciente que se demuestra en su
expresión física. El potencial agresivo que en muchas ocasiones conlleva la agitación,
la convierte en una de las causas más frecuentes de ingreso y hay que explorar la
40
posibilidad de cuadros orgánicos.
Por último, la acatisia, en sentido estricto, es la experiencia subjetiva del
paciente de su inquietud motora, concretamente de las piernas (como efecto
colateral de los neurolépticos) y, por tanto, se basa en sus quejas, aunque también
es posible observar su postura temblorosa y nerviosa. En general, el término se
refiere al síntoma extrapiramidal consecuencia de los antipsicóticos. Cuando hay
movimientos repetitivos, es más probable que sean manifestación de la acatisia que
de la agitación.
B) Aspectos cualitativos
Alteracionesen los movimientos inducidos. Son anomalías que se manifiestan al inducir al
paciente a realizar alguna acción o movimiento. El negativismo es la resistencia del
pacientea realizar lo que se le pide (pasivo), pudiendo incluso hacer una acción
totalmente contraria a lo demandado (activo), como por ejemplo, apretar la boca
cuando se le pide que la abra. También se manifiesta en el mutismo. El estado
emocional en el que se encuentra el paciente negativista puede ir desde la irritación
hasta el afecto aplanado. Se tiene la impresión de que son reacciones en cierto modo
reflejas, involuntarias y sin motivación aparente, lo cual lo diferenciaría de la
hostilidad (deseo intencional de no colaborar).
Por el contrario, en la obediencia automática, el paciente realiza cualquier
orden del examinador sin ninguna resistencia, sea lo que fuere. Kraepelin
demostraba este fenómeno pidiéndole al paciente que sacara la lengua; una vez que
lo hacía, se la pinchaba con un alfiler. Cuando hay obediencia automática, cada vez
que el examinador pide a la persona que saque la lengua, ésta lo hace aunque cada
vez reciba un pinchazo. Ambos fenómenos (negativismo y obediencia) se pueden
presentar en la esquizofrenia catatónica y en cuadros demenciales.
La ambitendencia o ambivalencia motora consiste en realizar un movimiento y
casi simultáneamente el contrario, por ejemplo, acercarse y alejar la cuchara de la
boca para comer. Algunos autores consideran que es un paso previo al negativismo
y que un manejo inadecuado favorece la transformación del mismo.
La perseveración es una incapacidad de cambiar de una tarea a otra, de tal modo
que se produce una repetición de una acción que ya no tiene objeto, aunque la tuvo
con anterioridad (también la hay verbal), que se comentará en la exploración de la
forma del pensamiento, el lenguaje y el habla). La perseveración motora se
clasifica en: simple, cuando el paciente no para de realizar un movimiento que se le
ha pedido (dibujar una cruz); iterativa, cuando repite varias veces los mismos
movimientos solicitados (después de terminar una cruz, dibuja otras más);
sustitutiva, cuando después de haber dibujado la cruz que se le había pedido, se le
41
indica que dibuje un círculo y sigue dibujando cruces. Además de en la
esquizofrenia catatónica, también puede estar presente en alteraciones que
impliquen una disfunción del córtex prefrontal. Modos de perseveración se
observan en el "reflejo de asir" (el paciente agarrará cualquier objeto que se ponga
en su mano), en el "asimiento forzado" (el examinador extiende la mano al paciente
para que se la estreche, pero se le indica que la próxima vez que le extienda la mano
no debe estrecharla; tras unos minutos de conversación, la persona que presenta
esta alteración, al darle la mano, la volverá a estrechar tantas veces como la tenga
delante), y en el "signo del imán" (el examinador toca rápidamente con su dedo la
palma de la mano del paciente y, al retirarlo, la mano del paciente seguirá el dedo
del examinador, como un trozo de hierro a un imán). Por lo que respecta a las
posturas, cabe mencionar la perseveración de la postura, en la que la persona
mantiene una determinada postura (espontánea o inducida por el examinador)
durante un período de tiempo, pese a que se le ha dado la instrucción de que se
resistiera al movimiento. La persona debe ser previamente advertida de que no tiene
que dejar su cuerpo en la posición en la que lo deja el examinador. Bleuler
exploraba esta alteración tomando el pulso del paciente con su brazo extendido.
Una vez tomado el pulso y abandonado el brazo, el fenómeno se manifiesta porque
la persona, en vez de bajar el brazo, lo sigue manteniendo en alto. Cuando el
examinador encuentra cierta resistencia plástica, como si estuviera moldeando un
trozo de arcilla, se trata del fenómeno de la flexibilidad cérea descrita por
Wernicke, conservando las posturas en las que el examinador deja al paciente,
aunque sean incómodas. Algo similar sucede en la almohada psicológica, postura en
la que la cabeza queda suspendida a unos centímetros de la cama como si tuviera
una almohada y pudiendo quedar en esa postura durante horas. A veces, esta
inducción a la adopción de posturas puede realizarse incluso hasta con la más leve
presión del dedo. Todos estos fenómenos suelen ser típicos de la esquizofrenia
catatónica.
El término catalepsia suele incluir los fenómenos de obediencia y flexibilidad.
Completando este cuadro también se encuentran los denominados ecosíntomas. En
la ecopraxia (o ecocinesis), el paciente imita automáticamente los movimientos
que hace en ese momento otra persona, y en la ecomimia, el paciente imita la
mímica de su interlocutor. Son típicos de la esquizofrenia catatónica y de las
demencias.
-Alteraciones de los movimientos involuntarios. Dentro del apartado de los movimientos
que no están bajo el control voluntario del individuo, se encuentran las alteraciones
que siguen a continuación. Se denomina temblor a los movimientos oscilatorios,
relativamente rítmicos, que suelen ser más evidentes en las zonas distales del cuerpo.
Se amplifican bajo condiciones de estrés y desaparecen durante el sueño. Requieren
una ulterior exploración neurológica y es preciso registrar su velocidad, frecuencia,
amplitud, ubicación y las condiciones que lo aumentan o disminuyen. Se habla de
42
temblor en reposo o estático cuando aparece en zonas corporales en reposo, y
desaparece durante el movimiento de dichas zonas; suele estar presente en el
Parkinson, efectos secundarios de los neurolépticos e intoxica ciones.El temblor
postural ocurre cuando se inicia y mantiene activamente alguna postura (p. ej.,
extender los brazos). Suele estar presente en síndromes de intoxicación y abstinencia,
y en trastornos de ansiedad. El temblor intencional surge sólo cuando la persona inicia
una acción, interfiriendo con los movimientos más precisos (p. ej., comer o tocarse la
punta de la nariz con el dedo). Suele asociarse a trastornos mentales orgánicos,
destacando el temblor alcohólico debido a la abstinencia. El temblor también puede
estar presente en otros cuadros, como los de ansiedad, en los que el temblor suele ser
rápido, intensificándose en la conducta intencional. Los movimientos atetoides y
coreiformes tienen un origen neurológico. La atetosis se refleja en movimientos
lentos, repetitivos, continuos, arrítmicos y serpenteantes que recuerdan el
desplazamiento de un reptil. Se producen en la lengua, la cara o las extremidades. En la
corea se dan movimientos más rápidos y bruscos que en la atetosis, aunque menos
exagerados, y son movimientos más variables que los tics, los cuales no cambian. El
balismo es un movimiento violento de una extremidad, normalmente sólo de un lado
del cuerpo (hemibalismo).
Las sincinesias son contracciones musculares involuntarias que acompañan a
los movimientos voluntarios (p. ej., mover la comisura de los labios cuando se le
pide que cierre los ojos). La discinesia tardía suele implicar a los músculos de la
boca, lengua (chupeteo), dedos, manos y hombros. Suelen ser consecuencia a largo
plazo de los neurolépticos. Aunque pueden aparecer en los movimientos
espontáneos, se hacen más evidentes cuando se le pide al paciente que haga alguna
acción. Se exacerban con la ansiedad y desaparecen durante el sueño.
En el caso de la distonía aguda, los espasmos que se producen suelen ser de
mayor duración que los movimientos anteriores. Son prototípicos los giros de
cuello, el arqueo de la espalda o los movimientos rotatorios de los ojos. También
se deben a los fármacos antipsicóticos. No hay que confundir estos trastornos del
sistema extrapiramidal con las estereotipias que se comentan más adelante.
Las convulsiones son contracciones bruscas y violentas de la musculatura
voluntaria asociadas a los movimientos espasmódicos que se dan en los cuadros
epilépticos. Tienen un patrón bastante similar (inicio apnéico, fase convulsiva, fase
de recuperación). Según Bulbena (en Vallejo, 1994), las convulsiones psicógenas
no epilépticas (convulsiones "charcotianas") son en la actualidad bastante
infrecuentes y se diferencian de las verdaderas convulsiones en varios aspectos: no
siguen el patrónde las tres fases, rara vez presentan mordeduras en la lengua e
incontinencia urinaria, y no suele haber lesiones por caída, al margen de las
diferencias en el registro EEG en el que en las pseudoconvulsiones es normal.
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Se denominan tics a los movimientos (y vocalizaciones) más o menos breves
que el individuo realiza de manera involuntaria, repetida, arrítmica y espasmódica.
No están dirigidos a ninguna meta, como suelen ser el carraspeo, el parpadeo, el
fruncimiento de frente o nariz, etc. Suelen implicar pocos grupos musculares
(sobre todo los superiores a los hombros), de movimientos reminiscentes de
expresión o de reflejos defensivos. Aunque la persona no los puede detener, los
puede suprimir temporalmente con mucho esfuerzo y malestar hasta que el tic
vuelve a reproducirse. Su frecuencia aumenta cuando se les presta atención
consciente, disminuye cuando se distrae, y desaparecen durante el sueño. Lo
egodistónico del tic y el menor número de músculos involucrados suele
diferenciarlos de la estereotipia. El ejemplo prototípico de la presencia de tics es
el síndrome de Guilles de la Tourette, en el que también se describen "tics vocales":
palilalia, ecolalia y coprolalia.
El término estereotipia, aunque a veces se hace sinónimo de tic, automatismo y
manerismo por lo repetitivo de sus movimientos, se suele reservar para aquellos
movimientos que no están bajo el control voluntario de la persona. Son repetitivos,
persistentes, aparentemente sin finalidad y realizados de una manera uniforme, es
decir, estereotipada (p. ej., el balanceo del niño autista, o la postura de la almohada
psicológica cuando ésta no es inducida). Son más complejos que los tics; se
presentan sin alteración de conciencia (a diferencia de lo que sucede en los
automatismos), y son movimientos espontáneos y no inducidos (a diferencia de lo
que sucede en la perseveración).
La conducta automática o automatismos son movimientos involuntarios
realizados sin control consciente. La conciencia suele estar alterada (la persona no
responde al ambiente o está confusa). Los hay de los más simples (lamer, masticar)
hasta los más complejos (los que se producen en las crisis epilépticas, el
sonambulismo, bruxismo - rechinar de dientes-, mioclonus nocturno - sacudidas de
las extremidades inferiores durante el sueño-, jactatio capitis - balanceo de la
cabeza durante el sueño-, o la fuga disociativa).
Alteracionesde los movimientos voluntarios y conducta intencional. Por lo que respecta a
los movimientos que están bajo control voluntario del individuo, se encuentra el
término manerismo, que alude a una conducta intencional, dirigida a una meta y sin
alteración de conciencia, que denota movimientos expresivos; en definitiva se trata de
determinados modos de hacer las cosas a los que les falta naturalidad y suenan
forzados, afectados o rebuscados (p. ej., dar un giro antes de sentarse). Por ello, según
Gradillas (1998), sería mejor en nuestro idioma el término de "amaneramiento". Un
ejemplo sería la sonrisa insípida en la esquizofrenia o la teatralidad de gestos de las
personalidades histriónicas. Se considera que es más volitivo e intencional que el tic.
A veces puede ser muy complicado poder diferenciar técnicamente un manerismo de
una estereotipia, sobre todo en lo que se refiere a las posturas corporales, si bien las
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posturas maneristas no perseveran y las posturas estereotipadas se mantienen
rígidamente.
El resto de las alteraciones de este apartado son difíciles de ubicar en
cualquier clasificación. Algunas podrían figurar como correlato comportamental de
las creencias que las sustentan, o de las emociones que intentan aliviar. También
podrían haberse clasificado conjuntamente como alteraciones que tienen que ver
con la identidad, dado que la compulsión, el impulso, la evitación, la comprobación
y las conductas de seguridad tienen que ver con la conducta intencional y la
voluntad del individuo. En todas estas alteraciones, aunque el individuo es
consciente de que él es el dueño de sus actos, sin embargo en cierto sentido, los
realiza en contra de su voluntad, no pudiendo resistirse a hacer o no hacer algo, o
no pudiéndolo evitar. De una manera u otra, en las alteraciones que se van a
comentar a continuación, el individuo ve mermada su capacidad de decisión, su
libertad a poder, o a no poder, hacer cosas. Sin embargo, dada la tradición de
clasificar bajo el rótulo motor casi toda conducta o comportamiento, se ha optado
por incluir este apartado dentro de esta clasificación. Es importante explorar en
todas ellas su frecuencia, el tiempo que ocupan al individuo y el deterioro en su
funcionamiento.
Trzepacz y Baker (1993) consideran a las compulsiones como un conjunto de
manerismos especiales. Se tratan de rituales (muchas veces motores; pero no
necesariamente), de carácter repetitivo (cada vez que hay que neutralizar la
obsesión) y estereotipado (se hacen siempre siguiendo idéntica secuencia y
forma), que el paciente se siente obligado a realizar aunque, a veces, no haya una
relación evidente entre el ritual compulsivo y el objetivo que persigue. Al igual que
las obsesiones que tratan de neutralizar, son egodistónicas y consideradas por el
propio individuo como bastante irracionales y excesivas, aunque se vea incapaz de
detenerlas. Como su nombre indica, la compulsión no puede ser reprimida
voluntariamente, es algo que el individuo se siente obligado a hacer. Aunque
sabedora de la autoría de sus actos (es decir, sabe que sus actos son suyos y que ella
los inicia), la persona los experimenta como realizados contra su voluntad, puesto
que no se puede resistir. Se experimentan subjetivamente como inevitables y, a
veces, se pueden llegar a vivenciar con verdadera repulsión. Tienen un carácter
mágico y defensivo de lo que intentan prevenir. Por eso, el ritual ha de llevarse a
cabo en una forma exactamente predeterminada, con cierta frecuencia y repetición
(p. ej., doblar las esquinas de las servilletas tres veces de manera alterna y en orden,
empezando por la parte superior izquierda). No es infrecuente, por tanto, que tras
realizar el ritual, al paciente le surjan dudas de si lo ha realizado como debería
haberse hecho o se ha alterado la rutina, lo cual conduce a la repetición y
verificación. Por último, cabe señalar que aunque muchas veces se utiliza el
adjetivo "compulsivo" para aquellos comportamientos que el individuo realiza
frecuentemente y en exceso (beber compulsivo, comer compulsivo, sexo
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compulsivo), no son comportamientos compulsivos en sentido estricto, puesto que
no hay en ellos ni la rigidez de la secuencia, ni sobre todo, la obligatoriedad de
realizarlos para combatir la obsesión, sino que nacen de la necesidad de realizar el
acto en sí mismo. Su objetivo es aliviar la tensión interior y, por tanto, responden
mejor a la definición del impulso, en el que el individuo queda igualmente atrapado,
como se verá a continuación.
Los impulsos, como las compulsiones, son igualmente difíciles de clasificar.
Como indica Gastó (en Vallejo, 1994), así como la compulsión es la base conativa
de la obsesión, en el impulso, la conducta es involuntaria, sin base ideatoria. Se
trata de la tendencia irresistible a realizar alguna actividad. Es tal su fuerza, que el
individuo se siente como arrastrado a realizarla dada su tensión o activación
interior. Al contrario que la compulsión, en el impulso no hay finalidad, a no ser la
de realizar el propio impulso. Son actos que se realizan sin deliberar, ni reflexionar
en las consecuencias que puedan tener. El individuo no puede encontrar una
explicación racional a estos actos; sólo que se ve invadido por un imperativo
arrollador que acaba minando su voluntad y libertad (Scharfetter, 1979). No es
extraño que, a veces, esta imposibilidad de controlar los actos impulsivos lleve al
individuo a experiencias de pasividad, es decir, como si se sintiera ajeno a unos
actos que no puede controlar. Además de constituir el síntoma fundamental de los
trastornos de control de los impulsos (ludopatía,cleptomanía, etc.), también
forman parte de otros cuadros como el trastorno obsesivo-compulsivo (de hecho,
la obsesión puede ser un impulso), la esquizofrenia, especialmente la catatónica, en
la que puede implicar agresividad, y en cuadros orgánicos en los que se puede dar la
poriomanía o dromomanía, es decir las fugas, el vagar sin meta de un lado a otro sin
rumbo fijo que se producen de un modo impulsivo e imperioso.
Por lo que se refiere a la evitación, se trata de la reacción comportamental
(aunque también la hay cognitiva) que el individuo presenta ante un estímulo o
situación que le produce miedo o angustia. Forma parte de las consideraciones
diagnósticas de las fobias, aunque también se pue de presentar en otros cuadros que
no son en sentido estricto fobias. Ejemplos de conductas de evitación serían: no
querer frecuentar lugares masificados, no estar en lugares cerrados, no querer
pesarse, no mirarse al espejo, o estar en la situación que se teme aunque
mentalmente se está en otro lugar. A veces, el paciente puede (porque no tiene otra
opción) hacer estar actividades, pero las realiza con una intensa ansiedad o
malestar. Como en los casos anteriores, la persona no puede remediar su evitación,
es decir, no puede elegir no evitar determinadas situaciones o actividades, hasta tal
punto que esta imposibilidad puede afectar gravemente su funcionamiento
cotidiano.
El término de conductas de seguridad se está popularizando en la bibliografía
especializada en los trastornos de ansiedad. Se refiere a aquellos comportamientos
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que el paciente realiza para reducir los riesgos de que se produzca lo que teme
(serían ejemplos de conductas de seguridad en el pánico el llevar un móvil, sentarse
cerca de la salida o llevar un bastón; mientras que asir con fuerza los papeles, hablar
muy deprisa o llevar ropa que impida que se note el sudor, lo serían en la fobia
social). Desde el ámbito de las alteraciones de la imagen corporal, se utilizan los
términos de conductas contraproducentes, o de acicalamiento para referirse a la
misma idea, como por ejemplo cuando las personas con calvicie se dejan crecer el
pelo en una zona y tapan la calva con el cabello sobrante, o el caso de mantener
posturas forzadas como esconder continuamente la tripa, o llevar ropa ancha. Todas
estas maniobras ofrecen un alivio emocional temporal, haciendo que la persona se
sienta "segura" al creer que impedirán su catástrofe particular (no poder pedir
ayuda, desmayarse, ser evaluado negativamente). Paradójicamente, todos estos
rituales lo que hacen es incrementar el síntoma que se trata de impedir (p. ej., al
llevar más ropa se suda más) e impedir la disconfirmación de sus creencias
irracionales.
Por último en este contexto, habría que hablar de las conductas de
comprobación en un sentido algo distinto a la comprobación que se da en las
compulsiones. Como se ha comentado, la comprobación en el contexto de las
compulsiones se refiere a la inseguridad que tiene el paciente de haber llevado a
cabo su ritual tal y como había de realizarse, o si lo hizo hoy o ayer. Se trata de
volver a realizar el ritual para prevenir que su obsesión se produzca, porque no
confía en su memoria. Sin embargo, por conductas de comprobación aquí se hace
referencia a la necesidad que tiene la persona de estar comprobando continuamente
aquello que es el centro de sus preocupaciones, puesto que de un momento a otro
la situación puede haber cambiado para peor. Piénsese, por ejemplo, en las
conductas de comprobación que se dan en el contexto de los trastornos
alimentarios, en los que puede haber rituales de pesarse continuamente; o las
conductas de comprobación en el contexto de la hipocondría, que les lleva a
autoexplorarse continuamente, o preguntar de manera reiterada a alguien de su
confianza si los encuentran bien.
C) Alteraciones de los movimientos expresivos o de la mímica
Por último, en este apartado se expondrá la relación que tiene el sistema motor y la
psicopatología en cuanto a expresividad. De hecho, los movimientos, posturas y gestos
configuran el lenguaje no verbal de la comunicación (los movimientos oculares y la dirección
de la mirada, la expresión facial, los gestos, las posturas, el uso del espacio social, amén de
todas las variables paralingüísticas). Blanco y Borda (en Belloch, Sandín y Ramos, 1995)
incluyen en este apartado las alteraciones de la expresión facial diferenciando entre
hipermimias, hipomimias y dismimias. Las hipomimias (por defecto) y las hipermimias (por
exceso) indican alteraciones cuantitativas de la expresión. Las llamadas "caras de máscara"
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reflejan bradicinesia de los músculos de la expresión facial, resultando en una disminución de
su expresión y de aquí una expresión casi fija, como la de una máscara. Cuando hay retraso
psicomotor o bradicinesia hay falta de expresión (entrecejo arrugado, ojos hacia abajo y
mirada perdida). Por el contrario, la hipercinesia puede ir asociada a gestos exagerados y muy
comunicativos, como en la manía. Las muecas y las contorsiones faciales pueden ocurrir en la
catatonia, aunque a veces se interpretan también como estereotipias, como por ejemplo, poner
los labios como el hocico de un animal (espasmo de hocico).
Las dismimias o pararnirnias indican una discordancia entre el afecto del paciente y su
expresión facial. También se consideran dismimias las sonrisas insípidas o no motivadas y la
imitación de la expresión facial de otra personas (ecomimia).
Finalmente, cabe mencionar en las alteraciones de la actividad, lo que algunos autores han
denominado conducta extravagante, es decir presentar un comportamiento no adecuado a la
situación bien por el contexto, bien por su significado social o cultural. Sharfetter (1979)
también incluye en esta denominación el comportamiento grosero (escupir, eructar, ventosear,
hablar soez, etc.) o tomarse excesivas confianzas.
2.3.3. Exploración de la conciencia, alerta, atención y orientación
Desde las visiones psiquiátricas más clásicas, atención y conciencia no suelen
diferenciarse claramente, ya que se asume que la claridad de la conciencia es un prerrequisito
necesario para que la atención funcione correctamente. Sin embargo, y a pesar de que la
exploración de la atención requiere la ocurrencia de alguna forma de consciencia, éstos no son
procesos idénticos ni subsumibles sino, en todo caso, concurrentes (como sucede, además,
con casi todos los procesos de conocimiento). La atención es una función diferente de la
conciencia, pero dependiente de ella y, así, son posibles grados variables de atención con total
conciencia, pero la concentración y la atención completa no son posibles con una conciencia
disminuida. Teniendo en cuenta estas precisiones, en este apartado se expondrán por separado
las alteraciones de la conciencia y de la atención, incluyendo entre ambas un apartado sobre
las alteraciones de la orientación.
A) Alteraciones de la conciencia
Cuando la conciencia está alterada se produce una desorganización general de las
funciones cognitivas, alterándose la atención, la percepción, la memoria, el pensamiento, el
área motora, el área afectiva, etc. De esto se desprende que cuando la conciencia se altera es
difícil que la persona pueda describir su estado, ya que se necesita de un nivel determinado de
conciencia para poder expresar lo que pasa en ella.
Cuando se está explorando a una persona de la que se sospecha que puede sufrir una
alteración de la conciencia, se deben valorar los siguientes aspectos (Gastó, en Vallejo, 1994):
la capacidad atencional (para fijar y mantener la atención), la conducta motora (si existe
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agitación, enlentecimiento, oposición, cooperación, etc.), el humor y la reactividad afectiva, si
ha habido un cambio en los hábitos personales y la presencia o ausencia de ideas delirantes y
alucinaciones. Además, hay que enfatizar, al menos, los siguientes aspectos de la historia
clínica (Gastó, en Vallejo, 1994): si existen enfermedades médicas que pueden estar
potencialmente asociadas a anomalías de la