Aorta-bivalva-y-anillo-pequeno-en-pacientes-con-cardiopata-valvular-aortica

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
 
 
 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
FACULTAD DE MEDICINA
 
 
 
 
CENTRO MÉDICO NACIONAL 
“20 DE NOVIEMBRE” 
I S S S T E 
 
 
AORTA BIVALVA Y ANILLO PEQUEÑO EN PACIENTES CON CARDIOPATIA 
VALVULAR AORTICA 
 
 
TESIS DE POSGRADO PARA OBTENER EL TÍTULO DE 
CIRUJANO CARDIOTORÁCICO 
 
 
 
PRESENTA: 
DR. RUBEN MALDONADO ALVARADO 
 
 
 
DIRECTOR DE TESIS: 
DR. JOSÉ LUIS ACEVES CHIMAL 
 
 
CIUDAD UNIVERSITARIA CDMX. 2017 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 
 2 
 
 
 
 
 
 
 
 __________________________________________________ 
DRA. AURA A. ERAZO VALLE SOLIS 
JEFATURA DE ENSEÑANZA E INVESTIGACION 
 
 
 
 
 
 
 
 _________________________________________________ 
DR ABEL ARCHUNDIA GARCIA 
PROFESOR DEL CURSO CIRUGÍA CARDIOTORACICA 
 
 
 
 
 
 
 ___________________________________________________________ 
DR JOSE LUIS ACEVES CHIMAL 
CIRUJANO ADSCRITO AL SERVICIO DE CIRUGIA CARDIOTORACICA 
TUTOR 
 
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AGRADECIMIENTOS 
A mi madre y mi padre por darme la vida, y por amar esta noble profesión. 
A mis hermanas por su amor, afecto y comprensión. 
Al Dr. Diaz por apoyarme en todo este camino y confiar en mi en los momentos más difíciles, 
además de ser un gran ejemplo a seguir. 
Al Dr. Archundia por darse el tiempo de compartir sus conocimientos conmigo y por brindarme 
el gran honor de ser su alumno. 
A la Dra. García porque me enseño que cuando alguien se propone algo lo puede lograr. 
Al Dr. Uribe y al Dr. González por enseñarme a trabajar bajo presión y formarme el carácter 
que requiere un cirujano. 
Al Dr. Flores y al Dr. Morales por enseñarme a disfrutar la cirugía. 
A la Dra. León por enseñarme que no solo se trata de operar, sino de tratar pacientes. 
Al Dr. Aceves por hacer de este texto una realidad, así mismo, por enseñarme que cada 
paciente es diferente, y que uno no debe cerrarse a nuevas posibilidades. 
A mis compañeros de residencia, Nereo, Fidel, Luis (compañero de grandes batallas), 
Ancheyta, Machuca, Andrea, Claudia, Lilian, Eliana por ser mi familia en este proceso de 
formación. 
Y, por último, pero no menos importarte a San Juanita mi esposa y compañera de vida, por 
darle sentido a todo lo que hago y hare. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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INDICE 
 Pagina 
Resumen 
 
Introducción 
 
Antecedentes 
 
Problema 
 
Justificación 
 
Hipótesis 
 
Objetivos 
 
Población 
 
Criterios de selección 
 
Variables 
 
Método 
 
Análisis estadístico 
 
Resultados 
 
Discusión 
 
Conclusión 
 
Referencias Bibliográficas 
 
 
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Resumen 
La aorta bivalva tiene condiciones histológicas que propician calcificación e estenosis, 
ameritando tratamiento quirúrgico, que en pacientes con anillo aórtico pequeño (< de 19 mm) 
se requiere del uso de técnicas de ampliación del anillo aórtico, las cuales contemplan elevada 
morbilidad y mortalidad. La formación del anillo fibroso del corazón, de la aorta ascendente y 
de las valvas de la válvula aortica, comparten vías de desarrollo histológico durante la 
embriogénesis, por lo que pudiera existir una relación en pacientes con aorta bivalva con el 
desarrollo de anillos aórticos pequeños al llegar a la edad adulta. 
Objetivo 
Determinar la correlación de la aorta bivalva con un anillo aórtico pequeño (< de 19 mm) en 
pacientes con cardiopatía valvular aortica. 
 
Material y Método 
Del expediente clínico y del reporte de ecocardiografía de pacientes con cardiopatía valvular 
aortica y aorta bivalva registraremos las siguientes variables: Edad, sexo, peso, talla, factores 
de riesgo cardiovascular, dimensiones del anillo aórtico, clasificación de la aorta bivalva, 
etiología de la cardiopatía valvular, dimensiones de la prótesis implantada, procedimiento de 
ampliación del anillo aórtico, morbilidad asociada al procedimiento quirúrgico, relación 
prótesis/paciente, gradiente transvalvular. 
 
Análisis Estadístico 
Utilizaremos el programa estadístico SPSS v22.0 para Windows. El análisis descriptivo se 
realizó con medidas de frecuencia y de proporción. Para la correlación utilizamos prueba Rho 
de Spearman. Consideraremos significancia estadística con un valor de p < de 0.05 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Resultados 
Analizamos 82 casos con diagnóstico de aorta bivalva con una edad de 64±15 años. La mayoría 
fueron del sexo masculino (52%). La estenosis de la válvula aortica fue el diagnóstico 
predominante (57%) con calcificación y fusión de comisuras de las valvas (96%). La mayoría 
de los casos mostraron anillo pequeño menor de 19 mm, requiriendo el 30% la sustitución 
quirúrgica de la válvula enferma antes de los 50 años. Solo el 10% de los pacientes requirieron 
ampliación del anillo aórtico con procedimiento de Mannugian y Niks por dimensiones del anillo 
aórtico de 16 y 18 mm. El análisis bivariado mostró una correlación fuerte y significativa (r = 
0.66, p = < 0.001) entre la presencia de aorta bivalva con un diámetro pequeño ≤ de 19 mm y 
muy fuerte ( r = 0.79 , p = < 0.001) con calcificación de las valvas y baja pero significativa ( r = 
0.43, p = < 0.001) con la necesidad de sustitución quirúrgica de la válvula aortica enferma antes 
de los 50 años. 
Conclusión 
La aorta bivalva tiene una fuerte correlación con el desarrollo de anillo aórtico pequeño ≤ de 19 
mm y muy fuerte correlación con el desarrollo de calcificación y estenosis valvular. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Introducción 
La válvula está formada por membranas finas resistentes a la presión (Valvas), constituidas 
por tejido endotelial, que es el mismo que recubre el interior de los vasos sanguíneos y el 
corazón. Estas valvas permiten el flujo sanguíneo hacia la circulación sistémica durante la 
sístole ventricular e impiden el retorno sanguíneo hacia el ventrículo al cerrase, favoreciendo el 
flujo coronario durante la diástole ventricular. [1-5] 
La aorta bivalva o bicúspide es una malformación cardiaca congénita que se presenta en el 1-
2% de la población, permitiendo una sobrevida a 20 años similar a la población general, sin 
embargo, también presenta condiciones estructurales que propician infecciones de las valvas, 
depósito de calcio y degeneración que impactan negativamente en su función, ameritando 
tratamiento quirúrgico para la sustitución de la válvula enferma hasta en el 53% de las personas 
con esta variante anatómica.[8] 
En pacientes con anillo aórtico pequeño (< 19 mm), el tratamiento quirúrgico es un escenario 
difícil de resolver, puesto que a la fecha no se producen prótesis valvulares de dimensiones 
menores de 18 mm, debido a lo cual se recurre a la implantación de homoinjertos valvulares 
aórticos, a la sustitución de la aorta ascendente por la válvula pulmonar (Procedimiento de 
Ross) y ampliación del anillo aórtico con procedimiento de Nicks, de Manugian y de Konno), 
pero con morbilidad (20%) y mortalidad elevadas (15-20%). Estas técnicas de ampliación 
únicamente permiten a posibilidad de implantar prótesis valvulares de 18 y 19 mm, lascuales 
pueden condicionar el fenómeno de Missmach con mayor morbilidad postoperatoria y con 
impacto negativo en la sobrevida. Debido a esto, desde hace varios años se ha considerado 
que en pacientes con aorta bivalva y anillo aórtico pequeño debería existir vigilancia de los 
factores de riesgo que predisponen al desarrollo de enfermedad de la VAoBv sea más estrecha, 
con la intención de reducir la necesidad de que los pacientes con estas condiciones anatómicas 
deban enfrentar la sustitución quirúrgica de la válvula enferma. [9-20] 
La formación del anillo fibroso del corazón, de la aorta ascendente y de las valvas de la válvula 
aortica, comparten vías de desarrollo histológico durante la embriogénesis, asumiendo algunos 
autores, que el desbalance en la producción de metaloproteinasas (MMP2 y MMP9) y 
moduladores de estas (TIMP1) durante la formación embriológica y desarrollo postnatal 
podrían propiciar trastornos del desarrollo de las dimensiones del anillo aórtico y de las valvas 
aorticas. [7-13] 
A pesar de lo anterior, no hemos encontrado publicaciones donde se establezca la relación 
entre la aorta bivalva y las dimensiones del anillo aórtico, por lo que proponemos la presente 
investigación para conocer la relación que existe entre la presencia de aorta bivalva con las 
dimensiones del anillo valvular aórtico, esperando con la información obtenida poder identificar 
la necesidad de realizar una vigilancia especialmente estrecha para el control estricto de los 
factores de riesgo que favorecen enfermedad valvular y reducir así la posibilidad de que los 
pacientes con esta combinación anatómica (Aorta bivalva y anillo aórtico pequeño) tengan que 
enfrentar el evento quirúrgico correspondiente, mejorando en consecuencia la atención que se 
ofrece a los derechohabientes y la necesidad de consumo de recursos materiales y financieros 
para la institución. 
 
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Antecedentes 
La aorta es la principal arteria del cuerpo humano, que en individuos adultos tiene 2,5 cm de 
diámetro. La aorta da origen a todas las arterias del sistema circulatorio excepto las arterias 
pulmonares, que nacen en el ventrículo derecho del corazón. La función de la aorta es 
transportar y distribuir sangre rica en oxígeno a todas esas arterias. Nace directamente de la 
base del ventrículo izquierdo del corazón, forma un arco llamado arco aórtico, desciende hacia 
el abdomen donde, a la altura de la 4ª vértebra lumbar, se bifurca en dos arterias, las ilíacas 
comunes o primitivas, que irrigan la pelvis y el miembro inferior. La aorta tiene una pared 
elástica y, como tal, es muy flexible y extensible que cuando el ventrículo izquierdo del corazón 
eyecta sangre a la aorta, produce su expansión. Este estiramiento confiere la energía potencial 
que ayudará a mantener la presión sanguínea durante la diástole, momento durante el cual la 
aorta disminuye su diámetro. [1,3] 
La primera porción de aorta que abarca desde el corazón hasta comienzo del arco de la aorta, 
se le conoce como aorta ascendente, emergiendo en su base las arterias coronarias izquierda 
y derecha. En su base se conecta con el ventrículo izquierdo a través de conexiones de 
colágena que se anclan al anillo fibroso del corazón produciéndose una zona de continuidad 
ventrículo-arterial. [2,4]. 
Válvula aortica 
La válvula está formada por membranas finas resistentes a la presión (Valvas), constituidas 
por tejido endotelial, que es el mismo que recubre el interior de los vasos sanguíneos y el 
corazón. Se considera como normal una válvula aortica cuando posee tres valvas, que forman 
una concavidad que facilita el flujo sanguíneo hacia las arterias coronarias durante la diástole 
ventricular, denominándose como seno coronario izquierdo o valva coronariana izquierda, valva 
coronariana derecha y valva no coronariana. [4,5] 
Las valvas se encuentran asociadas al esqueleto cardíaco, que consiste de una serie de anillos 
fibrosos muy ricos en fibras colágenas que rodean estos orificios de tránsito ventricular. Los 
anillos fibrosos poseen un grosor variable a lo largo de su perímetro. A estos anillos se anclan 
por un lado el tejido muscular cardíaco y por otro el tejido membranoso que constituyen las 
valvas de las válvulas del corazón. En los puntos de contacto entre los distintos anillos, el 
material fibroso se acumula dando unos engrosamientos conocidos como trígonos fibrosos 
derecho e izquierdo. El trígono fibroso derecho se encuentra por delante de los orificios 
auriculo-ventriculares y por detrás del orificio aórtico, mientras que el trígono izquierdo, menos 
grueso, se encuentra por delante del orifico mitral y por detrás del aórtico.[6] 
https://es.wikipedia.org/wiki/Arteria
https://es.wikipedia.org/wiki/Sistema_circulatorio
https://es.wikipedia.org/wiki/Arteria_pulmonar
https://es.wikipedia.org/wiki/Arteria_pulmonar
https://es.wikipedia.org/wiki/Ventr%C3%ADculo
https://es.wikipedia.org/wiki/Coraz%C3%B3n
https://es.wikipedia.org/wiki/Sangre
https://es.wikipedia.org/wiki/Ox%C3%ADgeno
https://es.wikipedia.org/wiki/Coraz%C3%B3n
https://es.wikipedia.org/wiki/Arco_a%C3%B3rtico
https://es.wikipedia.org/wiki/Abdomen
https://es.wikipedia.org/wiki/V%C3%A9rtebra
https://es.wikipedia.org/wiki/Arteria_il%C3%ADaca_com%C3%BAn
https://es.wikipedia.org/wiki/Arteria_il%C3%ADaca_com%C3%BAn
https://es.wikipedia.org/wiki/Pelvis
https://es.wikipedia.org/wiki/Miembro_inferior
https://es.wikipedia.org/wiki/Ventr%C3%ADculo
https://es.wikipedia.org/wiki/Coraz%C3%B3n
https://es.wikipedia.org/wiki/Energ%C3%ADa_potencial
https://es.wikipedia.org/wiki/Presi%C3%B3n_sangu%C3%ADnea
https://es.wikipedia.org/wiki/Coraz%C3%B3n
https://es.wikipedia.org/wiki/Arco_de_la_aorta
https://es.wikipedia.org/wiki/Arterias_coronarias
 
 9 
 
La aorta bivalva o bicúspide es una malformación cardiaca congénita que se presenta en el 1-
2% de la población, con una relación hombre-mujer de 2:1. La aorta bivalva fue descrita por 
Paget en 1844 como una curiosidad patológica, Peacock reconoció la tendencia de esta 
patología con la estenosis calcificada en 1866 y Osler en el mismo año, hizo la primera 
asociación de la aorta bivalva con la endocarditis infecciosa (De acuerdo a la descripción de 
Yener y colaboradores). [7, 8] 
La aorta bivalva congénita puede funcionar normalmente por varios años. Michelena y cols no 
observaron diferencias en la sobrevida a 20 años después del diagnóstico (90 ± 3%) al 
compararlo con población general (p = 0.72). Sin embargo, si observaron una incidencia de 
enfermedad valvular que amerito cirugía en 24 ± 4% de los sujetos de estudio. Se ha observado 
que hasta el 53% de los pacientes con aorta bivalva evolucionan hacia la estenosis, que 
generalmente se hace manifiesta en la séptima y octava década de la vida. Este proceso se 
inicia tempranamente en la segunda década de la vida con una acumulación subendotelial de 
lipoproteínas e infiltrado de células inflamatorias y, posteriormente, depósitos de calcio. La 
endocarditis, aunque es menos frecuente, se ha observado entre el 10 y 30% con aorta bivalva, 
pero Kahveci y colaboradores observaron una incidencia del 43%, asumiendo que las 
características estructurales de la válvula bicúspide propician condiciones anatómicas y 
hemodinámicas que favorecen la invasión bacteriana y depósito de calcio. [8] 
Esta malformación valvular se clasifica en 3 tipos:[8, 9] 
• Tipo 1. Cuando hay fusión congénita de la cúspide coronaria derecha y coronaria 
izquierda, con dos valvas simétricas y sin rafes. 
• Tipo 2. Válvula de forma tricúspide con un rafe. 
• Tipo 3. Válvula de forma tricúspide pero con dos rafes. 
En los últimos años se ha descrito una prevalencia de aorta bivalva del 24% en familiares de 
personas afectas, identificándose diversas mutaciones, como las de NOTCH1 (que actúa en el 
desarrollo cardiaco y años después en la regulación del depósito de calcio tisular),ACTA 2 (que 
codifica para alfa actina muscular, interviniendo en el desarrollo de aneurismas) y NOS3 (Que 
interviene en la embriogénesis de del anclaje de la raíz de la aorta con el anillo fibroso del 
corazón). [9,10] 
La formación del anillo fibroso del corazón, de la aorta ascendente y de las valvas de la válvula 
aortica, comparten vías de desarrollo histológico durante la embriogénesis, observándose 
trastornos en la estructura de colágena y productos finales de proteoglicano en la base de la 
aorta ascendente, en las valvas de aortas bivalvas y en el esqueleto fibroso del corazón, 
asumiendo algunos autores que la carga genética participa fuertemente en las condiciones 
https://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi2jduAy47TAhXs7YMKHTYQA9UQjRwIBw&url=http://grupos.unican.es/apoptosis/corazon/apto_valvular.htm&psig=AFQjCNH4iwWC8HcvUEdxvHDadzImxyYmDA&ust=1491525334477325
 
 10 
estructurales del anillo aórtico y de la aorta ascendente, lo cual podría explicar la frecuencia 
elevada de enfermedades de la aorta con la presencia de aorta bivalva. [7-11]. 
Por otro lado, se ha observado también en personas con aorta bivalva y aneurisma de aorta, 
que existen deficiencias en la actividad y niveles de metaloproteinasas de la matriz (MMPs) de 
colágena, así como de inhibidores tisulares de las metaloproteinasas (TIMP), destacando la 
MMP2, MMP9 y TIMP1, asumiendo que el desbalance de estas proteínas durante la formación 
embriológica podrían propiciar trastornos del desarrollo postnatal de las dimensiones del anillo 
aórtico y de las valvas aorticas. [12-13] 
Estudios poblacionales han observado que las dimensiones del anillo aórtico oscilan entre 19 y 
27 mm, de tal manera, que las empresas fabricantes de prótesis valvulares cardiacas ofrecen 
al mercado prótesis con estas dimensiones e incluso de 18 mm, no obstante, estas últimas se 
implantan con poca frecuencia debido a que se asocian con desproporción de las dimensiones 
de la prótesis con la superficie corporal del paciente, propiciando la presencia del fenómeno de 
Missmtch en el cual, persiste un gradiente trans-valvular elevado (> 50 mmHg), condicionando 
un incremento de la postcarga ventricular, que a mediano y largo plazo, favorece el desarrollo 
de hipertrofia miocárdica, isquemia subendocardica y arritmias ventriculares, lo cual se asocia 
con menor sobrevida. [14-17] 
 La enfermedad de la válvula aortica en pacientes con anillo aórtico pequeño (< 19 mm), 
propicia un escenario quirúrgico difícil de resolver, puesto que a la fecha no se producen 
prótesis valvulares de dimensiones menores de 18 mm, debido a lo cual se recurre a la 
implantación de homoinjertos valvulares aórticos y al procedimiento de Ross que consiste en 
el remplazo de la raíz de la aorta y de la válvula aortica por el tronco y válvula pulmonar, 
requiriendo de la implantación de un homoinjerto en posición pulmonar, sin embargo, con 
morbilidad que puede llegar hasta el 90% entre 5 y 10 años, generalmente asociada a 
disfunción de las valvas del homoinjerto secundaria rechazo inmunológico., ameritando nuevas 
intervenciones quirúrgicas que incrementan la morbilidad y mortalidad quirúrgica. [14, 15] 
Considerando lo anterior, se ha recurrido al desarrollo de técnicas quirúrgicas de ampliación 
del anillo aórtico (Procedimiento de Nicks, de Manugian y de Konno), sin embargo, con 
morbilidad (20%) y mortalidad elevadas (15-20%) asociadas a sangrado y falla cardiaca aguda 
perioperatoria. Estas técnicas de ampliación únicamente permiten a posibilidad de implantar 
prótesis valvulares de 18 y 19 mm, las cuales pueden condicionar el fenómeno de Missmach 
con mayor morbilidad postoperatoria y con impacto negativo en la sobrevida. [16-17] 
En años recientes, salieron al mercado prótesis valvulares para ser implantadas en posición 
supra-anular y sin sutura, esperando reducir la necesidad de realizar ampliación del anillo 
aórtico, sin embargo, considerando que son prótesis de material biológico, su vida útil se 
encuentra limitada a 10-15 años, por lo que no se recomiendan para ser implantadas en 
pacientes jóvenes, además que existe la posibilidad de oclusión de los ostium coronarios y de 
que el fenómeno de Missmach igualmente se presente con este tipo de prótesis. Debido a esto, 
desde hace varios años se recomienda que en pacientes con aorta bivalva y anillo aórtico 
pequeño la vigilancia de los factores de riesgo que predisponen a enfermedad de la válvula 
sea más estrecha, con la intención de reducir la necesidad de que los pacientes con estas 
condiciones anatómicas deban enfrentar la sustitución quirúrgica de la válvula enferma. [18-
20] 
 
 
 11 
 
 
Planteamiento del Problema 
En pacientes con aorta bivalva, la estructura de la colágena y productos finales de 
proteoglicanos se encuentra alterados, incrementando la posibilidad de desarrollo de 
enfermedad valvular, llegando a ser mayor del 50% por estenosis aortica, endocarditis o 
insuficiencia, requiriendo la sustitución de la válvula enferma. [9] 
El manejo quirúrgico en pacientes con anillo aórtico pequeño (< 19 mm) propicia un escenario 
quirúrgico difícil de resolver, puesto que a la fecha no se producen prótesis valvulares de 
dimensiones menores de 18 mm, debido a lo cual se recurre a la implantación de homoinjertos 
valvulares aórticos, procedimiento de Ross y ampliación del anillo valvular con los 
procedimientos de Nicks, Manugian y Konno. Estos procedimientos tienen morbilidad elevada 
que puede llegar hasta el 90% entre 5 y 10 años en los homoinjertos, generalmente asociada 
a disfunción de las valvas del homoinjerto por rechazo inmunológico y falla cardiaca aguda 
perioperatoria en los procedimientos de ampliación, que llega a ser hasta del 20%. [14-17] 
La formación del anillo fibroso del corazón, de la aorta ascendente y de las valvas de la válvula 
aortica, comparten vías de desarrollo histológico durante la embriogénesis, observándose 
trastornos en la estructura de colágena y productos finales de proteoglicano en la base de la 
aorta ascendente, en las valvas de aortas bivalvas y en el esqueleto fibroso del corazón. 
Asumiendo algunos autores, que el desbalance en la producción de metaloproteinasas (MMP2 
y MMP9) y moduladores de estas (TIMP1) durante la formación embriológica y desarrollo 
postnatal podrían propiciar trastornos del desarrollo de las dimensiones del anillo aórtico y de 
las valvas aorticas. [11-13] 
Considerando esto, existe la posibilidad de que personas con aorta bivalva desarrollen anillo 
valvular aórtico pequeño al llegar a edad adulta, por lo que es importante determinar la 
correlación entre la presencia de aorta bivalva y anillo valvular pequeño. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Justificación 
La aorta bivalva congénita puede funcionar normalmente por varios años, sin embargo, se ha 
observado que hasta el 53% de los pacientes evolucionan hacia la estenosis, que generalmente 
se hace manifiesta en la séptima y octava década de la vida. Este proceso se inicia 
tempranamente en la segunda década de la vida con una acumulación subendotelial de 
lipoproteínas e infiltrado de células inflamatorias y posteriormente depósitos de calcio. La 
endocarditis, aunque es menos frecuente, se ha observado entre el 10 y 30% con aorta bivalva, 
pero Kahveci y colaboradores observaron una incidencia del 43%, asumiendo que las 
características estructurales de la válvula bicúspide propician condiciones anatómicas y 
hemodinámicas que favorecen la invasión bacteriana y depósito de calcio. [8] 
 
El manejo quirúrgico para la sustitución de la válvula enferma es considerado a la fecha como 
estándar de oro, pero en pacientes con anillo aórtico pequeño representa un escenario 
quirúrgico difícil de resolver, puesto que a la fecha no se producen prótesis valvulares de 
dimensiones menores de 18 mm, debido a lo cual se recurre a la implantación de homoinjertosvalvulares aórticos, procedimiento de Ross y ampliación del anillo valvular con los 
procedimientos de Nicks, Manugian y Konno. Estos procedimientos tienen morbilidad elevada 
que puede llegar hasta el 90% entre 5 y 10 años en los homoinjertos, generalmente asociada 
a disfunción por rechazo inmunológico y falla cardiaca aguda perioperatoria en los 
procedimientos de ampliación, que llega a ser hasta del 20%. [14-17] 
La formación del anillo fibroso del corazón, de la aorta ascendente y de las valvas de la válvula 
aortica, comparten vías de desarrollo histológico durante la embriogénesis, observándose 
trastornos en la estructura de colágena y productos finales de proteoglicano en la base de la 
aorta ascendente, en las valvas de aortas bivalvas y en el esqueleto fibroso del corazón, 
asumiendo algunos autores que la carga genética participa fuertemente en las condiciones 
estructurales del anillo aórtico y de la aorta ascendente, lo cual podría explicar la frecuencia 
elevada de enfermedades de la aorta en pacientes con aorta bivalva. [7-11]. 
Por otro lado, igualmente se ha observado en personas con aorta bivalva y aneurisma de aorta, 
que existen deficiencias en la actividad y niveles de metaloproteinasas de la matriz (MMPs) de 
colágena, así como de inhibidores tisulares de las metaloproteinasas (TIMP), destacando la 
MMP2, MMP9 y TIMP1, asumiendo que el desbalance de estas proteínas durante la formación 
embriológica podrían propiciar trastornos del desarrollo postnatal de las dimensiones del anillo 
aórtico y de las valvas aorticas. [12-13] 
No hemos encontrado a la fecha, publicaciones donde se establezca la relación entre la aorta 
bivalva y las dimensiones del anillo aórtico, a pesar de que comparten vías embriológicas y de 
que las características histológicas de las valvas propician condiciones que favorecen el 
desarrollo de enfermedad, que eventualmente requerirá la sustitución quirúrgica de la válvula 
enferma, circunstancia que en anillos valvulares pequeños tiene elevada morbilidad y 
mortalidad. Basado en esto, proponemos la presente investigación para conocer la relación que 
existe entre la presencia de aorta bivalva con las dimensiones del anillo valvular aórtico, 
esperando con la información obtenida poder identificar la necesidad de realizar una vigilancia 
especialmente estrecha para el control estricto de los factores de riesgo que favorecen 
enfermedad valvular y reducir así la posibilidad de que los pacientes con esta combinación 
anatómica (Aorta bivalva y anillo aórtico pequeño) tengan que enfrentar el evento quirúrgico 
 
 13 
correspondiente, mejorando en consecuencia la atención que se ofrece a los derechohabientes 
y la necesidad de consumo de recursos materiales y financieros para la institución. 
Hipótesis 
La interpretación estadística de una correlación indica que es muy buena cuando es mayor del 
80%, buena cuando se encuentra entre 51 y 80% y baja o nula cuando es menor del 50%. 
Asumiendo que estas posibilidades pudieran existir entre la aorta bivalva y las dimensiones del 
anillo aórtico pequeño, entendiendo como anillo pequeño cuando es menor de 19 mm, 
planteamos las siguientes hipótesis: 
En pacientes con aorta bivalva: 
• H1: existe una correlación alta (80%) con un anillo aórtico < de 19 mm 
• Ha: Existe una correlación buena (51-79 %) con un anillo aórtico < de 19 mm 
• Ho: Existe una baja o nula correlación (<50%) con un anillo aórtico < de 19 mm 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Objetivo General 
Determinar la correlación de la aorta bivalva con un anillo aórtico pequeño (< de 19 mm) en pacientes 
con cardiopatía valvular aortica. 
Objetivos específicos 
 
En pacientes con cardiopatía valvular aortica atendidos en el servicio de Cirugía 
Cardiotorácica: 
• Conocer la prevalencia de aorta bivalva. 
• Conocer la prevalencia de anillo aórtico pequeño (< de 19 mm) 
• Conocer la edad en la que se presenta enfermedad de la aorta bivalva 
• Conocer la etiología de la enfermedad valvular aortica 
• Conocer las técnicas quirúrgicas utilizadas para ampliar el anillo aórtico 
 
Población 
Pacientes con cardiopatía valvular aortica y aorta bivalva atendidos en el servicio de Cirugía 
Cardiotorácica del CMN 20 de Noviembre de enero del 2011 a diciembre del 2016 
 
Criterios de selección 
Inclusión 
• Pacientes adultos hombres y mujeres con cardiopatía valvular aortica y aorta bivalva sometidos 
a cirugía de sustitución valvular aortica. 
 
Exclusión 
• Pacientes con antecedentes de cirugía aortica en edad pediátrica 
• Pacientes con cardiomiopatía dilatada con dilatación del anillo aórtico 
 
Eliminación 
• Pacientes con información incompleta en el expediente clínico 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 15 
Variables 
Independientes 
Aorta bivalva: Presencia de 2 valvas en la válvula aortica. Se clasifica de la siguiente forma: 
• Tipo 1. Cuando hay fusión congénita de la cúspide coronaria derecha y coronaria 
izquierda, con dos valvas simétricas y sin rafes. 
• Tipo 2. Válvula de forma tricúspide con un rafe. 
• Tipo 3. Válvula de forma tricúspide pero con dos rafes. 
Variable Nominal presente/ausente 
 
Anillo aórtico pequeño: Dimensiones del anillo de la válvula aortica menor de 19 mm, el cual 
se mide en proyección ecocardiográfica de eje largo y 5 cámaras. Variable nominal 
presente/ausente y cuantitativa de acuerdo a las dimensiones medidas en milímetros. 
 
Ampliación del anillo aórtico: procedimientos quirúrgicos utilizados para aumentar las 
dimensiones del anillo aórtico. Los procedimientos conocidos a la fecha son los siguientes: 
Nicks, Manugian, Konno, Ross e implante de homoinjerto valvular aórtico. Variable nominal 
presente/ausente. 
 
Cardiopatía valvular aortica: Alteración de la estructura y función de las valvas de la válvula 
aortica secundaria a la siguiente etiología: Variable nominal presente/ausente 
• Estenosis caracterizada por le disminución del orificio valvular durante la sístole 
ventricular ocasionada por infección crónica (Fiebre Reumática), calcificación o 
degeneración mixomatosa. 
• Insuficiencia caracterizada por déficit de coaptación valvar durante la diástole 
ventricular ocasionada por infección aguda (Endocarditis) o por dilatación del anillo 
aórtico. Esto último no aplica para la propuesta del estudio propuesto, puesto que la 
dilatación del anillo es un criterio de exclusión. 
 
Dependiente: Relación que guarda la existencia de aorta bivalva con anillo aórtico pequeño 
(≤ de 19 mm). Se considerará muy alta cuando sea ≥ 80%, alta cuando se encuentre entre 51 
y 79% y baja o nula cuando sea menor del 50%. Variable cuantitativa expresada en porcentaje. 
Missmach: Desproporción de la relación de las dimensiones efectivas del orificio de la prótesis 
valvular aortica con la superficie corporal (Peso/talla = m2) del paciente. Se considera 
desproporción cuando es > del 0.85 y se acompaña de un gradiente transvalvular mayor de 50 
mmHg. Variable cuantitativa expresada en índice y en mmHg. 
Co-variables: 
Edad: Tiempo transcurrido desde el nacimiento. Variable cuantitativa expresada en años. 
Sexo: Característica fenotípica que identifica al hombre y la mujer. Variable Nominal 
masculino/femenino. 
 
 
 
 
 
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Material y Método 
Con la autorización del estudio por los comités de Investigación, Ética y Bioseguridad de la 
institución, del registro de pacientes del servicio de Cirugía Cardiotorácica del CMN 20 de 
Noviembre seleccionamos los expedientes clínicos de pacientes que cumplieron con los 
criterios de selección. 
Del expediente clínico y del reporte de ecocardiografía registramos las siguientes variables: 
Edad, sexo, dimensiones del anillo aórtico, etiología de la cardiopatía valvular, procedimiento 
de ampliación del anillo aórtico. 
Resultados 
Analizamos 82 casos con diagnóstico de aorta bivalva con una edad de 64±15 años. La mayoría 
fueron del sexo masculino (52%). La estenosis de laválvula aortica fue el diagnóstico 
predominante (57%) con calcificación y fusión de comisuras de las valvas (96%). La mayoría 
de los casos mostraron anillo pequeño menor de 19 mm, requiriendo el 30% la sustitución 
quirúrgica de la válvula enferma antes de los 50 años. Solo el 10% de los pacientes requirieron 
ampliación del anillo aórtico con procedimiento de Mannugian y Niks por dimensiones del anillo 
aórtico de 16 y 18 mm. Tabla 1 
El análisis bivariado mostró una correlación fuerte y significativa (r = 0.66, p = < 0.001) entre la 
presencia de aorta bivalva con un diámetro pequeño ≤ de 19 mm y muy fuerte ( r = 0.79 , p = < 
0.001) con calcificación de las valvas y baja pero significativa ( r = 0.43, p = < 0.001) con la 
necesidad de sustitución quirúrgica de la válvula aortica enferma antes de los 50 años. Tabla 2 
 
Tabla 1.- Distribución por sexo, diagnóstico, diámetro, tipo de 
lesión valvular, tiempo de realización de cirugía y 
procedimiento de ampliación del anillo aórtico 
 % n 
Sexo 
Masculino 
Femenino 
Diagnóstico 
Estenosis Aortica pura 
Estenosis/insuficiencia Aortica 
Diámetro del anillo aórtico 
Anillo pequeño (≤ 19 mm) 
Anillo entre 21-31 mm 
Lesión valvular 
Calcificación valvular 
Infecciosa 
Cirugía 
Antes de los 50 años 
Ampliación del anillo Aórtico 
 
52 
48 
 
57 
43 
 
65 
35 
 
96 
4 
 
30 
10 
 
43 
39 
 
47 
35 
 
53 
29 
 
79 
3 
 
25 
8 
 
 
 
 
 17 
 
 
 
 
 
Tabla 2.- Correlación y Riesgo (RR) de la presencia de aorta 
bivalva con el desarrollo de anillo pequeño, calcificación y de 
requerir cirugía de sustitución valvular antes de los 50 años 
 r p 
Anillo pequeño ≤ 19 mm 
Calcificación valvular 
Cirugía antes de los 50 años 
0.66 
0.79 
0.43 
< 0.001 
< 0.001 
< 0.001 
 RR IC95 
Anillo pequeño ≤ 19 mm 
Calcificación valvular 
Cirugía antes de los 50 años 
11 
6 
7 
2.4 – 79.3 
3.4 – 11.2 
2.4 – 21.3 
La correlación (r) fue calculada con prueba Rho de Spearman 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 18 
Discusión 
La patologia de la valvula aortica es hoy en la actualidad una de las enfermedades estructurales 
del corazon mas frecuentes tanto en nuestro medio como en el resto del mundo que incluye 
una gran variedad de formas de presentacion. Una de ellas en la presentacion congenita en 
este caso la valvula aortica bicuspide cuya incidencia cada vez se hace mas frecuente. 
 Dada su frecuencia en la población general, conviene conocerla adecuadamente. Sin embargo, 
todavía estamos lejos de comprender la compleja secuencia de acontecimientos que conducen 
a esta patología, y seguimos a la espera de importantes ensayos clínicos – en marcha 
actualmente- que aporten luz sobre terapéuticas que permitan retrasar la progresión de la 
enfermedad. 
BAV se asocia a la formación de aneurismas de aorta torácica y coexiste con otros defectos 
congénitos, siendo el más común la coartación de aorta. En los pacientes con coartación, en el 
50-70% hay BAV. También BAV se relaciona con lesiones como la hipoplasia de corazón 
izquierdo, síndrome de Shone (múltiples lesiones obstructivas izquierdas), síndrome de 
Williams, Turner, etc. Otras anomalías que se pueden asociar son CIV, persistencia del ductus 
arterioso, CIAs y anomalías coronarias. 
En los últimos años se ha descrito asociación familiar en BAV, con una prevalencia de BAV del 
24% en familiares de personas afectas. Se han identificado, además, diversas mutaciones, 
como las de NOTCH1 (que actúa en el desarrollo cardiaco y años después en la regulación del 
depósito de calcio tisular), ACTA 2 (que codifica para alfa actina muscular, interviniendo en el 
desarrollo de aneurismas), etc. Por ello, las guías recomiendan el screening de esta patología 
en familiares de primer grado de personas afectas. 
En este estudio se trataron varios aspectos especificos referentes a esta patologia, uno de ellos 
fue encontrar la prevalencia de esta enfermedad en la poblacion del servicio de cirugia 
cardiovascular de Hospital 20 de Noviembre donde encontramos resultados similares a los 
reportados en la literatura mundial. 
Asi mismo encontramos una alta prevalencia de anillos aorticos pequeños en nuestra población, 
lo cual también coincide en otras series reportadas, a su vez encontramos una fuerte relacion 
entre el genero y la presencia de de esta patologia, asi como un anillo aortico pequeño. Esto 
adquiere gran valor ya que permitira tener un control mas estricto de estos pacientes, ya que, 
al requerir manejo quirurgico para tratar de manera definitiva dicha enfermedad, debera 
realizarse previo a dicho manejo un protocolo prequirurgico mas especifico ya en muchas 
ocaciones aunado a la sustitucion valvular aortica, se debera tratar de manera objetiva la 
presenica de un anillo aortico pequeño, para que en el postoperatorio no se incremente la 
morbilidad al presentar mismach. 
 
 
 
 
 
 
 19 
Conclusiones. 
En suma la presencia de válvula aortica bicuspide cada vez mas se hace mas frecuente en 
nuestra población en gran medida, por el desarrollo de nuevas tecnologías en el diagnóstico de 
la misma. Lo que ha traído como resultado un mayor conocimiento de esta enfermedad, tanto 
de su historia natural, manejo, y posibles complicaciones, específicamente cuando se 
encuentra en pacientes de genero masculino con presencia de anillo aórtico pequeño, lo obliga 
al profesional de la salud a modificar su conducta terapéutica ya que estos pacientes se 
encuentran con un mayor riesgo de presentar mayor morbilidad y mortalidad si no son tratados 
adecuadamente. Aun faltan muchos estudios que evalúen la enfermedad a largo plazo y que 
comparen otros manejos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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