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Alteraciones de la coloración Lesiones Solidas Lesiones de contenido líquido Piel La piel es la cubierta exterior del organismo y el órgano más amplio del cuerpo. EPIDERMIS DERMIS HIPODERMIS • Avascular, posee terminaciones nerviosas. • Representa el 5%, principal función de barrera. PROFUNDA O RETICULAR: pocas terminaciones nerviosas, muy vascularizadas. SUPERFICIAL O PAPILAR: muchas terminaciones nerviosas, muy vascularizada. Tejido Celular Subcutáneo, la parte más profunda de la piel. 1. PROTECCIÓN: la piel es la primera barrera defensiva. Evita la perdida excesiva de agua. 2. REGULACIÓN TÉRMICA: adaptación del organismo a la temperatura ambiental. 3. SECRECIÓN DE SUDOR: contribuye a la regulación térmica. 4. ABSORCIÓN 5. RECEPCIÓN: la piel contiene receptores nerviosos que reciben y transmiten hasta el cerebro las sensaciones de dolor, temperatura, contacto y presión. 6. SÍNTESIS: la epidermis e hipodermis sintetizan melanina, queratina, caroteno y vitamina D. 7. EXCRECIÓN: elimina desechos a través del sudor. FUNCIONES DE LA PIEL: LESIONES PRIMARIAS DE LA PIEL Mácula eritematosa Mancha rojiza de origen vascular. Mácula purpurea Extravasación de sangre que produce manchas rojas puntiformes, lineales o en sabana (equimosis). Pápula Lesión de color variable y diámetro inferior a 1cm. Roncha o habón Lesión firme y ligeramente protuberante, rodeada por edema y a menudo pruriginosa. Nódulo Lesión protuberante de 1 a 2cm de diámetro. Afecta la dermis e hipodermis. Tumor Masa sólida, no inflamatoria y protuberante. Mayor que el nódulo. Vesícula Elevación de la epidermis, contiene una líquido transparente, seroso o hemorrágico. Ampolla Lesión semejante a la vesícula, pero de mayor tamaño. Pústula Es semejante a la vesícula, pero de color pardusco o amarillento. Contenido: purulento. LESIONES SECUNDARIAS DE LA PIEL Escama Fragmento de la epidermis con células queratinizadas que se desprende de la dermis en pequeñas laminas blanquecinas o grisáceas. Costra Condensación solidificada a partir de suero, sangre o pus que se forma en la superficie de la piel. De consistencia, tamaño y color variables. Fisura Grieta de la epidermis y la dermis. Erosión Perdida de sustancia que afecta a la dermis Cicatriz Neoformación de tejido que repara una pérdida de sustancia. Úlcera Excavación de la piel debida a la perdida de sustancia por destrucción de la epidermis, la dermis y en ocasiones, la hipodermis. Lesión de origen isquémico. / Piel, tejidos subyacentes con perdida cutánea. Sino se revierten a tiempo originan muerte celular y necrosis. Presión Capilar Max: 20mmHg Presión Tisular Media: 16-33 mmHg Producida por: • Presión prolongada • Fricción entre dos planos duros. La piel puede soportar presiones elevadas, pero solo por cortos tiempos. Derivamiento del tratamiento Situacionales Del entorno • Inmovilidad impuesta por tratamiento: tratamiento inmunosupresor, radioterapia, quimioterapia. • Sondajes por fines de diagnósticos o tratamiento. Falta de Higiene Arrugas en la ropa Objetos de roce Falta o mala utilización del material de prevención. Sobrecarga de trabajo. Desmotivación profesional Falta de planificación de las curas. ESTADIO I ESTADIO II ESTADIO III ESTADIO IV Eritema cutáneo No palidece Edema Induración, decoloración, calor local No palidece 1. Aspecto de abrasión 2. Ulcera superficial 3. Ampolla 4. Involucra perdida parcial del grosor de la piel. 5. Afecta la epidermis. 6. Lesión o necrosis del tejido subcutáneo. 7. Pérdida total del grosor de la piel con necrosis en tejido subcutáneo. • Lesión del tejido o músculo, hueso. • Pérdida total del grosor de la piel con necrosis en tejido muscular. 5-9: RIESGO MUY ALTO 10-12: RIESGO ALTO 13-14: RIESGO MEDIO MAYOR DE 14: RIESGO MINIMO/ NO RIESGO • Localización y numero de lesiones • Estadio ESTADIO I ESTADIO II ESTADIO III ESTADIO IV 5% omoplatos 10% el occipital 35% talón 50% sacro, trocánter Intervenciones: • Examen Física • Estado Nutricional • Comorbilidad • Escala de riesgo • Medidas Antidepresión • Tratamiento postural • Movilización precoz • Cuidados de la piel • Evitar la humedad • Nutrición adecuada • Eliminar necrosis • Eliminar infección • Limpieza de la ulcera • Uso de apósitos Paciente Susceptible Posiciones Corporales Plano paralelo al suelo Se emplea: exploraciones médicas, en el postoperatorio, en la estancia en cama y como parte de un plan de cambios posturales. Tumbado sobre el abdomen Se emplea: pacientes operados de la zona dorsal, en exploraciones, para la estancia en la cama y como parte del plan de cambios posturales. Se emplea en: administración de enemas, higiene o masajes, pacientes encamados y dentro del plan de cambios posturales. Se emplea en: administración de enemas, higiene o masajes, pacientes inconscientes y dentro del plan de cambios posturales. • Semisentado • Angulo de 45 Pacientes con problemas cardíacos o respiratorios, para facilitar actividades fáciles como comer o leer y cambio postural. Tratamiento quirúrgico de los órganos pelvianos y ante lipotimias u otras. La cabeza mas elevada que los pies. Paciente descansa en un plano inclinado de 45. Indicada en: pacientes con problemas respiratorios, hernia de hiato, cirugía de la tiroides, vesícula y vías biliares. Los hombros coinciden con el extremo superior de la superficie de apoyo. Indicada en: exploraciones, en intervenciones quirúrgicas y en algunas actividades de enfermería (lavado de cabello en cama) Indicada en: exploraciones e intervenciones ginecológicas, partos o técnicas de enfermería (lavados genitales, sondaje vesical) Indicada en: exploraciones rectales. Funciones Vitales Signos Vitales Función Nerviosa Temperatura Función Cardíaca Pulso Arterial Presión Arterial Función Respiratoria Frecuencia Respiratoria COMODIDAD PRECISIÓN SEGURIDAD TEMPERATURA AXILAR +++ + +++ TEMPERATURA ORAL ++ ++ + TEMPERATURA RECTAL + +++ ++ Contraindicaciones temperatura oral Contraindicaciones temperatura axilar o inguinal Contraindicaciones temperatura rectal Niños pequeños o lactantes Inconscientes Disnea, tos Náuseas, vómitos Lesiones en la boca Al ingerir bebidas calientes-frías: 10 min Inflamaciones Lesiones Adenopatías Sudoración Profusa (exceso) Diarrea Hemorroides Cirugías recientes en el ano o recto. Personas que no colabores (problemas mentales). Signos Vitales El sistema regulador de la T es una de los principales mecanismos de homeostasia por lo que se conserva el “clima” interno del cuerpo. EL CENTRO DE CONTROL DE LA T: HIPOTALAMO La temperatura del cuerpo medida con un termómetro clínico, refleja el equilibrio entre la producción y la perdida de calor. La temperatura del cuerpo medida con un termómetro clínico, refleja el equilibrio entre la producción y la perdida de calor. ¿Cómo medir la temperatura? • Bajar menos de 35. • Desinfección del bulbo al cuerpo con una torunda alcoholada. • Medición de la Temperatura. • Desinfección del cuerpo al bulbo. • Bajar menos de 35. • Bajar menos de 35. • Desinfección del bulbo al cuerpo con una torunda alcoholada. • Medición de la Temperatura. • Desinfección del cuerpo al bulbo. • Bajarmenos de 35. Pulso Arterial Características Frecuencia Ventilatoria • Taquisfigmia >90 ppm • Bradisfigmia <60 ppm Frecuencia 12-20 vpm • Taquipnea • Bradipnea Rítmico y no rítmico Ritmo Rítmico y no rítmico • Aumentada • Normal • Disminuida Amplitud • Aumentada • Normal • Disminuida • Simétrico • No simétrico Simetría Latido de una arteria que se siente sobre una saliente ósea. Durante el reposo, el corazón solo necesita bombear 4 a 6L de sangre por minuto. Este volumen aumenta hasta 5 veces en el ejercicio. El ritmo del pulso se refiere al patrón de los latidos. El pulso es valorado por palpación. Latido de una arteria que se siente sobre una saliente ósea. Durante el reposo, el corazón solo necesita bombear 4 a 6L de sangre por minuto. Este volumen aumenta hasta 5 veces en el ejercicio. El ritmo del pulso se refiere al patrón de los latidos. El pulso es valorado por palpación. NO DEBE UTILIZARSE EL PULGAR, PORQUE PUEDEN CONFUNDIRLA CON LAS PULSACIONES DE SU PROPIO DEDO. NO DEBE UTILIZARSE EL PULGAR, PORQUE PUEDEN CONFUNDIRLA CON LAS PULSACIONES DE SU PROPIO DEDO. Intercambio de oxígeno y dióxido de carbono que se lleva a cabo en los pulmones y tejidos. El proceso está regulado principalmente por el centro respiratorio bulbar. Intercambio de oxígeno y dióxido de carbono que se lleva a cabo en los pulmones y tejidos. El proceso está regulado principalmente por el centro respiratorio bulbar. RESPIRACIÓN EXTERNA RESPIRACIÓN INTERNA RESPIRACIÓN EXTERNA RESPIRACIÓN INTERNA Inspiración y espiración Inspiración y espiración Número de veces que una persona respira por minuto. Número de veces que una persona respira por minuto. FRECUENCIA: número de ondas percibidas en un minuto. RITMO: el ritmo es normal regular. AMPLITUD: Normal cuando el pulso es fácilmente palpable. SIMETRÍA FRECUENCIA: número de ondas percibidas en un minuto. RITMO: el ritmo es normal regular. AMPLITUD: Normal cuando el pulso es fácilmente palpable. SIMETRÍA s Presión que ejerce la sangre dentro de las arterias del cuerpo. Cuando se contrae el ventrículo izquierdo del corazón, la sangre es expulsada por la aorta y viaja por las grandes arterias hasta las más pequeñas, las arteriolas y los capilares. Presión que ejerce la sangre dentro de las arterias del cuerpo. Cuando se contrae el ventrículo izquierdo del corazón, la sangre es expulsada por la aorta y viaja por las grandes arterias hasta las más pequeñas, las arteriolas y los capilares. P. SISTOLICA 120 mmHg P. SISTOLICA 120 mmHg P. DIASTOLICA 80 P. DIASTOLICA 80 1. Observar que el paciente esté 5 minutos en reposo • Sentado en un asiento con respaldar. • Brazo desnudo apoyado en una superficie a la altura del corazón. 2. Ubica el pulso branquial o humeral y el pulso radial. 3. Coloca el brazalete alrededor del brazo sin ropa, por encima del codo (2-3 dedos) • Envuelva el brazalete alrededor del brazo, ajustado y firme. • La banda no debe quedar muy apretada (recomendación: pueda caber solo un dedo dentro del brazalete). • Debe cubrir el 80% de la circunferencia del brazo. 5. Ubique la arteria radial por palpación. • No debe perder este pulso. • Este pulso nos indica “cuanto debo insuflar”. 6. Previo cierre de la válvula reguladora, comience a insuflar la perilla de goma. • Mientras se infla, debe atender al pulso radial. • Cuando desaparezca el pulso radial, debo INSUFLAR 20-30 mmHg más. 7. Colóquese el estetoscopio en sus oídos, con las olivas hacia adelante. Verifique que se escuche. • Proceda a la apertura de la válvula reguladora. • Desinsuflar progresiva y lentamente, entre 3 y 5 mmHg por segundo. Esté atento al: • PRIMER RUIDO (Presión Sistólica) • ÚLTIMO RUIDO (Presión Diastólica) Primer Ruido Último Ruido NORMAL TEMPERATURA EDAD GRADOS CENTÍGRADOS(°C) Recién Nacido 36.6 – 37,8 Lactante 36.5 – 37 2-8 años 36 - 37 8-15 años 36 - 37 Adulto 36.5 Adulto Mayor <36.0 PULSO EDAD LATIDOS X MINUTO Recién Nacido 120-140 Al año 130-115 A los 12 años 115-100 Adulto 60-80 Adulto Mayor 60-70 FRECUENCIA RESPIRATORIA EDAD RESPIRACIONES POR MINUTO Recién Nacido 40 - 60 Lactante Menor 20 - 40 Lactante Mayor 30 - 35 Niños 2-4 años 30 - 35 Niños 6-8 años 20 - 25 Adulto 12 - 20 Adulto Mayor 14 – 16 PRESIÓN ARTERIAL EDAD PRESIÓN SISTÓLICA (mmHg) PRESIÓN DIASTÓLICA (mmHg) Lactante 60 - 90 30 - 62 2 años 78 - 112 48 - 78 8 años 85 - 114 52 - 85 12 años 95 - 135 58 - 88 Adulto 100 - 140 60 - 90 Higiene de Manos CINCO MOMENTOS PARA LA HIGIENE DE MANOS 1. Antes de tocar al paciente. 2. Antes de realizar una tarea limpia / Aséptica 3. Después del riesgo de exposición a líquidos corporales 4. Después de tocar al paciente 5. Después del contacto con el entorno del paciente. ¿Por qué? Las manos son la principal vía de transmisión de gérmenes durante la atención sanitaria. La higiene de manos es la medida más importante para evitar la transmisión de gérmenes. Tipos de lavado de mano • Social • Clínico • Quirúrgico ¿Cómo desinfectarse las manos? Duración: 20 – 30 segundos Deposite en la palma de la mano una dosis de producto suficiente para cubrir todas las superficies. Frótese las palmas de la mano entre si Frótese la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izq. Entrelazando los dedos y viceversa. Frótese las palmas de las manos entre sí, con los dedos entrelazados. Frótese el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta, agarrándose los dedos. Frótese con un movimiento de rotación el pulgar izq., atrapándolo con la palma de la mano derecha y viceversa. Frótese la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izq., haciendo un mov. De rotación y viceversa. Una vez secas, sus manos son seguras. ¿Cómo desinfectarse las manos? Duración: 40 – 60 segundos Después de frotar las manos con desinfectante o de lavarlas, déjelas secar completamente antes de ponerse guantes. Mójese las manos con agua. Deposite en la palma de la mano una cantidad de jabón suficiente para cubrir todas las superficies de las manos. Frótese las palmas de las manos entre sí. Frótese la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda entrelazando los dedos y viceversa. Frótese las palmas de las manos entre sí, con los dedos entrelazados. Enjuáguese las manos con agua. Frótese el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta, agarrándose los dedos. Frótese con un movimiento de rotación el pulgar izq., atrapándolo con la palma de la mano derecha y viceversa. Frótese la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izq., haciendo un movimiento de rotación y viceversa. Séquese con una toalla desechable. Sírvase de la toalla para cerrar el grifo. Sus manos son seguras. Balance Hídrico Es el resultado de comparar el volumen de líquidos recibidos como de las perdidas, en un período de tiempo determinado (24 h), lo que nos permite actuar sobre las diferencias encontradas y la posibilidad de mantener el equilibrio del medio interno del paciente.Enterales Agua, medicamentos y nutrición. Parenterales Medicamentos diluidos, hemoderivados y otros (alimentación parenteral). Agua Endógena Derivada del metabolismo de los principales inmediatos (glúcidos, proteínas y grasas) y la lisis de los tejidos (a razón de 7 – 11 ml/Kg/24 h). Diuresis Valor Normal: 1,5 – 3,5. • Anuria • Oliguria • Poliuria Medida en ml/ Kg. / horas Perdidas por Fiebre Sostenida superior a 37 C Perdidas concurrentes Heces, vómitos, aspiración gástrica, aspiración intestinal, ileostomía, colostomía y drenajes hemáticos. Perdidas insensibles Producidas por evaporación en piel y pulmones (5 ml/Kg). • En estado crítico por enfermedad aguda, con traumatismos graves, con quemaduras o con postoperatorio de cirugía mayor. • Con enfermedades crónicas, tales como fallo cardíaco congestivo, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, ascitis, cáncer o insuficiencia renal. • Con drenajes masivos como ileostomías o fístulas enterocutáneas, o aspiración gastrointestinal. • Trastornos de la alimentación. • Con pérdidas excesivas de líquidos: diarrea, vómito, sudoración / fiebre, hemorragias o exceso de diuresis por uso de diuréticos. Si el balance es positivo, aumento de los líquidos ingresados, el paciente se encuentra en estado hipovolémico. Si es negativo, aumento de los líquidos egresados, el paciente se encuentra en estado hipovolémico. En el paciente hídrico donde los líquidos ingresados son iguales a las perdidas, el paciente se encuentra en estado euvolémico. • Con aumento de los requerimientos líquidos: diarrea, síndrome febril, etc. • Con sondaje o lavado vesical. • Con retención de líquidos insuficiencia cardíaca congestiva, fallo renal, ingesta de sodio alta, cirrosis hepática o aumento en la infusión de líquidos endovenosos. • Con pérdida de la actividad, movilidad física, accidente cerebrovascular, etc. (discapacitados que no pueden acceder o ingerir líquidos). • Con problemas de contingencia, ya que pueden restringir la ingesta de líquidos, creyendo que esto aliviará su problema. IMPORTANCIA: El mantenimiento de su registro ayuda en los cuidados de Enfermería para evaluar el estado de hidratación. Diuresis Sirve para valorar el funcionamiento renal que permite evaluar la evolución clínica y ayuda a un adecuado tratamiento del paciente. La acción de orinar (micción): indolora que tiene lugar 5 a 6 veces al día y en ocasiones una vez en la noche. Promedio de orina que excreta una persona normal: 1200 – 1500 ml / 24h. • Agua: 95 % • Urea: 2.5% • Ac. Úrico: 0.05% • Creatinina: 0.075% • Sales: 1.5% • Color amarillento • Aspecto transparente • Olor característico • POLIURIA: aumento de cantidad de orina excretada mayor a 2500 ml al día. • HEMATURIA: presencia de sangre en la orina. • OLIGURIA: eliminación inferior a 500 ml diarios de orina. • ANURIA: ausencia absoluta de la producción y eliminación de orina. Es posible a la relajación del esfínter de la vejiga y contracción del músculo detrusor de la vejiga. • DISURIA: dolor durante la micción. Hace esfuerzos, obtiene chorros lentos. • NICTURIA: micción nocturna elevada. • POLAQUIURIA: aumento en la frecuencia de la micción. • PROTEINURIA (proteínas): suele observarse en glomerulonefritis, infección urinaria, intoxicaciones, diabetes. • PIURIA (PUS) • HEMATURIA (SANGRE) • GLUCOSURIA (GLUCOSA): aparece sobre todo en Diabetes Mellitus. Las funciones de la orina influyen en la homeostasis.
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