Susceptibilidade Antimicrobiana em Cultivos Clínicos

•

Biológicas / Saúde

Estudiando Medicina

27/7/2022

¡Este material tiene más páginas!

Entonces, ¿te gustó este material?

Ayude a animar a otros estudiantes a mejorar el contenido

¿Te gustó este material? ¡Compartir! 🧡

Medicina

252.390 Materiales compartidos

Descarga la aplicación para disfrutar aún más

Lea materiales sin conexión, sin usar Internet. Además de muchas otras características!

Vista previa del material en texto

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA
DE MÉXICO

FACULTAD DE MEDICINA
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UMAE HOSPITAL GENERAL G.G.G.
CENTRO MEDICO NACIONAL “LA RAZA”

SUSCEPTIBILIDAD ANTIMICROBIANA
AL SINERGISMO DE COLISTINA Y FOSFOMICINA EN
CEPAS MULTIRRESISTENTES DE PSEUDOMONAS AERUGINOSA,
KLEBSIELLA PNEUMONIAE Y ACINETOBACTER BAUMANNII
OBTENIDAS DE CULTIVOS CLÍNICOS DE LOS HOSPITALES DEL
CENTRO MEDICO NACIONAL LA RAZA

TESIS

PARA OBTENER EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN

PATOLOGÍA CLÍNICA

PRESENTA:

DRA. VERONICA SERDAN ZAMUDIO

ASESOR: DR. JUAN CARLOS CORONA DE LOS SANTOS

CO-ASESORES: M.C. CARMEN MELCHOR DÍAZ
BIOL. JUAN CARLOS VIGUERAS GALINDO

MEXICO, D.F. 2015

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
Restricciones de uso

DERECHOS RESERVADOS ©
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México).
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

INVESTIGADORES

ASESOR:
Dr. Juan Carlos Corona de los Santos
Médico Patólogo Clínico de la UMAE Hospital de Especialidades “Antonio Fraga Mouret”
Centro Médico Nacional La Raza.
CO-ASESORES:
M. En C. Q. María del Carmen Melchor Díaz.
Jefe de Sección de Bacteriología Médica del Hospital de Especialidades del Hospital de
Especialidades “Antonio Fraga Mouret” del Centro Médico Nacional La Raza.
Biol. Juan Carlos Vigueras Galindo
Adscrito al Laboratorio de Infectología del Hospital Infantil de México “Federico Gómez”
ALUMNA:
Dra. Veronica Serdan Zamudio
Residente de Tercer Año de Patología Clínica. U.M.A.E. Hospital General “Dr. Gaudencio
González Garza” Centro Médico Nacional La Raza.
COLABORADORES
Dra. Norma Velázquez Guadarrama
Adscrita al Laboratorio de Infectología del Hospital Infantil de México “Federico Gómez”
Q.F.B. Socorro Méndez Tovar
Jefe de Sección de Bacteriología Médica U.M.A.E. Hospital General “Dr. Gaudencio
González y Garza “Centro Médico Nacional La Raza.
Dra. Alejandra Flores
Jefe de Departamento U.M.A.E. Hospital de Ginecología y Obstetricia No. 3” Dr. Víctor
Manuel Espinosa de los Reyes Sánchez “del Centro Médico Nacional La Raza.
3

SUSCEPTIBILIDAD ANTIMICROBIANA AL SINERGISMO DE COLISTINA Y FOSFOMICINA EN
CEPAS MULTIRRESISTENTES DE PSEUDOMONAS AERUGINOSA, KLEBSIELLA
PNEUMONIAE Y ACINETOBACTER BAUMANNIIEN EN CULTIVOS CLÍNICOS OBTENIDOS DE
LOS HOSPITALES DEL CENTRO MEDICO NACIONAL LA RAZA

___________________________________________
Dra. Luz Arcelia Campos Navarro
Directora de Educación e Investigación en Salud
UMAE Hospital General Dr. G.G.G C.M.N. “La Raza”
__________________________________________
Dr. Jesús Arenas Osuna
Jefe de División de Educación en Salud
UMAE Hospital de Especialidades C.M.N. “La Raza”
_________________________________________
Dra. María del Refugio Álvarez Galán
Profesora Titular de la Especialidad en Patología Clínica
C.M.N. “La Raza”
________________________________________
Dr. Juan Carlos Corona de los Santos
Asesor
Médico Patólogo Clínico de la UMAE Hospital de Especialidades “Antonio Fraga Mouret”
C.M.N. “La Raza”.

___________________________________
Dra. Veronica Serdan Zamudio
Médico Residente de Tercer Año de la Especialidad de Patología Clínica U.M.A.E. Hospital
General “Dr. Gaudencio González Garza” C. M. N. “La Raza”.

AGRADECIMIENTOS
A Dios por ponerme en el camino correcto, finalmente tantas veces se lo pedí, ubícame y
muéstrame el camino, rodéame de las mejores personas y ponme en el mejor de los caminos y
sucedió, es cierto él tiene sus métodos a veces complejos y dolorosos pero por fin pude descubrir
cosas de mí, me ayudo a valorar mis capacidades y a recuperar mi vida que por momentos estuvo
perdida.
A mis padres Salud y Arturo que siempre me motivan, apoyan, brindan su cariño y
confianza, impulsándome a ser un mejor ser humano día con día. Me han llenado de alegría
y son mis principales ejemplos a seguir ambos tienen cualidades que admiro y que espero
un día conseguir.
A mis hermanos Arturo y Guillermo que siempre están en las buenas y en las malas a
pesar de ser menores me dan consejos y me corrigen cuando me ven equivocada, creen en
mí y eso me compromete a tratar de ser mejor cada día.
A mi compañero de residencia Martin por su compañía, sus perspectivas de las cosas, me
mostraba el camino que ofuscada no veía, gracias por escucharme tantas veces gracias por
hacerme reír de las cosas simples de la vida, en él encontré a un amigo.
Al Dr. Juan Carlos Corona de los Santos por dedicarme su tiempo, paciencia, por
compartir conmigo sus conocimientos, su experiencia y por haberme escuchado cuando
más lo necesite. A la M.C. Carmen Melchor Díaz por haberme brindado su apoyo y por
haber creído en mí para desarrollar este proyecto.
A la Dra. Norma Velázquez Guadarrama y al Biol. Juan Carlos quienes me aceptaron
y me ayudaron de todas las maneras posibles, gracias a su asesoría y ayuda técnica pude
realizar el proyecto, recordé que el conocimiento y el trabajo se puede hacer ameno gracias
a su capacidad, pude compartir horas, charlas, risas, gracias a ellos pude recordar que la
humildad, la bondad y la solidaridad son indispensables para que los seres humanos
podamos crecer y contribuir con algo en este mundo.
A ti Jyslaine, me enseñaste a reconocer y a no sentir vergüenza de tener una limitante
académica .Eso no basta se requiere pedir ayuda y una verdadera amiga es capaz de pedir
ayuda en nuestro nombre gracias.
A la Dra. Laura Pelcastre, químicos y personal que preocupados y comprometidos de los
diferentes Laboratorios de Bacteriología Médica me informaban constantemente que tenía
muestras que procesar con quienes trabaje en equipo como debe de ser, muchas gracias por
su apoyo y sus consejos para q este proyecto se realizara en especial a la Q.F.B. Patricia
Escorza Meneses, Q.B.P. Sandra Leticia Sánchez Tejeda, Q.F.B. María de Jesús
Nava, Q.F.B. Penélope Domínguez Mtz., Q.B.P. Erick Ruíz Balderas , Q.F.B. Juan
Pablo Blanco Flores Q.B.P. Pamela Hernández y en especial a Mónica Ceja García.
5

INDICE
RESUMEN…………………………………………………………………………………………..6
ANTECEDENTES CIENTÍFICOS………………………………………………………………….7
JUSTIFICACIÓN…………………………………………………………………………………...13
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN………………………………………………………………15
OBJETIVO………………………………………………………………………………………….17
MATERIAL Y MÉTODOS………………………………………………………………………...18
DISEÑO DE ESTUDIO…………………………………………………………………………….18
IDENTIFICACIÓN DE VARIABLES……………………………………………………………..21
DEFINICIÓN DE VARIABLES…………………………………………………………………...22
CRITERIOS DE SELECCIÓN……………………………………………………………………..19
DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ESTUDIO ……………………………………………………..27
ANÁLISIS ESTADÍSTICO………………………………………………………………………...39
ASPECTOS BIOÉTICOS………………………………………………………………………….40
CRONOGRAMA…………………………………………………………………………………...41
RESULTADOS……………………………………………………………………………………..42
DISCUSIÓN………………………………………………………………………………………...53
CONCLUSIONES…………………………………………………………………………………..57

RECURSOS Y FACTIBILIDAD…………………………………………………………………...59

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ……………………………………………………………..60

RESÚMEN
Susceptibilidad Antimicrobiana al Sinergismo de Colistina y Fosfomicina en cepas
multirresistentes de Pseudomonas aeruginosa,Klebsiella pneumoniae y Acinetobacter
baumannii obtenidos de cultivos clínicos de los Hospitales del Centro Médico Nacional La
Raza.
SERDAN ZAMUDIO V (1).MELCHOR C. (2), CORONA J.C. (2), VIGUERAS J.C. (3),
VELAZQUEZ N. (3), MÉNDEZ S. (1), FLORES A. (4). Hospital General Gaudencio González
Garza CMN La Raza (1) Hospital de Especialidades Médicas Antonio Fraga Mouret CMN La Raza
(2). Laboratorio de Infectología del Hospital Infantil de México “Federico Gómez” (3).Hospital de
Ginecoobstetricia No. 3 CMN La Raza (4)
ANTECEDENTES
La multirresistencia bacteriana es un fenómeno creciente caracterizado por una refractariedad
parcial o total de los microorganismos al efecto del antibiótico generado principalmente por el uso
indiscriminado e irracional de los antibióticos. Las infecciones causadas por bacterias
multirresistentes causan una amplia morbimortalidad siendo los bacilos Gram negativos la principal
preocupación en nuestra unidad por su gran capacidad de adaptación y las pocas posibilidades
terapéuticas. Son ejemplo claro de esta problemática Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella
pneumoniae y Acinetobacter baumannii las cuales presentan multirresistencia en los diferentes
servicios clínicos y un gran conflicto epidemiológico. Es por ello que surge la necesidad de evaluar
al sinergismo antimicrobiano en este tipo de cepas el cual se logra con la asociación de dos
antibióticos en este caso Colistina y Fosfomicina para obtener un efecto potenciado.
OBJETIVO
Evaluar el si existe sinergismo antimicrobiano de Colistina y Fosfomicina en cepas multirresistentes
de Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae y Acinetobacter baumannii en los cultivos
clínicos del Hospital de Especialidades Médicas “Antonio Fraga Mouret” del Centro Médico
Nacional La Raza.
MATERIAL Y MÉTODOS
A partir de un concentrado de cultivos clínicos de 150 , los cuales fueron aislados de pacientes
durante los meses de Octubre 2014 a Enero 2015 del laboratorio de Microbiología del Hospital de
Especialidades “Antonio Fraga Mouret” Centro Médico Nacional La Raza , todos los cultivos
clínicos se procesaran por el sistema automatizado Vitek2® mediante el cual se obtuvo su
identificación y el perfil de susceptibilidad de cada cepa, los cultivos positivos a Pseudomonas
aeruginosa, Klebsiella pneumoniae y Acinetobacter baumannii con multirresistencia ingresaron al
proyecto para realizar patrón de susceptibilidad a Colistina y Fosfomicina mediante el método de
difusión en disco, así como por la técnica de dilución en agar, con ello se establecieron las
concentraciones mínimas inhibitorias para Colistina y Fosfomicina de forma individual de acuerdo
a ello se agruparon y en una tercera instancia se valoró la existencia de sinergismo ante la
asociación de Colistina y Fosfomicina in vitro mediante la técnica de dilución en Agar, en 97 de las
cepas la mezcla resulto antagónica.
7

TÍTULO
Sinergismo Antimicrobiano de Colistina y Fosfomicina en cepas multirresistentes de
Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae y Acinetobacter baumannii obtenidas de
cultivos clínicos de los Hospitales del Centro Médico Nacional La Raza.
ANTECEDENTES CIENTÍFICOS
Las resistencias bacterianas son un problema de salud mundial muy grave debido al mal
uso y abuso de los antibióticos, las bacterias que eran sensibles han desaparecido. (1)
Las bacterias multirresistentes en términos epidemiológicos se definen como resistentes a
una o más clases de antibióticos. Deben cumplir dos condiciones: que exista resistencia a
más de una familia o grupo de antimicrobianos de uso habitual, y que esta resistencia tenga
relevancia clínica, que suponga o pueda suponer una dificultad para el tratamiento y
epidemiológica la posibilidad de brotes epidémicos, transmisión del mecanismo de
resistencia. (2)
Estas resistencias ocurren por mutaciones al azar o artificialmente a través de ejercer una
presión selectiva a las bacterias. (3)
Una cepa bacteriana puede desarrollar varios mecanismos de resistencia frente a uno o
muchos antibióticos y del mismo modo un antibiótico puede ser inactivado por distintos
mecanismos por diversas especies bacterianas. (4)
Los microorganismos multirresistentes son responsables de poder duplicar las tasas de
mortalidad debido al tratamiento empírico el cual resulta inadecuado retrasando el inicio de
un tratamiento específico para el microorganismo a erradicar (2). Los pacientes son
8

aislados provocando que vivan situaciones de soledad, mala atención y más efectos
adversos así como el retraso del alta hospitalaria. Todo ello puede contribuir a las elevadas
tasas de ocupación de las Unidades de Cuidados Intensivos. (5)
Los pacientes vulnerables a los microorganismos multirresistentes son los más graves. (6)
De las principales involucradas Pseudomonas aeruginosa, bacilo Gram negativo aerobio
estricto, catalasa y oxidasa positiva, con metabolismo respiratorio, nunca fermentativo.
Patógeno oportunista. Con múltiples mecanismos de resistencia intrínsecos, adquiere
fácilmente mecanismos de resistencia a los antimicrobianos. (7)
P.aeruginosa sobrevive en ambientes y a temperaturas propias del entorno clínico. (8)
La aparición de P. aeruginosa multirresistente (MDR) reduce el número de opciones
terapéuticas (9). Basados en la prevalencia alrededor del mundo de cepas multirresistentes
de P. aeruginosa y el hecho de no tener nuevos agentes disponibles y a las pobres opciones
terapéuticas se han realizado estudios enfocados a la reemergencia de viejos antibióticos
que poseen actividad antipseudomonas de los que hablaremos más adelante. (10)(11)
Otro microorganismo relacionado con la multirresistencia es Klebsiella pneumoniae es un
bacilo grande, el cual pertenece al género Klebsiella, es una bacteria no fermentadora, indol
negativa, utiliza al citrato como única fuente de carbono, produce colonias mucoides en las
placas tiene una cápsula de polisacárido abundante, es un microorganismo inmóvil. (12)
K. pneumoniae forma parte de la flora habitual intestinal y de la cavidad oral. Casi todas las
infecciones por este microorganismo se adquieren en el hospital u ocurren en pacientes
debilitados por enfermedades subyacentes. Esta bacteria está asociada a tasas de mortalidad
9

alta. La resistencia de esta especie a las cefalosporinas de tercera generación mediante la
producción de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) es frecuente, situando a los
carbapenems como el tratamiento de elección de las infecciones producidas por este
microorganismo. (13)(14)
Acinetobacter baumanni es un cocobacilo Gram negativo, aerobio estricto, no fermentador,
catalasa positivo, oxidasa positivo e inmóvil. Ampliamente disperso en la naturaleza. Se ha
aislado en personas sanas a partir de la piel, faringe y varias otras localizaciones. (15)
Uno de los rasgos más característicos de este patógeno es su facilidad para desarrollar
resistencias bacterianas, se ha incrementado de manera sustancial, probablemente en
relación a la relativa impermeabilidad de su membrana externa y la exposición ambiental a
un amplio grupo de genes de resistencia. (15)(16)
Afecta fundamentalmente a pacientes con enfermedades subyacentes graves, sometidos a
cirugía, distintos tipos de manipulaciones, procedimientos invasivos, uso previo de
antibióticos de amplio espectro e ingresos prolongados, incluyendo estancia en Unidades de
Cuidados Intensivos o Reanimación(17). La mortalidad de tales infecciones es alta. El
tratamiento antibiótico inadecuado aunado a la monoterapia se asocia con una mayor
mortalidad (17). La resistencia a antimicrobianos entre las distintas especies de
Acinetobacter se ha incrementado de manera sustancial en la última década. (18)
Al hecho de combinar antibióticos se le conoce como sinergismo antimicrobiano, se sabe
que aunados son más efectivos y que mutuamente aumentan la actividad del otro, conun
efecto superior al meramente aditivo.
10

La sinergia entre dos agentes antimicrobianos se define en términos numéricos como una
concentración de la fracción inhibitoria de ≤ 5 (CIF) de la actividad bactericida in vitro en
comparación con la actividad bactericida de cada agente por sí solo. (19)
El tratamiento con combinaciones de antibióticos se utiliza generalmente para proporcionar
una cobertura de amplio espectro y / o para mejorar la actividad antimicrobiana. Existe
abundante documentación in vitro del sinergismo antimicrobiano. (20)
El análisis de la actividad del antimicrobiana in vivo es mucho más complejo que las
circunstancias in vitro. La actividad in vivo no solo abarca al fármaco y al microorganismo,
sino también a un tercer elemento el hospedador. Los factores que modifican la actividad
antimicrobiana in vitro son el pH, la estabilidad del fármaco, la temperatura de la
incubadora, el intervalo de incubación también juega un papel importante, la actividad
metabólica de los microorganismos. (21)(22)
Los estudios clínicos que comparan diferentes combinaciones antimicrobianas son escasos
en la literatura. Los datos relativos a la sinergia o la combinación de los antimicrobianos
para el tratamiento de microorganismos Gram negativos no fermentadores se basan en los
estudios in vitro. Incluso las mismas combinaciones de antimicrobianos se han notificado a
tener diferentes resultados, causando conflicto. A pesar de algunos estudios que reportan
ningún beneficio de las combinaciones, la mayoría de los estudios ponen de relieve la
superioridad de la combinación comparada con la monoterapia. (23)(24)(25)(26)
Los no fermentadores multirresistentes son una amenaza en todo el mundo y se han
asociado con fracasos y alta mortalidad. Las opciones terapéuticas son cada vez más
11

estrechas. Por lo tanto antibióticos antiguos, pero potentes tóxicos como las Polimixinas
han reemergiendo como opciones terapéuticas (24).
Las infecciones por microorganismos multirresistentes son un problema que requiere
atención y solución es por ello que surge la necesidad de retomarlos dentro de nuestra
institución, estos antibióticos que han quedado en desuso, estamos hablando
específicamente de dos fármacos Colistina y Fosfomicina. (25)
La Colistina es un lipopéptido pentacatiónico bactericida que actúa específicamente sobre
las bacterias Gram negativas, primero mediante la interrupción de la permeabilidad de la
barrera exterior y a continuación dañando la membrana citoplasmática. Abandonada en
gran parte debido a la nefrotoxicidad y neurotoxicidad. La aparición de cepas
multirresistentes ahora ha obligado a los médicos a que se intente su reintegración en la
terapia de infecciones graves causadas por tales cepas. (23)(27)
Fosfomicina es un antibiótico que inhibe la síntesis de la pared celular bacteriana, ha
generado una mayor atención en los últimos años debido a su actividad bactericida contra
una amplia gama de microorganismos, incluyendo microorganismos multirresistentes tanto
Gram positivos y Gram negativos. (27)
La aparición de resistencia continúa conduciendo a la selección de antibióticos
terapéuticamente útiles, los agentes bactericidas que se centran en la destrucción de la pared
celular bacteriana y la membrana puede permanecer opciones atractivas de drogas
antimicrobianas. (27)(28)(29)

El potencial de estos microorganismos debe ser considerado como una prioridad en la
atención médica y en especial a la hora de seleccionar la terapia antimicrobiana para los
pacientes en estado crítico, los cuales representan la mayoría de los casos involucrados.
En nuestro país no existen estudios previos sobre la susceptibilidad antimicrobiana frente al
sinergismo de Fosfomicina y Colistina en cepas multirresistentes de Pseudomonas
aeruginosa, Klebsiella pneumoniae y Acinetobacter baumanni es por ello que nos parece
una necesidad el hecho de observar el comportamiento de estas cepas frente a estos
fármacos. La multirresistencia de los microorganismos es un proceso activo que se
encuentra en constante cambio la cual requiere atención multidisciplinaria. Los médicos
tratantes deben identificar a los pacientes infectados por microorganismos multirresistentes
para con ello evitar tratamientos innecesarios y en especial los empíricos que como
describimos son los que se encuentran en mayor riesgo de fracasar. Es por ello que sin duda
alguna el tratamiento antimicrobiano adecuado es crucial para el paciente y solo puede ser
brindado con el apoyo proporcionado por el Laboratorio de Microbiología.
El fenómeno de la heterorresistencia para Colistina ha sido descrito tanto en Gram positivos
como en Gram negativos. Esencialmente se trata de la presencia de subpoblaciones
resistentes a un determinado antibiótico incluso en cepas sensibles. Cada vez son más
numerosas las publicaciones en las que se demuestra la eficacia terapéutica de la Colistina
para el tratamiento de infecciones por microorganismos sensibles. Aunque la experiencia
clínica sea aún limitada, consideramos que debe ser una opción a tener en cuenta ya que, en
el caso de patógenos multirresistentes, suele ser una de las pocas alternativas disponibles.

JUSTIFICACIÓN
La resistencia bacteriana es un fenómeno creciente caracterizado por la refractariedad
parcial o total de los microorganismos al efecto del antibiótico generado principalmente por
el uso indiscriminado e irracional de éstos y no solo por la presión evolutiva que ejerce el
uso terapéutico. Las infecciones causadas por las bacterias multirresistentes causan una
amplia morbilidad y mortalidad, además de incrementar los costos por mayor estancia
intrahospitalaria y las complicaciones. Estos tres microorganismos son causa de infecciones
nosocomiales. Por lo que se ha convertido también en un problema en nuestra institución
por lo que nos obliga a indagar sobre el uso de diferentes esquemas terapéuticos, de forma
inicial en este proyecto se realizaran pruebas in vitro con Colistina y Fosfomicina a través
la técnica de dilución en placa con el objeto de en un futuro poder ofrecer una mejor opción
de terapia antimicrobiana in vivo, sin embargo para ello se requiere realizar las mediciones
a través del test de Schlichter, el cual es una forma de prever la respuesta de la infección a
los antibióticos, consiste en determinar el poder bactericida del suero, para esto se necesitan
la cepa causante de la infección y el suero del paciente en período pico y valle de la
concentración plasmática. El suero del paciente es puesto en contacto con la cepa, en
diluciones sucesivas a la mitad, determinándose la dilución máxima capaz de inhibir o
destruir el microorganismo, esto sin duda alguna daría pie a una segunda investigación y no
es el objeto de este protocolo. Como es de esperarse este es un problema progresivo con
tendencia a empeorar si no se toman medidas al respecto. Aquí el Laboratorio de
Microbiología juega un papel fundamental principalmente identificando a las cepas
multirresistentes a la brevedad, sin embargo esta labor no concluye ahí es también capaz de
darnos un patrón de sensibilidad específica para así poder orientar al clínico y evitar
14

tratamientos empíricos esta es la razón por la que nos parece importante evaluar el
sinergismo antimicrobiano in vitro de Colistina y Fosfomicina en cepas multirresistentes de
Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae y Acinetobacter baumanni en los
cultivos clínicos recolectados en los Hospitales del Centro Médico Nacional La Raza ya se
encuentra documentado en la literatura lo inconveniente que resulta usar Colistina en
monoterapia por el riesgo de desarrollar heterorresistencias además de ser este último un
fármaco que debe ser empleado como de rescate, teniendo en cuenta que se trata de una
institución de tercer nivel endonde existe una concentración de la población de diferentes
regiones de nuestro país lo que representa un gran valor a los resultados obtenidos para
poder contar con una prevalencia lo que puede permitir una toma de decisión asertiva con
respecto a la terapéutica antimicrobiana .

PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN.
¿Existirá Sinergismo antimicrobiano en cepas multirresistentes de Pseudomonas
aeruginosa, Klebsiella pneumoniae y Acinetobacter baumannii con la Asociación de
Colistina y Fosfomicina in vitro en los cultivos clínicos de los Hospitales del Centro
Médico Nacional La Raza?

HIPÓTESIS
Si sometemos a Sinergismo Antimicrobiano con Colistina mas Fosfomicina a las cepas
multirresistentes de: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae y Acinetobacter
baumannii obtenidas de los cultivos clínicos de los Hospitales del Centro Médico Nacional
La Raza entonces estos microorganismos ya no presentarán desarrollo in vitro.

OBJETIVO
GENERALES
Se evaluará el Sinergismo Antimicrobiano de Colistina y Fosfomicina in vitro en cepas
multirresistentes de Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae y Acinetobacter
baumannii en los cultivos clínicos de los Hospitales del Centro Médico Nacional La Raza.
ESPECÍFICOS
Determinar el porcentaje de Sinergismo en las cepas multirresistentes estudiadas.
Determinar el porcentaje de Antagonismo en las cepas multirresistentes estudiadas.
Determinar el porcentaje de Indiferencia en las cepas multirresistentes estudiadas.
Se estandarizará y se implementara la técnica de Dilución en Agar para Colistina y
Fosfomicina en el Laboratorio de Microbiología del Hospital de Especialidades Médicas
“Antonio Fraga Mouret” del Centro Médico Nacional La Raza.

MATERIAL Y MÉTODOS
UNIVERSO DE TRABAJO
Cepas bacterianas obtenidas de diferentes muestras clínicas de los Laboratorios de
Bacteriología Médica de los Hospitales del Centro Médico Nacional La Raza como:
Hemocultivos, Urocultivos, Líquidos Cefalorraquídeos, cultivos de heridas y diversos,
identificadas como multirresistentes por el sistema Vitek 2 de Pseudomonas aeruginosa,
Klebsiella pneumoniae y Acinetobacter baumannii en el laboratorio de Microbiología del
Hospital de Especialidades Médicas “Antonio Fraga Mouret” del Centro Médico Nacional
la Raza durante el periodo de Octubre del 2014 a Enero del 2015 , el cual fungió el papel
de Laboratorio de Referencia para este tipo de cepas.
SELECCIÓN DE MUESTRA
Cepas de Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii
identificadas como multirresistentes por el equipo automatizado Vitek 2 en el periodo de
Octubre del 2014 a Febrero del 2015.
DISEÑO DEL ESTUDIO
Observacional
Transversal
Prospectivo
Área de influencia:
1. Zona Norte Distrito Federal.
19

2. Zona Oriente y Poniente Estado de México
3. Delegación Estado de Hidalgo.
Forma en que los pacientes llegan al hospital: por referencia.
DESCRIPCIÓN GENERAL DE LA POBLACIÓN
Todos aquellos cultivos clínicos provenientes de diferentes muestras clínicas que hayan
sido identificados como Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae o Acinetobacter
baumanni multirresistentes por el sistema automatizado Vitek 2 dentro del Laboratorio de
Microbiología del Hospital de Especialidades Médicas “Antonio Fraga Mouret” del Centro
Médico Nacional La Raza de Octubre del 2014 a Enero del 2015.
Criterios de selección
Todos aquellos cultivos clínicos que hayan sido identificados como Pseudomonas
aeruginosa, Klebsiella pneumoniae o Acinetobacter baumanni multirresistentes por el
sistema automatizado Vitek 2 dentro del Laboratorio de Microbiología del Hospital de
Especialidades Médicas “Antonio Fraga Mouret” Octubre del 2014 a Febrero del 2015.
También serán incluidos todos aquellos cultivos que hayan sido identificados con los
microorganismos de interés más un solo microorganismo extra diferente de los
microorganismos previamente descritos.
Criterios de no selección
Cultivos clínicos que presenten microorganismos diferentes y sin la presencia de
Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae o Acinetobacter baumanni
20

multirresistentes que hayan sido identificados por el sistema automatizado Vitek 2 dentro
del Laboratorio de Microbiología del Hospital de Especialidades Médicas “Antonio Fraga
Mouret” del Centro Médico Nacional la Raza.
Criterios de eliminación
Todos aquellos cultivos clínicos microbiológicos que presenten tres o más
microorganismos.
Todos aquellos cultivos clínicos microbiológicos que presentaron complicaciones técnicas
o logísticas que impidieran obtener, procesar o analizar las muestras clínicas.
Tamaño de Muestra

 Z 2 = valor obtenido mediante los niveles de confianza 1.962 (ya que la
seguridad es del 95%)
 σ 2 = desviación estándar (en este caso 10% = 0.5)
 N = tamaño de la población (5400)
 e2 = limite aceptado del error muestral (0,05)
Calculando un tamaño de muestra de: 150 cultivos clínicos.

Identificación de Variables

VARIABLES INDEPENDIENTES
Klebsiella pneumoniae
Multirresistente
VARIABLES DEPENDIENTES
Edad
Sinergismo Antimicrobiano
TIPO
Cualitativo nominal
Cualitativo nominal
Cualitativo nominal
TIPO
Cuantitativa continua
Nominal Dicotómica
Cualitativa ordina l
Cualitativa ordina l
Cuantitativa
Cuantitativa
Cuantitativa
ESCALA DE MEDICiÓN
Identificado por el sistema
automatizado Vitek 2 con
una certeza ~9S%
Identificado por el sistema
automatizado Vitek 2 con
una certeza ~9S%
Identificado por el sistema
automatizado Vitek 2 con
una certeza ~9S%
ESCALA DE MEDICION
OA 100 AÑOS
Femenino o I Masculino
De acuerdo a la CMI se
clasificara en Sensible,
Intermedio o Resistente
De acuerdo a la CMI se
clasificará en Sensible,
Intermedia o Resistente
¿CIF = CI FA + CI F B= ~ S
¿CI F= CI FA + CI F B=
0.5>X<2
¿CIF = CI FA + CI F B= ~2
22

Definición de Variables
Pseudomonas aeruginosa
Conceptual
Bacilo Gram negativo, aerobio estricto, catalasa positivo, oxidasa positiva, con
metabolismo respiratorio y nunca fermentativo, con flagelo polar.
Operacional
Presencia de bacilos Gram negativos en un medio de cultivo y verificado por tinciones de
Gram en frotis y confirmados por el sistema automatizado Vitek 2 con una certeza >95%.
Klebsiella pneumoniae
Conceptual
Es un bacilo Gram negativo asimila y fermenta la lactosa, con cápsula prominente.
Operacional
El aspecto de bacilo Gram negativo en medio de cultivo, comprobada por tinción de Gram
en frotis y demostrado por el sistema automatizado Vitek 2 con una certeza de >95%
Acinetobacter baumannii
Conceptual
Cocobacilo Gram negativo, oxidasa negativo, no fermentador, no esporulado y aerobio
estricto.
Operacional
23

Cuando se observe un crecimiento de cocobacilo no en medio de cultivo, indudable por
tinción de Gram en frotis y confirmado por el sistema automatizado Vitek 2 con una certeza
>95%.
Colistina
Conceptual
Es una Polimixina, de tipo E, bactericida que actúa sobre la pared celular bacteriana altera
su permeabilidad, provoca la muerte celular bacteriana por lisis.
Operacional
Evidencia de formación de halo de inhibición con determinación de CMI por medio del
Método de Difusión en Disco (Kirby – Bauer) indicando sensibilidad del Microorganismo
a la Colistina.
Fosfomicina
La Fosfomicina es un antibiótico de amplio espectro inhibe la síntesis de la pared celular
bacteriana. Actúa contra una amplia gama de microorganismos multirresistentes.
Operacional
Evidencia de formación de halo de inhibición con determinación de CMI por medio del
Método de Difusión en disco (Kirby– Bauer) indicando la sensibilidad del
Microorganismo a la Fosfomicina.
Sinergismo
Conceptual
24

Se determina cuando la actividad de dos antimicrobianos es significativamente mayor que
la adición de las actividades de los dos antimicrobianos por separado. Se determina por la
sumatoria de ambas de las concentraciones inhibitorias fraccionadas.
Operacional
Se determina por la sumatoria de ambas concentraciones inhibitorias fraccionadas. Si el
resultado de la concentración inhibitoria fraccionada CIF= es < 0,5 esto es sinergismo esto
resulta después de realizar las siguientes operaciones:
CIF A= Combinado CMI (A+B) / CMI A
CIF B= Combinado CMI (A+B) / CMI B
∑CIF = CIF A + CIF B
Antagonismo
Definición Conceptual
Se determina cuando la actividad de dos antimicrobianos es significativamente menor que
la adición de las actividades de los dos antimicrobianos por separado. Se determina por la
sumatoria de ambas de las concentraciones inhibitorias fraccionadas.
Definición Operacional
Se determina por la sumatoria de ambas concentraciones inhibitorias fraccionadas. Si el
resultado de la concentración inhibitoria fraccionada CIF= es ≥ 2 esto es Antagonismo
esto resulta después de realizar las siguientes operaciones:
CIF A= Combinado CMI (A+B) / CMI A
25

CIF B= Combinado CMI (A+B) / CMI B
∑CIF = CIF A + CIF B
Indiferencia
Definición Conceptual
Esto se refiere a cuando no existe contribución adicional al incluir el segundo antibiótico,
comparado a cuando se ha utilizado el primer antibiótico únicamente. Significa que usarlos
en forma conjunta no refleja un beneficio.
Definición Operacional
Se determina por la sumatoria de ambas concentraciones inhibitorias fraccionadas. Si el
resultado de la concentración inhibitoria fraccionada CIF= 0.5 > x < 2 esto es Indiferencia
estos valores resultan después de realizar las siguientes operaciones:
CIF A= Combinado CMI (A+B) / CMI A
CIF B= Combinado CMI (A+B) / CMI B
∑CIF = CIF A + CIF B
Edad
Conceptual
Cantidad de años que un individuo ha vivido desde su nacimiento al momento actual.
Operacional
26

Se establecerán de acuerdo a los años de vida que tiene el paciente al momento de la
recolección de la muestra y va de 0 a 100.
Sexo: es una propiedad biológica y genética que divide a los seres humanos en dos
posibilidades solamente: mujer u hombre. La diferencia entre ambos es fácilmente
reconocible de acuerdo a sus características, fenotípicas, cromosómicas y gonadales.
Operacional
Se clasificara a los pacientes participantes en sexo masculino o femenino.

DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ESTÚDIO
A) Identificación
1. De los cultivos obtenidos se realizó la identificación de los microorganismos con
una certeza del 95% mediante el sistema automatizado Vitek 2 en el Laboratorios de
Microbiología del Hospital de Especialidades Médicas “Antonio Fraga Mouret” del
Centro Médico Nacional La Raza
B) Perfil de susceptibilidad
1. Las cepas se identificaron y se determinó su perfil de susceptibilidad mediante el
sistema automatizado Vitek 2. Las que se identificaron como Multirresistentes se
recuperaron y conservaron para las pruebas posteriores.
2. Se sembraron en agar sangre una vez obtenidas las cepas recientes de 24 horas se
resembraron en agar de Mueller-Hinton a 37°C por 24 horas con sensidiscos de
Colistina y Fosfomicina y se obtendrá su perfil de susceptibilidad sensible,
intermedio o resistente
3. Posterior a esta prueba se realizó la prueba de Dilución en Agar para obtener de
forma individual para cada cepa su concentración mínima inhibitoria para cada
antibiótico en este caso para Fosfomicina y Colistina.
4. Una vez obtenidas las concentraciones mínimas inhibitorias se decidió agruparlas en
10 grupos diferentes en base a la concentración de Colistina para así poder
someterlas a la asociación antimicrobiana de Colistina y Fosfomicina.
5. Se realizó la asociación antimicrobiana de Colistina y Fosfomicina a través de
Dilución en Agar.
C) Conservación de cepas
28

1. Las cepas previamente identificadas como multirresistentes se suspendieron en 1
mililitro de caldo BHI con glicerol al 20%, se incubaron a 37°C por 24 horas y después
se conservaron en congelación a -20°C para las pruebas sucesivas.
D) Recuperación de cepas
1. Se tomó una alícuota y se sembrará en caldo BHI, se incubaron a 37°C por 24 horas.
A partir de este cultivo se sembraron en gelosa sangre por estría cruzada e incubaron a
37°C por 24 horas, para corroborar la pureza de cepa. Con la cepa pura se realizó un
resembrado, en caso contrario se aisló nuevamente en las condiciones antes
mencionadas.
Descripción de la técnica:
E) Determinación del patrón de susceptibilidad mediante el Método de Difusión en
Disco (Kirby-Bauer) para Colistina y Fosfomicina de forma independiente.
Método de Difusión en Disco
Se utilizaron discos de papel filtro con diferentes concentraciones de los antimicrobianos:
Colistina y Fosfomicina de esta manera se obtuvieron los halos que corresponden a la zona
de inhibición, cuyos diámetros se midieron en milímetros los cuales son proporcionales a
la concentración mínima inhibitoria (CMI). De acuerdo a ello se clasificaron en Resistente
(R), Susceptibilidad Intermedia (I), Susceptible (S).
La interpretación de los términos sensible, intermedio y resistente, se obtuvieron de
acuerdo a las tablas vigentes de CLSI 2014 abajo mencionada.
29

El medio empleado para esta prueba fue el Agar Mueller- Hinton.
Procedimiento
1. Con un asa calibrada a 100 μL se tocaron de 4 a 5 colonias aisladas del mismo tipo
morfológico y se inocularon en una placa de Agar Sangre se incubaron por 24 horas para
cada una de las cepas de interés involucradas en este proyecto.
2. Una vez obtenido el cultivo puro de la cepa se tomaron algunas colonias para inocular
un tubo con Caldo de Mueller-Hinton se ajustó su opacidad a 0.5 de la escala de
McFarland con Nefelómetro.
3. Se sembró en placa de Mueller-Hinton usando el hisopo a partir de la suspensión
ajustada.
a) Humedeciendo el hisopo en la suspensión bacteriana quitándole el exceso del caldo
presionando y girando sobre la pared interna del tubo por arriba del nivel del caldo.
b) Se sembró en tres direcciones para obtener un sembrado uniforme sobre toda la
superficie de la placa
c) Se pasó el hisopo sobre el reborde de la caja Petri.
5. Se dejó reposar 5 minutos a temperatura ambiente para que se secara el inóculo.
6. Se colocaron los sensidiscos de Colistina y Fosfomicina a una distancia considerable,
con pinzas estériles.
a) Los discos fueron distribuidos uniformemente de tal manera que se previnieron las
sobre posiciones de las zonas de inhibición y se separaron del borde de la caja
30

b) Con la ayuda de una pinza estéril se presionaron ligeramente hacia abajo para
asegurar un contacto con la superficie.
c) Se incluyeron las cepas de referencia para el control de calidad en cada una de las
corridas en las que se realizó la técnica de difusión en disco.
7. Se invirtieron las placas y se incubaron a 37°C durante 8 a 24 h.
8. Posteriormente se midieron los halos de inhibición en mm con regla, por el fondo de la
caja y se anotaron los resultados.
9. Se dio la interpretación de los diámetros de las zonas de inhibición de las cepas y se
clasificaron en las categorías de susceptible, intermedio y resistente.
10. Se verificó la sensibilidad del método y control de calidad de las cepas de referencia.
Cepas de Control de Calidad
a) Escherichia coli ATCC 25922
c) Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853
Monitoreo de la precisión
Se probaron las cepas de Control de Calidad dentro de cada corrida de las cepas procesadas
se registraron los resultados y se les dio la interpretación, se compararon losresultados con
los esperados los cuales estuvieron dentro de los valores para las cepas de referencia.
Para el reporte de los resultados se utilizaron los criterios especificados en las guías del
CLSI 2014 para interpretar las zonas de inhibición para cada agente antimicrobiano, estos r
resultados fueron categóricamente como Susceptible (S), Intermedio (I) o Resistente (R).
31

Fármaco Diámetro de halo de inhibición
Mm
Punto de corte equivalente a la
CMI
(μg/mL)
Colistina (carga del
disco de 10 µg)
Sensible (S): ≥11, Intermedio (I):-
-, Resistente (R) : ≤10
Sensible (S):≤2, Intermedio (I):4
Resistente ( R):8
Fosfomicina (carga del
Disco 50 μg)
Resistente (R):≤12 Intermedio
(I): 13-15 Sensible (S):>16*
Sensible (S) : ≤64 , Intermedio
(I): 128, Resistente R ≥256
*Valores proporcionados por el proveedor en base a las guías del CLSI.
Método de Dilución en Agar (Placa)
Fundamento
Es un método bien establecido para determinar la sensibilidad a los antimicrobianos. La
técnica de dilución en agar se utilizó para medir cuantitativamente la actividad in vitro de
los antimicrobianos Colistina y Fosfomicina. Se prepararon una serie de placas con agar a
los cuales se les agrego los antibióticos a diferentes concentraciones, después fueron
inoculadas con los diferentes microorganismos en estudio con una suspensión
estandarizada. Las pruebas se examinaron después de 18 a 24 horas de incubación a 35°C y
se determinó la concentración mínima inhibitoria (CIM) del antimicrobiano de forma
individual para Colistina y para Fosfomicina frente a cada microorganismo obtenido.
Para determinar las concentraciones mínimas inhibitorias de Fosfomicina y Colistina a las
que cada cepa inhibe su desarrollo se probaron las siguientes diluciones.

Se emplearon las siguientes fórmulas para el cálculo de los antibióticos y de las soluciones
stock (madre o estándar SE):
Formula 1:
Pesada del ATB (mg) =Volumen de SE x Concentración de SE (μg/ml)/ Potencia de ATB
(μg/mg)
Formula 2:
Volumen SE (ml)= pesada de ATB (mg) x Potencia ATB (μg/mg)/ Concentración
SE(μg/ml)
Solución Madre:
Cada agente antimicrobiano se incorporó dentro del medio con agar Mueller Hinton, de
manera tal que cada placa tuvo una concentración diferente de antibiótico. Los inóculos de
los distintos microorganismos se aplicaron rápida y simultáneamente sobre la superficie del
agar utilizando un replicador de Steers de 32, esto implico poder inocular 30
microorganismos y dos cepas control las cuales fuero ATCC E. coli 25922 y P.aeruginosa
ATCC 27853.
Se empleó Agar Mueller Hinton, en polvo el cual se pesó y se preparó según las
recomendaciones del fabricante. Después de autoclavar, el agar se dejó enfriar en baño de
agua a 48-50ºC antes de que se agregaran en forma estéril, las soluciones de
antimicrobianos y finalmente se colocó en las placas estériles previamente marcadas con la
dilución a la que se iba a encontrar el antibiótico. Antes de ser utilizadas las placas se
equilibraron a temperatura ambiente como se recomienda en las guías se evitó que tuvieran
33

gotas de agua sobre la superficie. Aquellas que estuvieron mojadas se colocaron abiertas,
por aproximadamente 30 minutos, en un gabinete de flujo laminar para eliminar el exceso
de agua.
Todas las placas tuvieron un espesor de 4mm, la mezcla del agar y el antibiótico se
colocaron rápidamente en las placas para evitar la solidificación total o parcial de la misma
dentro del recipiente mezclado. Las placas que no se usaron de inmediato se almacenaron
de 4 a 8°C. Se emplearon dos placas de control de crecimiento al principio y al final de
cada corrida. Las placas fueron inoculadas con los 32 microorganismos por corrida pero
estas placas no contenían antibióticos.
Preparación del Inóculo
Una vez recuperada la cepa se sembró en agar sangre, con cultivo de 24 horas se tomaron
algunas colonias para preparar el inoculo hasta que se alcanzó una turbidez de 0.5 de la
escala de McFarland esto equivale a 1-2 x 10 8 UFC/ml, para la prueba de dilución en agar
se requiere un inoculo de 1x10 4 UFC/ml por punto que equivale a 5 a 8 mm de diámetro.
Se diluyó la suspensión bacteriana, ajustada al 0,5 de McFarland, 1/10 en caldo estéril por
lo que se obtuvo una concentración de 107 UFC/ml. Ya que el aplicador deposita sobre la
superficie del agar, aproximadamente 1 - 2 μL. Por lo tanto el inóculo final absoluto sobre
el
Agar fue de alrededor de 104 UFC por “spot”. Una vez ajustado, el inóculo utilizó dentro de
los 15 min siguientes.
Inoculación de las placas de Agar
34

Se colocaron los tubos que contienen la suspensión bacteriana ajustada y diluida (1x107
UFC/ml) se colocaron en orden en la gradilla. Posteriormente se debe distribuyó la alícuota
de cada tubo homogeneizando en el correspondiente pocillo de la policubeta del replicador.
Se aplicó una alícuota de 1-2 μL de cada inoculo sobre la placa de agar por medio del
replicador. Se inició con la placa de control del agar sin antibiótico y de ahí se inocularon
las placas con antibiótico partiendo de la que tenía menor concentración de antibiótico 0.06
a 512 de cada antibiótico (Colistina y Fosfomicina). Al finalizar la serie se inoculó la
segunda placa de control de viabilidad sin antibiótico con esto se verifico que no haya
habido contaminación o un significativo arrastre de antibiótico durante el procedimiento.
Incubación de las placas
Una vez inoculadas las placas se mantuvieron a temperatura ambiente hasta que el agar
absorbiera el líquido que acompañó al inoculo (todo esto antes de 30 minutos). Después se
incubaron invertidas a 35°C por un tiempo de 16 a 20 horas.
Determinación del punto final
Para su determinación se colocaron las placas sobre una superficie oscura, la CMI se
registró como el valor de la menos dilución que inhibió completamente el desarrollo
bacteriano.
Sinergismo Antimicrobiano de Colistina y Fosfomicina por el Método de Dilución en Agar.
En este caso se incorporaron los agentes antimicrobianos Colistina (0.5 ml) a una
concentración específica y Fosfomicina (0.5ml) igualmente a una concentración para poder
realizar la mezcla de los antibióticos con 18 ml del agar Mueller Hinton en cada placa para
35

alcanzar un espesor de 4mm. Cada placa contuvo una concentración diferente de
Fosfomicina con un gradiente de concentración de la mayor a la menor de 512 a 0.06 con
una concentración fija de Colistina ya que las cepas se agruparon previamente en base a la
concentración mínima inhibitoria (MIC) determinada por la Colistina.
Se realizó esta prueba para obtener el comportamiento de las cepas ante la asociación de
Colistina y Fosfomicina y con ello poder determinar si existía Sinergismo, Antagonismo o
Indiferencia de forma individual para cada cepa. Se obtuvieron 10 grupos en base a la CMI
de Colistina y se organizaron en 10 grupos (A, B1, B2, C, D, E, F, H, I y J) de acuerdo a
estos grupos se realizó el Sinergismo antimicrobiano con Colistina y Fosfomicina a través
nuevamente del Método de Dilución en Agar.

Los efectos en la actividad combinada de dos antimicrobianos pueden ser los siguientes:
Adición o indiferencia: la actividad de los dos antimicrobianos no difiere de la actividad del
más efectivo que el primer antibiótico administrado en solitario. La actividad de los dos
36

antimicrobianos es la aproximadamente la suma de las actividades de los dos
antimicrobianos separados y el valor de CIF es de 0.5 < pero ≤ 2.
Sinergismo: la actividad de los dos antimicrobianos es significativamente mayor que la
adicción de las actividades de los dos antimicrobianos separados y el valor de CIF ≤ 5.
Antagonismo: la actividad de los dos antimicrobianos juntos es significativamente menor
que la suma de las actividades de los dos antimicrobianos separados, valor CIF ≥ 2.Según lo anterior, se han desarrollado varias técnicas “in vitro” que de forma fácil pueden
mostrarlas interacciones de dos o más antimicrobianos

Material Utilizado
1. Placas de agar sangre de carnero
2. Mueller Hinton en polvo
3. Caldo Mueller Hinton
4. Caldo BHI
5. Caldo soya tripticaseína
6. Sensidiscos de Colistina y Fosfomicina
7. Sal pura de Colistina y Fosfomicina
8. Cajas de Petri estériles
38

9. Incubadora
10. Baño maría
11. Asas calibradas de 50 y 100 μg
12. Nefelómetro de McFarland
13. Aplicadores estériles
14. Mechero bunsen
15. Balanza analítica
16. Vórtex
17. Micropipetas o pipetas automatizadas unicanal
18. Pinzas
19. Puntas para pipeta
20. Vitek 2

ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Para el análisis del estudio se utilizará estadística descriptiva utilizado para variables
nominales X2 con corrección de Yates para valores esperados mayores a 5 y prueba exacta
de Fisher para valores esperados menores a 5 en cualquiera de los valores introducidos en
tablas de contingencia y se calculará los valores de p identificando los valores menores a
0.05 como estadísticamente significativos.

ASPECTOS BIOÉTICOS
En el estudio se respetará la confidencialidad del paciente. No se realizará manipulación de
alguna variable que perjudicara la autonomía del paciente ni que afectara el principio de
beneficencia no maleficencia del individuo. Este protocolo estará regido por los principios
especificados en la Declaración de Ginebra con su corrección más reciente en la 46ª
Asamblea General de la Asociación Médica Mundial, en Estocolmo, Suecia, realizada en
septiembre de 2004 y la Declaración de Helsinki enmendada en la 52ª Asamblea General,
Edimburgo, Escocia en octubre del 2000, con nota de clarificación del párrafo 30 realizada
por la Asamblea General de la Asociación Médica Mundial realizada en Tokio en 2004.
La realización del presente estudio se encuentra dentro de la Ley General de Salud de la
República Mexicana clasificando el riesgo al paciente como menor al mínimo.
BIOSEGURIDAD
Se trabajó con apego a la NOM 056-SSA1-1993 requisitos sanitarios del equipo de
protección personal.
De igual manera se desarrolló el proyecto de acuerdo también a la NOM -087-
SEMARNAT-SSA1-2002 de protección ambiental, salud ambiental, residuos peligrosos
biológico-infecciosos, clasificación y especificaciones de manejo.

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

RESULTADOS
Se obtuvieron 150 cultivos clínicos de Octubre del 2014 a Enero del 2015, los cuales
reunieron los criterios para ingresar al estudio.
De las 150 muestras que se obtuvieron, el microorganismo que predominó fue
Pseudomonas aeruginosa con 54%, en segundo K.pneumoniae 37% y en última posición
A.baumannii con el 9%.

De las 150 muestras clínicas el 47% pertenecieron al sexo femenino y el 53% al sexo
Masculino.

n=150
n:150
Gráfico 1. Total de muestras: 150. P. aeruginosa 82cepas, K.pneumoniae 55cepas, A. baumannii 13cepas.
Gráfico 2. Total de Pacientes 150, Masculinos 80 y del género Femenino 70.
43

De acuerdo a las edades se recolectaron muestras de recién nacidos, hasta individuos de 82
años.

Grafico 3. Representación de muestras (n=150) obtenidas de acuerdo a la edad de los pacientes. Edad
media: 37 años, se agruparon >37 años y <37 años para los casos de A. baumannii y P. aeruginosa ambos
se encontraron con un nivel de significancia estadística del 99% con un valor de p<0.01.
Edades
82 años
69 años
65 años
63 años
61 años
59 años
57 años
55 años
53 años
51 años
49años
47 años
45 años
4 3 años
41 años . • 39 años 1ii • Pacientes
;!l 37 años
35 años
33 años
31 años
29 años
27 años
25 años
23 años
20 años
12 años
10 años
B años
6años
4 años
2 años
Oaños
O 3 4 5 6 7
No. de pacientes
44

El diagnóstico más común en las solicitudes del laboratorio fue infección en vía urinaria
con 34 casos, seguido de litiasis renal con 15, 11 casos con diagnóstico de neumonía, 9
con Sepsis y 5 casos de Pb. Neumonía, Fiebre en estudio, Post. Operado de Trasplante
Renal, 4 con diagnóstico de Choque Séptico, Post Operados de Revascularización.
En los 58 casos restantes las solicitudes médicas contenían como diagnósticos patologías
diferentes como Linfomas, Enfermedad Renal Crónica, Evento Vascular Cerebral (EVC),
Cáncer Vesical, Herida Quirúrgica Infectada, Glioblastoma de Células Multiformes, Lupus
Eritematoso Sistémico, Neumonías Nosocomiales, Cáncer de Ovario, Colitis Ulcerativa
Crónica Inespecífica (CUCI), Infección en sitio de Catéter, Fibrosis Quística.

Grafico 4. Diagnósticos: IVU 34 , Litiasis Renal 15, Neumonía 11, Sepsis 8, Fiebre en estudio 5, Probable
Neumonía 5, Post Operados de Trasplante Renal 4, Post Operado de Revascularización 4, Choque Séptico
4, Otros Diagnósticos como Linfoma, Leucemia , Cáncer de Ovario :1-2 casos. Para las infecciones en vía
urinaria el único microorganismo con significancia estadística fue A.baumannii con un valor de p <0.1.
Probable Neumonía únicamente para K.pneumoniae con un valor de p de <0.1. Dx. Post operado de
Revascularización Cardiaca para K.pneumoniae con un valor (p<0.05) y para el caso de P.aeruginosa
obtuvo un valor de p de <0.1.
45

De acuerdo al tipo de muestras se obtuvieron los siguientes resultados. Siendo el
Urocultivo la muestra más común, en el siguiente lugar la secreción bronquial,
hemocultivo, punta de catéter, secreción de herida quirúrgica, expectoración, biopsias de
piel, lavado bronquial, secreción traqueal, exudado muconasal, secreción uretral,
espermocultivo, aspirado bronquial, liquido pleural, secreción de área cruenta, etc.

Grafico 5. Total de muestras 150, Urocultivo 69, Secreción Bronquial 21, Hemocultivo 20, puntas de catéter 9,
Expectoración 7, Secreción de Herida Quirúrgica 7, Biopsia de piel 3, Lavado Bronquial 3, Exudado faríngeo 2,
Aspirado Bronquial 1, Secreción de Absceso de Rodilla 1, Secreción traqueal 1, Exudado muco-nasal 1,
Secreción Uretral 1, Espermocultivo 1, Líquido pleural 1, Secreción de área cruenta 1, Secreción de canal
vaginal 1. Siendo únicamente estadísticamente significativo para el caso de A. baumannii con un valor
de p de <0.01. Hemocultivo para el caso de A.baumannii se obtuvo un nivel de significancia estadística
del 95% (valor de p <0.05). En el caso de puntas de catéter para el caso de P.aeruginosa se obtuvo un
valor de p de <0.01.
46

De acuerdo a los Servicios Médicos solicitantes se obtuvieron los siguientes resultados.

De acuerdo a la técnica de Difusión de Disco se obtuvieron los siguientes resultados para
P.aeruginosa con Colistina.

N=150

n=82
Grafico 6. Servicios Médicos. Urología 26. Neurología 10. Medicina Interna Adultos 9. Oncocirugía 9. Cirugía
Pediátrica 8, Terapia Post Quirúrgica 8. Hematología 6. Nefrología Adultos 5. Otros Servicios Médicos: 1.
Gráfico 7. P.aeruginosa 82. Sensibles ≥ 11 mm: 81 cepas, Resistentes: ≤ 10: 1 cepa.
47

De acuerdo con la técnica de Difusión en disco se obtuvieron los siguientes resultados para
K. pneumoniae con Fosfomicina.

Previo a la asociación de Colistina con Fosfomicina se realizó la determinación de la
concentración mínima inhibitoria de Colistina y de Fosfomicina en todas las cepas de
P.aeruginosa, K. pneumoniae y A.baumannii.
n=55
Gráfica 8: Sensible 47 cepas: ≥16 mm, Intermedio 6 cepas: 13-15 mm, Resistente 2 cepas: ≤12.
48

n=82
n=82
Gráfico 9. Concentración Mínima Inhibitoria de Colistina (MIC): Sensible ≤2μg/ml: 29 cepas, Intermedio
4μg/ml: 43 cepas, Resistente ≥ 8μg/ml: 10 cepas. 32μg/ml: 2 cepas, 8μg/ml: 8cepas, 4μg/ml: 43 cepas,
2μg/ml: 12 cepas, 1μg/ml: 1 cepa, 0.5 μg/ml: 9 cepas,0.25 μg/ml: 2 cepas.
Resistente ≥8: 40.
Gráfico 10: Concentración Mínima Inhibitoria Fosfomicina (MIC): >512μg/ml: 4 cepas, 512μg/ml: 1 cepa,
256μg/ml: 4 cepas, 128μ/ml: 58 cepas, 64μg/ml: 8 cepas, 32μg/ml: 7 cepas.

n=55
n=55
Gráfico 11. Concentración Mínima Inhibitoria (MIC) Colistina. 16μg/ml: 1 cepa, 4μg/ml: 17 cepas, 2μg/ml: 10
cepas, 1μg/ml: 10 cepas 0.5μg/ml: 15 cepas, 0.25 μg/ml: 2 cepas.

Grafico 12. Resistente ≥256μg/ml: 10 cepas, intermedio: 128μg/ml: 32 cepas, Sensible ≤64: 13 cepas.
>512μg/ml: 2 cepas, 512 μg/ml: 3 cepas, 256μg/ml: 5 cepas, 128μg/ml: 32 cepas, 64μg/ml: 9 cepas, 32μg/ml: 1
cepa; 16μ/ml: 1 cepa, 8μg/ml: 1 cepa, 4μg/ml: 1 cepa.

n=13
Grafico 13. Concentración Mínima Inhibitoria a de Colistina (MIC): Sensible ≤ 2μ/ml: 8 cepas, Resistente
≥4μ/ml: 5 cepas. 32μg/ml: 1 cepa, 8μg/ml: 1 cepa, 4μg/ml: 3 cepas, 2μ/ml: 2 cepas, 1μg/ml: 2 cepas,
0,5μg/ml: 4 cepas

Grafico 14. Concentración Mínima Inhibitoria de Fosfomicina (MIC). 512μg/ml: 2 cepas, 256μg/ml: 1 cepa,
128μg/ml: 9 cepas, 64 μg/ml: 1 cepa.

De acuerdo al tipo de interacción entre Colistina y Fosfomicina para las diferentes cepas se
obtuvieron los siguientes resultados.

n=82
n=55
Grafico 15: Antagonismo: 54 cepas, Indiferencia: 24 cepas, Sinergismo: 4 cepas.

Grafico 16. Antagonismo: 35 cepas, Indiferencia: 16 cepas, Sinergismo: 4 cepas.

n=13
Grafico 17. Antagonismo: 8 cepas, Indiferencia: 3 cepas, Sinergismo: 2 cepas.

DISCUSIÓN
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii y Klebsiella pneumoniae
multirresistentes las cuales fueron el motivo de nuestro estudio habitualmente se encuentran
asociadas a pacientes con compromiso del estado inmunológico además de encontrarse
asociadas a infecciones intrahospitalarias, por lo que implican un grave riesgo a la salud
aunado a provocar la elevación de los costos para las instituciones hospitalarias por lo que
es necesario encontrar mejores esquemas terapéuticos para con ello disminuir la estancia
hospitalaria.
Los bacilos Gram negativos ocasionan un círculo vicioso orillan a los médicos a emplear
antibióticos de amplio espectro para tratarlos y esto genera más resistencia. Esta es un área
de oportunidad donde el enfoque debe ser sobre seguir investigando hacia la combinación
de antibiótico, para poder determinar el tipo de asociaciones a realizar de acuerdo a las
características de nuestra población, como se deben administrar y que efectos podemos
esperar.
Pranita y col., en 2012, apoyan el uso inicial de la terapia combinada por dos agentes
antimicrobianos con diferente espectro de actividad para las infecciones graves producidas
por bacterias Gram-negativas, tales como sepsis o neumonía asociada a ventilación
mecánica, dicha asociación mejora la supervivencia del paciente
Cuando se identifica al agente causal y se conoce su perfil de susceptibilidad es más fácil
afinar y estrechar las opciones terapéuticas a fin de brindar el mejor tratamiento
antimicrobiano.
54

Es importante recordar que Colistina es un fármaco que solo debe emplearse como terapia
de rescate en el caso de encontrar bacilos Gram negativos multirresistentes cuando se
encuentre documentada la resistencia y no de primera instancia ya que esto vendría a
ensombrecer el panorama de por sí complicado.
Calderon y col., 2013 refieren que las infecciones en vías urinarias (IVU) representan la
primera causa de consulta médica en mujeres en edad reproductiva. Durante el embarazo es
la causa más frecuente de complicaciones perinatales serias y es la tercera causa de sepsis
neonatal ,en el 2010 ocuparon el tercer lugar como causa de morbilidad nacional , Barriga
y col., en 2008 documentan que las infecciones en vía urinaria representan el motivo
principal de infección adquirida a nivel hospitalario y son el origen más frecuente de la
insuficiencia renal crónica, lo cual resulto muy similar en nuestro estudio siendo el
principal diagnóstico, lo relevante es que existan cepas multirresistentes en este tipo de
infección, reflejando un abuso de tratamientos antimicrobianos empíricos con pobre
respuesta al tratamiento. Ya existen estudios previos, Ezequiel y col., en 2014 asociaron a
las infecciones en vía urinaria con microorganismos multirresistentes siendo para ellos el
principal microorganismo E.coli. y en segundo lugar K.pneumoniae.
En el 2012 la Red Hospitalaria de Vigilancia Epidemiológica (RHOVE) reportó como el
principal patógeno a P.aeruginosa asociado a infección nosocomial lo que ocurrió también
en nuestro estudio al haber sido el patógeno con el mayor número de cultivos.
De las cepas analizadas que correspondieron a P.aeruginosa al determinar la Concentración
Mínima Inhibitoria (MIC) de Colistina se reportó un 12% de resistencia a Colistina
sumando el porcentaje de cepas con concentraciones intermedias (43 cepas) se obtuvo un
55

64% que ya no es sensible a Colistina, para el caso de A.baumannii el 38% resultó
resistente. En la literatura mundial ya existen reportes de este fenómeno. Para las cepas de
K.pneumoniae al exponerlas a Fosfomicina el 78% ya no fue sensible a Fosfomicina.
Como era de esperarse la combinación de Colistina con Fosfomicina resulto antagónica en
el 65% de las ocasiones de las 150 cepas 97 no respondieron de forma sinérgica a la
asociación este no era el resultado que pretendíamos obtener, este evento señala se produjo
gracias a que el efecto de una droga contrarrestó el de la otra. Rujipas y col., en 2014
obtuvieron resultados diferentes sin lograr concluir si la asociación de Colistina y
Fosfomicina es sinérgica sin embargo nuestros resultados apuntan a que la mezcla es
antagónica, sugieren hacer más estudios multicéntricos ya que no encontraron diferencias
estadísticamente significativas entre la monoterapia con Colistina y la combinación de
Colistina con Fosfomicina.
Entre las desventajas que se identifican al resultar antagónica la mezcla es que se
incrementa el costo sin beneficio alguno, otra de ellas es que del uso simultáneo de varios
antimicrobianos aumenta la colonización con microorganismos resistentes y la
superinfección con gérmenes oportunistas, sobre todo por hongos. La combinación puede
eliminar la flora protectora normal de la bucofarínge y el intestino, lo que da lugar a una
superinfección, y resultar más grave y difícil de tratar que la infección contra la cual se
impuso el tratamiento. Debe tenerse en cuenta que, en ocasiones, al combinar varios
antimicrobianos para buscar un mejor espectro de acción, puede desarrollarse una gran
toxicidad.
56

Existe otro fenómeno que debe tomarse en cuenta la heterorresistencia se trata de la
presencia de subpoblaciones resistentes a un determinado antibiótico incluso cuando
existieron previamente cepas sensibles.

CONCLUSIONES
El uso de antibióticos debe emplearse de forma individualizada basada en el estudio
particular del agente etiológico causante del proceso infeccioso, ya que su uso
indiscriminado e inadecuado en especial de aquellos de amplio espectro ejerce una presión
de selección para la aparición y diseminación de los mecanismos de resistencia bacteriana,
lo cual es más evidente en poblaciones cerradas que reciben estos tipos de tratamientos
como ocurre en el ambiente hospitalario.
Entre los principales beneficios de asociar antibióticos se encuentran aumentar el espectro
antimicrobiano, disminuir los efectos adversos o tóxicos de uno de los antibióticos,
aumentar la potencia antibacteriana, disminuir la resistencia bacteriana, minimizar los
costos así como facilitar el transporte transbacteriano de un antibiótico.
Con este estudio pudimos observar que la mezcla de Colistina con Fosfomicinaresulto
antagónica para en este tipo de microorganismos en el 65% de los casos.
Es por ello que resulta bastante arriesgado realizar combinaciones sin previo estudio in
vitro de ellas. Es necesario implementar este tipo de pruebas en los hospitales en especial
en aquellos casos en donde ya existe un fracaso terapéutico para con ello ofrecerle al
paciente una mejor opción. Los métodos para determinar la actividad sinérgica no han sido
estandarizados del todo y algunos casos existen resultados contradictorios acerca del valor
de estos en el campo clínico. Sin embargo, las pruebas de dilución en caldo o en agar
siguen siendo uno de los mejores métodos para determinar si una mezcla antimicrobiana es
sinérgica, indiferente o antagónica la desventaja es que son complejos y requieren de
58

tiempo para su realización por ello no han podido establecerse como rutinarios además de
requerir personal debidamente capacitado.
Se requieren de más estudios acerca de las combinaciones de antibióticos en nuestro país
porque hasta el momento los realizados en el extranjero han resultado contradictorios,
algunos de ellos han apuntado el fracaso de la monoterapia comparada con la asociación
de los antibióticos.
La industria farmacéutica parece ha sido rebasada o se encuentra desinteresada en
desarrollar nuevos agentes antimicrobianos es por ello que fue necesario investigar sobre
este tema y con ello aprovechar la gama de fármacos que ya tenemos y con ello optimizar
los recursos.
Los antimicrobianos no son productos de consumo, su utilización entraña la transformación
de la ecología local y, por tanto, representan una responsabilidad social; de ahí que la
política de antimicrobianos debe ir encaminada a una adecuación entre el uso y el consumo
de ellos y las necesidades de la población. Ya se han creado comisiones multidisciplinarias
con la participación de microbiólogos, farmacéuticos, enfermería, clínicos y las distintas
especialidades del hospital las cuales tienen como objetivo detectar y disminuir el número
de resistencias bacterianas y mejorar el uso de los antimicrobianos.
La terapia combinada es hoy en día una necesidad terapéutica ante la constante amenaza de
las bacterias multirresistentes.

RECURSOS Y FACTIBILIDAD
Se cuenta con la infraestructura y el personal necesario para la obtención de las muestras
del Hospital de Especialidades Médicas “Antonio Fraga Mouret” del Centro Médico
Nacional La Raza , en lo que respecta al procesamiento de las mismas , los cultivos
necesarios y la evaluación por medio del automatizado Vitek 2, las cepas serán recolectadas
e identificadas como multirresistentes en los laboratorios posteriormente serán
recuperadas y se les realizaran las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana en disco y
sinergismo antimicrobiano a Colistina y Fosfomicina, para el cual también se cuenta con el
personal capacitado para poder desarrollar el proyecto.
Es viable realizar el estudio debido a que se ocupa material que está dentro del Laboratorio
de Bacteriología, el proyecto no representa un gasto extra para la institución, los recursos
materiales que no se encuentran dentro de la sección ya han sido donados y proporcionados
de manera altruista por parte de proveedores y de otras áreas del Laboratorio Central de
Especialidades Médicas “Antonio Fraga Mouret” del Centro Médico Nacional La Raza.

BIBLIOGRAFÍA
1. Casellas J.M. Resistencia a los antibacterianos en América Latina: consecuencias
para la Infectología. Panamericana Salud Pública 2011; 30:519-28.
2. López M J, Barcenilla F, Amaya R, Garnacho J. Multirresistencia antibiótica en
unidades de críticos. Medicina Intensiva 2011; 35: 41-53.
3. Carattoli A. Minireview Resistance Plasmid Families in Enterobacteriaceae.
Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2009; 53: 2227-2238.
4. Daza RM. Resistencia bacteriana a antimicrobianos: su importancia en la toma de
decisiones en la práctica diaria. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud
1998; 22: 57-67.
5. Gómez M.C, Stoduto M.P. Protocolo de Vigilancia y Control de Microrganismos
Multirresistentes 2012: 17-20.
6. McGowan J. Resistance in Nonfermenting Gram Negative Bacteria: Multidrug
Resistance to the Maximum. American Journal of Medicine 2006; 119: 29-36.
7. Cruz S.F, Vargas J, Acosta M. Bacilos Gram negativos no fermentadores de glucosa
en infección nosocomial. Investigación Médica en Salud 2012; 5: 13-18.
8. Salinas C, Hernández A, Oropeza R. Colistina en el tratamiento de infección por
Pseudomonas aeruginosa multidrogorresistente. Asociación Mexicana de Medicina Crítica
y Terapia Intensiva 2010; 24:173-177.
61

9. Pardo F.J, Tirado M.D, García E.D. y Cols. Pseudomonas aeruginosa: resistencia
antimicrobiana en aislados clínicos. Quimioterapy 2010; 23: 20-26.
10. Castillo J, Ribas R.M, Osorio L. Y Cols .Cepas de Pseudomonas aeruginosa de
origen hospitalario multirresistentes a 21 antibióticos. Bioquimia 2006; 31: 41-48.
11. Prehn A, Zubaran L, Li J. y Cols. Polymyxin B for the treatment of multidrug-
resistant pathogens: a critical review. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2007; 60:
1206–1215.
12. Puerta A, Mateos F, Actualización: Enterobacterias. Medicine 2010; 10:3426-3431.
13. Albarado L, García J, Rodriguez E. y Cols. Frecuencia de Enterobacterias
nosocomiales productoras De β-lactamasas de espectro extendido. Nova Publicación
científica en ciencias biomédicas 2009; 11:1794-2470.
14. Córdova E, Lespada M.I, Gómez N. y Cols. Descripción Clínica y Epidemiológica
de un brote nosocomial por Klebsiella pneumoniae, en Buenos Aires Argentina.
Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica 2012; 30:376-379.
15. Hernández A, García E, G. Yagüe y Cols. Acinetobacter baumannii multirresistente:
situación clínica actual y nuevas perspectivas. Quimioterapy 2010; 23:12-19.
16. Diomedi A. Infecciones por Acinetobacter baumannii pan-resistente
consideraciones epidemiológicas y de manejo antimicrobiano actualizado. Chilena
Infectología 2005; 22: 298-320.
62

17. Higgins P, Dammhayn C, Hackel M y Cols. Global spread of carbapenem-resistant
Acinetobacter baumannii. Journal of Antimicrobial agents Chemotherapy. 2010; 65: 233–
238.
18. Gordon N, Wareham D, Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii: mechanisms
of virulence and resistance. International Journal of Antimicrobial Agents 2010; 35: 219-
226.
19. Tamma P, Cosgrove S, Maragakisb L. Combination Therapy for Treatment of
Infections with Gram-Negative Bacteria. Clinical Microbiology Reviews 2012; 25:450-470.
20. Boyd N, Nailor M.D. Combination antibiotic therapy for empiric and definitive
treatment of gram-negative infections: insights from the Society of Infectious Diseases
Pharmacists. Pharmacotherapy 2011; 31:1073-1084.
21. McPherson R., Pincus M., Davey F. Pruebas de Sensibilidad in Vitro. Henry
Laboratorio en el diagnóstico Clínico .Editorial Marbán 2010; 51: 118.
22. Brooks G, Carroll K, Morse S. Quimioterapia antimicrobiana. Actividad
antimicrobiana in vitro 2011; 28 : 346. Editorial McGrawHill.
23. Molina J, Cordero E, Palomino J. y Cols. Aminoglucósidos y Polimixinas.
Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica 2009; 27: 178-188.
24. Briceño DF, Quinn JP, Villegas MV. Treatment options for multidrug-resistant
nonfermenters. Rev Expert Review Anti Infect Therapy 2010; 8:303-315.
63

25. Khawcharoenporn T, Pruetpongpun N, Tiamsak P y Cols. Colistin-based treatment
for extensively drug resistant Acinetobacter baumanni Pneumonia. International Journal of
Antimicrobial Agents 2014; 43:378-382.
26. Karaoglan I, Zer J.Bosnak V y Cols. In vitro Synergistic activity of Colistin with
tigecycline or β-lactam antibiotic/β-lactamase inhibitor combinations against carbapenem-
resistant Acinetobacter baumanni. Journal of International Medical Research2013;
41:1830-1837.
27. Rujipas S y Visanu T. Colistin versus Colistin plus Fosfomycin for Treatment of
Carbapenem-Resistant Acinetobacter baumannii Infections: A Preliminary Study. The
international Journal of Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2014; 58: 5598-5601.
28. Martti V. Polymixine and their novel derivates. Current opinion in Microbiology
2010; 13: 574-581.
29. Bush K. Antimicrobial agents targeting bacterial cell walls and cell membranes. Sci.
Tech. Off. int. Epiz. 2012; 3: 43-56.
Portada
Índice
Resumen Antecedentes Objetivo Material y Métodos

Antecedentes Científicos
Justificación
Pregunta de Investigación
Hipótesis
Objetivo
Material y Métodos Diseño de
Estudio
Descripción General de las Variables
Definición de las Variables
Descripción General del Estudio
Análisis Estadístico
Aspectos Bioéticos
Cronograma
Resultados
Discusión
Conclusiones
Recursos y Factibilidad
Bibliografía