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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN SECRETARÍA DE SALUD INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Causas y tratamiento del sangrado de tubo digestivo bajo en pacientes de 0 a 18 años del Instituto Nacional de Pediatría de enero de 2010 a diciembre de 2016 TESIS Para obtener el título de: Especialista en Gastroenterología y Nutrición Pediátrica PRESENTA Dra. Juana María Quevedo Sánchez TUTOR DE TESIS Dra. J. Monserrat Cázares Méndez Ciudad de México, 2018 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. CAUSAS Y TRATAMIENTO DEL SANGRADO DE TUBO DlG€STlVO BAJO EN PACIENTES DE O A" AfiIos DEL INSTITUTO NACIONAL DE PEOlATRIA DE ENERO DE 2010 A DICIEMBRE DE 2015 DR. IlANU;L EJIQUE fLORES LANDERO JEfE DEL DEPARTAMENTO DE PRe y POSGRAOO ... ~ 2 ÍNDICE CONTENIDO Pág Índice 2 Resumen 3 Pregunta de investigación 6 Marco teórico 7 Planteamiento del problema 26 Justificación 27 Objetivos 28 Materiales y métodos 29 Análisis estadístico 42 Consideraciones éticas 43 Cronograma de actividades 44 Resultados 45 Discusión 56 Conclusión 58 Bibliografía 59 3 RESUMEN ESTRUCTURADO CAUSAS Y TRATAMIENTO DEL SANGRADO DE TUBODIGESTIVO BAJO EN PACIENTES DE 0 A 18 AÑOSDEL INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍADE ENERO DE 2010 A DICIEMBRE DE 2016 Cázares-Méndez M, Quevedo-Sánchez J INTRODUCCIÓN. El sangrado de tubo digestivo bajo (STDB) en pediatría se encuentra comúnmente en la práctica clínica, aunque su epidemiología no ha sido bien estudiada. La incidencia en pediatría es menos conocida que en el adulto, sin embargo, Teach y Fischer afirman que un 0,3% de las visitas que se realizan a las consultas de urgencias en EE.UU. en un periodo de diez años, fueron debidas a sangrado por vía rectal. Las causas de la hemorragia digestiva baja, van a estar condicionadas en gran medida por la edad de presentación que tenga el paciente pediátrico, lo que facilitará el estudio etiológico, y de esta manera podremos realizar un abordaje terapéutico más racional y seleccionar de una manera más adecuada los métodos diagnósticos disponibles actualmente. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. Teniendo en cuenta que la epidemiología del STDB no ha sido bien establecida, y que su diagnóstico depende del grupo etario al momento de su presentación, resulta importante caracterizar nuestra población, reconocer la etiología, y describir los tratamientos utilizados. JUSTIFICACIÓN. Existe información limitada en la literatura médica acerca de la epidemiología del sangrado de tubo digestivo bajo. Tanto la frecuencia como el número de causas de la hemorragia digestiva baja, van a estar condicionadas en gran medida por la edad de presentación que tenga el paciente pediátrico, lo que facilitará el estudio etiológico. El Instituto Nacional de Pediatría (INP) es un hospital de referencia en 4 México que cuenta con gran afluencia de pacientes que requieren la intervención por el servicio de gastroenterología pediátrica. Dentro de las causas de consulta al servicio de urgencias y de valoración ambulatoria, se encuentra el sangrado de tubo digestivo bajo. El manejo inicial, especialmente en sangrado digestivo anemizante es de vital importancia, por el riesgo de inestabilidad hemodinámica que puede poner en peligro la vida del niño. En adultos, se asocia una mortalidad para STD bajo del 8.8%; reportes en pediatría indican que el sangrado gastrointestinal se asocia con un mayor riesgo de mortalidad, independientemente de otras comorbilidades. Resulta importante caracterizar a la población objeto de este estudio, reconocer la etiología y describir los tratamientos realizados en estos pacientes. Los resultados nos permitirán seleccionar de una manera más adecuada los métodos diagnósticos disponibles actualmente y realizar un abordaje terapéutico más racional. OBJETIVO GENERAL. Conocer las causas del sangrado de tubo digestivo bajo en pacientes de 0 a 18 años del Instituto Nacional de Pediatría de enero de 2010 a diciembre de 2016. Identificar los tratamientos del sangrado de tubo digestivo bajo en pacientes de 0 a 18 años del Instituto Nacional de Pediatría de enero de 2010 a diciembre de 2016. OBJETIVOS ESPECIFICOS. • Caracterizar la población con sangrado de tubo digestivo bajo en el Instituto Nacional de Pediatría. • Determinar la sintomatología asociada al sangrado de tubo digestivo bajo. • Identificar si se estableció la fuente del sangrado por endoscopia. • Identificar el tiempo de realización del procedimiento endoscópico posterior al ingreso del paciente. • Describir los hallazgos endoscópicos de los pacientes con sangrado de tubo digestivo bajo al momento del diagnóstico. 5 TIPO DE ESTUDIO. Estudio observacional, transversal, retrolectivo, descriptivo. CRITERIOS DE SELECCIÓN. Se incluyeron todos los expedientes de pacientes de cualquier sexo, menores de 18 años, con diagnóstico de sangrado de tubo digestivo bajo entre enero de 2010 y diciembre de 2016. Se excluyeron los pacientes con sangrado de tubo digestivo alto, expediente clínico incompleto y la no disponibilidad del expediente en físico o digital para su revisión. TAMAÑO DE LA MUESTRA. Se incluyó un tamaño de muestra no probabilístico por conveniencia, que abarcó todos los expedientes de pacientes a quienes se les haya diagnosticado sangrado de tubo digestivo bajo en el Instituto Nacional de Pediatría durante el tiempo del estudio. ANÁLISIS ESTADÍSTICO. El análisis de las variables se realizó a través del programa IBM SPSS Statics Versión 21, en el cual se recogió la base de datos. Se analizaron los resultados mediante estadística descriptiva. Se expusieron dichos resultados a través de frecuencias de cada categoría y porcentajes para variables cualitativas dicotómicas y categóricas.Para las variables cuantitativas se utilizaron las medidas de tendencia central como la media con su respetiva medida de dispersión que es la desviación estándar, y la moda. Las variables numéricas discretas, se graficaron mediante histograma o tabla de frecuencias. 6 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ¿Cuáles son las causas del sangrado de tubo digestivo bajo en pacientes de 0 a 18 años del Instituto Nacional de Pediatría de enero de 2010 a diciembre de 2016? ¿Cuál es el tratamiento del sangrado de tubo digestivo bajo en pacientes de 0 a 18 años del Instituto Nacional de Pediatría de enero de 2010 a diciembre de 2016? 7 MARCO TEÓRICO INTRODUCCIÓN El sangrado del tubo digestivo bajo (STDB) en lactantes y niños se encuentra comúnmente en la práctica clínica, aunque su epidemiología no ha sido bien estudiada. i ii En una serie grande en el año de 1994, la hemorragia rectal fue el motivo de consulta en el 0,3% de más de 40.000 pacientes que se presentan a un departamento de urgencias pediátricas en Massachusetts.i El sangrado se consideró una amenaza para la vida en sólo cuatro pacientes (4,2 %), tres de los cuales tenían intususcepción ileocólica y uno de los cuales tenía sangrado del divertículo de Meckel. En un posterior estudio nacional en EEUU, el 11.6% de los pacientes pediátricos que se presentan a la sala de emergencia con sangrado de tubo digestivo fueron admitidos en el hospital, lo que sugiere que la mayoría de los casos no amenazan la vida. Aproximadamente el 30% de los casos globales que se presentaron a la sala de emergencia fueron clasificados como STDB, el 20% fueron sangrados de tubo digestivo alto (STDA), y el resto no especificado.iii Se requiere un enfoque que permita al médico realizar un diagnóstico temprano y valorar la severidad del sangrado, así como la selección de estudios complementarios diagnósticos y terapéuticos.iv DEFINICIONES El sangrado del tubo digestivo bajo (STDB) se refiere al sangrado distal al ligamento de Treitz, y por lo tanto incluye fuentes de sangrado en el intestino delgado y colon.iv La hemorragia gastrointestinal baja puede clasificarse además en función de las características cualitativas de las heces:v 8 ● Hematoquecia describe el paso de sangre roja brillante por recto y por lo general sugiere STDB, o sangrado alto, por un rápido tiempo de tránsito intestinal o una hemorragia masiva. ● Melena describe heces que aparecen negras y alquitranosas, y por lo general sugiere STDA. Melena también puede ser causada por la sangre de la nariz que se traga o sangrado por el intestino delgado proximal. Las heces de apariencia negra que no contienen sangre pueden ser causadas por ciertos medicamentos o alimentos. ● Oculto (oculto o invisible) sangrado GI no es visible para el paciente o médico. Por lo general se presenta como anemia por deficiencia de hierro o se identifica mediante la prueba de las heces para la sangre oculta. PRESENTACIÓN Y CURSO CLINICO Los pacientes adultos con STDB pueden presentar menos inestabilidad hemodinámica que con STDA, y muestran una resolución espontánea en hasta el 80% de los casos. Sin embargo, esta aseveración no se replica en estudios de niños. Es probable que los niños sigan un curso similar, teniendo en cuenta las causas comunes de STDB pediátrico, como la proctocolitis alérgica y los pólipos, ya que es poco probable que causen sangrado prolongado y severo. vi Independientemente de la etiología, es importante valorar la severidad del mismo en anemizante y no anemizante. El sangrado de tubo digestivo anemizante se refiere a una pérdida de 15 a 20% o más del volumen sanguíneo circulante, o una disminución ≥ 2gr/dL de la hemoglobina con o sin compromiso del estado hemodinámico. Este tipo de sangrado es el que obliga a un diagnóstico y tratamiento tempranos. El sangrado de tubo digestivo no anemizante, no causa alteraciones hematológicas ni hemodinámicas y el diagnóstico se puede establecer con el cuadro clínico y la exploración física en la mayor parte de los casos.iv En pediatría, la edad del paciente es uno de los factores más importantes 9 en la determinación de la etiología del STDB susceptible para el diagnóstico y tratamiento endoscópico.v vii (Tabla 1) Tabla 1. Diagnóstico diferencial del STDB en niños Severidad Lactantes Niños Adolescentes Sangrado leve Fisura anal Alergia a las proteínas de la dieta Deficiencia de vitamina K Hiperplasia nodular linfoide Fisura anal Colitis infecciosa Pólipos juveniles Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) Síndrome de úlcera rectal solitaria (SURS) Colitis infecciosa Fisura anal Hemorroides SURS Sangrado moderado a severo Enterocolitis necrosante Enterocolitis Hirschsprung Malrotación con vólvulo Quiste de duplicación Malformación vascular Divertículo de Meckel Púrpura Henoch- Schonlein Síndrome Hemolítico urémico Quiste de duplicación Malformación vascular Intususcepción Tiflitis / Colitis Colitis neutropénica Lesión de Dieulafoy Enteropatía por AINES EII Malformación Vascular Divertículo de Meckel Adaptado de Neidich GA, Cole SR. Gastrointestinal bleeding. Pediatr Rev 2014; 35(5):247 CAUSAS Las causas probables del sangrado de tubo digestivo bajo (STDB) varían dependiendo de la edad. En los Estados Unidos, las causas más comunes de 10 sangrado rectal en los lactantes son la fisura anal y la colitis alérgica. viii En niños de 12 meses o más, las causas más comunes de sangrado rectal son la gastroenteritis infecciosa y las fisuras anales. En cada grupo de edad hay otros trastornos que son menos comunes pero importantes de diagnosticar ya que pueden ser mortales y/o requerir tratamiento específico. El espectro de causas es diferente en otras partes del mundo. En un informe de la India, por ejemplo, el 24 por ciento de 85 niños sangraban de úlceras amebianas. ix Además, varios alimentos y medicamentos pueden hacer que las heces parezcan falsamente sanguinolentas o que las pruebas de sangre en heces resulten positivas (tabla 2). Tabla 2. Causas de heces falsamente sanguinolentas o falsos positivos en test de sangre oculta9 Coloración rojiza, similar a la sangre fresca Ciertos antibióticos (Cefdinir, rifampicina, jarabes que utilizan vehículos rojos) Remolacha Gelatina y bebidas saborizadas (Color rojo) Regaliz rojo Bocadillos tinturados de color rojo (Por ejemplo, bocadillos picantes "rojos") Coloración negra, similar a la melena Preparaciones de bismuto (Pepto - Bismol, Maalox, Kaopectate) Carbón activado Chocolate Arándanos Suplementos de hierro Grandes cantidades de algunos alimentos de color verde oscuro Falsos positivos en test de sangre oculta en heces Carnes rojas Vegetales que contienen peroxidasa (nabos, rábano picante, brócoli, coliflor, melón cantaloupe) 11 A continuación, se discutirán las causas de sangrado más comúnmente observadas durante el período neonatal (menor de un mes); Lactantes y niños pequeños (de un mes a dos años); Período preescolar (dos a cinco años); Y en la edad escolar o adolescencia (mayores de cinco años). Muchos de los trastornos se encuentran en más de uno de estos grupos de edad. PERIODO NEONATAL Fisuras anales. Son la causa más común de sangrado rectal en pacientes menores de un año, pero también son comunes en niños mayores y adultos. Se diagnostican fácilmente durante la exploración física, mediante la extensión de la piel perineal para exponer el canal anal. En un lactante, la historia a menudo sugiere una defecación dolorosa con esfuerzo, pujo y endurecimiento de las piernas o arqueamiento de la espalda, reflejando una conductaretentiva además de estrías de sangre roja brillante en la superficie de las heces. Cuando se asocia con estreñimiento, las fisuras anales suelen responder a tratamiento con laxantes y lubricantes como vaselina. Cuando se asocia con diarrea, la curación se logra manteniendo el periné limpio y seco.x La limpieza vigorosa o el uso de supositorios de glicerina deben evitarse porque pueden irritar aún más la mucosa anal. Los lactantes y los niños son más propensos a desarrollar estreñimiento con riesgo asociado de fisuras anales durante los siguientes períodos:x ● La introducción de alimentos sólidos o leche de vaca en la dieta ● Entrenamiento de esfínteres ● Entrada a la escuela Enterocolitis necrozante (ECN). Es una enfermedad aguda de etiología poco clara asociada a necrosis intestinal. Se debe sospechar ECN en un recién nacido con signos sistémicos inespecíficos como apnea, insuficiencia respiratoria, letargo, dificultades en la alimentación o inestabilidad de la temperatura, y signos abdominales incluyendo distensión, retención gástrica (leche residual en el estómago antes de la siguiente toma), irritabilidad, vómitos, Diarrea y STDB 12 abundante u oculto. Aunque la mayoría de los niños que desarrollan ECN son prematuros, aproximadamente un 13% de los casos se producen en lactantes a término.x La enfermedad ocurre predominantemente en lactantes que reciben nutrición enteral. Las características en la radiografía abdominal en posición supina en etapas tempranas incluyen una distribución anormal del gas, con asas intestinales dilatadas, imágenes de íleo. La pneumatosis intestinal, que es sello distintivo de ECN, se observa como burbujas de gas en la pared intestinal o en el sistema porta.xi Malrotación con vólvulo del intestino delgado. Estos recién nacidos típicamente presentan distensión abdominal, emesis que puede o no ser biliosa y melena o hematoquecia (10 a 20% de los casos). Se debe suponer que la emesis biliar en el período neonatal representa una emergencia quirúrgica por obstrucción hasta que se demuestre lo contrario. La malrotación sintomática es potencialmente mortal y requiere evaluación y tratamiento urgentes. La serie esófagogastroduodenal bajo fluoroscopia es el mejor examen para visualizar la posición del duodeno. El tránsito intestinal o el colon por enema son útiles para detectar la malrotación del colon, en pacientes con un alto índice de sospecha o signos de una obstrucción intestinal distal.xi Enfermedad de Hirschsprung. En los recién nacidos con enfermedad de Hirschsprung el paso de meconio se retrasa (> 48 horas después del nacimiento). Algunos presentan datos de obstrucción aguda que se manifiesta por vómitos (que pueden ser biliosos o fecaloides) y distensión abdominal. Otros lactantes se pueden presentar varias semanas después con estreñimiento progresivo asociado a distensión abdominal. Sólo un 25% de los pacientes tiene sangre en las heces. La enfermedad de Hirschsprung también debe sospecharse en niños mayores con constipación crónica refractaria. Otro signo que sugiere el diagnóstico es la expulsión explosiva de gases y heces después del examen rectal digital. La presencia de sangre significativa en las heces con distensión abdominal en lactantes con enfermedad de Hirschsprung conocida o sospechada puede ser 13 indicativa de enterocolitis asociada con Hirschsprung (megacolon tóxico) y debe considerarse una emergencia médica. Bajo esta circunstancia, el recto debe ser inmediatamente descomprimido mediante el examen rectal y/o la colocación de una sonda rectal, además de iniciarse la terapia antibiótica adecuada. xii El diagnóstico se realiza mediante un colon por enema "sin preparación", el cual muestra una marcada dilatación del colon no afectado proximal al segmento aganglionar. La manometría anorrectal (MAR) se puede utilizar como prueba confirmatoria, aunque no identifica la extensión de la enfermedad. El patrón oro para el diagnóstico es la demostración de ausencia completa de células ganglionares en los plexos de Meissner y Auerbach en una biopsia de mucosa y submucosa intestinal. El tratamiento generalmente es la resección quirúrgica del segmento aganglionar.xii Coagulopatía. Varios tipos de coagulopatías pueden presentarse durante el período del recién nacido. La mayoría de los pacientes presentan otros síntomas hemorrágicos, como un cefalohematoma después del parto vaginal, exudado del muñón umbilical, hemorragia prolongada después de la circuncisión o toma de muestras de sangre, o hemorragia intracraneal en un bebé a término. xiii Ocasionalmente, estas coagulopatías se manifiestan como STDB, aunque esto rara vez ocurre durante el período neonatal. ● Deficiencia de vitamina K ● Hemofilia ● Enfermedad de Von Willebrand ● Una variedad de trastornos congénitos y adquiridos de la hemostasia presentan síntomas de sangrado. En la mayoría de los casos, hay evidencia de sangrado de fuentes no gastrointestinales (petequias, sangrado mucocutáneo). Estos hallazgos justifican la evaluación de un trastorno hemorrágico. 14 LACTANTES Y NIÑOS PEQUEÑOS En este grupo de edad, se deben considerar también las fisuras anales. Otra causa muy frecuente es la colitis inducida por proteínas de la leche de vaca. Se produce casi exclusivamente en los lactantes y por lo general se resuelve dentro de los 6 a 18 meses de edad. Ocurre en los lactantes alimentados con fórmula, o menos frecuente en los que consumen leche materna debido a la dieta de la madre. Los lactantes afectados presentan sangre oculta o abundante en heces, pero por lo demás son saludables. El tratamiento consiste en la eliminación meticulosa de la proteína causal de la dieta de la madre si el lactante es amamantado, o el uso de una fórmula extensamente hidrolizada o elemental. La enteropatía inducida por proteínas alimentarias y el síndrome de enterocolitis (FPIES) son trastornos separados, pero relacionados, en los que el vómito en lugar de la hemorragia rectal es la característica prominente, son más sintomáticos, con compromiso sistémico y mal apariencia en general.xiv La invaginación intestinal es la causa más común de obstrucción intestinal en lactantes entre 6 y 36 meses de edad. Aproximadamente el 60% de los niños afectados son menores de un año de edad, y el 80% son menores de dos años. En este grupo de edad, suele ser idiopática y ocurre en la región ileocecal, en contraste con los niños mayores en los que un pólipo o el divertículo de Meckel suelen servir como punto de partida. Los pacientes pueden despertar del sueño con dolor abdominal severo, vomitan y presentan ciclos de irritabilidad. Las heces son sanguinolentas y mucoides, con apariencia de "jalea de grosella". La ultrasonografía es el método de elección para el diagnóstico. También puede establecerse mediante un enema con medio de contraste soluble en agua, que también puede tratar "reducir" la invaginación en el 75 al 90% de los casos. La elección del procedimiento varía con la experiencia del radiólogo.xiv El divertículo de Meckel resulta de la obliteración incompleta del conducto onfalomesentèrico. Generalmente es asintomática, pero puede causar sangrado rectal sin dolor, que puede ser crónico e insidioso, o agudo y masivo. xv La 15 hemorragia es a menudo causada por la ulceración de la mucosa adyacente del intestino delgado, secundaria a la producción de ácido por tejido gástrico ectópico dentro del divertículo. La "regla de los dos" se utiliza para describir la epidemiología del divertículo de Meckel:xvi ocurre en 2% de la población, con una proporción hombre / mujer de 2: 1, se encuentra a dos pies de la válvula ileocecal, implica dos tipos de tejido (epitelio gástrico e intestinal), y tiene dos pulgadas de largo. El diagnóstico se realiza mediante una gammagrafía con pertecnetatode tecnecio 99m, el cual tiene afinidad por la mucosa gástrica, identificando áreas de mucosa gástrica ectópica. Cualquier divertículo de Meckel que sea sintomático debe ser resecado. La hiperplasia nodular linfoide es un hallazgo frecuente en lactantes y niños pequeños sometidos a endoscopia. xvii La etiología es desconocida. Muchos consideran que es un hallazgo normal, mientras que otros creen que es una respuesta inmunológica a una variedad de estímulos. Se presenta con frecuencia en niños con colitis inducida por proteínas alimentarias. Debido a que esta condición altera la mucosa normal, puede conducir potencialmente a un adelgazamiento de la mucosa, predisponiéndola a la ulceración, lo que puede causar hematoquecia. La pérdida de sangre suele ser mínima e indolora, pero está presente en múltiples evacuaciones. El uso de laxantes puede ayudar a reducir la pérdida de sangre y minimizar la ansiedad de los padres. La hiperplasia linfododular se resuelve espontáneamente con el tiempo y es una fuente poco probable de sangrado en los niños mayores.xviii Otra causa a considerar, es la enfermedad inflamatoria intestinal de inicio temprano (EIIT) y la de inicio muy temprano (EIIMT). Esta entidad rara vez se presenta antes de los seis años de edad. Aunque las definiciones varían, la EIIT se presenta en niños menores de seis años y la EIIMT se presenta antes de los dos años de edad. La EIIMT es fenotípica y genéticamente distinta de la EII que se presentan en pacientes de edad avanzada. La enfermedad tiende a ser severa, con una progresión más rápida y una mala respuesta a la mayoría de las terapias 16 convencionales. El fenotipo distinto y la edad temprana de inicio sugieren una pronunciada susceptibilidad genética y una respuesta inmune desregulada. De hecho, aproximadamente el 25% de los pacientes tienen una inmunodeficiencia subyacente, que puede afectar la terapia.xix Por último, en este rango de edad, se pueden presentar quistes de duplicación gastrointestinal, los cuales se pueden encontrar en cualquier nivel del tracto gastrointestinal y con frecuencia no se comunican con la luz intestinal. La mucosa gástrica (presente en aproximadamente el 50% de los quistes de duplicación) se puede ulcerar, perforar y formar fístulas. La hemorragia gastrointestinal suele ser mínima. Los quistes de duplicación gastrointestinal tienden a presentarse en cualquier grupo de edad, y con frecuencia permanecen asintomáticos.x PERIODO PRE-ESCOLAR En este grupo etario cobra importancia la colitis infecciosa. Varios patógenos pueden causar STDB en niños en edad preescolar, los más comunes son: Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli 0157:H7 y Clostridium difficile (C. difficile). Otras causas de colitis incluyen parásitos tales como Entamoeba histolytica y virus tales como adenovirus, citomegalovirus (CMV) y virus del herpes simple (HSV). Los patógenos potenciales en los niños inmunocomprometidos incluyen Mycobacterias y Aeromona hydrophila. Otros microorganismos como la Neisseria gonorrhea, Chlamydia trachomatis y Plesiomonas shigelloides también pueden producir heces sanguinolentas. La infección debe considerarse en niños con sangrado acompañado de síntomas disentéricos (fiebre, dolor abdominal, tenesmo, heces con sangre en escasa cantidad). El diagnóstico de una etiología infecciosa se realiza aislando el organismo de las heces o la sangre.x El síndrome hemolítico-urémico (SHU) se caracteriza por la aparición simultánea de anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia y lesión renal aguda. Las tasas más altas se encuentran en los niños menores de cinco años. La mayoría de los casos están asociados con una infección prodrómica con un enteropatógeno 17 que produce una toxina tipo shiga, como E. coli 0157: H7, en cuyo caso la diarrea es una característica prominente y con frecuencia es sangrienta. El HUS típicamente se desarrolla 5 a 10 días después del inicio de la diarrea. Por lo tanto, el HUS puede considerarse una complicación de la colitis infecciosa, en lugar de una causa independiente de la colitis.x La púrpura de Henoch-Schönlein es una vasculitis sistémica de etiología poco clara caracterizada por púrpura cutánea palpable, dolor abdominal y artralgias. Hasta el 50% de los pacientes desarrollan sangrado gastrointestinal que puede ser severo u oculto. El dolor abdominal se debe a la presencia de lesiones purpúricas dentro del tracto gastrointestinal, o puede ser causado por invaginación intestinal.x Otra de las causas de STDB en este grupo, son los pólipos juveniles hamartomatosos benignos, que típicamente ocurren entre las edades de 2 y 10 años, con un pico de 3 a 4 años.xx Los pacientes suelen presentar sangrado rectal sin dolor. Los pólipos juveniles tienden a ser pedunculados en lugar de sésiles, y se pueden auto-amputar, lo que resulta en sangrado significativo. En ocasiones, los pólipos en el recto se presentan como tejido prolapsado. Los pólipos generalmente sangran después de lesionarse con el paso de la materia fecal. Si la localización del pólipo es proximal, el sangrado será más oscuro. Alrededor del 60 al 80% de los pólipos se encuentran en el recto y colon sigmoides, por lo que pueden ser palpados en el examen rectal.xxi En niños y adolescentes, el 85% o más de los pólipos son juveniles (hamartomas), el 10% o menos son adenomas y el 3% son hiperplásicos. La colonoscopia es la mejor manera de diagnosticar pólipos y permite una polipectomìa inmediata, e indolora. De ser posible, todos los pólipos deben ser removidos y evaluados por microscopía para confirmar determinar si se trata de hamartomas juveniles o de adenomas. Más del 80% de los niños tienen sólo uno o dos pólipos juveniles. La recurrencia se reporta hasta en el 17% de los pacientes con pólipo juvenil único. Los pacientes con tres a cinco o más pólipos juveniles (especialmente aquellos con ≥ 10 pólipos) y aquellos con antecedentes familiares de pólipos pueden tener poliposis juvenil familiar o 18 síndrome de poliposis juvenil. Estos pacientes deben someterse a colonoscopia cada dos o tres años para vigilancia de cáncer colorrectal. Aunque los pólipos no se consideran lesiones premalignas, el síndrome se asocia con un mayor riesgo de cáncer colorrectal a lo largo de la vida.v El síndrome de úlcera rectal solitaria (SURS) es una enfermedad ulcerativa benigna pero potencialmente crónica del recto infrecuente en la infancia, asociada a estreñimiento. Tiende a presentarse con sangrado rectal, descarga de moco, tenesmo, sensación de evacuación incompleta y dolor en hemiabdomen inferior o perianal. El SURS es causado por la contracción asincrónica del piso pélvico y de los músculos del esfínter anal externo, causando un aumento de la presión de contracción intrarrectal, lo que conlleva a prolapso de la pared rectal anterior con consecuentes cambios isquémicos. Si esta situación persiste, se inicia la formación de la úlcera. Los hallazgos endoscópicos pueden variar, incluyendo nodularidad, eritema, exudado, lesiones polipoides pedunculadas, ulceración franca, o puede parecer una mucosa normal. A menudo, la lesión se localiza en la pared rectal anterior, de 5 a 10 cm del borde anal. La histología es el estándar de oro para el diagnóstico, con hallazgos que incluyen espesamiento de la capa mucosa, con bandas de músculo liso que se extienden entre las criptas, distorsión arquitectónica de las criptas, hiperplasia de la muscular mucosa, y obliteración fibromuscular. El manejo conservador incluye laxantes, enemas de esteroides y mesalazina, además de terapia de biofeedback. Desde el punto de vista endoscópico, se utilizan la inyección de esteroides, y la coagulación con plasma de argón (CPA), especialmente en adultos, se necesitan más estudios pediátricos para determinar la utilidad de la CPAen casos refractarios de SURS en niños. En casos refractarios, la cirugía excisional de la lesión es la elección.v ESCOLARES Y ADOLESCENTES El espectro de los trastornos en niños en edad escolar con sangrado gastrointestinal es similar al del grupo de edad preescolar, aunque el SHU y la 19 invaginación son menos frecuentes. En el grupo de adolescentes, las hemorroides son causa frecuente de STDB.x La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es más común en escolares y adolescentes. Se compone de dos trastornos importantes: la colitis ulcerativa (CU), que afecta sólo al colon, y la enfermedad de Crohn (EC), que puede afectar a cualquier porción del tracto gastrointestinal. Los síntomas más comunes son dolor abdominal, fiebre y diarrea (con o sin sangre), que ocurren en alrededor del 80% de los pacientes con EC; alrededor del 20% de los pacientes con EC y alrededor del 95% de los pacientes con CU tendrá sangrado rectal visible. La incidencia máxima de EII es a finales de la adolescencia y en la edad adulta temprana. El diagnóstico suele sospecharse por la cronicidad o gravedad de los síntomas, la pérdida de peso o detención del crecimiento, especialmente en aquellos con EC. Muchos pacientes tienen deficiencia de hierro, elevación de reactantes de fase aguda como la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C reactiva (PCR), además pueden cursar con hipoalbuminemia y calprotectina fecal elevada. Algunos pacientes con EII pueden presentar síntomas extraintestinales, incluyendo anorexia, artralgias y eritema nodoso. El diagnóstico se confirma con imágenes del intestino delgado, endoscopia superior, colonoscopia y biopsia.v Otras causas raras de hemorragia gastrointestinal baja en niños escolares y adolescentes incluyen: ● Malformaciones vasculares. Asociadas a telangiectasia hemorrágica hereditaria (síndrome de Osler-Weber-Rendu) y síndrome de nevus azul. ● Pólipos adenomatosos. Estos pacientes deben ser evaluados para descartar poliposis adenomatosa familiar o una de sus variantes debido a un alto riesgo de desarrollar cáncer colorrectal. ● Tumores estromales gastrointestinales (TEGI). Se asocian a menudo al síndrome de Carney (TEGI, condromas pulmonares, paragangliomas, adenoma cortical adrenal y leiomioma esofágico) y se encuentran más frecuentemente en el 20 estómago, especialmente en el antro en pacientes pediátricos. Los TEGI se han reportado con más frecuencia durante el curso de la vida de pacientes con neurofibromatosis tipo 1 (NF 1), con un curso más benigno y con localización màs frecuente en el intestino delgado. En pacientes pediátricos se asocia con frecuencia a una enfermedad metastásica. ● Tiflitis. Es una enterocolitis de la región ileocecal que ocurre en pacientes con neutropenia, especialmente en niños con neoplasias malignas hematológicas. Se presenta con fiebre y dolor abdominal, ocasionalmente con diarrea sanguinolenta. ● Neoplasias malignas. Las neoplasias malignas del tracto gastrointestinal ocurren con poca frecuencia en pacientes pediátricos. Pueden presentarse con sangrado rectal con o sin otros síntomas asociados como pérdida de peso, dolor abdominal y síntomas de obstrucción. Las neoplasias malignas pueden ser primarias (TEGI, linfoma, adenocarcinoma) o representar una enfermedad metastásica de una variedad de sitios primarios.x EVALUACION Y RESUCITACION Para la evaluación inicial y la resucitación de un niño con STDB, se requiere de una historia clínica muy detallada y un examen físico acucioso (Tabla 3) para identificar la causa del sangrado y la localización dentro del tracto GI, mientras que la evaluación del estado hemodinámico y las pruebas de laboratorio iniciales guían al clínico hacia la gravedad del sangrado.v Tabla 3. Elementos claves para la evaluación y resucitación Historia Clínica Hematoquecia versus melena Fatiga, disnea, cambios ortostáticos, síncope Hemorragia gastrointestinal previa, polipectomía reciente u otros procedimientos Comorbilidades: enfermedad hepática, enfermedad inflamatoria intestinal, diátesis hemorrágica, Antecedentes: Cirugía intestinal Medicamentos: antitrombóticos, antiinflamatorios no esteroideos, aspirina 21 Ingestión del cuerpo extraño Signos vitales Taquicardia Hipotensión Examen físico Cabeza, orejas, ojos, nariz y garganta: ictericia esclerótica, pigmentación labial, petequias, trauma Cardiovascular: soplos, llenado capilar, perfusión de extremidades Abdominal: dolor, distensión, ascitis, hepatoesplenomegalia Rectal: sangre fresca, fisuras, fístulas Piel: malformaciones vasculares, hemangiomas, ictericia, palidez Evaluación de laboratorio Hemograma completo Tiempo de protrombina, razón normalizada internacional, tiempo parcial de tromboplastina Panel metabólico completo Tipificación sanguínea y cruces Medidas de reanimación Cristaloides Productos sanguíneos Medicamentos vasoactivos Adaptado de Sahn B, Bitton S. Lower gastrointestinal bleeding in children. GastrointestEndoscopyClin N Am 26 (2016) 75–98. ABORDAJE DIAGNOSTICO Después de la evaluación inicial y la resucitación, se debe determinar si el paciente requiere un procedimiento endoscópico o un estudio de imagen para localizar la fuente de sangrado. Existen varios algoritmos para pacientes adultos previamente publicados; en niños también existen varias publicaciones de algoritmos aceptados. La actitud diagnóstica ante una hemorragia digestiva baja 22 variará en función de la edad del paciente y de las características de la hemorragia. En muchas ocasiones, especialmente cuando se trata de un sangrado activo, es conveniente identificar la localización de la misma, es decir si se trata de una hemorragia digestiva alta o tiene un origen cólico. Las pruebas diagnósticas iniciales para la identificación de la fuente de sangrado son típicamente la esofagogastroduodenoscopia (EGD) y la colonoscopia dado su potencial terapéutico; la decisión de cual realizar primero dependerá del grado de sospecha clínica. La colonoscopia tiene un rendimiento diagnóstico entre el 48% y el 90% en el contexto del STDB. Realizar sólo sigmoidoscopia puede evitar la necesidad de una preparación completa del intestino, sin embargo, tiene un rendimiento de diagnóstico mucho menor del 9%. Si una EGD y/o una colonoscopia no identifican la fuente de sangrado, se debe sospechar en sangrado del intestino delgado medio. La utilidad de una colonoscopia de repetición para evaluar una lesión es muy baja.v En aquellos pacientes que una vez realizadas las exploraciones previas no se establece la causa del sangrado la gammagrafía con hematíes marcados o con Tennecio 99 es de utilidad para detectar pequeños sangrados, excepto cuando este es intermitente o se localiza en la zona de proyección hepática o esplénica. Si este proceder no resulta positivo es necesaria la realización de una arteriografía que identificará la localización de la hemorragia y a veces la causa siempre que su ritmo no sea inferior a 0,5 ml/minuto. La gammagrafía con leucocitos marcados, puede evidenciar hallazgos inflamatorios característicos de la presencia de una enfermedad inflamatoria intestinal y orientar sobre las áreas para toma de biopsias en el caso de que se indique una colonoscopia. El sangrado asociado a emisión de moco puede ser inducido por infecciones, cuadros inflamatorios o determinados pólipos. La calprotectina fecal es un marcador en heces que se emplea para el seguimiento de la enfermedad inflamatoria intestinal.xii En otras ocasiones, cuando el sangrado ha ocurrido previamente o se trata de sangrados intermitentes la actitud diagnóstica varía en función de los datos obtenidos en la historia clínica y el examen físico. En primer lugar, se establecerá 23 si estamos ante una rectorragia o una melena. La rectorragia,una vez descartada la presencia de fisura anal secundaria a estreñimiento, hace aconsejable la práctica de una colonoscopia parcial o total, según la clínica. La identificación de una melena cuyo origen no puede ser orientado por la anamnesis y el examen físico, requiere la realización de una endosocopia alta, tránsito baritado esofagogastrointestinal y gammagrafía intestinal con Tennecio 99, que aporta una especificidad y sensibilidad del 95 y 85% respectivamente para detectar una ectopia gástrica (divertículo de Meckel o duplicación intestinal). Los resultados falsos negativos son debidos a una escasa superficie gástrica ectópica, a la hipoperfusión por una torsión o invaginación o a la dilución del marcador por una hemorragia digestiva severa. En los raros casos en que estos exámenes no conduzcan al diagnóstico y las melenas son frecuentes o importantes será necesario realizar una laparotomía exploradora con enteroscopia.xi Recientemente se han propuesto otras técnicas diagnósticas exploratorias como la utilización de la cápsula endoscópica, en su versión pediátrica útil en niños mayores de 5 años, que permite la exploración integral de todo el tubo digestivo, estando indicado su utilización en la identificación de la hemorragia de origen desconocido y en el estudio de la enfermedad de Crohn yeyunoileal, con el inconveniente, por el momento, de que no toma biopsias, en caso de lesiones visibles de posible hemorragia. La enteroscopia por pulsión de doble balón que avanza inflando y desinflando ambos balones, es un complemento del estudio de la cápsula, cuando ésta no aclara el diagnóstico. Indicada en hemorragias de origen desconocido, en otras lesiones yeyuno-ileales, en poliposis y en el estudio del dolor abdominal recidivante.v TRATAMIENTO Por la etiología múltiple del sangrado rectal, la mayoría de las veces el tratamiento será médico, aunque en ocasiones y dependiendo de la evolución del proceso, será quirúrgico, por ello deberemos tener una colaboración no solo del radiólogo, 24 sino también con el cirujano pediatra para llegar al diagnóstico y el tratamiento más adecuado. Ante un lactante alimentado al pecho o con fórmula, que presente moco sanguinolento en heces, descartaremos la presencia de patógenos comunes, realizando pruebas diagnósticas en heces. Indicaremos entonces un tratamiento de prueba con un hidrolizado extenso de proteína ante la sospecha de colitis por proteínas de leche de vaca, esperando una respuesta favorable dentro de los 10 a 15 días siguientes, si el sangrado persiste debemos valorar la exploración sigmoidocolonoscópica. En el caso de lactancia materna, la exclusión de proteínas de leche de vaca deberá realizarse en la madre. En el niño mayor sano con proctorragia leve sin anemia, debe descartarse por frecuencia la enfermedad anal, fisuras, diarreas infecciosas, y constipación. En todos estos casos el tratamiento específico y a veces local mejoran dichos cuadros. Valorar así mismo una sigmoidoscopia si persiste o recurre la hemorragia. Los cuadros de colitis de tipo eosinofílica, responden bien a la supresión de los diversos antígenos agresores. El tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal no solo se hará según su etiología, sino del grado y nivel de afectación digestiva, será fundamentalmente de tipo médico. Cuando surgen complicaciones acompañadas de cuadros con grave afectación del tubo digestivo hay que valorar el tratamiento quirúrgico.xxii El tratamiento por vía colonoscópica fundamental es la polipectomía de los pólipos solitarios juveniles y de los malignos extremadamente raros en los niños, realizando su extracción mediante polipectomía con electrocauterio a través del endoscopio, analizándolos posteriormente bajo el punto de vista histológico para determinar su origen. Opcionalmente puede inyectarse en el pedículo del pólipo adrenalina diluida 1/10.000 o colocarse un endoloop, para disminuir el riesgo de sangrado en segundo tiempo. Si persistiera la hemorragia, descartada la presencia de pólipos, practicaremos gammagrafía con tecnecio 99m, aplicando tratamiento con sonda de calor o rayo láser ante malformaciones vasculares. Si se localiza la fuente de la hemorragia mediante angiografía selectiva, la infusión directa de un agente vasoconstrictor puede detener la hemorragia. 25 En el Síndrome de nevus azul (rara asociación cutánea, gastrointestinal y malformaciones venosas con frecuente sangrado anemizante) se ha empleado el octreótride que consigue disminuir el flujo sanguíneo gastrointestinal y por consiguiente de las malformaciones vasculares con mejores resultados que el tratamiento quirúrgico de las mismas.v El tratamiento quirúrgico estará indicado en las invaginaciones intestinales no reductibles, algunas malformaciones vasculares y en las graves complicaciones de la enfermedad inflamatoria intestinal. Para algunos pacientes en los que se necesite examinar la mucosa de intestino delgado, puede estar indicada una laparotomía exploradora, realizando una enterostomía, pasando el endoscopio a través del intestino.v 26 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA El sangrado del tubo digestivo bajo (STDB) es una de las principales consultas en los servicios de urgencias y ambulatorios de gastroenterología pediátrica. Existen pocas publicaciones acerca de la prevalencia y la incidencia del sangrado del tubo digestivo bajo en niños, tanto a nivel internacional, y nacional; los pocos estudios de pacientes pediátricos se han realizado en E.E.U.U a nivel de servicios de urgencias y en las unidades de cuidados intensivos pediátricos encontrando una prevalencia de tan sólo el 0.3%; otros estudios sólo mencionan las principales causas del STDB, sin mención de datos epidemiológicos adicionales. El Instituto Nacional de Pediatría, es un hospital de tercer nivel, sitio de referencia para el país, cuenta con un servicio de Gastroenterología y Nutrición, que atiende la demanda de pacientes ambulatorios, de urgencias y de hospitalización. El STDB es una enfermedad identificada por los padres o por el personal de salud, en donde el manejo inicial, especialmente en sangrado digestivo anemizante es de vital importancia, por el riesgo potencial de poner en peligro la vida del niño. En adultos, se asocia mortalidad del STDB del 8.8%; se desconocen estos datos epidemiológicos en pediatría. Dentro del abordaje inicial se deben tener presente las características clínicas de los pacientes como son la edad de presentación, ubicación geográfica, el tipo y la severidad del sangrado, y los síntomas o síndromes clínicos asociados al evento; con lo anterior se podrá establecer una posibilidad de diagnóstico etiológico, e iniciar un abordaje que permita la utilización racionalizada de estudios de laboratorio, de imagen o procedimientos endoscópicos. Por último, un pertinente tratamiento se derivará del diagnóstico etiológico específico. 27 JUSTIFICACION Existe información limitada en la literatura médica acerca de la epidemiología del sangrado de tubo digestivo bajo. Tanto la frecuencia como el número de causas de la hemorragia digestiva baja, van a estar condicionadas en gran medida por la edad de presentación que tenga el paciente pediátrico, lo que facilitará el estudio etiológico. El Instituto Nacional de Pediatría (INP) es un hospital de referencia en México que cuenta con gran afluencia de pacientes que requieren la intervención por el servicio de gastroenterología pediátrica. Dentro de las causas de consulta al servicio de urgencias y de valoración ambulatoria, se encuentra el sangrado de tubo digestivo bajo. El manejo inicial, especialmente en sangrado digestivo anemizante es de vital importancia, por el riesgo de inestabilidad hemodinámica que puede poneren peligro la vida del niño. En adultos, se asocia una mortalidad para STD bajo del 8.8%; reportes en pediatría indican que el sangrado gastrointestinal se asocia con un mayor riesgo de mortalidad, independientemente de otras comorbilidades. Resulta importante caracterizar a la población objeto de este estudio, reconocer la etiología y describir los tratamientos realizados en estos pacientes. Los resultados nos permiten seleccionar de una manera más adecuada los métodos diagnósticos disponibles actualmente y realizar un abordaje terapéutico más racional. El manejo final del paciente, incide sobre el pronóstico y calidad de vida del paciente pediátrico. Esta caracterización permite en un futuro abrir una nueva línea de investigación y plantear la realización de nuevos protocolos de investigación. 28 OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL • Conocer las causas del sangrado de tubo digestivo bajo en pacientes de 0 a 18 años del Instituto Nacional de Pediatría de enero de 2010 a diciembre de 2016. • Conocer los tratamientos del sangrado de tubo digestivo bajo en pacientes de 0 a 18 años del Instituto Nacional de Pediatría de enero de 2010 a diciembre de 2016. OBJETIVOS ESPECIFICOS • Caracterizar la población con sangrado de tubo digestivo bajo en el Instituto Nacional de Pediatría • Determinar la sintomatología asociada al sangrado de tubo digestivo bajo • Identificar si se estableció la fuente del sangrado por endoscopia. • Identificar el tiempo de realización del procedimiento endoscópico posterior al ingreso del paciente • Describir los hallazgos endoscópicos de los pacientes con sangrado de tubo digestivo bajo al momento del diagnóstico 29 MATERIALES Y MÉTODOS. 1. TIPO DE ESTUDIO: Estudio observacional, transversal, retrolectivo, descriptivo. 2. POBLACIÓN OBJETIVO: Pacientes pediátricos admitidos por sangrado del tubo digestivo bajo de enero de 2010 a diciembre de 2016. 3. POBLACIÓN ELEGIBLE: Pacientes de 0 a 18 años de edad admitidos por sangrado del tubo digestivo bajo al Instituto Nacional de Pediatría de enero de 2010 a diciembre de 2016. 4. UBICACIÓN DEL ESTUDIO: Instituto Nacional de Pediatría. 5. CRITERIOS DE SELECCIÓN a) Criterios de Inclusión. - Expedientes de pacientes de 0 a 18 años de edad - Expedientes de pacientes de cualquier sexo - Expedientes de pacientes con diagnóstico de sangrado de tubo digestivo bajo b) Criterios de Exclusión. - Sangrado de tubo digestivo alto - Expediente clínico incompleto - No disponibilidad del expediente en físico o digital para su revisión 6. TAMAÑO DE MUESTRA No probabilístico por conveniencia, ya que es un estudio retrospectivo y descriptivo. Se incluyeron a todos los pacientes de 0 a 18 años que acudieron por sangrado de tubo digestivo bajo al Servicio de Gastroenterología y Nutrición del Instituto Nacional de Pediatría durante el tiempo del estudio. 30 7. DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO. • Se solicitó a informática la búsqueda de expedientes con código CIE 10 K92.2, correspondiendo a hemorragia gastrointestinal sin especificar. • Se solicitó la libreta de productividad de la Unidad de Diagnóstico en Gastroenterología Pediátrica Integral del Instituto Nacional de Pediatría en un período que incluye enero de 2010 a diciembre de 2016, para cotejar los expedientes obtenidos mediante la búsqueda por informática. • Se realizó una lista de los expedientes en físico teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión. • Se realizó una base de datos en el programa IBM SPSS Statics Versión 21, incluyendo las variables ya descritas. • Una vez recopilados todos los datos, se procedió a realizar el análisis estadístico. 8. DEFINICIONES OPERACIONALES. ● Sangrado del tubo digestivo bajo (STDB): se refiere al sangrado distal al ligamento de Treitz, y por lo tanto incluye fuentes de sangrado en el intestino delgado y colon. ● Hematoquecia: describe el paso de sangre roja brillante por recto y por lo general sugiere STDB, o sangrado alto, por un rápido tiempo de tránsito intestinal o una hemorragia masiva. ● Melena: describe heces que aparecen negras y alquitranadas, y por lo general sugiere sangrado de tubo digestivo alto. Melena también puede ser causada por la sangre de la nariz que se traga o sangrado por el intestino delgado proximal. Las heces de apariencia negra que no contienen sangre pueden ser causadas por ciertos medicamentos o alimentos. ● Oculto (oculto o invisible) sangrado GI no es visible para el paciente o el médico. Por lo general se presenta como anemia por deficiencia de hierro o se identifica mediante la prueba de las heces para la sangre oculta. 31 DEFINICIÓN DE VARIABLES. Variable Definición Categoría Unidades de medición Edad Número entero en meses desde el nacimiento del paciente hasta el día del diagnóstico de STDB Numérica discreta Meses Sexo Conjunto de características físicas, biológicas y anatómicas de los seres humanos que los definen como hombre o mujer Cualitativa nominal Dicotómica 0.Masculino 1.Femenino Procedencia Origen, principio geográfico de donde nace un individuo. Cualitativa, nominal, politómica 1.Ciudad de México 2.Aguascalientes 3.Baja california 4.Baja california sur 5.Campeche 6.Chiapas 7.Chihuahua 8.Coahuila 9.Colima 10.Durango 11.Estado de México 12.Guanajuato 13.Guerrero 14.Hidalgo 32 15.Jalisco 16.Michoacàn 17.Morelos 18.Nayarit 19.Nuevo León 20.Oaxaca 21.Puebla 22.Querètaro 23.Quintana Roo 24.San Luis Potosí 25.Sinaloa 26.Sonora 27.Tabasco 28.Tamaulipas 29.Tlaxcala 30.Veracruz 31.Yucatàn 32.Zacatecas 33.Extranjero Origen del sangrado El sangrado de tubo digestivo se puede dividir según la localización del sitio de sangrado en alto si se encuentra por encima del ligamento de Treitz; bajo si se encuentra entre el ángulo de Treitz y el ano. Cualitativa, nominal, politómica 1.Bajo 2.Alto y bajo Forma de Expresión clínica Cualitativa, 1.Hematoquecia 33 presentación clínica del sangrado del sangrado de tubo digestivo, de acuerdo a su localización. nominal, politómica 2.Rectorragia 3.Rectorragia y hematemesis 4.Hematemesis y hematoquecia 5.Melena y hematoquecia 6.Hematoquecia y rectorragia 7.Melena, hematoquecia y rectorragia 8.Melena, hematemesis y hematoquecia Severidad del sangrado Determinada por la pérdida de 15 al 20% ò más del volumen sanguíneo circulante, disminución de más de 2 g/dl de la hemoglobina con sin compromiso del estado hemodinámico, definiéndose como anemizante. No anemizante como aquel que no causa alteraciones Cualitativa, nominal, dicotómica 0.No anemizante 1.Anemizante 34 hematológicas ni hemodinámicas. Procedimiento endoscópico Técnica diagnóstica que consiste en la introducción de una cámara o lente dentro de un dispositivo a través de un orificio natural, incisión quirúrgica, o una lesión para visualización de un órgano hueco. Se divide en panendoscopia, colonoscopia, enteroscopia, rectosigmoidoscopia y cápsula endoscópica Cualitativa, nominal, politómica 0.Ninguno 1.Colonoscopia 2.Panendoscopia y colonoscopia 3.Enteroscopia 4.Rectosigmoidoscopia 5.Panendoscopia y rectoscopia 6.Enteroscopia y colonoscopia 7.Càpsula endoscópica Tiempo de realización de la endoscopia desde el ingreso Tiempo que transcurre desde la admisión del paciente hasta la realización del procedimiento endoscópico, se divide en emergencia (Menor de 2 horas), urgente Cuantitativa, discreta 0.No 1.Emergencia 2.Urgencia 3.Temprana 4.Programada35 (Menor de 24 horas), temprana (Menor de 48 horas), y programada (Más de 48 horas) Hallazgos colonoscopia Serie de características colonoscópicas Cualitativa, nominal, politómica 0.No se realizo 1.Proctitis de origen a determinar 2.Proctitis ulcerosa de origen a determinar 3.Proctitis nodular de origen a determinar 4.Colitis izquierda de origen a determinar 5.Colitis ulcerosa izquierda de origen a determinar 6.Colitis nodular izquierda de origen a determinar 7.Colitis derecha de origen a determinar 8.Colitis ulcerosa derecha de origen a determinar 9.Colitis nodular derecha de origen a determinar 10.Pancolitis de origen determinar 36 11.Pancolitis ulcerosa de origen a determina 12.Pancolitis nodular de piren a determinar 13.Ileitis terminal de origen a determinar 14.Edema o inflamación de la válvula ileocecal de origen a determina 15.Ileitis en copos de nieve 16.Colitis secundaria a parásitos 17.Síndrome polipoideo 18.Síndrome de poliposas juvenil 19.Síndrome de Peutz - Jeghers 20.Síndrome de Bannayan - Riley- Ruvalcaba 21.Síndrome polipos adenomatosos familiares 22.Síndrome de Cowden 23.Síndrome de Turcot 24.Síndrome de Cronkhite- Canada 37 25.Síndrome de Gardner 27.Pólipo rectal único 28.De 2-3 pólipos en recto 29.De 2-3 pólipos en colon 30. Vigilancia de colitis ulcerativa 31.Vigilancia de enfermedad de Crohn 32.Vigilancia de colitis indeterminada 33.Malformación vascular de colon 34.Alteración anatómica postquirúrgica del colon 35.Malformación anorrectal 36.Fístula en colon derecho 37.Fístula en colon izquierdo 38.Fístula en sigmoides 39.Fístula rectal 40.Fisura rectal 41.Absceso rectal 42.Hemorroides 38 internas 43.Hemorroides mixtas 44.Colon redundante 45.Colon tubular 46.Colon espástico 47.Patrón haustral disminuido 48.Patrón vascular aumentado 49.Estenosis en recto 50.Estenosis en sigmoides 51.Estenosis en colon descendente 52.Estenosis en colon transverso 53.Estenosis en colono ascendente 54.Estenosis en ciego 55.Úlcera rectal 56.Más de 3 pólipos en recto 57.Más de 3 pólipos en colon 58.Cuerpo extraño en colon 59.Pólipo único en colon 60.Normal 61.Incompleta Terapia Técnica realizada Cualitativa, 0.Ninguno 39 endoscópica baja mediante endoscopia para el manejo del STDB nominal, politómica 1.Polipectomìa 2.Inyecciòn vasoconstrictores Hallazgos enteroscopia Serie de características enteroscópicas Cualitativa, nominal, dicotómica 0.No se realizó 1.Normal 2.Anormal Hallazgos recto- sigmoidoscopia Serie de características en la rectosigmoidoscopia Cualitativa, nominal, politómica 0.No se realizó 1.Proctitis de origen a determinar 2.Proctitis ulcerosa de origen a determinar 3.Proctitis nodular de origen a determinar 4.Síndrome polipoideo 5.Síndrome de poliposis juvenil 6.Síndrome de Peutz - Jeghers 7.Síndrome de Bannayan - Riley- Ruvalcaba 8.Síndrome poliposis adenomatosa familiar 9.Síndrome de Cowden 10.Síndrome de Turcot 11.Síndrome de Cronkhite- Canada 12.Síndrome de Gardner 13. Pólipo rectal único 40 14.De 2 a 3 pólipos en recto 15.Malformaciòn vascular del recto 16.Malformaciòn ano rectal 17.Fìstula rectal 18.Fisura rectal 19.Absceso rectal 20.Hemorroides internas 21.Hemorroides externas 22.Hemorroides mixtas 23.Ùlcera rectal 24.Màs de 3 pólipos en recto 25.Normal 26.Proctosigmoiditis de origen a determinar Hallazgos de cápsula endoscópica Serie de características identificadas por cápsula endoscópica Cualitativa, nominal, dicotómica 0.No se realizó 1.Normal Se encontró fuente de sangrado por endoscopia Visualización por medio de la endoscopia del lugar exacto del sangrado Cualitativa, nominal, politómica 0.No se realizó endoscopia 1.No se localizó el sitio de sangrado 2.Si se localizó en sitio de sangrado 41 Diagnóstico Procedimiento por el cual se identifica una enfermedad, entidad nosológica, síndrome o cualquier estado patológico de salud Cualitativa, nominal, politómica 0.Alergia a la proteína de la leche de vaca (APLV) 1.Divertículo de Meckel 2.Enfermedad inflamatoria intestinal 3.Malformación vascular 4.Hipertensión portal 5.Infeccioso 6.Pólipos 7.APLV y úlceras duodenales 8.Alergia alimentaria 10.Ninguno 11.Fisura anal 12.Gastritis 13.Hiperplasia nodular linfoide 14.Enfermedad de injerto contra huésped 42 ANÁLISIS ESTADÍSTICO. El análisis de las variables se realizó a través del programa IBM SPSS Statics Versión 21, en el cual se recogió la base de datos. Se analizaron los resultados mediante estadística descriptiva. Se expusieron dichos resultados a través de frecuencias de cada categoría y porcentajes para variables cualitativas dicotómicas y categóricas. Para las variables cuantitativas se utilizaron las medidas de tendencia central como la media con su respetiva medida de dispersión que es la desviación estándar, y la moda. Las variables numéricas discretas, se graficaron mediante histograma o tabla de frecuencias. 43 CONSIDERACIONES ÉTICAS. El estudio seguió los principios de la Declaración de Helsinki, de la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos de la UNESCO, de las Pautas Éticas Internacionales para la Investigación Biomédica en Seres Humanos y de las regulaciones del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud. Según el artículo 17 de este Reglamento se considera que es una Investigación con Riesgo Mínimo. Con lo anterior se realizará lo siguiente: - Se mantendrá la confidencialidad de los datos, y la información solo será conocida por los investigadores participantes, aunque se podrá tener acceso a ella mediante solicitud por los servicios participantes o por los pacientes. Debido a que es necesario conocer la identidad del paciente, se almacenarán sus datos en formato electrónico. - Se realizará una elección justa de sujetos, ya que se incluirán a todos los pacientes que consultaron por sangrado del tubo digestivo bajo al Instituto Nacional de Pediatría, que cumplan los criterios de inclusión, durante el tiempo del estudio. - No se declaran conflictos de interés por parte de los investigadores. 44 CRONOGRAMA Elaboración de protocolo Octubre a noviembre de 2016 Sometimiento de protocolo al Grupo Académico de Dirección de Enseñanza Mayo de 2017 Recolección de datos Octubre 2016 a mayo de 2017 Análisis de resultados y finalización del protocolo Mayo de 2017 Envío de artículo para su posible publicación Junio a Julio de 2017 45 RESULTADOS Entre el 1 de enero de 2010 a 31 de diciembre de 2016, se revisaron 216 eventos de hemorragia gastrointestinal, no especificada, codificada por el CIE 10 como K92.2; en el Instituto Nacional de Pediatría, en pacientes de 0 a 18 años. Sólo se obtiene información completa de 97 expedientes, excluyéndose 119 por no cumplir con los criterios de inclusión (sangrado de tubo digestivo alto, incompletos y nos disponibilidad física del expediente). Para el análisis se incluyeron 97 pacientes, de los cuales 81 corresponden a niños con sangrado de tubo digestivo bajo, 26 (32%) de sexo femenino y 55 (68%) de sexo masculino. El otro grupo que se incluyó fueron 16 pacientes que se presentaron como sangrado mixto (alto y bajo), de los cuales8 (50%) corresponden al sexo femenino y 8 (50%) al sexo masculino. En cuanto a la distribución por grupo etario, en sangrado de tubo digestivo bajo encontramos: 15 lactantes, 20 preescolares, 31 escolares y 15 adolescentes. Y por último en cuanto a sangrado mixto encontramos: 3 lactantes, 6 preescolares, 6 escolares y 1 adolescente. (Tabla 4) (Tabla 5) Tabla 4. Distribución por grupo etario y sexo de los pacientes incluidos en sangrado de tubo digestivo bajo GRUPO ETARIO SEXO TOTAL PORCENTAJE FEMENINO (n= 26) MASCULINO (n=55) (n=81) (%) Recién nacido 0 0 0 0 Lactantes 4 11 15 18.51 Preescolar 7 13 20 24.69 Escolar 9 22 31 38.27 Adolescente 6 9 15 18.51 46 Tabla 5. Distribución por grupo etario y sexo de los pacientes incluidos en sangrado de tubo digestivo mixto GRUPO ETARIO SEXO TOTAL PORCENTAJE FEMENINO (n= 8) MASCULINO (n=8) (n=16) (%) Recién nacido 0 0 0 0 Lactantes 1 2 3 18.75 Preescolar 5 1 6 37.5 Escolar 2 4 6 37.5 Adolescente 0 1 1 6.25 Respecto al lugar de procedencia para sangrado de tubo digestivo bajo encontramos: 45 de Ciudad de México, 24 de Estado de México, 3 de Morelos, 3 de Veracruz, 2 de Hidalgo, 1 de Guerrero, 1 de Guanajuato, 1 de Puebla, y 1 del extranjero. (Tabla 6) La procedencia de los pacientes con sangrado mixto se expone en la Tabla 7. Tabla 6. Distribución por lugar de procedencia de sangrado de tubo digestivo bajo PROCEDENCIA TOTAL (n=81) PORCENTAJE (%) Ciudad de México 45 55.55 Estado de México 24 29.62 Morelos 3 3.70 Veracruz 3 3.70 Hidalgo 2 2.46 47 Tabla 7. Distribución por lugar de procedencia de sangrado de tubo digestivo mixto. En cuanto a la presentación clínica en el sangrado de tubo digestivo bajo se evidencia hematoquecia en 39 pacientes (48.14%), rectorragia en 27 pacientes (33.33%), presentación mixta (hematoquecia y rectorragia) 14 pacientes (17.28%) y por último 1 paciente se presentó como sangrado oculto (1.23%). Respecto a la sintomatología presentada en el sangrado mixto (alto y bajo) se presentó: melena y hematoquecia en 7 pacientes (43.75%); hematemesis y hematoquecia en 3 pacientes (18.75%); melena, hematoquecia y rectorragia en 3 pacientes (18.75%); rectorragia y hematemesis en 2 pacientes (12.5%) y por último en hematoquecia, melena y hematemesis en 1 paciente (6.25%). (Tabla 8) Guanajuato 1 1.23 Puebla 1 1.23 Guerrero 1 1.23 Extranjero 1 1.23 PROCEDENCIA TOTAL (n=16) PORCENTAJE (%) Ciudad de México 6 37.50 Estado de México 5 31.25 Veracruz 2 12.5 San Luis de Potosí 1 6.25 Hidalgo 1 6.25 Guerrero 1 6.25 48 Tabla 8. Presentación clínica STDB y mixto También se categorizó el sangrado de tubo digestivo bajo con respecto a la severidad de la presentación clínica, encontrando 21 pacientes con sangrado anemizante (25.92%) y 60 pacientes con sangrado no anemizante (74.07%). Para los pacientes de presentación mixta, el sangrado anemizante se presentó en 10 pacientes (62.5%) y el sangrado no anemizante en 6 pacientes (37.5%). (Tabla 9) Tabla 9. Severidad del sangrado de tubo digestivo bajo TIPO DE SANGRADO SEVERIDAD TOTAL PORCENTAJE (%) BAJO Anemizante 21 25.92 No anemizante 60 74.07 ALTO Y BAJO Anemizante 10 62.50 No anemizante 6 37.5 TIPO DE SANGRADO PRESENTACIÓN CLÍNICA TOTAL PORCENTAJE (%) BAJO Hematoquecia 39 48.14 Rectorragia 27 33.33 Hematoquecia + Rectorragia 14 17.28 Sangrado oculto 1 1.23 ALTO Y BAJO Melena + hematoquecia 7 43.75 Hematemesis + hematoquecia 3 18.75 Melena + hematoquecia + rectorragia 3 18.75 Rectorragia + hematemesis 2 12.5 Hematoquecia + melena + hematemesis 1 6.25 49 En cuanto al tiempo de realización de la endoscopia digestiva baja en STDB encontramos que ningún procedimiento se realizó en las primeras 2 horas (emergencia), 2 procedimientos se realizaron en las primeras 24 horas (urgencia), 3 procedimientos en las primeras 48 horas (temprana), 67 procedimientos realizados de forma programada y en 9 pacientes en quienes no fue realizado ningún procedimiento. En sangrado digestivo mixto ningún procedimiento fue realizado en las primeras 2 horas, 4 de forma urgente, ninguno de forma temprana, 11 programados y en un paciente no fue realizado ningún procedimiento. (Tabla 10) (Tabla 11) Tabla 10. Tiempo de realización de procedimiento endoscópico en STDB TIEMPO DE REALIZACIÓN DE ENDOSCOPIA STDB PORCENTAJE (%) Emergencia 0 0 Urgencia 2 2.46 Temprana 3 3.70 Programada 67 82.71 No procedimiento 9 11.11 Total 81 100 50 Tabla 11. Tiempo de realización de procedimiento endoscópico en sangrado de tubo digestivo mixto Respecto a las causas de sangrado de tubo digestivo bajo se encontró 28 pacientes con pólipos intestinales, 7 pacientes con alergia a la proteína de la leche de vaca, 7 pacientes con etiología infecciosa, 5 pacientes con enfermedad de injerto contra huésped, 4 pacientes con divertículo de Meckel, 4 pacientes con hiperplasia nodular linfoide, 3 pacientes con estreñimiento, 3 pacientes con malformaciones arteriovenosas, 3 pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, 2 pacientes con invaginación intestinal, 2 pacientes con pancolitis nodular, 2 con fisura anal, 2 con colitis, 1 paciente con alergia alimentaria, 1 paciente con úlcera rectal, 1 paciente con hemorroides y 6 pacientes en quienes no se estableció diagnóstico. En los pacientes con sangrado digestivo mixto se encontraron 3 pacientes con fisura anal, 3 pacientes con enfermedad de injerto contra huésped, 2 pacientes con malformaciones vasculares, 1 paciente con alergia a la proteína de leche de vaca, 1 paciente con enfermedad inflamatoria intestinal, 1 paciente con diagnóstico infeccioso, 1 paciente con gastritis, 1 paciente con pólipos, 1 paciente TIEMPO DE REALIZACIÓN DE ENDOSCOPIA SANGRADO DIGESTIVO MIXTO PORCENTAJE (%) Emergencia 0 0 Urgencia 4 25 Temprana 0 0 Programada 11 68.75 No procedimiento 1 6.25 Total 16 100 51 con divertículo de Meckel, y 1 paciente con hipertensión portal. (Tabla 12) (Tabla 13) Tabla 12. Causas de sangrado de tubo digestivo bajo CAUSAS SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO BAJO PORCENTAJE (%) Pólipos intestinales 28 34.56 Alergia a la proteína de la leche de vaca 7 8.64 Diagnóstico infeccioso 7 8.64 EICH 5 6.17 Divertículo Meckel 4 4.93 Hiperplasia nodular linfoide 4 4.93 Estreñimiento 3 3.70 Malformación arteriovenosa 3 3.70 EII 3 3.70 Invaginación intestinal 2 2.46 Pancolitis nodular 2 2.46 Fisura anal 2 2.46 Colitis 2 2.46 Hemorroides 1 1.23 Alergia alimentaria 1 1.23 Úlcera rectal 1 1.23 Ninguno 6 7.40 Tabla 13. Causas de sangrado de tubo digestivo mixto (alto y bajo) CAUSAS SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO PORCENTAJE 52 En cuanto a la distribución de las causas de sangrado de tubo digestivo bajo de acuerdo a cada grupo etario evidenciamos en lactantes: 6 pacientes con alergia a la proteína de la leche de la vaca, 2 pacientes con divertículo de Meckel, 2 pacientes con invaginación intestinal, 1 paciente con enfermedad inflamatoria intestinal, 1 paciente con poliposis intestinal, 1 paciente con malformación arteriovenosa, 1 paciente con alergia alimentaria, y 1 paciente sin diagnóstico. En preescolares: 9 pacientes con poliposis intestinal, 2 pacientes con enfermedad injerto contra huésped, 1 paciente con alergia a la proteína de la leche de vaca, 1 paciente con enfermedad inflamatoria intestinal, 1 paciente con diagnóstico infeccioso, 1 paciente con hiperplasia nodular linfoide, 1 paciente con pancolitis nodular, 1 con hemorroides y 1 paciente sin diagnóstico. En escolares, 17 pacientes con póliposintestinales, 3 pacientes con diagnóstico infeccioso, 2 pacientes con malformaciones vasculares, 2 pacientes con divertículo de Meckel, 2 pacientes con hiperplasia nodular linfoide, 1 paciente con fisura anal, 1 paciente con pancolitis nodular, 1 paciente con EICH, 1 paciente con estreñimiento, y 2 ALTO Y BAJO (%) Fisura anal 3 18.75 Enfermedad de injerto contra huésped 3 18.75 Malformación vascular 2 12.50 Alergia a la proteína de leche de vaca 1 6.25 Hipertensión portal 1 6.25 Enfermedad inflamatoria intestinal 1 6.25 Infecciosa 1 6.25 Gastritis 1 6.25 Pólipos 1 6.25 Divertículo de Meckel 1 6.25 Ninguno 1 6.25 53 pacientes sin diagnóstico. Y por último en pacientes adolescentes, 3 pacientes con diagnóstico infeccioso, 2 pacientes con estreñimiento, 2 pacientes con EICH, 2 pacientes con colitis, 1 paciente con hiperplasia nodular linfoide, 1 paciente con úlcera rectosigmoide, 1 paciente con enfermedad inflamatoria intestinal, 1 paciente con pólipo intestinal, 1 paciente con fisura anal, y 1 paciente sin diagnóstico. (Tabla 14) En sangrado de tubo digestivo mixto (alto y bajo) en lactantes: 1 paciente con alergia a la proteína de la leche de vaca, 1 paciente con enfermedad inflamatoria intestinal y 1 sin diagnóstico. En preescolares 3 pacientes con enfermedad de injerto contra huésped, 1 paciente con pólipos y 1 paciente con hipertensión portal. En escolares 3 pacientes con fisura anal, 2 con malformaciones vasculares, 1 paciente con divertículo de Meckel y 1 paciente con diagnóstico infeccioso. Y en pacientes adolescentes 1 paciente con gastritis. (Tabla 15) Tabla 14. Distribución por grupo etario de las causas de sangrado de tubo digestivo bajo RN LACTANTES PREESCOLARES ESCOLARES ADOLESCENTES N (%) N (%) N (%) N (%) Pólipos 0 1 6.66 9 47.36 17 53.12 1 6.66 APLV 0 6 40 1 5.26 0 0 0 0 Meckel 0 2 13.33 0 0 2 6.25 0 0 Invaginación 0 2 13.33 0 0 0 0 0 0 Malformación Arteriovenosa 0 1 6.66 0 0 2 6.25 0 0 EII 0 1 6.66 1 5.26 0 0 1 6.66 Alergia alimentaria 0 1 6.66 0 0 0 0 0 0 Hiperplasia 0 0 0 1 5.26 2 6.25 1 6.66 54 nodular linfoide EICH 0 0 0 2 10.52 1 3.12 2 13.3 Diagnóstico Infeccioso 0 0 0 1 5.26 3 9.3 3 20 Pancolitis nodular 0 0 0 1 5.26 1 3.12 0 0 Hemorroides 0 0 0 1 5.26 0 0 0 0 Fisura anal 0 0 0 0 0 1 3.12 1 6.66 Estreñimiento 0 0 0 0 0 1 3.12 2 13.3 Colitis 0 0 0 0 0 0 0 2 13.3 Úlcera rectosigmoide 0 0 0 0 0 0 0 1 6.66 Ninguno 0 1 6.66 2 10.52 2 6.25 1 6.66 Total 0 15 100 19 100 32 100 15 100 Tabla 15. Distribución por grupo etario de las causas de sangrado de tubo digestivo mixto (alto y bajo) RN LACTANTES PREESCOLARES ESCOLARES ADOLESCENTES N (%) N (%) N (%) N (%) HTP 0 0 0 1 20 0 0 0 0 APLV 0 1 33.33 0 0 0 0 0 0 Divertículo de Meckel 0 0 0 0 0 1 14.28 0 0 Infecciosa 0 0 0 0 0 1 14.28 0 0 Enfermedad inflamatoria intestinal 0 1 33.33 0 0 0 0 0 0 55 Enfermedad del injerto contra huésped 0 0 0 3 60 0 0 0 0 Gastritis 0 0 0 0 0 0 0 1 100 Fisura anal 0 0 0 0 0 3 42.85 0 0 Pólipos 0 0 0 1 20 0 0 0 0 Malformación vascular 0 0 0 0 0 2 28.57 0 0 Ninguno 0 1 33.33 0 0 0 0 0 0 Total 0 3 100 5 100 7 100 1 0 Finalmente, los tratamientos empleados en STDB fueron: polipectomía en 29 pacientes, argón plasma en 1 paciente, y 51 pacientes que no recibieron manejo endoscópico. 56 DISCUSIÓN El sangrado del tubo digestivo bajo (STDB) es una de las principales consultas en los servicios de urgencias y ambulatorios de gastroenterología pediátrica. Existen pocas publicaciones acerca de la prevalencia y la incidencia del sangrado del tubo digestivo bajo en niños, tanto a nivel internacional, y nacional; en el caso del Instituto Nacional de Pediatría, no se pueden obtener datos de prevalencia, por considerar que existe subregistro del diagnóstico ya que sólo se obtiene información de los pacientes que se archivan bajo el código CIE-10: K92.2; los cuales se ingresaban por el servicio de urgencias y consulta externa de gastroenterología y nutrición del INP. La mayoría de estudios sólo mencionan las principales causas del STDB, sin mención de datos epidemiológicos adicionales. En el presente estudio, se analizaron 97 pacientes de sangrado de tubo digestivo bajo y mixto (alto y bajo), ingresados al Instituto Nacional de Pediatría, ambulatorios, de urgencias y de hospitalización. De acuerdo al análisis demográfico, el STDB se presenta más en varones, con respecto a las mujeres, y en el mixto no hay diferencia entre ambos sexos. En cuanto a la edad de presentación los grupos etarios con mayor frecuencia, son la edad escolar en primera instancia, seguida de la edad pre-escolar, esto en relación a la causa más frecuente de STDB, que es la poliposis intestinal. Con respecto a la procedencia, para ambos grupos (STDB y mixto), la mayor frecuencia de pacientes radica en la Ciudad de México, seguido por la procedencia del Estado de México. El STDB es una entidad identificada por los padres o por el personal de salud, en donde el manejo inicial, especialmente en sangrado digestivo anemizante es de vital importancia, por el riesgo potencial de poner en peligro la vida del niño. En el presente estudio se encontró que el STDB es más frecuente que se presente como NO anemizante y en el mixto como anemizante. La presentación clínica más frecuente es la hematoquecia, seguida de la 57 rectorragia, y por último la presentación de ambas. Dentro del abordaje diagnóstico, se realizó la colonoscopia, que en el 83% de los casos fue programada, dato que se correlaciona con la literatura mundial, en donde se establece que la colonoscopia no es un procedimiento de emergencia o de urgencia. Los hallazgos endoscópicos se correlacionan con los estudios previamente reportados, ya que la principal causa de STDB no anemizante son los pólipos intestinales, especialmente en la edad pre-escolar y escolar, sin embargo, con pacientes reportados con este diagnóstico en el grupo etario de lactantes y adolescentes. Se identificaron 29 pacientes con diagnóstico de pólipos intestinales, de los cuales a todos se les realizó polipectomía. Se presentó un sangrado oculto, que correspondía a malformaciones vasculares de intestino, con tratamiento extra institucional con argón plasma. En los pacientes con STDB para su abordaje inicial, se debe tener presente las características clínicas de los pacientes como son la edad de presentación, ubicación geográfica, el tipo y la severidad del sangrado, y los síntomas o síndromes clínicos asociados al evento; con lo anterior se podrá establecer una posibilidad de diagnóstico etiológico, e iniciar un abordaje que permita la utilización racionalizada de procedimientos endoscópicos. Por último, un pertinente tratamiento se derivará del diagnóstico etiológico específico. 58 CONCLUSION El aporte del presente estudio observacional, es poner en evidencia la importancia de diferenciar desde la clínica las diferentes formas de presentación del sangrado de tubo digestivo bajo, determinar también la severidad de presentación que, en la mayoría de los pacientes, se presenta como no anemizante, a diferencia del sangrado de tubo digestivo alto. Es de relevancia también considerar las posibles etiologías, de acuerdo al grupo etario, especialmente tener en cuenta la poliposis intestinal en pre-escolares y escolares como principal causa de sangrado, y el divertículo de Meckel en todas las edades. En cuanto al tiempo de realización del procedimiento endoscópico, es claro que la colonoscopia no es un acto de emergencia ni de urgencia. Lo anterior permite al clínico, seleccionar de una
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